INCISION

La plaie par incision se réunit toujours avec lacilitc à sa surface; ici il n’y a jamais à hésilcr sur le mode à employer pour panser les plaies chirurgicales. Toutes les sutures réussissent généralement bien dans ce cas - peut-être les sutures métalliiiues réussissentelles encore mieux que les autres, et il me paraît certain que la grande vogue dont elles jouissent en ce moment repose sur une véritable supériorité : elles no coupent pas les parties molles et déterminent peu de suppuration, elles peuvent donc être laissées longtemps sans déterminer de lésion, ce qui a une importance dans bien des cas.

Les plaies des ligatures rentrent dans les plaies par incision ; il en est de même des plaies faites pour l'ouverture des abcès. M. Lister, d'après les renseignements donnés par M. Léon Labbee dans une eçoii clinique, fait l'ouverture de l’abcès en introduisant le bistouri désinfecté au-dessous d’une compresse imbibée d’buile pbéniquée. puis on laisse retomber la compresse comme un rideau antiseptique sous lequel

doit passer le pus. . . • j

Pour s’opposer ensuite à la décomposition des

liquides, 011 applique un emplfilre qui contient assez

d’huile pbéniquée pour agir comme aiiliseplique d un

panseiïieiit à 1 autre.

On renouvelle l’emplâtre toutes les vingt-quatre heures, suivant du reste la quantité du pus qui s’écoule.

Toute exploration du foyer doit être faite avec des instruments trempés dans une solution phéniquée et

sous le eouvert d’une compresse imbibée d’huile phéniquée.

En employant la méthode antiseptique, on enlève à la membrane pyogénique de l’abcès son irritant, le pus, sans lui en substituer un nouveau d’une qualité malfaisante.

Les plaies opératoires du globe de l’œil produites dans l’opération de la cataracte par extraction, l’iridectomie, ete. , rentrent dans les plaies par incision ; leur -réunion par première intention s’obtient très-facilement^ les bords de la plaie tendant à se rapprocher par l’élasticité de leur tissu et la pression des paupières. Le pansement consistera simplement dans Lapplieation de charpie ou d’ouate maintenue par un bandage médiocrement serré.

Après 1 ovariotomie , l’opération césarienne, la plaie est réunie par des sutures. Les plus grands soins de propreté sont nécessaires au suceès de l’opération ; il liiut avoir soin d’empêcher les moindres parcelles de pus de tomber dans la cavité abdominale. M. Tarnier a proposé dans l’opération césarienne de pratiquer la suture de l’utérus à la paroi abdominale avant e taire mcision de la matrice, de façon à prévenir écoulement du liquide amniotique ou du sang dans le

péritoine. Ce procédé a été appUilué une fois par le chirurgien en chef de la Malernilé.

pansement des plaies des amputations.

Un des premiers soins du chirurgien, une fois le membre séparé, est d’arrêter l’écoulement du sang. Les vaisseaux une lois reconnus, l’opérateur s en empare soit avec une pince à ligature, soit avec un ténaculum, et y applique immédiatement un Id cire, ainsi ijue nous l’avons indiqué dans les prolégomènes ; on peut aussi taire usage de la iiince porte-nœud de M . le baron Jules Cloquet. Une fois les troncs principaux liés, s’il s’écoule encore un peu de sang par les petites artérioles, on s’en rend maître à l’aidc de a torsion. Diipuytrcn avait l’habitude d’attendre ipieluues heures avant d’appliquer .le premier apparei , afin de s’assurer tpi’il n’y avait plus d’ecoulement de sang à redouter, tant était grande la crainte (pi il avait de l’hémorrhagie même capiilaire. U est d usage dans les hôpitaux de ne pas différer pendant autant de temps. Il importe, du reste, de se rappeler que quelquefois on n’a vu survenir aucun ceoulemeiit de sang à la suite de quelques amputations. Velpeau a but insérer dans les tomes 1 et II du Journal he omadaire de médecim un assez grand nombre de laits de ce genre. Zinck a eu occasion de l’ohservei a l’avant-bras, Chalmcil au bras, et enfin, avant ces

observateurs, Léveillé, Briot et un grand nombre de chirurgiens militaires avaient eu occasion de faire la mên)e remarque. {Journ. gén. de méd., t. XLYII, p. 228.)

