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du pli du coude. Elle respecte constamment la partie interne du bras innervée par les 2° et 3 nerfs intercostaux.

. Les troubles trophiques sont ici plus fréquents. Mais ce qui caractérise et individualise cette forme radiculaire, ce sont les désordres oculo-pupillaires observés du côté lésé et qui consistent en du myosis avec rétrécissement de la fente palpébrale et rétraction du globe oculaire, Ces symptômes sont liés à des troubles d’innervation par altération du grand sympathique occasionnée par l’altération du ramus communicans de la 1 *° paire dorsale (1).

©. La paralysie radiculaire n’est pas toujours localisée à une partie des racines du plexus brachial, constituant ainsi les deux formes que nous venons d'étudier, elle peut s'étendre à toutes les racines du plexus réalisant de cette facon un troisième type qui est la paralysie radicularre totale.

Cette forme est caractérisée par la paralysie complète de tous les muscles du bras, qui retombe inerte le long du corps ; l’anesthésie est complète sur tout le membre excepté à la partie interne du bras et ‘au niveau du moignon de l'épaule. Les troubles trophiques sont précoces et très accentués, la réaction de dégénérescence est des plus nettes et des plus rapides.

(1) Le Bret, Société de Biologie, 1853. — Mme Déjerine- Klumpke, Revue de Médecine, juillet-septembre 1886. Evesque 2

nue

Les phénomènes oculo-pupillaires que nous avons signalés précédemment à propos du type radiculaire inférieur sont susceptibles d'être observés. Cette paralysie totale, peut subir une rétrocession partielle et réaliser l’un des deux types que nous avons précèdemment étudiés.

Pronostic

Nous n'insisterons pas sur la gravité du pronostic des paralysies du plexus brachial en général, et notamment lorsqu'il s’agit de lésions tronculaires totales ou de paralysies radiculaires intéressant toutes les racines du plexus.

La persistance désespérante des troubles moteurs observée dans la majorité des cas foisant du malade un impotent pour une assez longue période, la possibilité d'accidents trophiques de la plus haute gravité, nécessitant quelquefois le sacrifice du membre, l’apparition de la névrite extensive pouvant entraîner l’incurabilité et parfois la mort par propagation à la moelle cervicale, la constatation rapide de la réaction de dégénérescence avec tous ses caractères telles sont les principales considérations qui doivent faire réserver le pronostic des lésions du plexus brachial.

Chez certains sujets cependant elles sont susceptibles de rétrocession et même de guérison surtout lorsqu'il y a eu une simple contusion des troncs nerveux entraînant une paralysie passagère ou partielle avec conservation de la contractilité électro-musculaire.

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Traitement

Nous serons bref sur ce chapitre. Ou le sujet se présente avec une luxation de l’épaule et paralysie brachiale concomitante, ou bien la paralysie n’apparait qu’une fois la réduction opérée à plus ou moins brève échéance.

Dans le premier cas avant de réduire la luxation il est prudent d'attirer l’attention du malade et de son entourage sur l’existence de la paralysie, afin que plus tard on n'incrimine pas les tentatives de réduction dans la production de cette complication.

On procédera à la réduction de la luxation suivant les préceptes classiques en évitant les manœu-

vres brutales qui, nous l’avons vu, jouent un rôle indéniable dans la production de certaines paralysies brachiales puis on se comportera comme dans le second cas.

Qu'il s'agisse, en effet, de paralysie tronculaire totale ou partielle ou de paralysie radiculaire supérieure ou inférieure le seul traitement vrai, efficace est l’électrisation.

On emploiera de préférence la faradisation si la contractilité musculaire est conservée, si le muscle

mOn

dégénéré n’est plus excitable par le courant faradique c'est à la galvanisation qu’il faudra recourir.

Mais ce muscle malade peut n'être plus excitable comme à l’état sain de préférence par le pôle négatif à la fermeture du courant. La loi des secousses est altérée, la secousse de fermeture par le pôle positif nulle à l’état normal pour des courants faibles peut se développer progressivement devenir égale, puis supérieure à la secousse de fermeture par le pôle négatif. Il faudra par conséquent après s'être rendu compte employer le pôle positif avec ouverture ou fermeture ou même au dernier degré de dégénération le pôle négatif avec ouverture.On se contentera au début d’une ou deux contractions par séance ; il faut éviter en effet, d’épuiser le reste de contractilité du muscle en le surmenant. La franklinisation peut enfin être fort utile pour améliorer la nutrition générale.

