AMPUTATION DES TUMEURS

Lorsque les (uineurs peuvent cire enlevées par une simple incision, on réunit la plaie par une suture, en employant de préférence la suture métallique, et lors* (pie la tumeur est volumineuse, (juc l’opération a nécessité l’ablation d’une certaine jiortion de peau, la réunion immédiate ne peut plus être obtenue que dans une petite étendue, et il faut que la plaie soit pansée à plat dans le reste de son étendue.

Enfin, dans l’ablation des grosses tumeurs, des cancers ayant altéré les téguments et nécessitant leur ablation, d faut, dès le commencement, panser la plaie à plat dans toute son étendue. C’est l’alcool, l’acide pliénique ou la ouate qui, le plus souvent aujourd’hui^ servent à cet usage.

Après l’ablation des lipomes, la réunion réussit quelquefois ; nous ferons cependant observer, avec M. le docteur Dubreuil, que le lipome est enveloppé d’une couche celluleuse qui a beaucoup plus de tendance à se transformer en poche purulente qu’à se réunir. M. le baron Hippolytc Larrcîy a rapporté ( Société de chirurgie, séance du 22 juillet 1857) comme une rareté le fait d’une réunion immédiate après l’extirpation d’un volumineux lipome de la région cervicale, et, à cette occasion, j\I. le docteur Demarquay, chirurgien de la liaison de santé et

jM. Forgetont cité chacun un fait analogue. Mais ce sont des exceptions. On aura donc recouis, dans l’immense majorité des cas, à un des nombreux pansements étudiés dans la seconde partie de cette thèse, dits pansements à plat.

Nous terminerons ces considérations sur le pansement des plaies d’amputations par quelques considérations empruntées à un travail intéressant et inédit communiqué par un médecin militaire fort distingué, M. le docteur Pingaud, et applicables surtout à la chirurgie d’armée.

« Je dirai, dit M. Pingaud, en ce qui touche les pansements, que l’observation m’a démontré : 1° l’in- ■ effieacité des agents antiseptiques employés comme topiques dans les ambulances où sévissent l’infection purulente, l’érysipèle, les phlébites, les angioleucites, la pourriture d’hôpital, le tétanos, etc. ; 2“ la nécessité d’adopter désormais un mode de pansement qui, sans comprimer la plaie, ni s’opposer à l’écoulement des liquides qu’elle fournit, la soustraie aussi complètement que possible à l’aetion de l’atmosphère infectée.

l.e but, on ne saurait se le dissimuler, n’est pas facile à atteindre ; un grand nombre de moyens ont été proposés pour y arriver, mais ou ils sont insuffisants ou inapplicables dans la chirurgie d’armée. Tel est le cas des appareils à incubation, de l’immersion continue, avec aspiration ou compression pneumatique, etc.

C’est donc ù des moyens plus simples (ju’il lant avoir recours, et si je clierche parmi tous ceux qui ont été proposés jusqu’ici, je ne vois guère que le pansement au coton de M. Guérin, combiné à l’occlusion.

Avant de terminer ce chapitre, disons qu’en règle générale la réunion par première intention a des inconvénients, lorsqu’on l’applique aux plaies des amputations de tumeurs. A. Després, eliirurgien de l’iiôpilal Cochin, a montré, dans son Traité de l’ érysipèle, la Iréquenee des érysipèles autour des plaies du sein réunies par première intention (1).

PANSEMENT DES RÉSECTIONS.

Les plaies de résections peuvent être considérées comme des plaies irrégulières intéressant des parties de nature diverse et inégalement promptes à se réparer ; aussi ne doit-on jamais réunir complètement ces plaies par première intention, si l’on ne veut s’exposer aux plus graves accidents.

Aussitôt qu’une résection est terminée, on procède au pansement et l’on rencontre parfois, à ce moment, des difficultés (2) considérables qui tiennent soit à la mauvaise disposition de la section de l’os, soit à des contractures musculaires et à des brides fibreuses; on y remédie avec la scie ou le ténolome.

