III. Tonsure conjonctivale

But. — Cette opération, récemment proposée par M. le docteur Furnari, a été employée par lui, dit-il, depuis vingt-ans avec un succès constant et des plus remarquables contre le pannus et diverses autres altérations chroniques graves de la cornée.

Le but de l'opération est d'obtenir une interruption complète de la circulation entre la vascularisation anomale de la cornée, qui forme le pannus, et les vaisseaux de la conjonctive et du tissu cellulaire sous-muqueux qui en sont la source.

Historique. L'idée de guérir le pannus par ce mode de traitement n'est pas nouvelle. C'est dans ce but, en effet, qu'on a employé l'incision, l'excision et la cautérisation de la partie de la conjonctive contiguc à la cornée; mais aucune de ces opérations n'interrompt le cours du sang dans celle membrane d'une manière assez complète, assez durable surtout, pour obtenir un résultat positif, certain de celle inierruption. On m'objectera peut-être que chacun de ces moyens compte des succès : je n'en disconviens pas; mais faut-il les attribuer à l'interruption souvent si incomplète, si passagère du cours du sang sur la cornée, ou à toute autre cause? C'est ce que je vais chercher à déterminer. Il est incontestable que, pour obtenir la guérison du pannus par l'interruption de la circulation cornécnne, il faul non-seulement que l'obstacle apporté

au passage du sang de la conjonctive sur la cornée soit complet, mais il faut encore qu'il soit assez durable pour permettre aux altérations qui constituent le pannus de disparaître entièrement. Il serait impossible, d'après mes observations, d'en assigner la durée au-dessous de vingt-cinq à trente jours. Or il est certain qu'aucune des opérations préconisées jusqu'ici dans ce but ne remplit cette condition : la tonsure conjonctivale seule peut toujours la réaliser.

a) Incision. La conjonctive ne subissant pas de déplacement dans cette opération, les deux bouts des vaisseaux incisés restent abouchés, et après que le sang a cessé découler, la circulation se rétablit. On parle d'oblitération vasculaire obtenue par ce moyen; je n'ai jamais, quant à moi, observé rien de semblable : il m'est arrivé de la pratiquer plus de trente fois sur un même vaisseau sans arriver à ce résultat. Il est incontestable cependant que, dans certains cas, on relire de cette pratique des avantages dans le traitement du pannus. D'autre part, on voit assez souvent ces petites opérations aggraver l'état du pannus et obliger le praticien à y renoncer. Il convient donc de chercher les moyens d'en régler l'emploi.

A défaut d'indications qui manquent complètement dans les auteurs, voici ce que mon expérience personnelle m'a appris à cet égard : Les scariûcations superficielles, répétées à de courts intervalles, ont des effets stimulants; les scarifications larges et profondes, employées de manière à obtenir un écoulement abondant de sang, une véritable saignée oculaire, suivant l'expression de M. Desmarres qui les a surtout préconisées, produisent des effets antiphlogistiques. Les premières, que j'appelle scaripcalions stimulantes, conviennent dans le pannus ancien et indolent pour activer la circulation de la cornée et favoriser l'absorption des épanchements ; les secondes, que je désigne du nom de scarifications déplélives, trouvent leur application dans le pannus aigu. En dehors de celte distinction, il n'y a plus que confusion.

h) Excision. Dans l'excision partielle, bornée à une petite partie de la conjonctive, les vaisseaux excisés se reforment promptement, et souvent en plus grand nombre qu'avant l'opération. La plaie se guérit en quelques jours par le rapprochement des bords, ou en laissant de petites cicatrices grisâtres, assez souvent adhérentes. Si l'excision se répète à de courts intervalles, il en résulte, par les réactions auxquelles elles donnent lieu et par rinfïammation qui accompagne le travail de réparation, un accroissement marqué dans les accitrenis kéraliques. Certains médecins abusent singulièrement de ces petites opérations. Il y a quelques mois, s'est présenté chez moi un jeune homme qui, dans l'espace de cinq ans, avait subi au delà de trois cents opérations de ce genre , incisions ou excisions partielles de la conjonctive. Il a suffi de soustraire le malade à cette cause incessante d'irrilalion et de le soumettre à l'usage de quelques moyens simples, pour le débarrasser entièrement d'un mal qui l'avait oblige depuis plusieurs années à suspendre ses occupations cl

qui, an iiioineut où je le vis pour la première fois, était arrivé à un tel degré d'intensité que le malade pouvait à peine se guider dans la rue.

