HISTORIQUE

Les Leçons cliniques de Graves (1), publiées en 1843, contiennent la relation de deux cas fort remarquables décrits sous le nom à’ Affection singulière des pieds. Ces deux faits avaient vivement frappé l’éminent observateur anglais, d’autant plus qu’ils lui paraissaient confirmer dans une large mesure sa manière de voir sur « le pouvoir spécial, en « vertu duquel les nerfs et les artères d’une partie ont la « faculté de modifier profondément la circulation locale et « cela indépendamment de l’impulsion du cœur (2). »

H) Graves, Clinical lectures, first édition 1843; ed. 1864, p. 826.

(2; Jaccoud, Annotations à la clinique de Graves, 1862.

Cette espèce de finesse intuitive de Graves qui lui avait fait pressentir en quelque sorte l’influence du système nerveux sur la circulation fut certainement remarquée comme elle méritait de l’être, et cependant, malgré l’immense notoriété dont jouissaient ces leçons cliniques, malgré la savante traduction qui les avait rendues populaires en France, les faits eux-mêmes passèrent pour ainsi dire inaperçus ou du moins restèrent isolés ; aucune autre observation analogue ne fut publiée jusqu’à l’année 1872.

A cette époque Weir Mittchell publia dans le Philadelphia Medical Times une série d’articles sur une affection vasomotrice des extrémités qui lui semblait fort rare et dont il ne pouvait trouver de description nulle part dans les auteurs. Mais ce premier mémoire, de l’aveu même de l’auteur, n’était pas suffisamment précis , les faits qu’il contenait n’étaient pas assez nettement dégagés pour s’imposer à l’attention. Aussi ne semble-t-il pas avoir été plus connu en Amérique qu’en Europe; en tout cas il tomba rapidement dans l'oubli le plus profond et le traité aujourd’hui classique de Hammond (1) n’en fait aucunement mention.

De 1873 à 1878 plusieurs observations isolées se rencontrent dans la littérature médicale. Grenier (de Sore) publia dans le Bordeaux Médical , sous le titre Observation d'une affection des extrémités non décrite par les auteurs (2), l’histoire d’un malade qui sans rentrer précisément dans la catégorie des faits que nous avons en vue dans ce travail s’en rapproche cependant par plus d’un côté. L’année suivante Sigerson, actuellement professeur à l’Université de Dublin, observait à la policlinique de Duchenne (de Boulo-

(1) Hammond, Traité des maladies du système nerveux, trad. de M. Lab ad ie-La grave. Paris, 1879.

(2) Grenier (de Sore), Observation d’une affection des extrémités non décrite par les auteurs. Bordeaux médical, 1873.

gne) et publiait dans le Progrès Médical (1) un cas fort intéressant de paralysie vaso-motrice généralisée des membres supérieurs. Enfin les Leçons sur F appareil vasomoteur de M. le professeur Vulpian (2) renferment, en regard de l’asphyxie locale décrite parM. Maurice Raynaud, un fait très, instructif de paralysie vaso-motrice des extrémités.

En 1878, Weir Mittchell publia dans Américan Journal of Medical Science (3) un travail important sur le sujet qui nous occupe. Ce deuxième mémoire, fondé sur six observations personnelles et- sur cinq cas empruntés aux auteurs que nous venons de citer, est le travail le plus complet ou pour mieux dire le seul travail qui existe sur la matière ; aussi ne sera-t-on pas étonné si nous lui faisons de nombreux emprunts et si le nom de l’auteur revient à chaque instant sous notre plume.

Peu de temps après cette publication capitale, M. Allen Sturge, médecin adjoint à Royal Free Hospital, présentait à la Société clinique de Londres un cas qui rentrait évidemment dans la catégorie des faits décrits par W. Mitchell et sur lequel nous attirerons tout spécialement l’attention (4) .

Enfin notre excellent chef de service, M. le professeur agrégé Straus, a présenté à la Société médicale des hôpitaux dans une de ses dernières séances (5), une observation que nous avions pu suivre longuement et recueillir dans son

(1) Sigerson, Note sur un cas de paralysie vaso-motrice généralisée de membres supérieurs. Progrès médical, 1874, p. 229.

(2) Vulpian, Leçons sur l’appareil vaso-moteur, t. II, p. 628, 1875.

(3) Weir Mitchell, On a rare vaso-motor Neuvosis of the extremities Amer. Journ. of med. sc., p. 1, t. II, 1878.

(4) Allen Sturge, Rare vaso-motor disturbance of leg. Trans. of clin, soc. of London et Brit. med. Journ., 1879.

(5) Is. Straus, Cas rare de névrose vaso-motrice de l’extrémité inférieure Soc. méd. des hôp., séance du 26 mars 1880.

service à l’hôpital Tenon. Ce sont les particularités de ce tait remarquable et d’observation rare qui nous ont paru assez frappantes pour que nous en fassions le sujet de notre thèse inaugurale.

Qu’il nous soit permis d’offrir ici à notre cher maître l’expression de nos remerciements pour les encouragements qu’il n’a cessé de nous prodiguer et pour la constante bienveillance dont il nous a si souvent donné des preuves : il sait d’ailleurs avec quels sentiments de profonde gratitude nous reconnaissons l’amitié si précieuse dont il veut bien nous honorer. Nous remercions de même M. le professeur Lépine dont les conseils ne nous ont jamais fait défaut et nous ont ont été si utiles au début de nos études médicales. Nous demanderons aussi l’indulgence de nos juges : notre tentative de décrire une affection nouvelle pour ainsi dire, semblera certainement bien hardie et demanderait une voix beaucoup plus autorisée que la nôtre. Nous ne nous dissimulons pas les imperfections de notre travail, mais nous espérons qu’on voudra bien nous les pardonner en considération des difficultés inhérentes au sujet lui-même, trop heureux si nous avions pu, dans la faible mesure de nos forces, apporter quelques éclaircissements à la pathologie des vaso-moteurs, encore si obscure en certains points.

ETIOLOGIE

%Les documents et les observations que nous avons pu réunir sur l’affection que nous allons décrire ne nous ont pas donné de résultats bien précis sur les causes qui sont capables de lui donner naissance : leur nombre est d’ailleurs

trop restreint pour permettre aucune conclusion ayant un caractère définitif.

L’influence du froid, et surtout du froid humide , semble pouvoir être invoquée dans certains cas, sinon comme cause déterminante, tout au moins comme cause prédisposante. Dans deux cas les sujets étaient des marins qui, en cette qualité, avaient l’habitude de rester les pieds nus dans l’eau de mer parfois pendant plusieurs heures de suite : l’un d’eux rapportait même qu’à certaines époques de l’année ses pieds ne s’étaient pas réchauffés pendant des semaines entières et qu’il lui était arrivé maintes fois de ne plus les sentir du tout (cas de Sturge). Cette étiologie est encore évidente dans le cas, à la vérité assez différent de ceux que nous prenons comme types, qu’a rapporté sir James Paget et dans lequel il s’agit d’un jeune homme qui pour s’ endurcir avait pris l’habitude de se plonger journellement les pieds dans de l’eau glacée. L’impression brusque du froid semble également avoir joué un rôle dans une des observations de W. Mitchell : une jeune femme vit apparaître les premiers sj-mptômes d’une paralysie vaso-motrice des extrémités à la suite d’une chute dans une rivière. Dans ce cas cependant l’étiologie semble un peu plus complexe, car le bain forcé qu’avait pris cette malade avait amené une brusque cessation de l’écoulement menstruel.

Un exercice exagéré et des fatigues excessives ont eu une influence manifeste sur le développement de l’affection chez plusieurs malades : notre malade (celui de l’observation de M. Straus) avait éprouvé ses premières douleurs dans le pied à la suite de marches forcées alors qu’il était militaire et, lorsqu’il se présenta à l’hôpital, son métier le forçait à faire de très longues courses dans Paris; un autre était un forgeron que son travail retenait continuellement devant son enclume et (pii, après quelques troubles passa-

gers, vit la maladie s’installer d’une façon définitive à la suite de grandes fatigues pendant les travaux de 1 Exposition de Philadelphie en 1876. Un troisième, ardent géologue, attribuait sa maladie, limitée aux mains, à 1 emploi presque continu qu’il faisait d’un petit marteau à casser les pierres.

Bien que la maladie se développe fréquemment chez des individus bien constitués et vigoureux, sans antécédents morbides héréditaires ou personnels, il est quelques cas où une débilitation antérieure semble avoir joué le rôle de cause prédisposante. Notre malade avait eu plus d’une fois k pâtir suivant sa propre expression ; un autre attribuait sa maladie à la vie de misère et de continence qu’il était forcé de mener (obs. III).

