MOYENS DE RAPPROCHEMENT

Certaines dispositions préliminaires doivent être prises par le chirurgien avant le rapprochement des bords d’une plaie. Il doit en faire le lavage avec de l’eau tiède, au moyen d’une éponge fine ou d’un linge fin ; et, autant que possible, il évitera lors du premier examen ce lavage, qu’il serait obligé de recommencer au moment du pansement. Si la plaie intéressé le cuir chevelu ou un endroit couvert de poils, la partie devra être préalablement rasée. Les ligatures doivent avoir pour effet d’arrêter définitivement l’hémorrhagie, sans nuire ultérieurement à la réunion. Elles n’en constituent pas moins un obstacle plus ou moins léger dont les inconvénients peuvent être atténués. La longueur laissée aux fils, la direction qu’on leur donne peuvent varier suivant les cas. Delpech, pratiquant des opérations, des amputations dans un hôpital où régnait la pourriture, coupait les deux bouts du fil près du nœud

qu’il laissait clans la plaie ; il aimait mieux, dans ces circonstances exceptionnelles, s’exposer aux conséquences légères de petits abcès qui se développent autour du nœud pour l’élimination, sans détruire presque jamais la plus grande partie de la cicatrice déjà obtenue. D’habitude on coupe un des bouts du fd près du nœud et l’on ramène chaque fil isolément par le plus court chemin de l’intérieur à l’extérieur de la plaie, ou on le fixe par une substance emplastique pour éviter des tiraillements dans les pansements subséquents. Lorsque la plaie ne peut ou ne doit pas être réunie dans toute son étendue, tous les fils sont rassemblés en un seul paquet qu’on ramène à l’extérieur par le point le plus déclive. Comme, en définitive, la ligature ne laisse pas de présenter quelques inconvénients au point de vue de l’adhésion, on ne lie que les artères dbm certain calibre, et l’on soumet à la torsion celles que, malgré. leur petit diamètre, il ne serait pas prudent d’abandonner à elles-mêmes. Pour ces petits vaisseaux, d’ailleurs, l’affrontement des lèvres de la plaie tend jusqu’à un certain point à arrêter l’hémorrhagie par compression ; la réunion constitue un moyen hémostatique dans ce cas. C’est, dans une mesure restreinte à de minimes proportions, la suture suppressive de Guy de Chauliac qui, dans les grandes plaies, maintenait solidement la réunion par des points de suture, dans le but de résister à l’hémorrhagie.

Le chirurgien, pour opérer le rapprochement des ui faces avivées, dispose de cinq ordres de moyens

qu’il emploie seuls, ou plus ordinairement en les combinant entre eux; ce sont : le repos, la position, les bandages, les agglutinalifs et la suture.

Le repos est la condition essentielle de la réunion immédiate, et suffirait seul dans les plaies sans écartement des bords; mais c’est une condition qui n est

pas toujours aisée à remplir. Si la région ou siège la [)laic est agitée de mouvements répétés et étendus, les

surlaces affrontées éprouvent des .tiraillements nuisi blés il l’adliésiou. Le repos de la partie lésée est d’adleurs assuré par les moyens divers qui servent au

rapprochement.

La position a une extrême importance et comi)rcnd la position générale du corps et celle de la partie blessée. Le corps entier doit être placé d’une façon variable suivant chaque espèce de plaie, mais favorisant toujours le rapprochement des bords. Que la peau et les muscles soient coupés transversalement, que la plaie soit longitudinale, que la blessure divise obliquement les fibres musculaires, qu’elle intéresse des couches musculaires superposées dont les fibres présentent des directions différentes, comme a 1 abdomen par exemple, le préce[)le général est de donner aux parties une position qui les mette dans le relâchement. Contrairement à l’opinion de Boyer qui, assimilant la plaie longitudinale à une boutonnière dont la fente se ferme lorsqu’on en étire les angles, conseillait de mettre la iiartie blessée dans une position telle (lue la tension des tissus pût déterminer l’allongement de la