Quelquefois le sang, au lieu de venir des artères, s’écoule des veines, et (juelquefois même le jet en est saccadé. M. Champion (de Bar-le-Duc) dit avoir été obligé de jeter une ligature sur la veine crurale pour remédier à une hémorrhagie survenue à la suite d’une amputation de cuisse, chez un homme trèsnerveux et auquel l’idée d’une mutilation avait causé une frayeur extrême. Cet individu fut pris, aussitôt après la séparation du membre, de menaces prolongées de suffocation. Velpeau dit aussi s’être servi trois dois de ce moyen sans qu’il survînt aucun accident.

Il ajoute même qu’il est disposé à penser qu’on exagère les dangers de cette ligature.

En cas d’hémorrhagie capillaire, les réfrigérants et 1 ex|)osition à I air froid suftisent presque toujours : quant à celle fournie par l’artère nourricière de l’os, on y remédie ou par la section du vaisseau en dehors de 1 os, ou par un peu d’agaric ou de charpie appliqué directement sur le vaisseau lui-même.

Application de l appareil. — 'Une fois le sang airêté, le chirurgien doit s’occuper de l’application du premier appareil; mais, au préalable, il a soin de nettoyer exactement les environs de la plaie et la surface du moignon^ de manière à ne laisser entre les

fibres et les faisceaux musculaires aucun corps étranger ni aucun caillot capable de s opposer a la réunion immédiate ou de devenir une cause d’irritation. Une fois ces soins de propreté terminés et les parties essuyées à l’aide d’une serviette ou d un linge fin et doux, il est d’usage de couper près du nœud l’un des fils de chaque ligature ; reste ensuite à les réunir tous dans un petit morceau de linge roulé pour les placer ainsi reunis sur 1 un des cotes du membre, ou bien à prendre chacun d’eux isolement et a les appliquer à l’endroit le plus voisin sur la surface cutanee correspondante. Il importe assez peu de suivre l’une ou l’autre de ces deux manières de faire ; on conçoit cependant que, si l’on est jaloux d’obtenir une réunion immédiate, mieux vaut recourir au placement isolé des ligatures, car on a moins à craindre de les voir envahies par la suppuration. Dans le cas contraire, les ligatures peuvent, jusqu’à un certain point, servir de fil conducteur au pus ; reste enfin à panser l’opéré.

Nous avons déjà longuement insiste sur les deux méthodes de réunion qui ont partagé pendant longtemps les chirurgiens : les uns voulant qu on laissât suppurer les surfaces sanglantes et qu on les couvrît à cette intention de corps capables de provoquer la suppuration ; les autres recommandant au contraire de ne rien négliger pour obtenir promptement la réunion la plus complète et la plus exempte de suppuration

Nous avons déjà parlé d’une troisième métliode, préconisée par O’Halloran, née de ces deux méthodes exclusives, et qui compte aussi un certain nombre de partisans. Elle porte le nom de réunion immédiàte secondaire, et participe à la fois du caractère des deux autres, la suppuration faisant la base de la première période, et le rapprochement celle de la seconde. Ces différentes méthodes ont des défenseurs parmi les opérateurs et méritent d’être présentées séparément.

Réunion immédiate. — Quoi qu’il en soit, quand on a recours à la réunion immédiate, on a soin de rapprocher autant que possible les bords de la plaie ; puis , à l’aide de bandelettes agglulinatives assez longues et appliquées d’abord sur l’un des côtés du membre, et successivement sur le moignon et le côté opposé de la partie, on tâche de maintenir les deux lèvres de la plaie aussi en contact que possible.

Quelques chirurgiens, une fois toutes les bandelettes appliquées et les fils des ligatures placés dans le léger intervalle qu’elles laissent entre elles, ont l’habitude d’appliquer par-dessus, pour les assujettir, une bandelette circulaire. Quelques-uns préfèrent se servir d’un bandage roulé, qui maintient mieux les parties en place et exerce sur elles une compression plus douce et plus uniforme : viennent ensuite deux compresses graduées que l’on place sur chacun des côtés de la plaie dans le but d’éviter les vides qui

pourraient se former; puis enfin l’application d’un linge fenêtre, d’un peu de charpie et de compresses, destinés à servir d’enveloppe extérieure à l’appareil et à lui donner le degré de solidité désirable.