Dans les antécédents des malades on retrouve fréquemmentcertaines maladies antérieures qui, sans constituer une étiologie bien nette et bien évidente, méritent cependant d’être rapportées à cause justement de l’état de faiblesse qu’elles laissent toujours après elles. La fièvre typhoïde, la dysenterie, la fièvre intermittente, ont été signalées dans quelques cas ; un malade de W. Mitchell avait été amputé du bras droit quelques années avant Y apparition des accidents.

La syphilis a été notée deux fois : il est probable qu’il n’y avait là qu’un rapport de simple coïncidence.

La diathèse rhumatismale se rencontre plus souvent sans les antécédents de malades atteints de névrose vaso-motrice congestive des extrémités. La « fièvre rhumatismale » est signalée par W. Michell comme antécédent morbide dans un certain nombre de cas. Notre malade aurait été traité pour des accidents rhumatismaux pendant son service militaire et lorsqu’il entra dans le service de M. Straus ses douleurs furent d’abord rapportées à du rhumatisme, et cependant

on ne peut se défendre ici de quelques doutes sur la nature rhumatismale de ces accidents lorsqu’on songe aux difficultés d’interprétation auxquelles ils semblent avoir donné lieu pendant qu’il était soldat et à la marche clinique qu’ils ont offerte quand nous avons pu les observer.

Le tempérament nerveux joue un rôle évident dans l’apparition de la maladie, rôle sur lequel W. Mitchell insiste avec raison, car la plupart de ses malades offraient des signes manifestes de cet état nerveux que l’on désigne sous le nom de nervosisme : c’étaient des névropathes. Le malade de M. Straus que nous avons pu suivre pendant longtemps et que nous avons revu encore récemment nous a particulièrement frappé à ce point de vue ; celui de Sir James Paget offrait un ensemble de symptômes nerveux qu’on aurait qualifiés d’hystériques si on les avait observés chez une femme. Les quelques femmes dont nous rapportons les observations présentaient généralement une grande tendance à cet état névrosique dont nous parlons (Graves, Vulpian, etc). Nous ne croyons pas cependant qu’il faille accorder une trop large place à l’hystérie dans l’étiologie de la névrose paralytique destext rémités : les troubles vaso-moteurs symptomatiques de l’hystérie sont beaucoup trop variables dans leurs manifestations et d’ailleurs ils se rapprochent beaucoup plus souvent de cette autre forme de névrose vasomotrice périphérique à laquelle M. Raynaud a donné le nom d’asphyxie locale, comme M. Armaingaud en a encore publié il y a peu de temps un remarquable exemple (1).

L 'âge semble avoir une influence très marquée. La maladie n’a pas été signalée dans l’enfance. Elle atteint peutêtre moins fréquemment des sujets jeunes que ne semble

(1) Armaingaud, Sur une névrose vaso-motrice se rattachant à l’état hystérique. Paris, Delahaye et Cie, 1876.

croire W. Mitchell. Abstraction faite des deux malades de Graves qui avaient, l’une 16 et l’autre 82 ans, on voit que le maximum de fréquence de la maladie a lieu entre 28 et

40 ans.

L’influence du sexe est beaucoup plus évidente : l’ affection se montre surtout chez des hommes ; ceux-ci constituent, en effet, les trois quarts des malades atteints.

SYMPTOMATOLOGIE.

Nous ferons tout d’abord remarquer que dans le rapide exposé étiologique qui précède nous avons volontairement laissé de côté un grand nombre d’affections du système nerveux dans lesquelles il est possible d’observer des troubles variés dans l’innervation vaso-motrice des membres ou des extrémités. Les lésions du cerveau, de la moelle, des nerfs périphériques et du grand sympathique, qu’elles proviennent d’hémorrhagies, de ramollissements ou de processus scléreux, de tumeurs ou de traumatismes, etc., s’accompagnent fréquemment de ces troubles vaso-moteurs. Mais nous séparons nettement de ceux-ci la paralysie vaso-motrice que nous décrivons qui n’est aucunement un symptôme, mais bien une affection spéciale, une véritable maladie ayant un début, une marche et des symptômes particuliers, à laquelle enrin nous reconnaissons les caractères d’une névrose. Nous laisserons également de côté les paralysies vaso-motrices spontanées qui surviennent dans le domaine du sympathique cervical, comme Nicat.i et Baerwinkel en

ont rapporté des exemples (1) , et qui sortiraient évidemment de notre cadre.

L’affection dont nous allons exposer les symptômes est localisée aux extrémités et suivant nous devrait même avoir pour type la paralysie vaso-motrice du membre inférieur : c’est là en effet qu’elle se montre de préférence et qu’elle présente ses caractères les plus nets et les plus tranchés ; nous croyons aussi qu’il serait bon d’adopter l’expression de Erythromélalgie (de epuôpoç, rouge, geXoç, membre, et a’Xyo; , douleur) proposée par W. Mitchell, dénomination qui a le double avantage de ne rien préjuger de la nature de la maladie et de rappeler immédiatement deux de ses plus importants symptômes.

L’ érythromélalgic est certainement une affection rare et le nombre restreint des observations publiées en est une preuve. Elle l’est peut être moins cependant qu’on ne pourrait le croire au premier abord et nous sommes persuadé qu’il en sera de la névrose vaso-motrice des extrémités comme de beaucoup d’autres maladies non décrites : une fois reconnus les faits se multiplient et deviennent plus communs qu’on ne le pensait. Nous ne saurions mieux citer, comme exemple de ce fait général, que l’asphyxie locale et la gangrène symétrique des extrémités décrites pour la première fois par M. Maurice Raynaud en 1862 (2).

La maladie se montre généralement chez des sujets encore jeunes ou arrivés àla période moyenne de la vie 5 elle atteint les hommes de préférence. Elle survient à la suite d’affec-

(1) Nicati, La paralysie du grand sympathique. Paris, 1873. — Baerwinkel, Deuts. Arch. fur klin. med., t. XIV.

(2i M. Raynaud. De l’asphyxie locale et de la gangrène symétrique des extrémités, th. de Paris, 1862. — Art. Gangrène in Nouv. dict. de méd. et de chir. prat., t. XV, 1872. — Nouv. rech. sur la nature et le traitement do l’asphyxie locale des extrémités. Arch. gén. de méd., 1874, t. I, p. 5 et 189.

tions fébriles ayant présenté une certaine durée ou chez des individus fatig ués par des marches prolongées ou des travaux pénibles, chez ceux qui présentent habituellement quelques symptômes névrosiques.

La malade ressent tout d’abord, dans un pied ou dans les deux à la lois, une douleur plus ou moins vive, plus ou moins étendue. La, douleur est un des symptômes les plus importants de l’érythromélalgie. Elle précède ordinairement tous les autres au point que W. Mitchell lui attribue une importance pour ainsi dire capitale dans la production des autres phénomènes vaso-moteurs ainsi que nous le verrons plus loin. Elle débute ordinairement à la plante du pied, au gros orteil ou au talon et de là elle s’étend peu à peu à la totalité du pied et peut même gagner la jambe et la cuisse. En général cependant elle reste limitée au pied ou même à une portion de la plante et 11e s’étend pas hors de ces limites.

La douleur affecte souvent une marche progressive ; le malade ne la ressent d’abord que vers le soir, alors qu’il est fatigué par la marche de la journée, et le repos au lit la fait complètement disparaître. U11 peu plus tard elle apparaît au milieu de la journée et il suffît maintenant que le malade se tienne debout ou laisse pendre ses jambes pour qu’elle survienne aussitôt ; dans ces cas elle semble avoir un rapport direct avec l’apparition et l’intensité des phénomènes congestifs (fait de M. Straus).

L’intensité de la douleur est variable : parfois, surtout au début, ce ne sont que des fourmillements, une gène plus ou moins accusée de la marche ou une douleur sourde très supportable.