plaie et le rapprochement de ses lèvres, les auteurs du Com'pendiiim de chirurgie pensent que, dans ce cas comme dans tous les autres, la réunion est facilitée par le relâchement des muscles, qui a en outre l’avantage d’être peu douloureux et de moins exposer à l’inflammation. Aussi énoncent-ils ce précepte comme ne souffrant aucune exception. La position peut être obtenue par les bandages les plus simples lorsque la plaie occupe certaines régions; des appareils, des gouttières, des bandages compliciués sont nécessaires pour assurer l’immobilité dans beaucoup de cas. Les plaies transversales et antérieures du cou, par exemple, réclament un bandage qui maintienne la flexion de la tête. 11 suffit d’indiquer ces particularités sans ^ avoir besoin d’y insister. Nous ne parlerons aussi (pje pour mémoire des bandages unissant des plaies longitudinales et des plaies en travers, consistant en un système de bandes découpées à l’une de leurs extrémités en lanières qu’on engage dans un nombre égal de boutonnières pratiquées sur l’autre chef de la bande. On détermine le rapprochement eu tirant les deux chefs en sens opposé et on le maintient par do nouveaux circulaires. Les applications des bandages unissants sont restreintes aujourd’hui à quelques cas particuliers où elles ne s’emploient plus seules, à certaines plaies de la cuisse, du ventre et de la poitrine. Infidèles, lourds, difficiles à appliquer et à supporter, ils sont remplacés avec avantage par des moyens plus simples : les agglulinalifs et la suture.

La suture, employée de tout temps depuis les cliirurgiens arabes jusqu''à nos jours, n’a plus pour but principal de s’opposer à l’Iiémorrhagic, mais de procurer la réunion par première intention, (^est une opération dans laquelle on traverse les lèvres d une plaie au moyen de fils ou de tiges métalliques, dans le but d en déterminer le rapprocbement. U existe un très— grand nombre de sutures; les anciens ebirurgiensen avaient

multiplié les variétés. Notre intention n’est pas de les rappeler toutes, ni meme de décrire minutieusement les principales, celles qui sont restées dans lu pratique, comme la suture à points séparés,! encbevillée, rcnlorlillée, la suture profonde. Celte description est plutôt à sa place dans un livre de médecine opératoire. Dans un ouvrage sur le traitement des [ilaies, il vaut mieux étudier les sutures au point de vue de leurs inconvénients et en comparer les résultats à ceux que

procurent les autres moyens de rapprochement. 11 existe des règles générales applicables à toutes les sutures et des règles particulières a quelques-unes d entre elles, comme il y a des sutures d’une api'.licalion presque générale et d’autres spéciales a certaines plaies et exigeant l’emploi d’instruments spéciaux : telles sont les sutures qui se pratiquent sur le voile

du palais, les intestins et la paroi vésico-vaginale. Les sutures les plus employées peuvent se diviser en plusieurs catégories : ce sont les sutures à fds de lin ou de soie, qui comprennent la suture entrecoupée, celle à points continus ou en surjet, l’enchevillée, la suture

à points passés ou en zigzag , la suture à anses, la suture en bourse. La suture à épingle comprend la suture entortillée classique et la modification de Rigal (de Gaillac), qui à l’entortillement des fils substitue une bande étroite de caoutchouc retenue sur une des lèvres de la plaie par la tête de l’épingle et rapprochant l’autre lèvre par son élasticité, lorsqu’après l’avoir étirée par sonextrémité libre, on la fixe en la présentant à la pointe de l’épingle qui la traverse. La suture profonde forme une troisième catégorie renfermant différents moyens plus ou moins compliqués, mais dont le but est le même : embrasser une assez grande profondeur des tissus et rapprocher les parties les plus creuses de la plaie. Dans ces dernières années, les ^ sutures à fils métalliques ont pris dans la pratique chirurgicale une importance diversement jugée, et ont reçu des applications toutes spéciales.