La réunion immédiate dans les amputations réussit rarement dans les hôpitaux de Paris : les chirurgiens du Midi et les chirurgiens anglais en sont très-partisans, ce qui semble indiquer qu’elle s’observe plus fréquemment chez eux que chez nous. Nous rapportons ici comme très -importante l’opinion de M. Dubreuil, agrégé à la Faculté, qui a eu l’occasion d’observer avec le plus grand soin la prati(jue des chirurgiens de Montpellier, et dont l’opinion a par conséquent pour nous un très-grand poids. M. Dubreuil s’exprime ainsi dans sa thèse : « Je commencerai par exposer ici, d’après mes souvenirs et mes notes, ce que j’ai observé à l’hôpital de Saint-Éloi, de Montpellier (hôpital des Cliniques), où le service était alternativement fait par Alquié et par Bouisson, tous deux parlisans quand même de la réunion immédiate, et mettant toujours en usage les moyens propres à la procurer. .Te n’ai jamais vu une plaie d’amputation de la jambe, d avantbras, de bras ou de cuisse, se réunir rigoureusement par première intention pendant quatre ans que j’ai suivi ce service. Trop souvent, au bout de quelques jours, on était forcé par le gonflement et la suppuration d’enlever les épingles ou les fils, selon que l’on avait fait la suture entrecoupée ou la suture entortillée, et de panser à plat.

. » Dans les cas heureux, et c’étaient de beaucoup les plus rares, la suppuration peu abondante, mais cependant manifeste, permettait délaisser plus longtemps en place les moyens d’union, et, à l’époque de leur ablation, il y avait déjà sur une assez grande surface des adhérences qui maintenaient les parties au contact et abrégeaient ainsi notablement la durée de la cicatrisation. La cicatrice était immédiatement linéaire. Ce n était pas, physiologiquement parlant, de la réunion im?nédiate, mais c’en était presque cliniquement. La tradition de l’hôpital Saint-Éloi a conservé l’histoire d’une amputation de cuisse faite par Delpech, et dont la plaie aurait été guérie en trois jours. Ce succès légendaire n’est inscrit nulle part.

^ » La cicatrisation la plus rapide qu’il m’ait été donné de voir à la suite d’une grande amputation, m’a été fournie par un jeune soldat amputé de la cuisse, à la réunion du tiers moyen avec le tiers inférieur, pour une tumeur blanche du genou, et dont la plaie, quoique ayant un peu suppuré, était cicatrisée au bout de huit jours, saut au niveau de deux tîls à ligature par l’orifice de sortie desquels s’écoulait encore une trèspetite quantité de pus.

» A cette époque, je dois le dire, les deux professeurs de clinique chirurgicale se plaignaient vivement de ce qu on leur avait enlevé une salle bien aérée et bien éclairée, pour leur en donner une autre mal disposée, sans air et habitée longtemps par des fiévreux. Depuis, ils sont rentrés en possession de leur ancienne pro-

priété, et les rcsiiltals sont, dit-on, devenus meilleurs.

» Bouisson, un des défenseurs les plus éminents et les plus convaineus de la réunion par première intention, a inventé des procédés de suture et de ligature propres à en assurer le succès {Nommaux moyens de contribuer au succès de la réunion immédiate : Tribut ô la chirurgie, t. 1). Dans ce mémoire, il cite deux amputations, une de cuisse et une d’avant-bras, suivies de réunion immédiate (voyez j)lus loin). Courty, partisan delà même méthode, rapporte un beau casde succès dans le mémoire fjue j’ai signalé (observation reproduite plus bas). Du reste, il u est pas nécessaire de remonter aussi haut pour voir la réunion immédiate réussir de temps à autre après les grandes opérations. M. Broca m’a afïirmé l’avoir obtenue à la suite des amputations dans les hôpitaux de Paris.

» Mais j’en reviens à la pratique nosocomiale des chirurgiens de Montpellier, puisque cette ville est généralement regardée comme la patrie d adoption de la réunion immédiate. Cette réunion y est-elle la règle? Je ne crois pas pouvoir donner une idée plus exacte de ce qui s’y passe aujourd’hui qu’en reproduisant les documents que j’ai reçus pendant que je taisais ma thèse et que je dois à l’obligeance de M. Eustache, interne distingué des hôpitaux de Montpellier. l.,es éléments d’une statistique faisant défaut, M. Eustache m’a transmis ce qu’il a vu :

» Sur trois amputations de sein, on a obtenu une réunion immédiate ;

» Sur 5 amputations de cuisse, en a obtenu 1 réunion immédiate ;

» Sur 6 amputations de jambe, on a obtenu une réunion immédiate.