L'excision péri-cornéenne, e'est-à-dire, l'excision comprenant toute la partie de la conjonctive contiguë à la cornée, dans l'étendue d'un à deux millimètres, conseillée déjà parScarpa, employée par Jungken, Rosas, Weller, Cliélius, etc., constitue une opération difficile et douloureuse, fort séduisante eu théorie, et qui n'a guère donné que des résultais médiocres : elle est rejetée aujourd'hui de la pratique de la plupart des oculistes. Cependant Kûckler (de Darmsladl) dit 9V0ir retiré des avantages de cette opération qu'il qualifie de circoncision de la conjonctive. Voici comment procède l'auteur :

Il endort son malade à l'aide du chloroforme, refoule la paupière supérieure avec un élévateur, accroche la conjonctive au moyen de deux érignes aiguës, et la coupe profondément jusqu'à la sclérotique avec des ciseaux de Daviel. Cela fait, il explore la plaie circulaire et enlève supplémentairement tous les vaisseaux et les tissus qui peuvent avoir échappé à l'action des ciseaux. Celte opération diffère des opérations précédentes en ce que l'excision s'élend à tous les vaisseaux qui fournissent les rameaux qui recouvrent la cornée. L'interruption vasculaire est donc complète quand l'opération a été bien faite; mais elle n'est pas assez durable pour permettre aux altérations de la cornée de disparaître, car au bout de six à huit jours au plus, les vaisseaux du tissu cellulaire ont gagné de nouveau la cornée. J'ai employé plusieurs fois cette opération et je ne l'ai jamais vue réussir.

c) Caulérisalion. Il ue peut être question ici de la cautérisation employée comme agent modificateur du travail inflammatoire de la cornée, moyen précieux qui m'a rendu les services les plus signalés, et dont il sera parlé plus loin, mais bien de la cautérisation destructive, en vue de produire une interruption entre les vaisseaux de la conjonctive scléroticale et ceux de la cornée. J'ai eu recours quelquefois, au'début de ma carrière médicale, à la cautérisation péricornéenne avec le porte-caustique annulaire de Sanson; mais les résultats que j'en ai obtenus ont été si peu satisfaisants, et cette caulérisatiou est d'ailleurs si douloureuse, l'instrument lui-même d'une application si difficile, que j'y ai renoncé tout à fait.

d) La cautérisation associée à Vincision péri-cornéenne de la conjonctive, recommandée par Bertrandi, m'a donné des résultats plus satisfaisants que la cautérisation et l'excision employées isolément. Mais dans l'impossibilité de diriger l'action du caustique et d'en suivre les effets, ou peut, dans certains cas, ne pas atteindre le but en laissant intacte une partie des vaisseaux, et dans d'autres, on court le danger de le dépasser et de compromettre la sclérotique. Après la chute de l'cscarrc, qui a lieu vers le sixième jour, les vaisseaux se reproduisent avec une rapidité telle que, dès le dixième ou douzième jour, la circulation entre la conjonctive et la cornée estenlièremeulrétablie. Il résulte donc do cet cxamcMi qu'aucune des opcraiions ne remplit les

coiidilions voulues pour atteindre le but qu'on se propose en y recourant.

Il me reste à démontrer que la tonsure conjonclivale peut seule les réaliser. Procédé opératoire. — Voici, d'après l'auteur, en quoi consiste cette opération : Quatre instruments sont nécessaires pour la pratiquer : une pince à griffes

multiples, des ciseaux mousses et courbes sur le plat, un crocbet mousse

dont la concavité est tranchante, el un scarificateur courbe tranchant par sa

convexité.