Il est un procédé de réunion qu’on est naturellement porté à rapprocher des sutures à cause de son action. Les serres-fines dont Vidal a vulgarisé l’emploi sont formées, on le sait, par un fil d’argent ou de laiton enroulé à sa partie moyenne en une double spirale qui fait ressort ; les branches qui se croisent se terminent chacune par deux petits crochets. En comprimant entre les doigts les deux côtés de la serre-fine, les crochets s’entr’onvrent et, en cessant la pression, ceux-ci se rapprochent et exercent une constriction permanente sur les lèvres de la plaie qu’elles étreignent. Ce mécanisme leur permet d’agir aussi comme moyen

hémostatique. On peut étendre avec avantage l’usage des serres-fines à beaucoup de plaies; elles n’exigent et ne permettent d’ailleurs aucun autre pansement. C’est ordinairement pour les plaies peu profondes qu’elles sont usitées, pour celles surtout qui intéressent des parties où la peau est très-fine, comme au prépuce et aux paupières. On doit les appliquer en grand nombre ; au bout de douze heures en retirer quelques-unes et ôter les auti-es lorsque les adhérences sont formées. Du troisième au quatrième jour ou enlève les dernières, souvent meme beaucoup plus tôt.

Les sutures à fil se font au moyen d aiguilles droites ou courbes, dont la tige est tranchante dans une certaine étendue à partir de la pointe. La suture a points séparés (entrecoupée) se fait avec des fils cirés de soie ou de lin, engagés entre les lèvres de la plaie et noués isolément. On prend, pour la pratiquer, autant d’aiguilles qu’il y a de points de suture à faire, et les fils isolés, noués du côté de la peau, forment des anneaux qui maintiennent les bords de la plaie en contact. Le nombre de ces anneaux doit être assez grand pour que la plaie ne bâille point entre eux, et le degré de consiriclion ne doit être ni trop taible ni sui • tout trop fort : il varie d’ailleurs suivant la nature et la densité des bords, et c’est l’expérience seule qui indique le degré convenable. La suture entrecoupée est d’une application très-générale ; c’est à elle qu’on a recours lorsqu’on veut fixer les lambeaux d une vaste plaie. Elle reste ordinairement en place quatre

ou huit jours, et ce temps varie suivant le degré de tension inflammatoire de la plaie, suivant qu’il exisie ou n’existe pas de déchirure, d’érysipèle ou toute autre complication. Lorsqu’à la suite du gonflement, des déchirures sont imminentes, le nœud en rosette doit être défait et remplacé par un autre moins serré. Dans certains cas, il faut même couper le til en sacrifiant la suture. Quand la réunion est assez avancée pour permettre Tenlèvement des fils , on les extrait successivement, à plusieurs reprises ou en une seule séance. On doit employer la plus grande douceur en glissant à plat près du nœud les ciseaux qui coupent le fil, en retirant le fil d’une main, tandis que de l’autre on soutient légèrement les parties molles. Le trajet que '•parcourt le fil étant en suppuration le laisse sortir sans effort. Les petites ouvertures se cicatrisent aisément, et la cicatrice toute récente et faible a besoin ordinairement d’être soutenue et protégée par un bandage. Ces considérations pratiques sont également applicables aux autres espèces de sutures à fil.

La suture en surjet se pratique au moyen d’une seule aiguille portant un fil plus ou moins long, traverse à des intervalles égaux les deux lèvres de la plaie de droite à gauche et un peu obliquement, et décrit ainsi une sorte de spirale autour de la solution de continuité. Celle sulure peut avoir pour inconvénient de froncer la peau, mais il est facile d’y remédier par une compression légère. Lorsqu’elle n’est

plus nécessaire, on coupe le fil d’un côté très-près de la peau et on le relire du côté opposé.