» M,. Eustache me dit, en outre, que l’infection purulente se déclare 1 fois sur h après les amputations de membres et que les érysipèles sont assez fréquents.

On voit qu’en somme les chirurgiens de Montpellier n’ont pas autant à se louer de la réunion immédiate (pi’on pourrait se le figurer, au moins dans leur pratique hospitalière. Leur pratique eivile nous demeurant ineonnue et échappant à tout contrôle, ne peut pas entrer en ligne de compte. »

M. le professeur Broca a l’hahitude de réunir les "plaies d’amputations en laissant au milieu un espace non réuni dans lequel il place un drain, de plus il met le membre dans une gouttière ou l’entoure des attelles en carton de Blandin. M. Broca a l’habitude de remplacer au bout de quelques jours les sutures par une couche épaisse de collodion ; ce professeur a obtenu de très-beaux suecès.

Les partisans de la réunion immédiate objectent à leurs adversaires que lorsque la réunion par première intention échoue, on en est quitte pour recourir alors aux modes de pansement usités dans la réunion immédiate. Cela n est pas absolument vrai ; il arrive presque toujours qu’un essai infructueux de réunion met la plaie dans un état moins satisfaisant que si l’on n avait point essayé ee moyen. Généralement la peau

se réunit très-bien, mais les muscles ne reprennent pas ; il en résulte au-dessous de la peau la formation d’une cavité où le pus s’accumule. Le pansement de M. le professeur Broca permet d’éviter ce danger.

M. Sédillot (cité par F.egouest, article Amputation

D/ctioimaire des sciences médicales^ I. 111, p. 802), pour éviter les inconvénients des i)ansemenls, taille un lambeau antérieur unique retombant sur la plaie, et le maintient par deux épingles à suture placées à cbacun des angles de la plaie, mode d’agir qui a l’avantage de laisser le moignon exposé aux regards du ebirurgien, de permettre l’écoulement des liquiiles exhalés, et de rendre faciles les applications cbaudes ou froides ; elle a le très-grave inconvénient de ne pouvoir être appliquée qu’à des cas déterminés, d’exiger, en un mot, l’application d’un procédé opératoire quel- (juefois impossible.

11 m’a paru intéressant, en terminant celte partie du travail qui concerne les plaies d’amputation, de présenter d’une manière concise un intéressant chapitre d’un travail récent d’un des plus grands chirurgiens de l’Allemagne, de Billroth.

Réunion médiate. — Si l’on se décide à taire usage de la réunion médiate, la manière de procéder est différente. Autrefois on recommandait d’interposer un corps étranger entre les surfaces pour provoquer la suppuration et le développement des bourgeons charnus qui devaient constituer la cicatrice ; mais presque tou-

joursces corps étrangers provoquaient la rétraction des chairs par l’irritation qu’ils y produisaient et déterminaient ainsi la saillie de l’os. Aussi la guérison se faisaitelle attendre cinq ou six mois. Aujourd’hui les choses ont bien changé. Au lieu de corps étranger, c’est un linge fin que l’on place entre les téguments, et comme ce dernier n’en recouvre pas toute la surface, une partie de la plaie doit nécessairement se réunir par adhésion primitive : viennent ensuite des boulettes de charpie recouvertes d’un ou de deux plumasseaux de charpie ou bien de linge fenêtré, une mèche de charpie trempée dans l’onguent digestif, à la manière de Larrey, puis, enfin, les compresses et les bandes, de manière à maintenir suffisamment l’appareil. 11 est i,ndifférent, on le pense bien, que cet appareil soit composé avec la copeline ou tout autre bandage différent; l’important est qu’il ne soit ni trop lâche, ni trop serré, ni trop matelassé. Dans les amputations immédiates du champ de bataille, le pansement est toujours forcément fait par occlusion ; quand on enlève le pansement, la plaie est déjà granuleuse et ne se prête plus aux complications. Je dois rappeler à cette occasion que Larrey et Astley Gooper ont considéré comme bienfaisante pour les plaies la charpie imbibée de sang.

Nous avons déjà mentionné, à propos des pansements rares, les opinions de Larrey, et rapporté une observation de cet illustre chirurgien qui prouve combien cette laçon de soigner les plaies est utile en

campagne. M. le docteur Pingaud, ehirurgien-major à l’armée de Metz, nous a communiqué une observation inédite qui présente un fait du genre de celui de Larrey. Ce tait nous paraît assez intéressant pour trouver place dans cette thèse :

« Le 18 août 1870, pendant la bataille de Saint- Privat-la-Montagne, je désarticulais, sur le bord d’une route, l’épaule à un sapeur, quand un officier du 57® de ligne, M- Thivolet, vint me demander avec le plus grand calme de lui amputer le bras qu’un obus avait littéralement broyé.