Parfois, après la section des extenseurs, les fléchis-

(1) Heyfelder, Traité des résections (trad. de Bœckel).

(2) A. Després, Traité de l’érysipèle. Paris, 1862.

seurs entrent en contraction spasmodique et empêchent de donner au membre la position voulue. On a recours, dans ce cas, au chloroforme ou à l’opium, et l’on attend, pour appliquer le pansement, que le médicament ait produit son 'effet.

Dans tous les cas, d’ailleurs, on rapproche les os et on les met autant que possible en contact; mais quand la perte de substance est très-considérable, les chairs seules peuvent remplir la plaie et établir les adhérences de continuité.

On cherche ordinairement à obtenir la réunion par première intention non pas de toute la plaie, mais de la plus grande partie. On devra toujours laisser un libre écoulement au pus, mais on ne peut admettre - l’opinion des chirurgiens qui repoussent toute espèce de réunion immédiate après une résection. Sédillof, Cliassaignac, Heyfelder, etc., sont parfaitement d’accord là-dessus, et Sédillot dit même ; « si remploi des cautères et l’engorgement profond rendent la suppuration inévitable, il faut encore affronter les téguments afin d’en empêcher la rétraction et le renversement, en laissant néanmoins et avant tout une issue facile au sang, à. la sérosité et au pus. »

La réunion s’obtient par les sutures entortillées, cnchevillées ou à points métalliques; ces derniers, restant en place huit jours, sont plus avantageux en ce sens qu’ils permettent de ne pas déranger le membre. Quefipjefois on emprunte des lambeaux de [)eau aux régions voisines pour couvrir des pertes de sub-

stoncc qu’il serait impossible de fermer autrement (Sédillol).

Rien n’est plus necessaire que rimmobililé pour la guérison des plaies qui nous occupent. On emploie pour l’oblenir un grand nombre d’appareils différents, dont les principaux sont les gouttières et les appareils inamovibles. Sédillot reeommandc, dans les cas où l’opération a été laite sur un membre, l’emploi degoullières de fer-blanc mobiles au moyen de charnières qui permettentde faire le pansement sans ébranler le membre, lleyfelder paraît [jréférer les appareils inamovibles, fenôtrés dès le quatrième ou le cinquième jour. Milscberlich a ])roposé des appareils plâtrés enduits d’une solution étbérée de résine de Dammar. Ce procédé a été adopté par MM. Langenbcck et Uergott. Ces auteurs l’emploient surtout pour pouvoir combiner l’action de l’immobilité et celle des bains locaux continus.

Dans les cas de réseetion de la hanelie, on emploie le plus souvent la gouttière de Bonnet, à hujuelle les Anglais préfèrent cependant une sorte de hamac de toile, dans lequel une ouverture est [)ratiquée au niveau de la plaie (1).

La durée de l’immobilité varie selon qu’on veut obtenir une consolidation osseuse ou une pseudarthrose.

(1) Le Forl, Résecliou de la hanche {Mémoires de l’Académie de médecine, 1861).

Pour les membres inférieurs où le premier résultat est préférable, on laissera donc le membre immobile jusqu’à la complète formation f.lu cal; mais au membre supérieur il faut, dès que le travail de réparation paraît assez avancé, imprimer quelques mouvements pour déterminer la formation d’un tissu fibreux intermédiaire.

Les bains continus, si vantés dans ces derniers temps par Langenbeck et Wilms et employés aussi par Mitscherlich, Hergott, etc., qui placent d’abord le membre dans l’appareil plâtré enduit d’une solution de résine de Dammar, puis dans le bain, constituent un mode de traitement qu’lleyfelder recommande, mais auquel Sédillot préfère de beaucoup les bains momentanés aromatiques renouvelés tous les jours.

Fock conseille d’employer comme pansement ordinaire du coton recouvert de pommade au nitrate d’argent. L’utilité de ce procédé est au moins exceptionnelle.

