B. — PREUVES TIRÉES DE L'ÉTUDE DIRECTE DE L'HOMME

On se souvient que ce sont celles auxquelles nous attribuons le plus de valeur. Mais parmi les observations pu-

bliées, nous ne citerons que celles qui sont à l’abri de toute

critique ; et elles sont peu nombreuses. Convaincu qu’un fait bien observé vaut mieux que toutes les discussions du monde, nous citerons in-extenso ceux qui nous semblent de nature à apporter des preuves positives à la question ; malheureusement il n’est pas possible de dégager encore de cette étude une conclusion absolument ferme, et si pour le centre cortical du larynx on est arrivé à une localisation

assez précise, le trajet céntral des fibres est encore incertain. Afin de fixer nos idées sur la question nous avons construit des schémas des lésions décrites par M. Déjérine; nous publions ces dessins sans prétention, qui‘ne peuvent être considérés que comme des représentations schématiques — nous le répétons, mais qui ont l'avantage de permettre la comparaison des différents cas, d’un simple coup d'œil. :

OBSERVATION I (Garez et Don)

Annales des maladies de l'oreille 1890. (Résumée).

Femme de 72 ans frappée depuis deux jours d’apoplexie avec hemiplégie droite ; paralysie faciale du même côté et aphasie. Cinq jours après l’attaque, l’examen laryngoscopique montre une mobilité en posilion cadavérique de la corde vocale gauche, c’est-à-dire du côté opposé à l’hémiplégie. Quinze jours plus tard, deuxième attaque d’aploplexie suivie de coma rapidement mortel.

À l’autopsie, outre des lésions diffuses d’endartérite cérébrale on note 1° dans l’hémisphère gauche des foyers multiples de ramollissement corticaux, sans lésion des noyaux centraux en rapport avec l’hémiplégie droite et l’aphasie ; 2° dans l’hémisphère droit, deux points de ramollissement rouges, très limités, superficiels, n’intéressant pas la substance blanche sous jacente et occupant le pied de la troisième circonvolution frontale, au niveau du pli de passage. Aucune lésion macroscopique ni au

à bulbe ni au cervelet. Aucune cause de compression des recur- À

rents ; l’articulation crico arytenoïdienne gauche est intacte.

Fig. III. — D’après GareL et Don.

Telle est, à proprement parler, la seule observation de lésion corticale ayant produit une paralysie de la corde vocale ; cependant, nous la faisons suivre immédiatement des cas de Déjerine qui se rapportent à des lésions sous-corticales ; ces cas nous serviront à montrer que chez l’homme, les conclusions de Krauseet de Semon et Horsley ne sont pas appliquables. Ces auteurs, en effet, déduisent de leurs expériences sur les animaux que la destruction d’un seul centre laryngé

. n’est suivie d’aucune paralysie, et que l’excitation d’un de ces centres porte également sur les deux côtés du larynx. Les muscles du larynx constitueraient donc vis-à-vis des autres muscles de l’économie une exception. Nous avons vu

LNTS

que déjà les expériences de Masini chez l’animal n'admettaièént pas cette exception.

Mais puisque nous allons parler des régions sous-corticales, il importe d’être fixé sur leur valeur. Masini, dont nous sommes obligé de critiquer maintenant les idées, admet l’existence de centres sous-corticaux. Nous avouons à notre honte ne pas comprendre ce que peut être un centre exempt de cellules nerveuses, placé en pleine substance blanche: une lésion sous-corticale amène des troubles, non parce qu’elle détruit un centre, mais parce qu’elle interrompt les communications de ce centre avec les segments nerveux placés au-dessous.

OBSERVATION II. — (DÉJERINE.)

(Soc. Biol., 28 février 1891.)

Aphasie motrice sous corticale et paralysie de la corde vocale droite chez un homme de cinquante-six ans, et durant depuis trois ans. Hémiplégie droite avec contracture. Paralysie légère du facial inférieur du même côté. Pas de paralysie des muscles de la langue ni du voile du palais. Ecriture très facile de la main gauche. Pas d’aphasie sensorielle. Autopsie. Deux petits foyers lacunaire dans le putamen du côté droit et du côté gauche. Foyer sous jacent au pied de la circonvolution de Broca, ainsi qu’à l’extrémité inférieure de la frontale ascendante. Intégrité de la circonvolution de Broca et de l’insula. Deux petits foyers de la grosseur d’un grain de mil dans la protubérance à la hau-

teur des racines de la einquièmé paire et siégeant de chaque côté de la ligne médiane en arrière du faisceau pyramidal.

(Nous ne donnerons in ewtenso que l’examenlaryngoscopique et l’autopsie.) |

Paralysie de la eorde vocale droite dont les mouvements d'adduction et d’abduction sont extrêmement faibles. Pendant les efforts de phonation, les cordes arrivent au contact, la corde gauche dépassant la ligne médiane. La corde droite pendant la respiration ne dépasse pas la position cadavérique. Dans l’adduction phonatrice, elle n’est jamais tendue. Pendant les efforts de déglutition, l’épiglotte reste immobile et le larynx béant. Cette dernière particularité vous rend compte des troubles de la déglutition qui existent chez G... et qui consistent en de violents accès de toux rauque lorsque le malade avale des aliments liquides surtout.