» Je le priai d’attendre que j’eusse fini, ce qu’il fit de la meilleure grâce, puis ayant pris la place du sapeur je l’opérai sans qu’il sourcillât. Le membre abattu il me dit à plusieurs reprises : «Eh bien ! maintenant, faites-moi un bon pansement et tout ira bien.»

» Je m’appliquai, en effet, bien que les circonstances rendissent la chose peu aisée, car une effroyable panique se dessinait à ce moment, à lui faire un bon pansement et j’y réussis à peu près. Ceci fait, cet officier, qui depuis est devenu mon ami, me remercia avec effusion, me répéta plusieurs fois son nom afin que je ne l’oubliasse point, et, après m’avoir fait également décliner le mien et mes qualités, s’en fut sur une des rares voitures qui n’avaient pas suivi la panifjue.

» Vingt jours environ après, je recevais au Baii- Saint-Marlin où j’étais campé la visite d’un manchot qui me sautait au cou en disant : « C’est moi, Ihivo-

lel ; vous voyez, docteur, ejue j ai eu raison de vous reconnnander de me faire un bon pansement. »

» Il me raconta alors qu’après m’avoir quitté il s’était proniene a Metz d ambulance en ambulance sans trouver de place nulle part, et qu enlin et après trois ou quatre jours seulement, il avait fini par y trouver des soins à l’ambulance de la prélecture que dirigeait alors M. Léon Le Fort. »

Cette observation, dit M. Pingaud , ne prouve certes pas qu’un bon pansement fait le succès d’une amputation, mais tout au moins qu il y contribue, et que, si quelques chirurgiens n’y attachent qu’une importance secondaire, il n’en est pas de meirie de certains malades fort intelligents d ailleurs, comme " l’était le mien, qui y voient une condition indispensable de succès de l’opération, opinion que, pour mon compte, je partage avec eux dans les circonstances difficiles où s’exerce la chirurgie d’armée.

MM. Roux et Velpeau qui, dans certains cas, ont retiré quelquefois de bons résultats de la réunion immédiate secondaire, recommandent de se conduire dès le principe comme dans la réunion médiate, et d’attendre douze ou (juinze jours avant de taire usage -de moyens propres à réunir les parties et à hâter ainsi F époque de la cicatrisation .

L’appareil une fois appliqué, il faut reporter immédiatement le blessé dans son lit ; et d’habitude, le chirurgien ne confie qu’à lui seul ce soin, s’il est assez fort et vigoureux : sinon il en surveille le transport

en maintenant lui -meme le moignon de manière à le garantir de toute atteinte extérieure.

Une fois placé convenablement dans le lit, l’opérateur pose lui-même le membre amputé sur un coussinet, de façon qu’il soit un peu relevé ; cette légère inclinaison donnée au moignon a pour but d’éviter de favoriser l’aftlux du liquide dans la partie : plus tard et dans rintenlion de favoriser au contraire l’écoulement du pus, il est convenable, une fois la suppuration établie, de mettre le membre dans une situation opposée.

« Le traitement du moignon est à mes yeux, dit Th. Billroth, dont les opinions nous paraissent intéressantes à résumer ici, d’une haute importance; ce traitement doit commencer immédiatement après l’opération. 11 faut éviter avec le plus grand soin de toucher la moelle de l’os sectionné; en cas d’hémorrhagie de la moelle on ne doit employer que des aspersions d’eau froide; je me servis, en effet, un jour d’une boulette de charpie trempée dans Liq. ferri, comme tampon, pour arrêter une violente hémorrhagie qui se faisait dans la cavité médullaire de l’humérus amputé; une ostéomyélite suppurative avec terminaison fatale en fut la conséquence. Heureusement il est rare que les artères de la moelle donnent une grande quantité de sang; si néanmoins il faut intervenir, ce qu’il y a de mieux à faire, c’est de comj)rimer l’artère principale du membre. — Quant aux hémorrhagies produites par les autres artères, je les arrête toujours par

aciitorsion ; récemment j’ai employé la torsion, sans aiguille, à l’ancienne manière; le succès a été complet en cas d’amputation de la jambe, de l’avant-bras et du bras, pour les artères tibiale, radiale, cubitale et brachiale. Je considère les reproches que fait Simpson à la ligature, en cas d’amputation, comme très-exagérés, et suis loin d’être un ennemi acharné de la ligature; seulement une pratique de cinq ans m’a rendu trèsfamilier avec l’acutorsion et l’acupressure dans les amputations. En tout cas, l’opéré ne doit pas être rapporté dans son lit avant que l’hémorrhagie soit complètement arrêtée ; cela [>eut devenir très-fastidieux et très-pénible pour un clinicien, mais je ne puis cesser de répéter cette recommandation. »