Malgré l’avis des auteurs qui conseillent de faire tous les jours sortir le pus de la plaie, Cbassaignac a eu plusieurs fois recours au pansement rare ; le premier était enlevé en général vers le troisième ou le quatrième jour, puis on le renouvelait toutes les semaines. 11 est d’ailleurs incontestable qu’il y a grand avantage à éviter les douleurs que produisent les mouvements nécessités par des pansements trop coin- [)liqués ou trop piquants.

Nous ne pouvons nous empêcher de taire remar-

(|iior, en terminani, combien les soins donnés à une plaie de rosertion seraieni le pins souvent inutiles, si l’on n’y joignait un traitement général approprié, et si l’on ne s’efforçait de soutenir par tous les moyens les forces du malade.

Les mouvements imj)rimés au membre devront être très-doux, surtout dans les premiers temps, si l’on ne veut déterminer une inllammation qui serait loin d’être sans danger. Si la résection n’a pas porté sur un membre, mais sur une partie du tronc (côte, clavicule, etc.), on maintiennes parties par un bandage à bandelettes séparées, et l’on recommande d’éviter toute cause de déplacement des parties malades.

On a appliqué sur ces plaies bien des topiques différents ; les pansements rares, les pansements fréfpjents, les bains continus ou seulement fréquents, l’irrigation continue, etc. Les moyens les plus simples devront toujours être préférés. Quelques compresses imbibées d’eau simple, recouvertes d’un peu de taffetas gommé et quebpies bandelettes de diaebylon retenant le tout, suffisent dans les premiers moments. Lorsque la suppuration est établie, on a recours aux fomentations émolliente.s et aux cataplasmes. Plus lard, quebiues bandelettes de charpie anglaise mouillées d’eau froide ou des compresses trempées dans une solution légèrement astringente, s’il est necessaire d’exciter (1)

(1) Sédillot, loo. dt.

un peu la cicatrisation, suffiront jusqu’à la guérison.

M. le professeur Broca s’est servi avec le plus grand succès, dans deux cas de résection, l’une de l’extrémité inférieure des os de la jambe, l’autre de l’articulation du coude, du pansement avec la ouate. Ces deux observations ont un grand intérêt, et nous regrettons bien vivement que le temps ne nous permette pas de les reproduire.

On peut appli(juer au pansement des résections le plombage des plaies suivant la méthode de Burgreave (de Gand). Cette méthode, modifiée par l’auteur, a été exposée à la Société de chirurgie (1).

Nous terminerons ici cette étude sur le pansement des plaies chirurgicales; il nous resterait encore beaucoup à dire chaque jour apportant un nouveau fait à ce point si important de la thérapeutique ; nous nous sommes borné à donner à grands traits les principales indications des pansements et les principaux moyens d’arriver à les remplir; il en est plusieurs parmi eux sur la véritable valeur desquels il faut attendre encore quelque temps avant de se prononcer.

(1) Soc. de chir., séance du 19 juin 1872.

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B, aKgeB.

Nous terminons ce Iravuil par (.leux notes, l’une sur les résultats des pansements [lendant le blocus de Metz, l’antre sur le pansement des amputations parla méthode de Lister, ces deux parties ne pouvant re- |)rendre leur véritable place, les passages auxquels elles devraient être jointes étant déjà imprimes.

M. le docteur Pingaud, médecin -major, a pu, pendant le blocus de Metz, s’assurer de rimpuissance des agents antiseptiques les plus en vogue pour prévenir le développement des accidents que la malaria nosocomiale fait éclore, et il n’est pas douteux, pour notre confrère, que la grande majorité des chirurgiens qui étaient à Metz pendant le blocus ne partagent son opinion. Il a eu depuis l’occasion de se convaincre de nouveau de leur inefficacité dans des conditions exceptionnellement favorables à l’expérimentation. Voila en définitive à quoi se réduirait le pansement employé par M. Pingaud.

Les plaies étaient préalablement lavées a 1 alcool et abstergés de telle sorte qu’on était certain de ’emprisonner aucun caillot dans sa protondeur ; précaution considérée comme très-importante (juant au

dévelop[icmcnt de la septicémie.