Autopsie. — Boite eranienne et dure-mère saines. Artères de la base moyennement athéromateuses. Hémisphère gauche : corticalité normale troisième frontale et insula en particulier. Pas de corps granuleux dans la substance grise de ces dernières circonvolutions (troisième frontale et insula). Coupe de Fleshsig passant par le pied sur la troisième frontale et n’intéressant que le noyau candé. Fôyer de ramollissement ancien, de forme ovalaire, de 3 centimètres de long sur 2 de large et à grand axe antero-postérieur, occupant le pied de la troisième frontale, ainsi que la substance blanche sous-jacente à l'extrémité tout à fait inférieure des eirconvolutions frontale et pariétale ascendantes. Deuxième coupe de Fleshsig pratiquée à un centimètre audessous de la précédente. Deux petits foyers lacunaires de la grosseur d’un grain de mil dans le putamen. La capsule interne est intacte dans son segment antérieur, au niveau de son genou

et dans le tiers antérieur environ de son segment postérieur. A ce niveau, on trouve un faisceau dégénéré de 5 et 6 millimètres de longueur, occupant le tiers moyen de la capsule et contenant un nombre considérable de corps granuleux. Le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule est intact.

Fig. IV. — Représentant la coupe décrite dans observation IE.

Fig. V. — La partie ombrée représente la projection de la lésion corticale représentée dans la fig. IV.

Hémisphère droit. FE Corticalité normale. Coupe de Fleshsig. Un foyer lacunaire de la grosseur d’une épingle dansle putamen, un autre de même volume dans la couche optique et un troisième de la grosseur d’un grain de mil dans le segment postérieur de la capsule interne à la réunion de ses deux tiers antérieurs et de son tiers postérieur.

Pédoncule cérébralgauche.— Dégénérescence secondaire (faisceau grisâtre) siégeant sur l’étage inférieur à la réunion environ de ses deux moitiés antérieures et postérieures, un peu plus rapproché de cette dernière que l’antérieur.

Protubérance. — Diminution de toute la moitié gauche. Sur une coupe transvérsale, on trouve de chaque côté de la ligne médiane et sur la limite postérieure du champ moteur un petit foyer lacunäire, de la grosseur d’un grain de mil. Bulbe rachidien. Dégénérescence secondaire du faisceau pyramidal gauche. Les racines du pneumogastrique et du spinal sont égales des deux côtés. Rien d'autre à noter sur les coupes. Moëlle épinière. Dégénérescence secondaire dans le cordon latéral droit.

OBSERVATION IIT (DÉJERINE)

Soc. Biol. 28 février 1891.

Aphasie motrice sous-corticale avec hémiplégie droite datant de dix ans, paralysie de la corde vocale droite. Pas d’agraphie, pas d’aphasie sensorielle. Intégrité de la sensibilité. Intelligénce normale. Autopsie. Intégrité de la circonvolution de Broca avec foyer dans la substance blanche sous-jacente. Foyer souscortical au niveau du sillon de Rolando. Foyer sous-cortical de Ja partie antérieure de l'extrémité tout à fait inférieure de la frontale ascendante. Intégrité de la protubérance et du bulbe rachidien. Examen histologique. Sclérose descendante légère. Intégrité dés noyaux bulbaires.

(Noüs hé donherons {n exlenso que l'examen laryngoscopique et l’autopsie.)

Il n’y 4 pas, pendant la déglutition, reflux des aliments par lé nez. Pas de dyspnée, pas d'inspiration sifflante. Par contre l'examén laryngoscopique montre l’existenée d’une paralysie

de la corde vocale droite. Cette dernière est en situation cadavérique, et ne paraît pas diminuer de volume. Elle se tend un peu pendant les efforts de phonation (muscle cricothyroïdien), il y a affrontement des bords libres des cordes vocales pendant les efforts et occlusion presque totale de la glotte, la corde vocale gauche dépassant la ligne médiane.

Autopsie. — 1° Coupe de Vic d’Azyr-Fleshsig. Coupe faite un peu obliquement et passant par le corpus album sub rotundum. Capsule interne. Le segment antérieur de la capsule interne, son genou ainsi que le tiers antérieur de son segment postérieur sont absolument normaux. Dans le tiers moyen de la capsule interne entre le deuxième segment du noyau lenticulaire et la couche optique on trouve un faisceau dégénéré de 5 millimètres de longueur, divisé lui-même en trois fascicules par des fibres blanches que relient à la couche optique le deuxième segment du noyau lenticulaire. De’ces trois fascicules le moyen est le plus volumineux et occupe toute la largeur de la capsule interne à ce niveau. Ces fascicules dégénérés contiennent un grand nombre de corps granuleux. Le tiers postérieur du segment postérieur de la capsule interne est intact.