Le malade étant assis et les paupières écartées à l'aide du blépharostat, le chirurgien fixe de la main gauche le globe oculaire, en implantant la pince à griffes dans la conjonctive vers la partie supérieure du globe, le plus près possible de la cornée , tandis que de la main droite, munie des ciseaux courbes, il enlève la muqueuse et le tissu cellulaire sous-conjonclival, depuis la marge cornéenne jusqu'à trois millimètres en deçà de la rigole circulaire formée par la conjonctive palpébrale, à l'endroit où elle se réfléchit pour recouvrir le globe; puis, à l'aide du crochet mousse et du scarificateur, il coupe et enlève tous les vaisseaux qui ont échappé à l'action des ciseaux, et finit par exciser le petit lambeau conjonctival adhérent au centre du segment supérieur delà cornée et qui a servi de prise pour porter le globe dans les différentes directions. Dès que le sang, dont il a d'abord facilité l'écoulement par de légères lotions d'eau tiède, a cessé de couler, l'opérateur passe sur toute rétendue de la plaie, et particulièrement sur l'anneau sclérotico-cornéen, un pinceau légèrement imprégné d'une solution saturée de nitrate d'argent; de même il trace, en passant, de petites traînées superficielles sur la cornée, en dirigeant le pinceau de la circonférence au centre. Tout le pansement consécutif consiste à appliquer pendant deux ou trois jours des compresses imbibées d'eau froide. Celle opération, ajoute l'auteur, est longue, difficile à pratiquer, très douloureuse, effrayante même, mais elle étonne autant par sa hardiesse que par son innocuité, car l'œil ne s'enflamme point, il survient tout au plus une forte irritation qui n'est point de longue durée. Cette opinion de l'auteur sur les conséquences immédiates de l'opération concorde parfaitement avec les résultats que j'en ai obtenus moi-même.

Pour faciliter l'opération et diminuer la violence des douleurs qui raccompagnent, on se trouvera bien, suivant les indications données par M. ledocleurRiemsIagh, dans un des derniers numéros des Archives belges de médecine militaire, d'administrer au malade, le soir du jour qui précède l'opération, un à deux grammes de bromure de potassium, de manière à obtenir l'anesthésie de la conjonctive.

La tonsure conjonclivale diffère de la circoncision de Kiichler parTétenduc de la plaie, par le soin avec lequel l'auteur enlève le tissu cellulaire sous mu- (jueux cl les nombreux vaisseaux (ju'il renferme, par l'application du caustique sur toute l'clendue de la plaie. La rapidité avec laquelle j'ai vu, à la suite de la circoncision, la circulalion se rétablir entre la cornée el le lissii

cellulaire sous-muqueux, me fait croire que ce dernier temps de la tonsure conjonclivale a une grande importance dans les résultats de l'opération. Ces résultats sont si différents de ceux que j'ai obtenus de la circoncision, que je n'hésite pas à considérer la tonsure conjonctivale, malgré les nombreux rapports qu'elle semble avoir avec cette dernière, comme une opération nouvelle appelée à prendre un rang distingué dans la thérapeutique du pannus.

Suites de l'opération. — Quand l'opération réussit, deux choses peuvent arriver :

a) Malgré l'étendue de la brèche faiteà la conjonctive, les bords se rapprochent après la chute de l'escarre et finissent par se réunir. Chez un malade opéré par M. Furnari pour un staphylôme partiel supérieur de l'iris et de la cornée, j'ai vu le rapprochement être complet au vingt-neuvième jour de l'opération.

b) D'autres fois, ce rapprochement n'a pas lieu ; c'est ce qui est arrivé chez les quatre malades que j'ai soumis à ce traitement. Après l'opération, une exsudation abondante de lymphe plastique vient combler le vide formé par Texcision de la conjonctive; le plasma en s'organisant rapproche de la cornée le bord conjonclival de la plaie; mais ce rapprochement n'est pas complet, et après deux mois et demi à trois mois, l'exsudat se trouve transformé en une membrane fine, lisse, polie, nacrée, très peu vascularisée, adhérente à la sclérotique près de la cornée el ayant une certaine mobilité vers son point de réunion à la conjonctive.

Accidents. — Je n'ai remarqué aucun accident à la suite de cette opération, et l'auteur de la méthode, qui l'a employée si souvent, n'en signale aucun.

Récidives. — Les récidives peuvent avoir lieu par les vaisseaux de la conjonctive et du tissu cellulaire sous-muqueux qui gagnent de nouveau la cornée, ou parla couche profonde des vaisseaux intrà-cornéens qui alimente la circulation dans les vaisseaux de la couche superficielle par de nombreuses anastomoses. L'expérience ne me permet pas de décider si celte opération met plus sûrement à l'abri de récidives que les autres modes de traitement. Il me semble toutefois que, toutes choses égales d'ailleurs, la membrane ioodulaire de nouvelle formation, dense, fine et très peu vascularisée, qui remplace la partie de la muqueuse qui a été enlevée par l'opération, doit constituer jusqu'à un certain point un obstacle à la récidive.

