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« sion des cordons nerveux peut se produire de différen- « tes façons ; c’est tantôt et le plus souvent un choc di- « rect sur un nerf longeant un plan résistant ; ainsi le. « radial, à son passage dans la gouttière de torsion hu- « mérale, le médian au milieu du bras, sont particulière « ment exposés à cet ordre de causes. Une tête osseuse: « déplacée... des fragmentsde fracture, des esquilles « détachées peuvent aussi la déterminer.

« La contusion peut être superficielle, comme elle peut « aussi être profonde et constituer un véritable écrase- « ment du nerf (Thèse d’agrégation 1866. Des affections « chirurgicales des nerfs, page 13) ».

Au paint de vue étiologique, nous pourrons faire quatre grandes classes des contusions nerveuses de la région du coude comine dans toute autre région du membre supérieur : |

1° Contusions par choc direct, provenant d’un coup de

- bâton, d’une chute sur le coude.

2° Contusions par corps étrangers logés dans les parties molles. :

3 Contusions par déplacement d’une tête osseux (luxations). Fi.

4 Contusions reconnaissant pour cause une fracture.

La dernière classe seule nous intéresse directement, mais nous verrons dans le courant de notre discussion que dans cette classe rentrent parfois les autres, car une fracture suppose un choc, souvent des esquilles, et dans

bien des cas un déplacement, qui peut en somme être assimilé à celui d’une tête osseuse luxée.

En effet, en cas de fracture, les lésions des troncs ner-

La ENS veux sont produites : soit directement par la violence extérieure, soit indirectement par des agents vulnérants % internes, nous admettons avec Ferréol-Reuillet (Th. de Paris, 1869. Paralysies du nerf radial liées aux fractures de l’humérus) :

1° Les fragments osseux.

2 Les corps étrangers détachés c’est-à-dire les esquilles.

3° Le cal et les stalactites osseuses.

Eu présence d’une paralysie du nerf radial survenant immédiatement après une fracture du coude, peut-on invoquer le choc lui-même, la violence extérieure?

Dans l'immense majorité des cas, dit Coulon (Th. de Paris 1861. Fracture du coude chez les enfants) les fractures du coude sont produites, par une simple chute sur le coude ; fois, c’est un choc violent porté sur

cette région.\qui les détermine.

La coïtusion directe, par la violence extérieure est admise et son explication ne souffre aucune difficulté dans les régions où un nerf peut être pris entre cette violence extérieure et un plan osseux résistant. Mais au coude, si la fracture a succédé à une chute sur l’olécrâne par exemple, on ne voit pas bien, comment la résistance du sol aurait pu atteindre le radial qui à ce niveau est à la partie antérieure du membre supérieur.

Rappelons-nous bien que nous faisons abstraction des effets que les fragments peuvent produire sur le nerf pour n’envisager que l’action directe du traumatisme.

Autrefois on aurait dit : C’est une commotion.

Aujourd’hui ce mot ne nous suffit plus et demande une

Re

explication ; ou plutôt on veut quelque chose de plus plausible.

Pour éviter toute discussion à ce sujet nous allons citer deux cas que nous croyons très instructifs à ce sujet :

Le premier est dû à Penancier (Thèse de Paris 1864. Paralysie des avant-bras) est une constatation, une conclusion tirée par l’auteur à la suite de quelques observations de M. Maisonneuve : « Le nerf radial, quoique occu- | pant une position assez superficielle, n’est pas souvent intéressé parles blessures, par les instruments tranchants, piquants ou contondants ; mais la lésion du nerf peut se faire par un autre mécanisme : un individu frappe fortement avec un bâton sur un corps très dur ; si ce corps résiste, il peut arriver que l'individu, sous un contre-coup violent soit subitzment atteint de paralysie du nerf radial ; il y a là une commotion avee vibration se propageant à tout le bras par le bâton. M. Maisonneuve dit avoir observé plusieurs cas de ce genre ».

Le deuxième cas se rapporte plus directement à notre sujet : « Chapoy cite le cas d’un égoutier qui en tirant un râteau se heurta l’olécrâneet se sentit le bras engourdi. Le lendemain, il avait une paralysie des extenseurs, déterminée par un choc qui n’avait pas porté sur le nerf radial. (Chapoy. Th. de Paris 1874, Paralyste des av. bras) ».

Nous n’en tirerons pas de conclusions. Dans une de nos observations, il peut se faire que la violence extérieure ait agi directement sur le nerf radial ; c’est le cas de cet enfant, cité par Erichsen (7he Jancet 1871, page 2)

qui s’est fracturé l’extrémité inférieure de l’humérus en

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tombant le membre supérieur passé dans un arceau d’un jeu de croquet. L’arceau a pu comprimer le radial au dessus du pli du coude ; c’est un mécanisme qui semble assez complexe. Un coup porté à la région antérieure agirait de même. Dans nos autres observations, le seul traumatisme est la chute sur coude. |

Maintenant, quel est le rôle joué par les fragments de l'os fracturé ? Iciil y a deux choses à considérer : le fragment supérieur et le fragment inférieur.