Le plus souvent la souffrance affecte les caractères d’une brûlure et les malades la comparent à l’impression produite par la moutarde, par un coup de soleil, par le voisinage d’un foyer intense ; dans quelques cas plus rares il semble au

malade qu’on lui tord violemment la peau. Dans les cas moyens la douleur peut se montrer plus ou moins irrégulière, survenir par accès et disparaître complètement dans l’intervalle ou ne laisser qu’un léger degré de lassitude ou d’engourdissement; dans les cas les plus graves, elle devient lancinante, excrutiante comme disent les Anglais, et s’accompagne de véritables tortures. Lorsque les douleurs reviennent ainsi par accès intermittents, spontanées ou provoquées par la position debout, la marche, l’exercice, la simple pression, etc., les souffrances acquièrent parfois une acuité vraiment intolérable : c’est une sensation de brûlure et de déchirement qui fait jeter des cris aux malades ou, s’ils le peuvent, les pousse à aller se plonger les pieds dans l’eau froide.

Dans tous les cas et à toutes les périodes, la douleur est calmée ou disparaît par la position horizontale et par le froid. L’eau froide est généralement le meilleur moyen pour calmer la douleur.

La chaleur fait généralement apparaître la douleur ; aussi l’été est-il habituellement, sinon toujours, une période redoutée des malades dont elle aggrave les souffrances d’une façon très notable; l’hiver au contraire agit comme les applications de froid en topiques et amène un bien-être relatif.

La particularité la plus remarquable après la douleur, celle qui frappe le plus l’observateur, c’est la congestion. W. Mitchell, comme nous l’avons déjà dit, la fait essentiellement dépendre de la douleur, soit que les lésions qu’il est porté à admettre dans l’axe médullaire aient atteintes centres vaso-moteurs, soit qu’il y ait simplement là une action réflexe produite par la souffrance. Quoi qu’il en soit de ces vues hypothétiques, la congestion de l’érythromélalgie n’apparaît pas généralement au début de la maladie, mais seulement après que celle-ci a persisté pendant un certain temps. C’est un des symptômes les plus saillants des cas

moyens et prolongés. Ordinairement la congestion s étend à toute la surface qui correspond au maximum de la douleur et, lorsque celle-ci est limitée à la plante du pied, la zone de congestion active affecte des formes légèrement arrondies et régulières, comparables à des sections elliptiques ou coniques, bien figurées par W. Mitchell pour l’un de ses cas. La congestion est persistante dans un certain nombre de cas, mais le plus souvent elle se développe sous les mêmes influences (jue la douleur elle-même, marche, action d’un foyer de chaleur, exercice, etc. Si nous observons ce qui se passe soit lorsque le malade laisse pendre ses jambes, soit lorsqu’il prend la position debout, nous serons témoins d’un phénomène vraiment curieux : dans un laps de temps variant de quelques secondes à deux ou trois minutes, sans qu’il se produise auparavant d’ischémie, le pied malade devient gonflé et turgescent et les saillies formées par les tendons s’effacent complètement ; la coloration de la peau devient rosée et animée, s’accentue peu à peu, prend une teinte hortensia qui peut même devenir violacée ou pourpre foncée. Mais jamais cette coloration ne prend l’aspect livide et cyanosé que l’on observe dans la gangrène. Ces phénomènes de coloration étaient absolument typiques chez notre malade.

La turgescence si marquée que Ton observe alors porte sur le système circulatoire : les veines deviennent turgides et les artères battent violemment, du moins au début. Il semblerait, dit W. Mitchell, que l’on a placé une ligature autour du membre. Dans le cas que nous avons observé, la congestion portait sur tout le pied jusqu’à l’articulation tibiotarsienne et principalement sur les orteils eux-mêmes et M. Straus comparaît justement ce gonflement à celui qu’on obtient en faisant une injection capillaire sur un membre plongé dans l’eau chaude.

Ces phénomènes si remarquables de paralysie vasculaire s’accompagnent de modifications thermométriques non moins intéressantes. La congestion semble active (W. Mitchell) et s’accompagne d’élévation de température. Malheureusement Weir Mitchell n’a presque pas fait de mensuration thermométrique et dans un de ses cas seulement, alors que le malade était presque guéri, il signale une différence de près de 3° entre les deux pieds. Dans le cas fort intéressant de M. Vulpian il est dit seulement que la peau devenait d’un rouge sombre et très chaude. Dans le cas de M. Allen Sturge, l’élévation de température était très manifeste : tandis que le pied en dehors des attaques ne marquait pas 75° F.(24°C.) au thermomètre à surface de Stewart, dès que la congestion se produisait la température s’élevait à 91° ou 94° F. 32°, 7 à 34°, 4 C.), ce qui fait une différence de 9 degrés centigrades en moyenne. Le cas que nous avons observé dans le service de M. Straus et sur lequel nous avons fait de nombreuses recherches thermométriques avec notre collègue et ami M. Tuffier, nous semble très-instructif à ce point de vue. Nous avons varié autant que possible les conditions dans lesquelles nous observions en prenant la température sur le malade, au repos, après une marche, debout ou couché, sous les couvertures ou à i’air libre, au sortir d’un bain de pieds froid, etc., et toujours nous avons constaté une différence extrêmement sensible. A l’exception d’une observation thermométrique où la différence avec le pied sain n'était que de 0°,5, nous avons toujours vu la température du pied gauche être supérieure de 2 à 3 degrés en moyenne, et dans un cas même elle atteignit 4°, 7 de plus à gauche qu’à droite. Lorsque nous avons revu le malade tout récemment, la différence entre les deux pieds était encore de 2°, 5.

Dans les cas les plus sévères, lorsque les malades sont au repos, les membres sont froids et pâles ; la congestion, d’ac- Lannois. 2

tive qu’elle était, est devenue passive et l’oxydation intime est évidemment moindre qu’à l’état normal. Dans le cas de Sturge les pieds étaient très froids objectivement et subjectivement dans l’intervalle des attaques.

Pour ce qui regarde la sensibilité , la région douloureuse est fort souvent sensible, mais ce n’est pas là un fait absolu ; la pression, comme nous l’avons vu, ramène ou exagère la douleur et fait apparaître la rougeur absolument comme la marche ou la station debout. La marche est d’ailleurs gênée d’une façon constante : le malade ne peut appuyer le pied sur le parquet et, dans certains cas, si on le force à rester debout, il n’est pas solide et vacille comme un ataxique. Pour marcher le malade appuie seulement sur le talon, se soutient aux meubles environnants ou parfois même fait usage de béquilles ou plus simplement d’un bâton. L’action d’appuyer sur les pieds est parfois si douloureuse que le malade se traîne sur ses mains et sur ses genoux lorsqu’il veut se déplacer dans sa chambre (Obs. IV).

Parmi les particularités que nous devons encore indiquer dans cet ordre d’idées, nous signalerons ce fait que beaucoup de malades sont obligés de protéger leurs pieds avec des cerceaux ou de les maintenir constamment hors du lit, autant pour ne pas avoir à supporter la chaleur que pour éviter le poids des couvertures. D’autres ne peuvent supporter qu’une simple pantoufle à leur pied ou mettent leurs pieds nus dans leurs bottines, même en hiver (A. Sturge).

D’autres enfin prennent des attitudes spéciales et parfois bizarres, comme celui de W. Mitchell qui, ayant les mains prises, les portait toujours croisées sur sa poitrine, la marche avec les bras pendant sur le côté, ramenant immédiatement la douleur et le gonflement.

La sensibilité tactile , au froid et à la chaleur , est généralement intacte. Lorsqu’il existe des troubles, ceux-ci consis-

— do-

tent surtout en hyperesthésies. Le cas de Sigerson présente ceci de remarquable, que la sensibilité au froid était fort exagérée : tout ce que touchait le malade, le bois, le papier, etc., lui donnait une sensation de froid glacial .

Les réflexes sont également intacts ou parfois augmentés (Sturge). Le réflexe patellaire était normal chez notre malade, et il en était de même chez celui de Sturge et chez un malade de St. Mackensie dont nous dirons quelques mots plus loin.

Dans le plus grand nombre des cas les muscles ont conservé leur volume et leur action normale et répondent bien à l’électricité comme c’était le cas pour notre malade. Mais dans quelques observations il y a une diminution notable du volume des muscles et des modifications dans leurs réactions électriques. Chez un malade de W. Mitchell, les muscles de la jambe ne répondaient pas à un courant qui agissait très bien sur les muscles du bras. Dans le cas de Sturge, l’atrophie se compliquait d’un certain degré de dégénérescence; les rhéophores du courant induit appliqués sur les muscles de la jambe indiquaient une diminution très marquée de l’excitabilité; sur les nerfs, cette diminution était beaucoup moins marquée. Un résultat analogue était obtenu avec l’électricité voltaïque.