D’après le même auteur, si l’hémorrhagie est parfaitement arrêtée, on peut opérer la réunion de la plaie sans danger. Cependant il. se rend aux raisons données pour n’entreprendre quelquefois la réunion que quelques heures après l’opération, ce qui a l’inconvénient de déterminer une longue attente n’ayant rien de bien rassurant pour le malade, ramené dans son lit dans l’intervalle. Parfois la plaie est couverte de sang caillé quelques heures après l’opération; en enlevant celte croûte on provoque une nouvelle hémorrhagie, et il faut encore attendre; toutes ces manipulations sont maintenant extrêmement pénibles pour l’opéré.

Comment faut-il pratiquer la réunion de la plaie sur le moignon'! Question très-importante. Jadis, dit

B. ANGER. 13

Uillrolh, je voyais fermer soigneusement la plaie à l’aide de sutures, avee application d’un bandage modérément compressif autour du moignon ; les rcsullats obtenus me satisfaisaient fort peu ; une guérison complète par première intention ne fut jamais obtenue, il fallut toujours enlever les sutures peu après. Plus lard, je suivis le conseil deTeale et de Burow, et laissai le moignon exempt de pansement; je ne pratifpiais qu’une réunion partielle et laissais librement s’écouler le liquide sécrété. Je croyais alors qu’il était particulièrement important de ne pas recouvrir la cavité médullaire afin que le pus formé an niveau de la plaie médullaire, pût librement s’écouler ; je craignais surtout une ostéophlébite du moignon osseux, et réunissais par suite de telle façon que la plus grande partie de la plaie fût fermée, tout en laissant à découvert autant que possible la surface de section de l’os. Par cette manière d’agir, j’obtins des résultats bien plus favorables quoadvitam; mais la forme du moignon était mauvaise; la maniéré de iairc la suture devait indubitablement produire la saillie de l’os, même avec conservation d’une grande ipiantité de parties molles. Aussi je passai sans transition a la méthode opposée; je pratiquai la réunion de telle façon que 1 os avant tout fût bien couvert et que les liquides pussent s’écouler sur les côtés. C’est mon procédé actuel, et je n’ai pas lieu de m’en plaindre. Pour la réunion, je me sers toujours de la suture entrecoupée, parce qu’elle maintient une exacte réunion, même chez les malades rc-

muants ; cependant je ne doute pas que dans bien des cas un bon sparadrap ne fasse aussi bien l’affaire.

Billroth n’emploie plus de pansement pour les plaies d’amputation ; le mode de traitement est une conséquenee de sa manière de voir sur la septicémie et la pyohémie. 11 a pu se convaincre peu à peu que le sort de la plupart des grands blessés et des amputés se décide généralement dans les deux premiers jours, parfois même dans les premières heures de l’opération. La rétention du sang extravasé ou de la sécrétion des plaies devient la source d’infiltrations qui s’étendent le long des vaisseaux, avec coloration brun rougeâtre de la peau, et envahissent toute l’extrémité, etc. Des ouvertures ménagées dans les angles de la plaie - pour l’écoulement de la sécrétion me semblent être le préservatif le plus rationnel eontre la rétention des liquides.

Il ne faut considérer, d’après Bilroth, que comme moyen extrême de traitement des amputations le pansement à plat ou le pansement par occlusion.

« La vieille expérience que les plaies, sous une eschare produite par un caustique, guérissent généralement avec moins de réaction que les plaies par instrument tranchant et les jdaies contuses , avait amené à cautériser les plaies d’amputation avec de faibles solutions de chlorure de zinc, avec de la teinture d’iode et du Li(f. fervi étendu. Dans le temps on cautérisait toujours toute la plaie à l’aide du cautère actuel, et Fahri dit expressément que les plaies ainsi

traitées guérissaient avec moins de douleur et moins de tuméfaction. D’autres chirurgiens remplissaient toute la plaie d’amputation avec de la charpie trempée dans de l’alcool, dans des teintures styptiques ou dans des décoctions de plantes, et recouvraient d’un pansement hermétique.