Ces détails que nous empruntons à M. le Docteur R. Vigouroux, directeur du service d’électrothérapie à la Salpétrière ne doivent pas être négligés, dans tous les cas les séances d’électrisation devront être répétées tous les jours et pendant un temps très long ; il faudra ne pas trop prolonger chaque séance.

L'amélioration ne se manifeste parfois qu’après plusieurs mois de ce traitement appliqué avec persévérance. Elle ne commença à se manifester chez deux malades de Beaujon qu’au bout de cinq à six mois d’électrisation régulièrement pratiquée.

Observation \ prise dans la thèse de Vincent, Paris 1876.

Luxation intra-coracoïidienne du côlé gauche, paralysie du radial et du circonflexe. Paralysie consécutive des autres nerfs. \

Tabar (Etienne), 80 ans. Entré le 15 avril, la réduction fut opérée le 6. Après la réduction, on interroge les muscles par l'électricité et l'on constate que la contractilité électro-musculaire est intacte.

La sensibilité est entièrement conservée ; les mouvements de flexion de l'avant-bras sur le bras et de la main sur l'avant-bras sont conservés, électrisation faradique 10 minutes tous les jours. À

Le 20 avril. — On constate des taches ecchymotiques sur la face dorsale des avant-bras et des mains ainsi que sur le devant de la poitrine ; il existe un peu d’hyperesthésie cutanée.

Le 16 février. — Vive douleur dont la cause reste inconnue ; il n’a pas de pneumonie ; douleurs très vives dans son membre qui l'ont empèché de dormir toute la nuit.

La ficvre persiste aussi forte jusqu’au 23 et disparait (je pense que cette fièvre et ces douleurs ont pour cause une névrite aiguë). Les douleurs persistent quoique moindres : de temps en temps, il a des élancements dans son membre.

Le 27. — L'état général est devenu meilleur, mais les muscles commencent à perdre leur contractilité électrique ;

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le deltoïde se contracte moins bien que celui du côté opposé; et chose remarquable la contractilité électrique a diminué dans le biceps resté sain jusque Jà et à ma grande surprise je constate que la contraction volontaire ne s’effectue plus dans les muscles fléchisseurs du bras et de Pavant-

bras, de sorte que le musculo-cutané, le médian et le cubital

jusque-là indemnes se trouvent pris à leur tour ; les douleurs ont disparu. a

Le 5 mai. La contractilité musculaire est abolie complètement dans le deltoïde ; elle l’est presque complètement dans le biceps et le long supinateur et un peu moins dans les extenseurs des doigts. Les fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras se contractent moins bien que ceux du côté opposé ; les fléchisseurs des doigts ont conservé leur contractilitè presque normale. |

Le 16. Tous les muscles extenseurs ont perdu leur contractilité, les fléchisseurs ont conservé quelques tressaillements ; raideur de l’articulation de l’épaule ; mouvements douloureux.

Les 19 et 20. — Le malade se plaint de ressentir des douleurs lancinantes dans tout son membre. A ce moment l’atrophie du membre est assez considérable. Le deltoïde, le triceps et surtout les extenseurs des doigts ont perdn beaucoup de leur volume ; les muscles de la région antérieure du bras sont, eux aussi, légèrement atrophiés.

Le 22. — Le malade est pris de diarrhée ; la contractilité musculaire, qui n'a jamais été abolie complètement dans le biceps est plus accentuée que les jours précédents ; le deltoïde a quelques légères trémulations : flexion volontaire

difficile et lente de l’avant-bras, les extenseurs des doigts restent complètement inertes.

Le 28, — Légère contractilité dans le deltoïde et dans le triceps, le long supinateur ne se contraete pas du tout, le malade écarte légèrement le bras du tronc ; il étend aussi, mais lentement et d’une façon très peu énergique son avantbras sur son bras, légère flexion de la main et flexion très faible des doig:s.

Le 30. — L'extension de l’avant-bras sur le bras se fait à peu près de la même manière; l'extension des doigts est nulle ; les extenseurs des doigts ne se contractent pas sous l'influence de l'électricité ; ils sont très atrophiés, on a pour ainsi dire les deux os de l’avant-bras sous la main. Les mouvements communiqués à l'épaule, au poignet et aux

doigts sont extrêmement douloureux : les muscles de l’éminence thénar commencent à s'atrophier, ainsi que les interosseux; ils ne se contractent plus du tout sous l'influence

des courants induits. Les mouvements d’abduction des .

doigts sont impossib'es.