Les trouâtes oculaires sont mentionnés deux fois ; dans le premier cas, celui de Sigerson, M. Panas trouva un peu de congestion de l’œil gauche ; dans le second qui appartient à W. Mitchell, l’ophtalmoscope montra une légère dilatation des veines et une irrégularité de la papille dans l’œil gauche. Des troubles cle Toute consistant surtout en sifflements dans les oreilles ont été signalés : ils s’accompagnaient en général de poussées congestives du côté de la face au moment des accès, avec céphalalgie, vertiges, etc.

Enfin, dans deux cas qui se distinguent par leur marche

progressive et qu’il regarde comme l’état le plus grave auquel puisse aboutir la maladie, W. Mitchell a signalé des phénomènes de lésions spinales : atrophie, douleur en ceinture, diminution de la force musculaire, etc.

Si enfin on recherche quelle est la distribution de la paralysie vaso-motrice, on trouve qu’elle peut n’affecter que le membre inférieur, comme par exemple dans notre cas ou elle était limitée au pied gauche, ou bien les deux pieds ou les deux mains, ou enfin les quatre membres à la fois.

Dans le cas où les deux membres inférieurs sont pris à la fois, les lésions et les troubles sont beaucoup plus accusés dans l’une des jambes ; il en est de même lorsque l’affection porte sur les quatre membres à la fois. Le cas de Sigerson offre encore ce point intéressant, que les membres inférieurs étaient atteints de constriction des vaso-moteurs tandis que les membres supérieurs offraient une dilatation des vaisseaux. En résumé la maladie semble toujours avoir une sorte de prédilection pour les membres inférieurs : peut-être faut-il invoquer là l’action de la pesanteur ou faire intervenir le locus minons résistentiæ comme pour les varices, les ulcères de la jambe, etc.

Il est encore un fait que nous croyons utile de signaler, malgré son caractère négatif, à cause de son importance théorique considérable : c’est l’absence de toute altération de nutrition des tissus que l’on observe dans un très grand nombre de cas et qui était des plus manifestes chez notre malade. Pendant des mois, pendant des années, d’une façon continue ou intermittente, les parties aflêctées sont soumises à une congestion fluxionnaire parfois assez intense pour être regardée comme de l’inflammation par un observateur non prévenu, et cependant rien dans les organes ou dans les éléments anatomiques 11e vient traduire les troubles nerveux et vasculaires. C’est là une preuve bien évidente que si les

troubles angio-nerveux existent toujours clans l’inflammation, ils ne jouent qu’un rôle très secondaire dans ce processus morbide. L’importance de ce phénomène n’avait pas échappé à Graves qui le signale d’une façon expresse. D’ailleurs la clinique et l’expérimentation viennent encore ici se prêter un mutuel appui ; on sait en effet que Cl. Bernard et, après lui, un grand nombre d’expérimentateurs ont pu sectionner les branches du grand sympathique sans amener aucune altération dans la nutrition des tissus, bien que la congestion put être intense et généralisée, et qu’ils ont ainsi démontré que la paralysie clés nerfs vaso-moteurs et les troubles de nutrition sont absolument indépendants.

Nous terminerons cet exposé symptomatologique par les observations que nous avons pu trouver sur ce sujet et nous commencerons par celle que nous avons recueillie clans le service de M. Straus et qui a été présentée par lui à la Société médicale des hôpitaux le 26 mars 1880.

Observation I.

V... François, employé de commerce, âgé de 35 ans, entre le 13 juin 1879 dans le service de M. Straus à l’hôpital Tenon, salle Saint-Augustin, lit n° 19, pour des douleurs rhumatismales.

C’est un homme de taille moyenne, vigoureux et bien musclé, intelligent, mais à idées un peu exaltées et dénotant un état nervosique un peu spécial.

11 a toujours joui d’une excellente santé jusqu’à l'âge de 24 ans. A cette époque, ôtant encore au service militaire, il eut à faire une longue marche à la suite de laquelle il ressentit au talon gauche une douleur assez vive avec un peu de rougeur et un gonflement très marqué. Quelques jours de repos firent disparaître presque complètement ces accidents.

La légère douleur qu'il éprouvait encore dans le talonne l’empêchait pas de marcher et de faire son service ; mais trois mois plus tard, ayant eu de grandes fatigues à subir, les douleurs reparurent, à la suite d’un refroidissement, dans le talon gauche, le coude et l'épaule du même côté. Il est à noter qu’il n’avait ni fièvre, ni gonflement des jointures. Son talon au con-

traire offrait cette particularité de gonfler beaucoup lorsqu’il avait marché pendant quelque temps, ce qu’il faisait d’ailleurs difficilement, et de présenter un aspect absolument normal lorsqu’il était reposé. Le cas était certainement embarrassant car il fut examiné par plusieurs collègues du médecin traitant qui ne purent se mettre d’accord ; faute de mieux on s’arrêta au diagnostic de douleurs névralgiques Son état s’améliora plus lentement cette fois que la première et c’est seulement après trois mois de convalescence qu’il put reprendre son service au régiment.

Envoyé en Afrique en 1871, il vit reparaître ses douleurs dans le talon; elles s’étendirent cette fois à presque toute la face plantaire du pied en présentant toujours les mêmes caractères, mais elles furent beaucoup plus persistantes. Un séjour de un mois aux bains de Baréges améliora considérablement sa situation, mais ne fit pas complètement disparaître la douleur car il fut encore atteint en 1873. 11 fut soigné à Lyon par la propylamine, la teinture de colchique et l’iodure de potasisum.

Depuis cinq ans il demeure à Paris où il fait des courses comme employé de bureau. Il a eu assez souvent à souffrir de privations et il loge dans une mansarde humide et mal close. D'aiileurs il n’a jamais éprouvé dans le pied depuis cette époque que des douleurs insignifiantes qui n’ont pas empêché son travail.

Quand nous aurons ajouté que ce malade a souffert de quelques gonorrhées et qu'il a fait quelques excès alcooliques pendant son séjour en Afrique, nous aurons énuméré tous ses antécédents morbides. Il nie tout antécédent syphilitique.

C’est il y a une huitaine de jours qu'il a été pris des douleurs qui le font entrer à l’hôpital. Actuellement il se plaint de douleurs dans l’épaule droite et dans le pied gauche. L’épaule ne présente rien autre qu’un peu de douleur et de gêne dans les mouvements. Le pied au contraire est gonflé, rouge, chaud, douloureux, spontanément et à la pression. Les mouvements du pied en totalité ne sont nullement gênés, mais ceux de l’articulation médiotarsienne et des oi teils quoique possibles sont un peu douloureux. Depuis le début il n a eu aucune apparence de fièvre, le pouls est régulier, de fréquence normale, il n existe pas de bruits morbides au cœur. L’appétit est bon, les fonctions in estinales régulières. On lui ordonne 6 gr. de salicvlate de soude.

Le 17 juin. Depuis troisjours le malade va beaucoup mieux et aujourd’hui il peut même marcher.

Le 28. Les douleurs du pied ont presque complètement disparu et le malade n était plus considéré dans le service que comme ayant un rhumatisme de 1 épaule passant à l’état chronique car les mouvements étaient encore gênés d une taçon assez notable, lorsque M. Straus fut frappé des curieux phénomènes suivants sur lesquels il appela immédiatement notre attention.

Lorsque ce malade est couché, les orteils et le pied gauches, iusau’à l’ar-

ticulation tibio-tarsienne, sont le 'siège, les orteils surtout, d’un gonflement et d'une turgescence très marqués . La saillie des tendons extenseurs qui est nettement accusée sur le pied droit est au contraire entièrement masquée à gauche.

Cette tuméfaction s’accompagne d’une légère coloration rosée de la peau, coloration qui devient beaucoup plus marquée, d’un rouge hortensia et comme phlegmoneuse, quand le malade laisse pendre ses jambes hors de son lit. En même temps, le gonflement augmente d’une façon très notable, portant surtout sur les orteils et la face antérieure du pied, no dépassant toujours pas l’articulation tibio-tarsienne.

La position debout accentue encore ces symptômes en même temps qu’on constate une élévation très marquée de la température. Le dos et la plante du pied, les orteils du côté gauche sont notablement plus chauds que les parties correspondantes du pied droit dont la température forme un contraste frappant avec celle du côté malade.

Les deux jambes présentent au toucher des températures sensiblement égales.

Enfin, quand on fait faire quelques pas au malade tous ces phénomènes atteignent leur maximum ; la tuméfaction augmente encore et la coloration devient violacée. Mais il faut bien noter que ce ne sont là que des degrés et que ces symptômes se montrent aussitôt que le malade laisse pendre ses jambes hors de son lit ou se tient debout.