La suture en faufil ou en zigzag se fait avec une aiguille armée d’un long fil, qui traverse de droite à gauche les deux lèvres à Tune des extrémités de la plaie, pénètre à quelques lignes de distance du point où elle vient de sortir et du même côté, et ressort en sens opposé, ou de gauche à droite. L’aiguille répète le même trajet jusqu’à l’autre extrémité de la plaie, et les deux bouts du fil sont noués ensemble ou fixés séparément. Le zigzag est formé i>ar les parties exté- • rieures du fil, égales entre elles et .sensiblement parallèles à la solution de continuité et par les parties cachées du fil qui, en se continuant avec les premières, croisent obli(jiiement la solution de continuité. Cette suture est peu employée, et, comme l’enchevillée, elle ne recouvre pas la surface extérieure de la plaie. La suture du pelletier se fait aussi avec un seul fil et une aiguille qui passe alternativement au-dessus et au-dessous de chaque côté des bords de la plaie. L’affrontement est exact, mais les jets de fil restent entre les lèvres, ce qui n’est pas sans inconvénient ; aussi n’est- ce guère que (juand les bords de la plaie tendent à chevaucher (jue cette suture est employée.

La suture à anses, applicable aux plaies de 1 intestin, lorsqu’on veut retenir celui-ci près de la plaie extérieure, se |)rati(|ue comme la suture a [)oints séparés; seulement les fils, au lieu d’être noués séparément,

sont tordus en un même faisceau qu’on assujettit au bandage.

Pour la suture enchevillée, il faut autant de fils (jue de points de suture et un nombre double de petits rouleaux de bois ou de diachylon. Chaque fil, plié en double et armé d’une aiguille, est porté au travers des bords de la plaie, de manière que l’extrémité de l’anse soit à droite et que l’autre extrémité, qui est double lorsque l’aiguille est retirée, réponde au bord gauche. Les petits rouleaux sont engagés à droite dans les anses des fils dont les extrémités sont nouées en rosette, à gauche, sur des rouleaux semblables. Cette suture, qui laisse la plaie à découvert, peut être enlevée facilement; elle réunit très-bien le fond des plaies, "mais en laisse les bords légèrement écartés.

La suture à épingles est la suture entortillée si utilement usitée dans la pratique chirurgicale. Elle .se pratique avec de longues épingles de différentes grosseurs, et pour les sutures délicates avec des épingles d’entomologiste. On fixe la première épingle dans le point dont il est le plus important d’assurer l’adhésion ; les autres traversent successivement les deux lèvres de la plaie en nombre suffisant pour que cellesci soient affrontées dans toute leur étendue. Le rapprochement est maintenu par un fil croisé en huit de chiffre trois ou quatre fois autour de la première épingle, et dont les extrémités se croisent en se dirigeant vers la seconde épingle autour de laquelle elles décrivent la même figure, se croisant ainsi entre les

épingles, s’enroulant antoiir de chacune jiiS'|ii’à la (leniière, où la suture est arretée par un nœud latéral. Si les épingles sont troj) longues, on retranche leur extrémité avec des ciseaux. On protège les lèvres de la plaie à l’aide d’une bandelellc de sparadrap glissée de chacpie côté sous les extrémités des épingles. On aisse les épingles en place ordinairement de trois a cinq jours, cl elles doivent être extraites avec une grande douceur. Tant (ju’ils adhèrent à la jdaie, on peut laisser les fds qui, en pressant sur les léguments, ont maiidenu la réunion. La suture, entortillée par sa régularité et sa solidité, assure le plus souvent la réussite de la réunion par première intention ; trèsemployée pour l’opération du hec-de-lièvre, elle convient surtout pour la reunion des lambeaux cutanés.

Le choix à faire entre ces diiïérenles sutures varie suivant une foule de circonstances. Les plaies de certaines régions, comme les paupières, le voile du palais, le prépuce, réclament l’emploi de la suture à points passés. Quand il faut agir sur des plaies un peu profondes, comme dans la suture tlu périnée, on peut recourir avec avantage à la suture enchevillée, d apiès l’exemple de Dupuylrcn, de Roux, de Dieüenbach. Les sutures profondes, qui ont pour but de réunir à la fois les parties profondes et les bords des plaies, consistent en différents moyens, dont les plus simples sont de longues aiguilles courbes munies à leurs deux extrémités d’un petit tampon de liège qu’on peut rapprocher à volonté. Ces aiguilles, qui traversent une

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assez grande épaisseur de tissu, rapprochent les parties profondes de la plaie, dont les lèvres ont quelrpiefois besoin d’être ramenées au contact par une suture superficielle.

x\l. Laugier (t) a proposé un mode de réunion très-simple qui consiste, dans les plaies d’ampulalion, à maintenir les chairs en avant et adossées d’un côté à l’autre de la plaie au moyen de deux plaques de liège qui embrassent presque circulairement le moignon depuis la hase jusqu’au sommet, qu’elles dépassent, et dont la pression est rendue plus douce par l’interposition de circulaires d’amadou. L’extrémité libre des plaques est digitée, et les digitations correspondantes sont amenées au contact lorsqu’on noue Jes fils dont chacune d’elles est traversée.