Qnoi qu'il en soit, lorsque, après la tonsure conjonctivale, la cornée montre des tendances à se vasculariser de nouveau, il faut s'assurer si cette tendance ne tient pas à la persistance d'action de l'une des causes locales ou générales qui ont produit le pannus, el s'occuper, si on la découvre, à l'éloigner au plus tôt. En attendant, il y a lieu d'entretenir l'interruption de la circulation entre la cornée et le tissu cellulaire sous-conjonclival, en pratiquant de temps en temps la cautérisation péricornécnne, opération qui jouit d'un autre avantage encore, celui d'agir sur les épanchemcnts de la cornée dont elle favorise la résolution.

Mode de guérison dupannus. — La guérison du pannus s'opère, non par cxfoliation, comme le croit l'auteur, mais par un véritable travail de résolution. On aurait pu croire, de prime abord, que cette opération, en interrompant toute circulation dans les seuls vaisseaux connus de la cornée à l'étal normal, devait nécessairement être suivie de la mortification de celle membrane; cependant il n'en est rien: la nutrition de la cornée n'en est point altérée, et la disparition par absorption des altérations qui constituent le pannus est de plus possible. La raison en est que, dans le pannus ancien, il n'y a pas seu lement une vascularisalion superficielle, mais encore une vascularisation profonde, située dans l'épaisseur de la couche propre, et formée par le prolongement des vaisseaux de la sclérotique: ces deux couches vasculaires communiquent entre elles par de nombreuses anastomoses. Cette disposition des vaisseaux de la cornée sufiirait déjà seule à expliquer les résultats signalés plus haut; mais celle membrane renferme en outre, ainsi qu'il a été dit plus haut, un système circulatoire intérieur, formé de cellules plastiques disséminées dans son épaisseur. Ces cellules qui, à l'état normal, jouent un rôle important dans la nutrition delà cornée, communiquent entre elles et avec celles de la sclérotique par de nombreux prolongements et contribuent au double résultat obtenu : à la conservation de la cornée et à l'élimination par absorption des produits épanchés. Toutefois, si par impossible et contre toute indication, la tonsure conjonctivale était appliquée au pannus récent, avant la formation de la couche vasculaire profonde, il y aurait lieu de craindre que, le réseau des cellules plastiques ne pouvant suffire à la nutrition de la cornée, cette membrane ne tombât en gangrène.

L'action résolutive de la tonsure conjonctivale est limitée aux allérations de la cornée et de la conjonctive oculaire. Elle est sans effet sur l'état des granulations palpébrales. Celte circonstance lui donne une immense infériorité sur le traitement du pannus par l'inoculation blennorrhagique dont il sera question plus tard.

Quelle est donc la conduite à tenir quand on se décide à recourir à la tonsure conjonctivale et qu'il y a, en même temps que le pannus, des granulations palpébrales? La réponse ne saurait être douteuse : le pannus étant très fréquemment la conséquence de la présence de granulations à la paupière supérieure, et la guérison de celles-ci suffisant assez souvent pour faire disparaître les altérations de la cornée, il faut s'adresser tout d'abord aux granulations.

Indications. — La tonsure conjonctivale étant une médication entièrement locale, ne peut convenir qu'à des altérations également locales. Or, de l'avis des praticiens les plus éminenls, le pannus n'est pas, dans la plupart des cas, une maladie purement locale. Ordinairement, en effet, on le voit se développer sous l'influence de dispositions morbides générales, constitutionnelles, dialhésiques ou autres; d'autres fois le pannus, quoique né sous l'influence de causes purement locales, est entretenu, quand il a duré longtemps,

par une espèce d'IiabiUidc de mouvement fluxiounaire. Dans l'un el l'aulre cas, la tonsure conjonctivale étant sans action sur ces diverses dispositions morbides, ne saurait être réellement elficacc avant que le pannus ail été ramené préalablement, par un traitement convenable, à l'état de maladie locale. C'est pour n'avoir pas suffisamment tenu compte de ces circonstances que j'ai vu le pannus reparaître chez un de mes opérés.

Cette première condition remplie, c'est-à-dire, lorsque le pannus est réduit à l'état de maladie locale, peut-on dans tous les cas lui appliquer le traitement par la tonsure? Je ne le pense pas, celte opération est trop laborieuse, trop douloureuse pour autoriser le médecin à y recourir d'emblée, avant qu'il ail préalablement épuisé inutilement toutes les ressources d'une thérapeutique plus douce et plus rationnelle. La tonsure conjonctivale ne me paraît donc formellement indiquée que dans le pannus ancien, réduit à l'état de maladie locale, quand le traitement ordinaire que j'exposerai plus loin a échoué, et lorsque l'inoculation blennorrhagique, qui a des avantages incontestables sur elle, ne peut être employée.