L’angle supérieur de la plaie, devait servir ultérieurement aux injections détersives et antiseptupics; l’an-

pleinférieur livrait passage aux fils et aux produits de la suppuration. Les pièces de pansement se composaient d’un linge troué et induit de glycérine, d’un gâteau de charpie imbibé d’alcool phéniqué, d’un enveloppement total du moignon avec un morceau de lin recouvert de taffetas gommé ; 1e tout fixé par une bande de flanelle,

M. Pingaud laissait ce pansement en placejusqu’aii début de la période de suppuration, et dès lors il le renouvelait chaque jour en ayant soin chaque fois de déterger exactement la plaie à l’aide d’injections d’alcool phéniqué ou de permanganate de potasse, 11 soignait d’une façon analogue toutes les plaies autres que celles d’amputation.

" Toutes les précautions furent insuffisantes à empêcher le développement de la pyohémie qui enleva successivement huit blessés sur vingt et un.

D’après M. Pingaud, les amputations immédiates ont paru mieux réussir : 1“ parce quelles sont pratiquées dans une atmosphère saine, quelquefois en plein air, le plus souvent dans une ambulance volante qui vint s’installer à proximité du champ de bataille.

2“ Parce qu’elles sont pansées avec des linges et de la charpie tirés des cantines régimentaires, ou des caissons de l’ambulance divisionnaire, et qui ne sauraient être par conséquent imprégnés de miasmes septiques.

.V Parce que la plaie est protégée contre l’action in-

feclioiise de rombulnnee de deuxième ligne, où arrive, quelques heures après, le blessé par une véritable occlusion qu'établit la charpie imprégnée de sang, dur-

cie et adhérente à ses lèvres ou à sa surlace.

h° Parce que le malade arrivant opéré et i>ansé dans une ambulance où les blessés aflluent de toute part et

où tout le personnel est affairé au plus haut point, on a garde de toucher au [)anscment qu’on ne lève pas, à moins d’accident intercurrent, avant que les autres blessés n’aient ete oj)eres ou panses, c est-a-dire

quelquefois après plusieurs jours seulement, et alors que la plaie est en pleine stippuration et déjà couverte de granulations. Telles sont, à mon avis, les circonstances heureuses auxcpielles nombre d’amputés sur les champs de bataille doivent la vie; on en pourrait citer maints exemples.

Paîisement des amputations d’après Lister. — M. Idster emploie des ligatures en soie qui doivent tremper dans l’acide phénique très-concentré pendant une ou deux heures avant l’opération; on les trempe dans la lotion i)héniqiiée pour enlever l’exces d’acide.

«On coupe les deux bouts du lil auprès du nœud, et l’on ne s’en occupe plus, car une ligature organique qui, par un contact suffisant avec l’acide phénique, a été neutralisée, pourra rester en permanence dans les

tissus vivants comme une balle de plomb, etc.

„ Lg moignon doit rester immobile pendant tout le traitement: on le fixe sur un léger coussin. La base

du moignon est entourée par une bande de caoutchouc vulcanisé pour maintenir la partie dans une compression convenable; on unit les lambeaux par une suture méthodique. »

On peut mettre entre les lambeaux une mèche de lint trempée dans l’huile phéniquée. On recouvre le tout de deux ou trois morceaux de linge qui soient assez grands pour déborder d’un pouce de chaque côté ; ils doivent être superposés.

On se sert de rem[)lâtre phéniqué, que l’on renouvelle tous les deux jours suivant la quantité de pus qui s’écoule.

« La surface externe de cet emplâtre doit être couverte d’une feuille de plomb ou d’un tissu de gutta- '■percha pour retarder l’évaporation. Pour faire cet emplâtre, on étend le mastic entre deux linges, en faisant une espèce de cataplasme d’un quart de pouce d’épaisseur. »

(Tout l’appareil doit être recouvert d’une toile cirée.)

Tel est à peu près le traitement de M. Lister dans les amputations; peut-être ne mérite-t-il pas complètement d’occuper la place que quelques chirurgiens ont essayé de lui assigner dans le traitement des plaies.