Les sutures métalliques méritent de nous arrêter un instant, à cause de la grande place qu’elles tiennent dans la chirurgie anglaise et américaine et du rôle qu’elles jouent dans des cas spéciaux, comme la fistule vésico-vaginale. Marion Sims, Baker-Brown, Langenbeck, Bozeman ont vulgarisé l’emploi de ces sutures. Les fils en sont de fer recuit ou d’argent; les fils d’argent sont préférés par Sims et par Bozeman. Ces fils sont passés à travers les bords de la plaie, soit au moyen de fils de soie auxquels ils sont réunis, soit à l’aide d’instruments, comme l’aiguille creuse de Simpson. Si le fil est de fer recuit, les deux ciiefs

(1) Comptes rendus de l’Acad. des scienees, 1859,

[)eiivent être noués; on les lord, s’il est d’argent. La suture en bouton de Bozeinan, qui sert surtout pour la réunion des bords avivés de la fistule vésieo-vaginale, consiste en une lame de plomb de forme ovalaire, le plus souvent déprimée à son centre par une gouttière destinée à contenir les parties un peu saillantes ■ de la [ilaie et percée d’un nombre de trous égal au nombre des iils de la suture et distants entre eux de la même quantité que ces lils. Quand les fds d’argent ont été passés à travers les lèvres de la plaie, afin d’en assurer exactement le contact, chaque fd est successivement introduit dans l’ouverture d’un boulon aplati (pie porte une lige terminée par un manche. Cet instrument, l’ajusteur de la suture, est glissé de la main droite le long des chefs opposés du fil, jusqu’à ce que le bouton arrive au contact des tissus, tandis que ces mêmes chefs sont solidement tenus de la main gauche. Celte manœuvre détermine un rapprochement intime et qui se maintient. .Mors on introduit les deux chefs de chacun des fds dans les tious correspondants de la lame de plomb, qui est glissiîe jusqu’à la plaie cpi’elledoil très-exactement recouviii et protéger; en appliquant une seconde fois l’ajusteur par dessus la plaque, on assure plus complètement la position de celle-ci. Pour la maintenir, au lieu de tordre simplement les tils, on les introduit dans des grains de plomb perforés ou dans les anneaux de plomb de Galli, et, à l’aide d’une pince on coule ces grains ou ces anneaux jusqu’à la plaque contre laquelle

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on les écrase avec un davier; les extrémités des fils sont ensuite coupées et repliées sur elles-mêmes. Dans cette suture la lame de plomb agit comme une attelle protectrice qui recouvre et soutient la plaie, tout en supportant l’effort de la torsion des fils. Ceux-ci, quoique réunis sur une seule plaque, ont sur l’adhésion une action isolée et distincte; aussi ce mode de réunion procure-t-il un repos complet et un affrontement exact des parties.

Les sutures métalliques ont été vantées outre mesure et injustement dépréciées; elles peuvent être utiles dans un très-grand nombre de circonstances, à cause de leur finesse plus grande et de l’avantage qu elles ont sur les fils de lin, de chanvre ou de soie, /I être moins irritantes et de pouvoir rester dans l’épaisseur des tissus, sans y développer d'inflammation. Plus encore avec les fils métalliques qu’avec les autres fils, il laut éviter, dans le rapprochement des plaies, d’exercer des tiraillements, car dès qu’ils étranglent les tissus, ceux-ci s’ulcèrent et se coupent très-rapidement.