» Tout en convenant que l’inllammation nécessaire pour détacher peu à peu une croûte produite par caustiques est moins intense que celle qui se déclare généralement dans une plaie par instrument tranchant également considérable et profonde, tout en admettant ce mode de traitement dans des circonstances particulières |)Our des plaies par instruments tranchants et des plaies contiLses, je suis loin de recommander cette méthode pour tous les cas ; elle a été beaucoup pratiquée à Paris dans ces derniers temps, mais principalement par désespoir de voir les mauvais résultats de toutes les opérations faites à l’aide d’instruments tranchants. Un de mes collègues autrichiens qui, durant la guerre actuelle, a vu faire des amputations dans les ambulances françaises et en Belgique, m’a raconté, qu’après les opérations on ne liait rpic les grosses artères, qu’on saupoudrait ensuite toute la surface de la plaie avec de l’alun pulvérisé et qu’on couvrait ensuite de charpie. Si c’est bien là la manière d’agir typique des médecins français dans leur pratique, je ne m’étonne pas que les résultats soient si mauvais. D’après des communications verbales d’un autre de mes collègues autrichiens eidcrmé dans Paris pendant toute la durée du

siège, on pratiqua une quantité énorme d’amputations dans les ambulances parisiennes, mais la plupart des amputés, comme en général la plupart des opérés, succombèrent.

» Si l’on remonte dans l’histoire de la chirurgie jusqu’à

Ambroise Paré et Fabry, on serait tenté de croire, d’après la description des premiers pansements, que dès cette époque on s’efCorçail d’amener la guérison des plaies d’amputation par première intention. Paré dit, par exemple, qu’après l’arrêt de l’hémorrhagie on doit fermer la plaie à Faide de deux sutures pratiquées en croix dans la peau, puis appliquer le pansement et le laisser trois jours, de crainte d’hémorrhagie. Fabry ne s’écarte de ces méthodes qu’en ce qu’il "ne pratique pas la suture eu croix dans la peau, mais dans un sparadrap dépassant la jieau et entourant tout le moignon (suture sèche). Mais il est évident que la guérison par première intention ne pourrait jamais être obtenue par suite de l’emploi du cautère actuel et des poudres styptiques; aussi ces chirurgiens ne songeaient pas à la possibilité d’une telle guérison pour les grandes plaies. Heister décrit également un pansement tel que la guérison par première intention ne pouvait s’ensuivre ; il employait au lieu de cautère actuel du vitriol et des poudres stypliques avec de la charpie; pour le reste le pansement était 1e même que cent ans auparavant. Malheureusement ma bibliothèque est un peu incomplète pour la seconde moitié du xvm" siècle; cependant il me semble hors de doute que les efforts

laits en vue d’amener la guérison par première inlenlion dalerü des ehirurgiens anglais de la fin du dernier sièele et furent bientôt couronnes de succès. Les méthodes d’amputation que Benjamin Bell et Alanson décrivent comme leur étant propres, n’cmpêchent pas |a guérison par première intention, et même le pansement compressif (lue Bell appliquait au moignon après l’opération, a dû également gir favorablement en ce sens. Cependant, d’après Bell, la guérison par réunion rajiide était rare, surtout dans les hôpitaux ; il hlamait vivement l’emploi de sutures et d’emplfilrcs destinés à forcer la guérison. Dans le Lcxicon chirurgical de Samuel Cooper, dont 1a traduction allemande de 1819 se trouve à ma disposition (article Amputa' tion)^ la proposition de rapprocher après l’opération les bords de la plaie de telle fa(;on qu’ils s’unissent par première intention, est considérée comme une des pages les plus brillantes de la chirurgie anglaise.