20 Coupe de Fleshsig passant par le pied de la troisième circonvolution frontale, n’intéressant que le noyau caudé et le prolongement occipital du ventricule latéral. Dans la masse blanche avoisinant le rayon caudé au niveau du sillon de Rolando, à cheval sur ce sillon et à 15 millimètres de distance du fond de ce dernier, on trouve un foyer de ramollissement irrégulièrement quadrilatère, n’atteignant pas la face externe du noyau caudé, dont il est séparé par une étendue de5 millimètres de tissu sain. Ce foyer mesure 1 centimètre dans tous les diamètres. Sur la même coupe, on trouve au niveau de la tête du noyau caudé

De DEN me

ét correspondant au pied d'insertion de la troisième frontale sur la frontale ascendante, empiétant d'avantage sur le pied de

cette dernière que sur celui de la précédente, un deuxième foyer du volume d’une grosse noisette.

Fig. VI. — Lésions représentées par la deuxième coupe de Fleshsio de l'observation III.

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Fig. VII. — Projection corticale des lésions sous-corticales indiquées dans la figure VI.

Le.

3° Coupe de Fleshsig, faite dans le centre oval, et passant par la partie moyenne du pied de la troisième frontale. On trouve dans la moitié antérieure de la base de la troisième frontale, un ancien foyer de forme irrégulière, grisâtre, d’un centimètre de diamètre et à grand axe transversal. Ce foyer n’atteint pas la substance grise de la troisième frontale, dont il est séparé par un centimètre de substance blanche. L'examen histologique de la corticalité de la troisième frontale et de l’insula démontre

l'absence de corps granuleux. Hémisphère gauche, protubérance et cervelet, rien de particulier.

Bulbe rachidien. Racines du pneumogastrique et spinal normales, des deux côtés. Sur les coupes transversales, dégénérescence des fibres les plus antérieures de la pyramide gauche. Rien d'autre à noter. Etat normal des noyaux, des nerfs crâniens (preumogastrique, hypoglosse et Spinal) après examen histologique sur des coupes faites après durcissement.

Ces trois observations nous permettent de conclure qu’il existe bien Chez l’homme un centre cortical du larynx ; ce centre ne saurait être localisé encore d'une facon positive, un seul point est constant et se retrouve dans les trois observations ; 14 partie postérieure du pied de la troisième frontale et le pied de la frontale ascendante sont atteints ; c’est donc dans cette région qué le centre doit être placé. Les trois centres de cette région présentent donc entre eux les rapports suivants :

Centre de l’aphasie (Broca) situé entre le cap et le pied de la troisième frontale.

Centre du faisceau géniculé situé au niveau du pied de la troisième frontale.

Centre du larynx, situé sur la partie postérieure du pied de la troisième frontale et sur le pied de la frontale ascendante, empiétant un peu sur le précédent,

II. — Trajet intra-cérébral des fibres corticobulbaires du larynx

Une observation extremement intéressante de Garel et

Dor a permis à ces auteurs de localiser les fibres de projection laryngée au niveau de la capsule interne ; nous allons la citer en reproduisant le dessin publié par ces auteurs. |

Fig, VII et IX. — D'après Gare et Dor,

OBSERVATION IV (Gare et Don)

Annales des maladies de l’oreille 1890 (Résumé)

Homme de 35 ans, présentant des signes de pneumonie du sommet droit. Une légère raucité de la voix attire l'attention sur le larynx. Le laryngoscope montre la corde vocale gauche immobile en position cadavérique. Mobilité normale de l’autre corde. La présence d’une endocardite ulcéreuse fait supposer une ambolie cérébrale.

Autopsie. — Endocardite végétante. Aucune lésion locale du larynx.

Le cerveau ne présente d’altération en aucun point de l’écorce. Mais en pratiquant des coupes de l’hémisphère droit, on trouve un petit foyer de ramollissement rouge récent, occupant la portion supéro-interne du noyau lenticulaire, et empiétant de un à deux millimètres sur la partie externe de la capsule interne.

Si l’on se reporte à la figure ci-contre. on verra combien ce cas est intéressant dans sa précision; si d’autres autopsies confirmatives se produisaient, le faisceau laryngé occuperait dans le genou de la capsule interne, la partie la plus externe.

Malheureusement, les autopsies de Déjerine n’ont pas apporté à cette théorie l’appui qu’on aurait pu espérer. Les seuls faisceaux dégénérés sont situés dans la partie lenticu-

laire du bras postérieur de la capsule interne, le genou étant intact. Il n’y a donc dans ces cas que des fibres de la voie pyramidales qui soient altérées.

lésions de la capsule interne et du putamen

Fig. X. — Indiquant les " de l'observation II.

Fig. XI. — Iudiquant les lésions de la capsule interne de l’observation III correspondant à la coupe I |

Les lésions corticales expliquent très bien ces dégénérescences de la capsule interne, et il ne nous vient pas à l’esprit l’idée de considérer ces eas comme devant infirmer le trajet très vraisemblable assigné par Garel et Dor aux fibres laryngées, ilest seulement regrettable que ces dernières semblent n'avoir pas été dégénérées.