En même temps la marche est douloureuse , le malade ne peut s’appuyer sur la plante du pied et sur l’avant-talon et est obligé de marcher sur le talon. La pression réveille à peine de douleur et les mouvements de toutes les articulations sont parfaitement libres.

La sensibilité au contact et à la douleur est intacte. Les corps froids lui paraissent plus froids à gauche qu’àdroite, ce qui n’arien qui doive étonner. Comme sensation subjective, le malade dit éprouver dans le pied des fourmillements et une sensation d’engourdissement.

Il n’y a aucune parésie motrice.

Le 3. Le malade est absolument dans le même état que le jour du premier examen. La température est prise à la face dorsale des pieds, entre le premier et le deuxième métatarsien. On se sert du même thermomètre pour les deux pieds et on le maintient fixé au moyen d’une couche d’ouate et une bande. Notons que le malade vient de marcher et a été maintenu assez longtemps debout.

Température: à droite, 30,7 ; à gauche, 33,8. Différence, 3,1.

La température de l’aisselle est normale à 36,2.

Le 5. Après une marche de quelques minutes, le malade étant couché »ur son lit, le thermomètre donne :

A droite, 33,4; à gauche, 35,2, différence : 1,8.

Après une heure de repos dans la position horizontale, on prend à nouveau la température, les pieds étant pendants et l’on trouve :

A droite, 31.2; à gauche, 32,7, différence : 1,5.

Le 6. La température est prise au repos dans la situation horizontale avec le thermomètre à températures locales de Redard et 1 on trouve .

A droite, 30° ; à gauche, 32e ; différence: 2e.

Le 7. La température est encore prise avec le thermomètre de Redard ; le malade ne s’est pas levé ce matin et il a les pieds recouverts d’une grosse couverture qui, d’après son dire, rend son pied plus brûlant que d’habitude. On trouve en effet :

A droite, 31,9 ; à gauche, 35,3 ; différence : 3,4.

On lui fait alors sortir les pieds hors des couvertures et environ un quart d’heure après, la rougeur et le gonflement s’étant un peu dissipés, on prend à nouveau la température et l’on a:

A droite, 28,5 ; à gauche, 29° ; différence : 0,5.

Le 9. N’ayant plus à notre disposition le thermomètre de Redard, qui d’ailleurs n’est pas d’un emploi très facile pour prendre les températures de la surface cutanée, nous employons à nouveau deux thermomètres ordinaires donnant des indications très comparables. La température est prise hors du lit dans la station verticale :

A droite, 29,7 ; à gauche, 32,4 ; différence : 2,7.

Le 16. La température est prise sous les couvertures dans les mêmes circonstances que le 7 juillet ; cependant il faut noter que le malade est resté ce matin assis sur sa chaise pendant au moins une heure et qu’il ne s’est couché que vingt minutes environ avant la visite :

A droite, 30,2 ; à gauche, 34.9; différence : 4,7.

Le 25. La température est prise dans la station verticale, les pieds recouverts de sa couverture :

A droite, 31,6 ; à gauche, 34,6 ; différence : 3°.

Le 26. Depuis quelques jours on a appliqué à différentes reprises le courant constant à la jambe et au pied de ce malade en variant la position relative des pôles. La situation n’a été modifiée en aucune façon. Aujourd'hui on électrise son pied avec le courant faradique ; la sensibilité électrique ne semble pas altérée et les contractions musculaires du pédieux et des muscles, de la plante se font normalement. L’électrisation (3 ou 4 minutes) a amené une rougeur très intense de toute la face dorsale du pied ; la température prise immédiatement après donne:

A droite, 31,3; à gauche, 35,2; différence : 3,9.

6 août. Le malade-est toujours dans le même état, mais cependant il y a une amélioration sensible dans la rougeur et le gonflement qui depuis quelque temps sont beaucoup moins marqués. La douleur est également moins vive et le malade peut maintenant sans trop de souffrances se tenir debout

Set appuyer la plante du pied sur le parquet. Aujourd’hui, après avoir pris la température sur les draps, ce qui donne :

A droite, 32,7 ; à gauche, 35° ; différence : 2,3,

Îon met les deux pieds du malade dans un bain d’eau froide à 14° environ. Aussitôt dans l’eau le pied gauche devient extrêmement gonflé et d’une coloration violacée ; au bout d’un quart d’heure, les pieds sont bien essuyés, le malade remis dans la position horizontale et les thermomètres appliqués. Dix minutes après on trouve :

Côté sain.

Côté malade.

Différence.

11 heures

CO

12 heures

Le malade a conservé les thermomètres jusqu’à 1 heure 1/4 ; à ce moment ils marquaient :

A droite, 31,8 ; à gauche, 34,6 ; différence : 2,8.

Nous devons dire ici que toutes ces observations thermométriques ont été faites soit avec le même thermomètre, soit avec deux thermomètres qui donnaient des indications à peu près identiques. D’ailleurs pour plus de sûreté, nous avons plusieurs fois dans nos recherches changé les thermomètres de pied après une première lecture du niveau mercuriel; dans ce cas nous avons pris la moyenne des deux observations.

Dans l’histoire de ce malade nous avons complètement laissé de côté les phénomènes qu'il a présentés à l’épaule. Les mouvements devinrent presque impossibles comme si l’épaule avait été ankylosée et le deltoïde s’atrophia d’une manière très notable. Une série de badigeonnages iodés et de vésicatoires, quelques bains sulfureux, ne produisirent aucune amélioration notable ; il n’en fut pas de même de l’électrisation avec le courant faradique qui a ramené assez rapidement quelques mouvements dans l’article. Actuellement, bien que le mouvement d’adduction soit encore très gêné il est cependant possible et l’amélioration est très marquée.

Le 25. Du côté du pied les phénomènes congestifs ont beaucoup diminué (rougeur et gonflement) ; la douleur est également très atténuée et le malade marche avec une facilité relative. Cependant la différence de température persiste ; sous les draps on trouve aujourd’hui :

A droite, 31,7 ; à gauche, 33,4 ; différence : 1,7 Le 30. Le malade quitte l'hôpital à ce jour pour aller àVincennes.

7 mars 1880. Au mois de novembre dernier ce malade nous fit savoir que

son état s’était beaucoup amélioré sous l’influence de douches de vapeur qu’on lui avait données à Vincennes et qu’il avait continuées au dehors. Bien qu’il persitât un peu de raideur dans son bras, tous les mouvements étaient possibles. Quant à son pied il avait repris ses occupations ordinaires et pouvait faire de longues marches sans être incommodé. Désireux de nous en rendre compte par nous-même nous l’avons vu aujourd’hui et nous avons pu nous convaincre que son dire n’était pas exagéré. Les mouvements sont parfaitement revenus dans le bras droit, il est chaussé de bottines étroites et vient de faire à pied le trajet de Montmartre à Ménilmontant. Le pied gauche offre une coloration rosée peu accusée, mais cependant très évidente lorsque l’on compare les deux pieds et, en appliquant deux thermomètres comparables à 2/10 de degré près, nous trouvons :

A droite, 29,5 ; à gauche, 32° ; différence : 2,5 ; résultat qui ne laisse pas que d’étonner notre malade pour qui toute trace de son ancienne affection avait disparu. La sensibilité est intacte ainsi que les réactions électriques. La santé générale est d’ailleurs excellente ; notons cependant qu’il souffre parfois dans le côté gauche de quelques douleurs qui nous semblent avoir un caractère névralgique. Enfin le malade nous fait observer de lui-même que la chaleur lui est contraire ; il ne s’est pas chauffé les pieds durant tout cet hiver.

L’observation suivante, empruntée au mémoire de W. Mitchell, est absolument caractéristique et peut être regardée comme un type de la maladie.

Observation IL

Le malade, un marin, âgé d’environ 40 ans, fut frappé d’insolation pendant qu’il était au service maritime des Etats-Uuis sur la côte d’Afrique. Peu de mois après il eut une violente attaque de fièvre comme il en règne sur la côte, et de cette époque semble dater un état de faiblesse du cœur avec un bruit de souffle systolique à la pointe. 11 entra à Norfolk Hospital huit mois après sa fièvre et y séjourna pendant tout l'hiver. Déjà depuis le commencement de l’année précédente il avait commencé à éprouver des douleurs sourdes et profondes d’abord dans le pied gauche, puis peu après dans le droit. C’était une douleur profonde semblant avoir son siège dans l'intérieur même du pied entre la plante et le coude-pied.