» De tout temps les chirurgiens français (la plupart jusqu’à ce jour) se sont opposés à celte méthode de traitement. Même le grand I.arrey, cet observateur si exact et généralement si impartial, ne peut s’y soumettre, il considère la guérison par première intention comme praticable après des amputations faites, par suite de lésions, sur des’ parties saines, mais comme très-fàeiieuse si l’on est amené à opérer [>ar des états morbides chroni(iues (chez nous on défendrait plutôt la cause contraire, si tant est qu’il faille établir une différence dans ce sens). Bqux, que je vis encore à

Paris en 1853, dit, dans une relation de voyage en Angleterre, qu’à Londres on abusait beaucoup des efforts employés à guérir par première intention les plaies d’amputation. C’est à la grande autorité de Richter que nous devons que lé mode de traitement anglais s’est si rapidement enraciné en Allemagne ; il dit, à propos de l’amputation de la euisse : « l^e but principal du cbirurgien dans le pansement doit êtie d’amener la guérison de la plaie par réunion rapide. Plus le pansement répond à ee but et plus il est simple, mieux il vaut. »

» Vous vous étonnez peut-être, cher collègue, que je vous raconte toutes ces vieilles histoires. Ce n’est que pour rappeler que la discussion sur le pansement le - plus approprié aux amputations dure depuis bientôt cent ansetqu’elle n’est pas encore close. Les arguments dont on se sert actuellement diffèrent bien certainement aujourd’hui de ceux qu’employaient Bell et Richter, mais l’accord n’existe pas encore. Je n’ai pas éprouvé une impression favorable relativement aux résultats du traitement par occlusion complète de la plaie avec pansement compressif consécutif. Il est parfaitement exact qu’une plaie récente guérit souvent merveilleusement sous un pansement par occlusion et comprespression ; c’est ce que j’ai surtout observe en cas d’opérations plastiques sur les paupières et les joues, où j’applique parfois un pareil pansement pour termer l’œil et le maintenir en repos. Si on l’enlève après deux ou trois jours, les bords de la plaie sont

généralement si bien réunis sans tuméfaction ni rongeur, qiron en est tout réjoui et étonné ; mais généralement il arrive que le troisième ou le quatrième jour il se déclare dans le voisinage une rétention de liquide par de la rougeur, de la tuméfaction et de la fièvre : il n’y a pas là grand danger, on ouvre la plaie au j)oint voulu, le pus s’écoule, le phlegmon commençant se dissipe. Los memes phénomènes peuvent se présenter pour une plaie de tête et pour une plaie d’am- |)utalion : le petit phlegmon de la tête peut amener une périphlébite et une méningite; le j)etit jdilegmon du moignon peut produire une périlym|)hangite, une périphlébite, une thrombose et la pyohémie ; en peu d’heures, le processus se généralise et la mort est certaine.

» On a fait bien des efforts pour s’opposer à celte complication. A Paris, on a cherché à empêcher la rétention du pus en l’eidevant à l’aide d’un aspirateur, manière de faire très-compliquée qui exclut la guérison par première intention. Puis on a enveloppé la plaie exactement réunie avec de la gulta-pereha trèsline, pour protéger le moignon contre l’influence présumée nuisible de l’air; cette idée de vouloir rendre la plaie sous-cutanée, quand, au moment de sa formation, elle a été longtemps exposée à l’air, me semble impossible à réaliser. Songez maintenant aux efforts de Lister pour désinfecter l’air qui arrive au contact des plaies, aux peines presque passionnées que s’est données Simpson pour enlever par l’aciipressure les ligatures et les

lambeaux de tissu liés, et vous avouerez qu’on s’est donné bien du mal pour] écarter tous les enipêebemenls imaginables à la guérison rapide et heureuse des plaies d’amputation. Mais je crains que nous soyons encore loin du but; nous n’avons pas le droit de dire que tout individu, amputé dans d’heureuses conditions, guérira; demandez plutôt aux médecins sincères qui reviennent des ambulances militaires, vous n’entendrez dire rien de bien.

O Vous connaissez ma manière de procéder ; j’ai eu d’année en année plus de bonheur pour le résultat des amputations, je puis le prouver par des chiffres. Je ne puis cependant en donner les raisons par chiffres. C’est à peu près en même temps que j’ai - changé de méthode hémostatique (acutorsion au lieu de ligature); de méthode d’amputation (plus d’incisions à lambeau de peau que d’incisions circulaires) ; de traitement (traitement de la plaie à découvert avec occlusion partielle de la plaie, au lieu de l’occlusion complète avec pansement compressif consécutif); d’indications (moins d’amputations en cas de septicémie et de pyohémie intenses) ; de matériel (plus de cas chroniques à Vienne que de lésions à Zurich). C’est beaucoup en une fois, et je ne me crois pas le droit de formuler un jugement généraliser les résultats de mes amputations, car chacune des modifications indiquées a influé sur le pronostic. »