Outre les sutures, le chirurgien dispose, pour le rapprochement des plaies qu’il veut réunir, d’un autre ordre de moyens incarnatifs ; ce sont les substances emplastiques dont l’usage est très-répandu et 1 efficacité reconnue. 11 ne faut pas leur demander les mêmes effets qu’on peut attendre des sutures ; celles-ci agissent sur les parties profondes en même temps que sur les parties superficielles de la plaie. Les

aggUitinalifs n’ont d’action (lue sur la peau, et cette action ne peut être augmentée (jue par la longueur des bandelettes. Bornée à la peau, elle ne peut rapprocher avec celle-ci (jue les parties (pii sont adhérentes au tégument; les parties f|ui sont séparées de celui-ci par une couche de tissu cellulaire échappent toujours à eelte action. On a donné le nom de suture sèche à ce mode de pansement par les agglutinatils. En Franee, on se sert de spai'adrap, de diachylon ; en Angleterre, d’ichtyocolle dissoute dans 1 espiit de vin et étendue sur du lalïetas. On a proposé un mélange gélatinitbrme de gomme largue dissoute dans l’alcool. Lecollodion peut être employé avec succès dans certains cas.

Le sparadrap de diachylon est découpe en bandelettes d’une longueur variable et d’une largeur de- *2 à centimètres environ. Ces bandelettes, échauflées légèrement au moment même, sont appliquées de deux manières. On colle une des moitiés de la bandelette sur un des côtés de la plaie parlaitement nettoyée et essuyée, puis en rapi)rochant les lèvres de celle-ci, on tire sur la bandelette que retiennent les doigts d’un aide et l’on colle sa seconde moitié en pressant doueement avec la main suivant son axe. Ou bien on peut aussi, les bords de la plaie étant mis en contact, appli(iuer à son centre le milieu de la bandelette dont les deux bouts sont collés ensuite de chaque côté. La première bandelette doit être mise sur le milieu de la longueur de la plaie et les autres successi-

vement entre la première et les angles de la plaie. Les bandelettes doivent être perpendiculaires à la blessure; celle-ci est^elle rectiligne, elles seront toutes parallèles ; est-elle irrégulière, elles seront croisées en dilférents sens. Leur nombre varie suivant que le rapprochement est plus ou moins aisé à déterminer et à maintenir; dans certains cas, la totalité delà surface de la plaie est recouverte par les bandelettes.

^ On a donné le nom de suture sèche à un mode de réunion dans lequel les agglutinatifs s’emploient d’une laçon differente. On colle de chaque côté de la plaie des emplâtres agglutinatifs de largeur suffisante et dont la longueur égale celle de la plaie, et l’on coud leurs bords par la suture du pelletier. Le taffetas d’Angleterre s’applique comme le sparadrap de diachylon ; il sulfit, on le sait, d’humecter légèrement la couche d ichtyocolle qui le recouvre. A l’hôpital du Midi, M. Ricord a employé pendant longtemps, avec le plus grand succès, le sparadrap fait avec l’emplâtre de Vigo. Le collodion, par la force de rétraction qu’il possède, est un agent très-puissant de réunion; inaltérable à l’eau, il forme un enduit protecteur qui dure au moins quinze jours sans se rompre. 11 sert à réunir de petites plaies, soit qu’on les recouvre d’une simple couche, soit qu’on les affronte au moyen de bande-

eltes tiempées dans le liquide et appliquées avant sa dessiccation.

Une lois l’indication principale remplie par le rapprochement des bords de la plaie â l’aidedes aggluti-

B. ANGER

natifs ou des sutures, on s’oceupede compléter le pansement. Quelquefois les moyens incarnalifs constituent tout le pansement ; dans les plaies de la lace, apres les sutures des lambeaux autoplasti<pies, certains ebirurgiens, les auteurs du Coynpendiinn eidre autres, s’en tiennent à l’afqdieation des aiguilles et des fils. Pour les plaies des autres régions, on a rbabitudc de les recouvrir, a[)rèsla réunion, d’un linge fenêtre, de grdcauxdc charpie, de compresses et d’un bandage qui maintient le pansement.