Au début, et cela pendant trois mois, la douleur ne s'accompagnait pa*

de gonflement , mais eu avril ce nouveau symptôme commença à être observé mais seulement après beaucoup d'exercice.

La maladie fit de rapides progrès et lorsque je vis cet homme, en juin, on état n’était pas moins étrange que digne de pitié, C’était unindividubien bâti et vigoureux, à face fortement colorée; son appétit et sa digestion étaient bonnes, les fonctions intestinales se faisaient régulièrement et son urine était de tout point normale, sauf un léger mais constant dépôt d’urates.

Il me dit qu’il ressentait de la douleur dans les pieds aussitôt qu’il essayait de marcher, mais qu’il se trouvait parfaitement bien tant qu’il restait au repos dans son lit.

Ce cas tel' qu’il m’était raconté était si nouveau pour moi, que je refusa d'abord d’ajouter foi à ces assertions et que, en conséquence, j’envoyai le malade se promener dans les escaliers et sur le préau jusqu’au moment où je le ferais appeler, ce que je fis une heure après lorsque ma visite fut complètement terminée.

11 fit son entrée dans la salle avec la démarche de quelqu’un dont les pieds sont très sensibles. En examinant ses deux extrémités, je les trouvai gonflées. La pression déterminait à peine de marques, mais les pieds étaient rendus pourpres par la congestion, de tous côtés les veines étaient notablement dilatées et les artères battaient visiblement.

Le malade dit que le pied tout entier était brûlant et douloureux, mais au-dessus des chevilles il n’y avait ni gonflement, ni rougeur, ni douleur.

Dans d’autres occasions, je l’examinai dans son lit et je le fis se lever et se tenir debout pendant quelque temps. Presque immédiatement, sans pâleur antérieure, les pieds commençaient à se remplir de sang, et après un quart d’heure, ou même moins lorsqu’il marchait, la douleur apparaissait, le gonflement augmentait au point qu’il était forcé de se recoucher presque aussitôt.

Il était très affirmatif sur ce point, que la douleur avait apparu longtemps avant qu'on pût observer le gonflement et la rougeur et je suis tout disposé à croire à la véracité de ses assertions. Lorsque l’automne arriva et que le temps devint froid, je pus vérifier une autre de ses affirmations, à savoir que la chaleur augmentait et que le froid diminuait ses souffrances.

De fait il se servait habituellement de pantoufles, sans bas, et tandis que les jours froids il pouvait se promener une heure avant que la douleur ne devint considérable, pendant la saison chaude il suffisait de quelques instants pour amener ce résultat. Un bain de pied chaud avait le même effet et un bain froi<l était le seul moyen procurant un rapide soulagement. Une longue série de moyens thérapeutiques fut expérimentée sans lui apporter aucun soulagement permanent.

L’usage local du froid, ou alternativement du froid et de la chaleur, les

bandages, les lavages sédatifs, eau blanche et laudanum, les sangsues et les vésicatoires, la digitale, l’arsenic, les toniques, tout en un mot resta sans résultat dans ce cas, si bien qu’à la fin, se trouvant un peu mieux grâce au froid d’un hiver prématuré, il quitta l’hôpital sans que j aie jamais connu l’issue de sa singulière histoire.

Les deux observations suivantes, également empruntées à W. Mitchell, constituent ce qu’il appelle les formes les plus graves de la maladie qui sont beaucoup plus îares, et qui surviennent lorsque rien ne vient arrêter la marche envahissante et progressive de l’affection angio-paralytique.

Observation III.

C. R..., âgé de 35 ans, célibataire, américain. Le malade a perdu son bras droit durant la guerre, dans l’année 1862, et depuis cette époque a perdu gi aduellement ses forces. Il n’a pas été soumis à des marches forcées tandis qu’il était soldat et il nie toute infection vénérienne.

Il attribue son indisposition, comme cause indirecte, à une vie de misère , et comme cause directe, à une continence •prolongée.

Eu 1864, il eut une attaque de fièvre typhoïde à la suite de laquelle il conserva une dimiuution de la vision, de sorte qu’une lecture un peu assidue amenait des maux de tête.

En 1872, il fut examiné à l’ophthalmoscope par Liebreich qui lui trouva de l’hypermétropie et lui donna des verres pour remédier à cette affection.

Quelque temps avant cette dernière date le malade commença à éprouver une douleur brûlante dans les plantes de ses deux pieds lorsqu’il marchait; s’il s’obstinait à essayer de marcher, les pieds devenaient rouges et gonflés et finalement semblaient avoir été couverts de vésicatoires.

La marche lui causait aussi une douleur dans le dos. Durant les temps froids il se portait assez bien, pourvu qu’il ne fit aucune tentative pour marcher; mais par les températures élevées ses pieds le faisaient souffrir d’une façon presque continue, et pour trouver un peu de soulagement, il était obligé de recourir aux applications froides. Cet état se continua sans grand changement jusqu’en août 1875, époque à laquelle il fit un faux pas, sentit manquer son coude-pied droit sous lui ; avant

même qu’il fût guéri de cette entorse un accident semblable lui arriva au

I coude-pied gauche.

Quelques jours après, comme il était appuyé sur sa main, le poignet manqua aussi tout à coup et peu de temps après il commença à ressentir dans la main une sensation de douleur brûlante, particulièrement lorsqu’il

I appuyait sur la face palmaire.

L’usage de sa main lui causait également une vive douleur, après quo cette main devenait faible et llasque ; elle devenait alors gonflée dans sa totalité et les doigts en particulier devenaient rouges.

(La douleur que nous avons déjà mentionnée aux deux portions plantaires des pieds était d’abord limitée à la partie située au-dessous des articula-

«tions métatarso-phalangiennes, mais, vers 1876, elle commença à s’étendre vers la partie extérieure des pieds et finalement apparut sur le dos du pied droit.

La pression sur cette région n’a jamais causé de douleur si ce n’est lorsque le malade souffrait d’une attaque beaucoup plus forte qu’à l’ordi- | naire.

Vers cette époque enfin la douleur se montra plus haut à la partie externe de la jambe droite. Les calons ne furent jamais le siège d’aucune douleur.

En novembre 1876, lorsque ces notes furent prises, l’état de cet homme était le suivant :

Le malade a l'apparence d'une bonne santé, l’appétit et la digestion vont bien, les fonctions intestinales sont régulières. Marcher lui cause une telle souffrance qu’il ne l’essaie que rarement mais reste continuellement assis avec les pieds élevés et arrangés de façon à rendre sa situation supportable.

Lorsqu’il est au lit il met fréquemment ses pieds hors des couvertures pour les maintenir froids. Après une nuit de repos il souffre peu, mais la douleur réapparait aussitôt qu’il s’est levé. 11 a obtenu plus de soulagement par les applications froides que par tout autre procédé.

La station debout même pendant un temps très court amenait immédiatement l’engorgement sanguin et le gonflement des pieds. Ceci est surtout marqué à l’extrémité des orteils. Cette position cause une douleur intense et brûlante à cette partie de la plante que nous avons déjà mentionnée, mais n’occasionne aucune douleur au dos, comme cela avait lieu quelques années auparavant. Le pied droit était plus sérieusement atteint que le gauche. 11 n’y a rien de spécial à noter dans son moignon et il ne se plaint d’aucune douleur ni dans ce moiguon ni dans le bras ou la main perdue. Toute pression sur la face palmaire de la main gauche amenait une vive douleur et une rougeur locale avec gonflement; il on était de même pour toute tentative de saisir un objet. Cependant on ne découvre aucune paralysie des muscles de la main ou du bras. Il pouvait pousser avec sa main

étendue sans souffrir. On remarquait aussi une sudation excessive de la main. La croissance des ongles des doigts ne semble nullement affectée et il en est de même pour ceux des orteils. Il n’y a pas d’autres symptômes cérébraux que le mal de tête après la lecture, pas de points sensibles le long de la colonne vertébrale ; l’examen du cœur, des poumons, de l’urine donne des résultats absolument négatifs.

Le malade avait très rarement d’émissions séminales, pour préciser, environ trois seulement dans le courant d’une année. L’application du courant constant aux pieds dans les points où ils étaient rouges, amenait dans cette partie une pâleur qui persistait beaucoup plus longtemps que celle produite par la simple pression. On lui ordonna le massage qui sembla d’abord apporter quelque soulagement, mais l’amélioration fut de courte durée.