Nous ne croyons pas qu’il soit un moyen plus commode d’arriver à l'explication du mécanisme que l’assimilation des fragr: ents fracturés, aux extrémités osseuses luxées dans une luxation du coude. Expliquons nous :

Les luxations des os de l'avant-bras sur le bras sont admises comme pouvant engendrer ùne paralysie des extenseurs. Nous nous appuyons sur des affirmations an'érieures. Penancier (/0oc. cit.) dit : « les luxations des os de l’avant-bras en arrière, celle de l’humérus en bas, doivent se ranger dans les cas de traumatisme et peuvent amener la paralysie des extenseurs ».

€ Parvenu-plusbas, dit Chapoy (/oc.crt.) le radial est exposé à être comprimé à la suite d’une luxation du coudé n'elc y:

Assimilons par exemple le fragment huméral supérieur à l’épiphyse inférieure de l’humérus luxée en bas et en avant. Au niveau du trait de fracturecomme au niveau de linterligne articulaire le nerf radial se trouve à la face antérieure du bras, Le fragment, dira-t-on, ne ressemble guère à l'extrémité mousse articulaire de l’humérus ! Mais

rappelons-nous que à ce niveau l’humérus est matelassé

en avant par les fibres d’insertion du muscle brachial antérieur à la partie la plus externe; plus en dedans par le corps du même muscle qui est recouvert lui aussi et plus en dedans encore par le biceps. Evidemment nous faisons abstraction des fractures nettement esquilleuses et des fractures comminutives où le nerf est manifestement blessé.

C’est la partie antérieure et externe du fragment supérieur qui dans le cas de fracture simple peut contusionner le nerf, au moment du choc.

Le nerf radial au moment du traumatisme, se trouverait tendu sur la partie antérieure du fragment supérieur et subirait une contusion ou une compression brusque. Au moment de la chute, l’avant-bras est en fluxion plus ou moins marquée surle bras, ce qui facilite encore la pression sur le nerf. Peut-être y aurait-il compression dans

les forts chevauchements entre le fragment huméral et le col du radius ?

Quant àla façon dont se comporte le fragmént inférieur vis-à-vis du nerf: il est peut-être difficile de traduire son évolution. Ferréol-Reuillet (oc. cit.) a cru l’entrevoir ‘ Il s’agit d’une fracture de l’épicondyle aécompagnée d’une luxation du coude en arrière. Nous en citerons d’ailleurs l'observation en lieu voulu. « Il est probable, dit Reuillet, que c’est l’épicondyle fortement attiré en arrière et en dedans, quia vivement pressé le radial à la fin de la gouttière de torsion. Ce qui m’engage à le penser, c’est que la chute eut lieu sur le côté droit (côté de la fracture) du corps ; du moins le côté externe del'avant-bras et du bras

ont dû porier sur le sol, suivant toute probabilité »,

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Ainsi donc le fragment inférieur qui est ici très minime puisqu'il s’agit de l’épicondyle seul, pourrait aller impressionner le nerf radial au-dessus du trait de fracture.

Le fait ne serait-il pas d’une explication bien plus facile encore, si au lieu de l’épicondyle il s’agissait d’un fragment épiphysaire plus volumineux ; tel celui de notre observation 1? Dans le cas de Ferréol-Reuillet il y a en plus une luxation ; dans l’observation (1) il n’y a pas une luxation, car une luxation est une disjonction articulaire, mais le déplacement, la fuite du fragment huméral inféricur en arrière suppose celui des deux os de l’avantbras, qui l’accompagnent naturellement. Les deux cas offrent donc une grande analogie.

Quelle que soit la distance qui sépare les deux plans résistants; quelle que soit l’épaisseur musculaire protectrice du nerf : qui sépare, la diaphyse humérale ou fragment supérieur, au niveau de la partie terminale de la gouttière de torsion, point où le nerf radial serait contusionné et le fragment inférieur qui agit brusquement en ce point on conçoit qu’une contusion soit possible dans la violence du choc.

Toujours est-il que la contusion est susceptible de jouer ui grand rôle dans les lésions nerveuses par fractures du coude.

Weir Mitchell l’a affirmé: « la contusion des nerfs ou leur déchirure à la suite des fractures des os, sont des accidents heureusement rares; leur lieu d’élection est l'articulation du coude ou l’humérus lui-même.{Weir Mitchell. Des lésions des nerfs et de leur conséquence. 1874).