Maintenant si nous comparons les deux ordres de moyens incarnatifs, les agglulinatifs et les sutures, nous verrons que chacun d’eux, à côté de grands avantages, présente (luebiues inconvénients; qu’ds ne peuvent pas être indifféremment substitués run a l’autre, et que, dans certains cas, ils doivent être associés pour assurer la réussite. L’expérience a prononcé depuis longtemi)S et fait justice des exagérations du mémoire de Pibrac; elle a dérimtiyement établi les avantages de la suture, et c’est grâce a celleci que la méthode autoplastique a conquis une si grande faveur. On a reproché aux sutures d’étrangler les plaies et, lorsque le gonflement inflammatoire est produit, de sectionner les parties. Ainsi la suture a points passés augmenterait dans ce cas la difformité de la cicatrice; les fils, en coupant les petits ponts de peau compris entre leurs anses, formeraient plusieurs petites cicatrices (pii s’ajouteraient a la cicatiice piincipa e.

Mais en évitant de tirailler les lambeaux pour obtenir

un rapprochement trop exact, on peut prévenir ce gonflement inflammatoire et, lorsqu’il s’est produit, en surveillant la suture, il est aisé de faire cesser les accidents, en relâchant ou en supprimant le point qui cause une striction trop forte. On peut, par cette surveillance attentive, éviter la difformité que la suture à points passés détermine parfois. La suture entortillée y expose beaucoup moins et la suture enchevilléc n’est guère passible de ce reproche. Un autre reproche qu’on a adressé aux sutures, c’est de n’agir qu’à la surface des plaies et de n’en pouvoir réunir les parties profondes.

D’abord, ainsi que nous l’avons vu, il est certaines sutures destinées à agir profondément ; en outre, il est ^ certaines parties isolées par leurs deux faces, comme les lèvres, le voile du palais, dont toute l’épaisseur ou une glande partie de 1 épaisseur peut être traversée. 11 ne faudrait pas, par une application maladroite du

procédéeten vue d’affronter les parties profondes d’une plaie, faire passer la suture à travers des muscles dont les contractions ne pourraient que compromettre la réunion. Ce rapprochement exact des parties profondes n est pas d’ailleurs indispensable pour le succès, et, alors que se produirait un épani bernent sanguin, il pourrait se résorber comme dans une plaie sous-culanee, ou, en écartanfdans une petite étendue les lèvres de la plaie, s écouler au dehors sans beaucoup nuii’e a la cieatrisalion. Kn général les sutures ne doivent intéresser que la peau et le tissu ecllulairc sous-cutané.

D’une ulilité inconleslce aujourd’hui dans les opérations d’anaplaslie, les sutures, si elles ne peuvent être appliquées à toutes les plaies, sont employées avec avantage dans celles du cuir chevelu, de la peau, de la mamelle, du périnée, pour des plaies de toutes formes et situées en un grand nombre de points diflérents, elles ont encore cet avantage de pouvoir cire appliquées partout.

I,es aggluliiialifs,nu contraire, ne peuvent être cm- [iloyés que dans des conditions plus restreintes, et alors ils donnent des résultats analogues à ceux que procurent les sutures. On leur a reproche d’être parfois iuridèles, d’être facilement soulevés et déplacés par les liquides que sécrète la plaie et par les mouvements du blessé. Ces inconvénients sont aisément réparés <|uand on surveille la plaie convenablement. On leur a adressé un autre reproche, au sparadrap de diaehvlon surtout, celui d’irriter la peau et de causer l'érysipèle. L’érythème léger que déterminent les bandelettes appliquées sur une peau très-liue ne rappelle

pas parses caractères le vérilableérysipèlelraumahtpjc.

Dans les cas où celui-ci, débulantaus environs delà plaie, a commencé sons les bandelettes, n y a-t i pas simple coïncidence et n’aurait-il pas apparu maigre un autre mode de pansement? L’érysipèle traumatique est déterminé par l’inlluence de causes generales, la bandelelte agglulinative ne, peut agir tout au plus que comme cause oceasionnelle. Dans certaines circonstances, les agglulinatifs en venant en aide aux suluies

assurent un rapprochement plus complet et une adhésion plus exacte. Ainsi dans les sutures profondes, tandis que les aiguilles rapprochent les parties creuses et profondes de la plaie, les bandeleltes en ramènent les lèvres au contact. Les bandelettes peuvent aussi favoriser l’action de ces sutures, en agissant par leur apjdication sur une grande surface et en rapprochant par compression les parties profondes.