On lui ordonna des applications chaudes sur la colonne vertébrale, le courant galvanique pour ses pieds, de la digitale et de la teinture ferrique à l’intérieur. Après cela le malade fut perdu de vue jusqu’au 31 janvier 1878, époque à laquelle fut pris le reste des notes qui suit. Il était à cette époque à l’Institution hydrothérapique Elmira de New- York. Les notes suivantes malgré leur brièveté furent obtenues avec beaucoup de difficulté, eu égard à sa position et à ce fait que ceux qui l’entouraient connaissaient peu de chose, pour ne pas dire rien, de son histoire avant ou après son entrée à l’institution.

Le malade entra dans cet établissement en juillet 1877, et il semble qu’à cette époque il ait été capable de faire quelques pas avec l’aide d’une béquille; mais cela amenait presque immédiatement une douleur intense dans la plante de ses pieds, dans son dos et dans sa main. Pour diminuer cette dernière souffrance, autant que possible, il tenait sa béquille étroitement serrée entre son bras et son côté en se servant aussi peu que possible de sa main.

Son bras droit ayant été amputé auprès de l’articulation de l’épaule rendait la progression très difficile d’autant plus que la position droite amenait également des douleurs dans la tête et de soudaines attaques de vertige.

En marchant, on remarqua qu’il trainait un peu la jambe droite, mais aucune autre paralysie ne fut observée.

En novembre son caractère commença à changer et, au lieu de continuer à aimer la compagnie et la conversation, il devint morose et désireux de solitude. Les facultés de conversation l’abandonnèrent aussi et il ne répondait plus que par monosyllabes. Depuis il est resté au lit.

Depuis juillet, il a eu 7 convulsions daas lesquelles il devint rigide, fut peu convulsé, n’eut pas d’écume à la bouche et ne se mordit pas la langue. Les attaques semblaient être bilatérales. Pendant quelques jours

Après ces attaques, le malade restait comme endormi et durant ces périodes on nota de temps à autre un peu de strabisme.

Il est couché dans son lit, la face en bas et un peu sur son côté droit. C’est la position qu’il garde presque tout le temps, toutes les autres amenant de la douleur dans la région dorsale et dans ses cuisses, sur le trajet des nerfs sciatiques. Le poids des couvertures lui est si insupportable qu’on est obligé d’employer un cerceau pour empêcher qu’elles ne touchent son dos. Il y a bonne apparence, son appétit est bon et sa langue nette. Cependant il est d’habitude un peu constipé.

La peau est sèche et froide et il y a une desquamation furfuracée de l’épiderme. Ses conjonctives sont congestionnées. Cependant il prétend que sa vue n’est pas affectée, bien qu’il porte de puissants verres convexes; il n’y a pas de nystagmus; ses pupilles sont larges, égales, et réagissent promptement sous l’influence do la lumière.

Il dit que de temps à autre sa bouche est tirée du côté droit quoiqu’au moment où ces notes sont prises elle semble un peu tirée à gauche. Il n’y a pas de déviation de la langue ni de tremblement .

Sa parole est hésitante, très basse et comm e chuchotante.

Il répond à toutes les questions avec un ennui évident et par monosylabes; toutefois il répond raisonnablement, mais l’effort qu’il est obligé de faire est probablement considérable et le fatigue aussitôt. Il dort presque continuellement.

Il y a un œdème marqué du corps et des extrémités inférieures ; le doigt y détermine une dépression. Toute pression sur la région dorsale ou lombaire de la colonne vertébrale, ou sur la partie externe des cuisses et sur les pieds, amène de vives souffrances. Il ressent également de la douleur par la pression sur le cuir chevelu, la partie postérieure du cou, les épaules, les mains, l’avant-bras jusqu’au coude; la partie supérieure du bras n’est pas douloureuse. Il y a parfois des douleurs spontanées dans son moignon mais l'inspection n’y fait découvrir rien de particulier.

Sa main est extrêmement froide et l’extrémité des doigts est considérablement cyanosée. Les doigts, depuis la seconde ligne de jointure jusqu’à l’extrémité, sont luisants ; les ongles poussent. Il est complètement incapable de saisir quoi que ce soit avec sa main.

Il existe des douleurs spontanées dans la plante des pieds, particulièrement lorsqu’ils sont au chaud, et la pression cause de la douleur lorsqu’elle est faite sur la plante ou le dos des pieds mais non sur les orteils.

Il y a une légère vésication à la partie externe du pied et du coudepied, mais elle n’est le siège d’aucune douleur spéciale.

A la main les pieds sont froids et un thermomètre à surface appliqué, sur les pieds quelque temps, ne monte pas à 70° F. (21° C.), le degré le plus inférieur de l’échelle. Sous la langue la température est de 99° 1/2 F. (37,5 C.).

De la région douloureuse du dos s’irradie une douleur autour du corps et le malade la compare à la sensation d’une corde liee autour de lui. Des applications froides sur le dos le soulagent considérablement et pour améliorer autant que possible sa position, la température de la chambre est maintenue très basse.

La sensibilité semble bien conservée aux pieds et les impressions sont nettement définies: la différence entre le froid et le chaud est aussi appréciée. Le corps tout entier, excepté la tête, est le siège d’un léger tremblement qui s’augmente beaucoup par les mouvements volontaires. Les muscles peuvent être réunis à volonté mais l’effort cause un épuisement rapide. La jambe droite semble être un peu plus faible que la gauche.

La contractilité électrique des muscles au courant induit semble normale au bras; mais le même courant n’amène pas de réaction dans les jambes; un courant plus fort cause un spasme général des extrémités inférieures.

Le malade n’a jamais d’émissions séminales ni de priapisme.

11 y a parfois des palpitations de cœur ; l’examen fait découvrir de la faiblesse de l’impulsion cardiaque et un léger murmure systolique qu’on entend mieux vers la pointe. Le pouls est à 100 par minute. L’examen des poumons donne un résultat négatif.

A l'ophthalmoscope, légère dilatation des veines et irrégularité dans la forme de la papille, mais pas d’engorgement dans l’œil gauche ; la papille semble plus blanche qu’à l’état normal.

Cet examen a été fait avec de grandes difficultés et n'est donc pas positif.

Il urine facilement et en quantité normale; cette urine est pâle, très légèrement acide et par le repos laisse se former un sédiment peu abondant et floconneux qui cependant s’éclaircit par la chaleur. Il n’y a pas d’albumine, ni par la chaleur, ni par le réactif de Heller ; le microscope ne fait découvrir aucun cvlindre.

Observation IV.

J. -P. S..., âgé de 58 ans, né à Philadelphie, ancien ouvrier en fer. L’histoire de la famille de ce malade est exceptionnellement bonne, ses parents vivant tous jusqu’à un âge avancé; pas de maladie héréditaire. A l’exception d’une attaque de dysenterie il y a 22 ans, le malade a toujours joui d’une excellente santé jusqu’au commencement de l’affection présente. C’est un homme tempéré qui nie toute tache d’infection vénérienne. Il s’est marié il y a trente-trois ans; il a eu huit enfants, dont le plus jeune est né il y a dix-sept ans, et qui sont tous vivants et bien portants. Ce fut un

rude travailleur et son travail demaudait beaucoup d’exercice musculaire, car il avait à se servir du marteau de forge; comme conséquence il était forcé de se tenir presque toujours debout. Depuis de nombreuses années il a cessé de se livrer à un travail manuel.

En juin 1873, il nota une sensation brûlante à l’extrémité des deux gros orteils; elle survint à la fin d’une journée d’un travail pénible, mais elle disparut bientôt lorsqu’il se fut reposé. A l’inspection on ne voyait rien, mais les tissus semblaient quelque peu indurés à l’extrémité des orteils et la pression sur ces points était douloureuse. L’usage habituel du pied ne donnait naissance à aucune soulfrance. Cet état dura sans changement pendant six semaines puis disparut.

En février 1876, à la suite sans doute de fatigues excessives à l’Exposition, et après être resté exempt de toutes douleurs depuis 1873, il commença de nouveau à souffrir dans ses deux gros orteils ; le droit était le plus douloureux. Deux semaines plus tard la douleur s’étendit depuis l’orteil droit, à travers la plante et au-dessous des articulations métatarsophalangiennes, au côté droit du pied; toute pression sur cette partie était très pénible, et la station debout avec ses souliers devint presque insupportable. L’orteil gauche à cette époque ne lui causait que fort peu de tourment; le repos au lit faisait disparaître le mal comme auparavant. Il ne se produisit aucun changement digne d’être noté jusqu’au mois de décembre où la douleur dans le pied droit devint beaucoup plus sévère et où il remarqua pour la première fois la rougeur du pied droit, le gonflement des veines et un léger oedème de l’orteil ; ce dernier symptôme existait aussi mais ù un moindre degré à l’orteil gauche.