Les points de suture ne doivent être enlevés généralement que du troisième au cinquième jour. On peut les ôter le troisième jour chez les enfants; attendre jusqu’au cinquième chez l’adulte, lorsque la peau n’est ni enflammée ni sectionnée. Les pièces de pansement qui recouvrent la plaie doivent être enlevées pour - qu’on puisse reconnaître son état; le chirurgien évitera, en levante! en renouvelant l’appareil, d’exercer aucun tiraillement sur les points de suture ou sur les tiges métalliques laissées en place. Nous avons dit les précautions qui doivent être prises lorsqu’il s’agit d’ôter les lils. S’il s’agit d’une suture entortillée, le chirurgien saisit la tête de l’aiguille ou de l’épingle avec des pinces à pansement, et appuyant le doigt sur le côté de la plaie où se fait la traction, il extrait la tige métallique. Si l’aiguille est à fer de lance, il la lire par la pointe. Les fils, s’ils sont adhérents, sont laissés en place et remplacés le lendemain par des bandelettes agglutinatives. Lorsqu’on doit lever l’appareil d’une réunion immédiate par les bandelettes de diachylon gommé, si elles sont appliquées à la face, à la poitrine.

sur une large surface, on soulève les extrémités de toutes les bandeleltcs d’iui côté, ensuite celles du côté opposé et on les détache avec précaution, jusqu’au niveau de la plaie ; la masse est ensuite lentement enlevée selon le sens de la longueur (ie la plaie. Lorsque les bandelettes sont placées autour d’un membre, il faut les soulever dans le point opposé à la plaie, et en faisant glisser une des lames des ciseaux entre elles et la [»eau, les couper à mesure que les ciseaux pénètrent. Cette section fuite, on les enlève de la meme façon et avec les memes préeautions pour ne pas ébranler la cicatrice. '

Dans les pansements qui suivent la réunion immédiate, le chirurgien a grand soin de ne pas tirailleries lils des ligatures. Quand ils sont détachés ils tombent spontanément, et l’adhesion debarrassée de ce legei obstacle s’achève définitivement. Mais lorsque, après huit ou dix jours pour les petites artères, les ligatures ne.tomhent pas, on peut exercer sur elles de faibles tractions dans une mesure telle qu’il ne puisse se produire ni douleur, ni déchirure du vaisseau, ni hémorrhagie, et cet excès de précaution est surtout utile jiour les ligatures applicpiées sur les grosses artères. « Je ne saurais, disait P. Boyer (1), désapprouver le chirurgien qui ferait des tractions sur une ligature qui ne serait pas tombée plusieurs jours après l’époiiue que l’expérience nous a appris être l’époque ordinaire de

(1) Loc. cit., p. 53.

la chute tics ligatures. Si donc, au bout de dix à douze jours, je ne vois pas tomber le fd appliqué sur une petite artère, telle que les mammaires externes dans l’ablation du sein, je n’bésite pas à tirer assez fortement. Je suis plus réservé pour les artères radiale, humérale, et encore plus pour la crurale ; mais si au dix-huitième ou vingtième jour elles tiennent encore, j’exerce des tractions assez fortes. L’expérience a appris que, dans ces cas, une cause s’opposait à la sortie des fils; je ne dis pas à leur chute, car ils sont tombés, ils ont coupé le bout du vaisseau, mais ils sont retenus par les bourgeons charnus qui se sont développés au fond de la plaie et qui les ont enlacés. 11 est bon que le chirurgien soit prévenu de ce phénomène; il est bon qu’il sache aussi que, dans cette circonstance, le tiraillement exercé sur la ligature produit la déchirure des bourgeons charnus, et un écoulement de sang, phénomènes qui sont en raison de l’ancienneté de la plaie. »