Vers le mois d’avril 1877 la douleur avait envahi le talon droit laissant la partie interne de la voûte plantaire absolument libre. 11 était maintenant obligé d’élever son pied pour obtenir quelque bien-être. 11 décrit cette douleur comme excessivement brûlante, la comparant à celle que ressentirait un pied placé tout près d’un poêle chauffé au rouge. Peu après il commença à s’apercevoir de taches où la coloration de la peau était changée, pai ticulièrement vers la partie antérieure de la plante droite, à l’endroit où la douleur était le plus intense ; en juin ces taches se voyaient sur le talon droit et un peu plus tard elles apparurent simultanément avec la douleur à la partie externe du dos du pied.

Au commencement de l’été il commença à se plaindre de vertiges, de congestions de la face, d'injections des conjonctives et de tintements d’oreilles; ce dernier symptôme était très désagréable et ressemblait à un sifflet à vapeur. Outre ces symptômes il commença à souffrir d’une perte de mémoire, il avait de grandes difficultés pour choisir les mots propres à exprimer sa pensée, faisait beaucoup de bévues et s’en apercevait aussitôt qu’il les avait faites. En même temps il avait perdu un peu la faculté

Lannois. 3

de contrôler les mouvements de la langue. L’amnésie ne dura qu’une semaine, mais les autres symptômes persistèrent environ deux mois.

Peu après l’amnésie (dans la seconde partie de juillet) il eut de la parésie du bras droit et de la jambe; elle dura une semaine, ne fut pas accompagnée de douleurs ni de formications, et le malade ne se souvient d aucune paralysie faciale ; il n’y avait pas non plus de perte de contrôle sur les sphincters.

En août il eut une violente attaque de dysentérie tandis qu’il était à Atlantic-City où il avait été pour se remettre. Elle dura trois semaines et durant tout ce temps il fut complètement exempt de toute douleur dans les pieds.

En octobre la douleur devint plus intense pendant la nuit. Un électropathe lui fit appliquer le courant induit, tous les jours pendant six semaines, deux heures par jour, les pôles étant promenés sur toute la surface du corps. Tout d’abord cela lui procura du soulagement pour trois ou quatre heures de la nuit environ ; mais à la fin de cinq semaines de traitement la douleur qui auparavant était limitée à l’orteil gauche commença à s’étendre, à travers la plante et au-dessous des articulations métatarso-phalangiennes, vers le petit orteil, et elle devint alors excessivement intense. Lorsqu'il voulait faire quelque mouvement dans sa chambre il était forcé de se traîner sur ses mains et sur ses genoux , tandis qu’aupai avant il pouvait circuler à l’aide d’une béquille et d’une canne.

Vers le 7 décembre une douleur violente semblable à un froid devint générale sur tout le corps et dura dix jours. Vers cette époque il s’aperçut qu’il avait un peu perdu son action sur sa vessie.

L’huile de foie de morue lui fut ordonnée en même temps que des massages journaliers ; presque immédiatement la douleur commença à diminuer et en trois jours elle abandonna complètement le pied gauche.

Une application constante du courant (quatorze éléments avec courant descendant) le 31 décembre, causa peu ou pas de sensation au moment même, mais en peu d’heures la souffrance devint beaucoup plus intense et s’étendit à 1a. jambe droite jusqu’à la hanche: elle apparut de nouveau au pied gauche. Cette exacerbation dura trois jours; la douleur a entièrement quitté le pied gauche qui depuis cette époque a été de mieux en mieux. A différentes époques il y a eu quelques légères secousses dans la jambe droite, particulièrement lorsque la douleur avait été intense.

Je vis cet homme pour la première fois en décembre 1877, en consultation avec le professeur Wm. Pancoast.

Son état à ce moment était le suivant : le malade est un homme maigre, mais d’excellente apparence; son appétit est bon et ses fonctions intestinales se font régulièrement. La douleur existe dans les pieds principalement lorsqu’ils sont suspendus; la pression cause une vive douleur sur cette région et la station debout est presque insupportable.

L’examen montre une légère rougeur du pied droit et quelques taches sombres d’environ un quart de pouce de diamètre chacune, situées principalement vers la partie antérieure de la plante.

Il y a aussi de l’amaigrissement de la jambe droite. Le cou-de-pied, le mollet, la cuisse du côté gauche, mesurent respectivement 7, 11 et 16 pouces 1/2 (0m,189, 0m,297, 0m,445), tandis qu’aux points correspondants la jambe droite mesure 61/2, 93/4 et 15 pouces 1/4 seulement (0m,178, 0m,364, 0m,412); il y a une apparence bien nette d’atrophie avec une remarquable flaccidité des muscles. L’abaissement du pied droit cause une distension très marquée des veines superficielles et une congestion intense de la peau; cet abaissement, comme nous l’avons déjà mentionné, amène une vive douleur. La température du pied droit est décidément plus élevée que celle du pied gauche.

La sensibilité est normale sur le pied gauche, mais il semble qu’il y ait un peu d’hyperesthésie sur la plante droite même aux attouchements les plus légers, une sensation indescriptible étant causée par le toucher des points sombres avec un corps pointu.

La sensibilité sur le reste du pied et sur la jambe semble normale.

L'appréciation du froid et de la chaleur semble parfaite aux deux pieds.

La contractilité électrique des muscles semble normale à la jambe et au pied gauches, tandis qu’à droite elle parait manifestement accrue malgré l’amaigrissement. Il n’y a pas de paralysie faciale et la langue n’est pas déviée. La main droite serre un peu plus fortement que la gauche ; il n’y pas d’amaigrissement.

11 n’y a pas de douleur en aucun point de l’épine et le malade est capable de se tenir debout, parfaitement solide, avec les yeux fermés pendant quelques instants, puis il survient un manque de solidité causé par la douleur.

Je vis ce malade environ deux semaines plus tard et le trouvai au lit avec ses couvertures soulevées au-dessus de lui au moyen d’une cage de demicerceaux. L’apparence congestionnée des régions douloureuses de la plaute était remarquable. L’augmentation soudaine delà douleur et le gonflement des vaisseaux lorsqu’il prenait la position debout était aussi notable qu’auparavant ; la pâleur rapide lorsque les jambes étaient soulevées ne me semblait pas moins intéressante. La pression sur le nerf sciatique droit augmente soudainement la sensation de brûlure.

Comme il était manifestement maigre et pâle on fut d’avis qu’il devait continuer à prendre du fer dialysé et de l’huile de foie de morue et qu’on ferait journellement des massages, comme auparavant, sur les, pieds et les jambes. On lui mit aussi des ventouses sèches sur la colonne vertébrale.

L’amélioration sous l’influence de ce traitement fut presque soudaine et a continué. Aujourd’hui, 17 février 1878, il vint me voir et me dit qu'il se portait mieux qu’il ne l’avait fait depuis un an ; il faut se rappeler cependant

qu’une fois déjà il a été amélioré et qu’il est retombé à nouveau. Il me dit que sa jambe droite amaigrie grossit et certainement ce qu’il a gagné en chair et en couleur est très satisfaisant.

Le Dr Morris J. Lewis au soin duquel je dois les notes de ce cas, essaya le 16 février d’étudier sa température ; malheureusement le malade était déjà mieux. Cependant je donne le résultat; le Dr Lewis dit: «J’ai maintenu le thermomètre exactement en position, toutes les fois que j’ai pris une observation, pendant plus de quinze minutes. Lorsque le malade était dans son lit la température de la plante droite était de 96 4/5 F. (36° C.), la plante gauche était froide et visqueuse et n’atteignait pas 93° (33,8 C.) le degré le plus inférieur du thermomètre qui avait été laissé en place pendant vingt minutes. Lorsque le pied droit était sur le sol le mercure s’élevait seulement à 95,1/2 F. (35,2 C.), puis commençait de nouveau à descendre, tandis que le pied perdait un peu de la congestion qui était survenue immédiatement après qu’il avait été posé sur le sol. Sur le dos du pied droit lorsqu’il était suspendu le mercure s’élevait à 95 4/5 F. (35,4 C.). Le pied gauche était toujours trop froid pour que mon thermomètre pût enregistrer sa température. »

L’observation suivante est celle que M. Allen Sturge présentait à la Société clinique de Londres le 16 avril 1879.