Le 5 juir,diarrhée persistante, faiblesse très grande du malade, l’état local est cependant meilleur, quand on l’électrise ou qu’on provoque des mouvements, il pleure comme un enfant ; aussi son état général étant mauvais, on suspend

l'électrisation et on re communique plus de mouvement à ses articulations.

Le 20, l'état général est meilleur ; je reprends l’électricité et je constate une amélioration notable dans la contractilité musculaire ; le biceps, les fléchisseurs des doigts se contractent bien ; le deltoïde et le triceps se contractent mais toujours faiblement et cependant le malade peut

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écarter un peu son bras du tronc et étendre assez bien Pavant-bras sur le bras : les extenseurs des doigts ne rendent pas encore, la main est très décharnée.

Le 1° juillet, les doigts se fléchissent un peu mieux, le long supinateur se contracte. 2 ;

Le 5. — Etat stationnaire, cependant la contractilité musculaire à reparu très légère dans les extenseurs des doigts ; l'éminence thénar est toujours très atrophiée et ne présente pas de contractions électriques non plus que dans le cubital antérieur ni dans le cubital postérieur, Le malade est assez bien comme état général.

Le 26. — Etat stationnaire.

Le 12 Octobre. — Le deltüide a quelques contractions électriques, il agit un peu sous l'influence de la volonté, il écarte faiblement le bras du tronc, mais tout au plus de 10 à 15 centimètres, à cause de la raideur articulaire ; la flexion et l'extension du bras se font bien ; le long supinateur agit dans les mouvements de flexion de l’avant-bras, on le voit se contracter, le cubital antérieur et le cubital postérieur se contractent sous l'influence de l'électricité. La flexion des doigts est imparfaite, mais surtout à cause de la roideur des articulations métacarpo-phalangiennes et digitales ; l’extension se fait aussi, mais elle est faible encore ; les interosseux aussi ont repris leur fonction, ils peuvent écarter les doigts les uns des autres ; l’éminence thénar est encore atrophiée; cependant il y a quelques mouments d'opposition, ce qui n'avait pas eu lieu depuis plusieurs mois.

Ce vieillard meurt subitement le 4 décembre et à l’autopsie je trouve l’éminence thénar presque aussi volumi-

neuse que celle du côté opposé ce qui prouve que la nutrition des muscles s'était faite assez bien depuis le dernier “examen; de tout le membre le muscle le plus atrophié est le deltoïde, ce qui tient bien certainement à la roideur de l'articulation dont les cartilages étaient érodés.

Dans la thèse à laquelle nous empruntons cette observation on explique par l’inflammation consécutive des autres nerfs l'extension ultérieure de la: paralysie d’abord limitée au radial et au circonflexe.

Ob servation |

(Personnelle)

Recueillie dans le service de M. le Professeur Duplay, salle St-Landry, lit n° 16, Hôtel-Dieu.

G...C..., âgé de 33 ans, garçon de magasin, est admis d'urgence salle St-Landry le 1° janvièr 1898 à la suite d'une chüûte qu'il a faite de sa hauteur. Le malade se plaint de vives douleurs dans le bras gauche'et notamment dans l’épaule gauche qui aurait supporté le traumatisme plus spécialement. Il lui est impossible d'exécuter le moindre mouvement avec le membre blessé ; les mouvements provoqués dans l'articulation de l'épaule sont particulièrement douloureux.

L'examen du malade permet de porter le diagnostic de luxation de l'épaule et de reconnaitre qu'il s’agit nettement

ED de la variété sous-coracoïdienne. En même temps, on consfate nettement tous les signes classiques d’une paralysie radiale caractérisée par une sorte de chûte de la main qui est pendante et par l'impossibilité de la redresser par l’ex- tension. On en prévient le malade et on procède ensuite à la réduction de la luxation sans anesthésie.

. On couche le malade et par une alèze pliée et passée en écharpe sous une des aisselles on le fixe solidement à un .des barreaux du lit. L’interne de service porte le membre dans l'extension et l’abduction forcées et arrive par une assez forte traction à réduire seul la luxation.

Après la réduction, on immobilisa le membre en le fixant au tronc à l’aide d’une écharpe mais la paralysie ne fut aucunement modifiée,

Le lendemain matin il fut examiné par M. le Professeur Duplay qui constata que la réduction avait été parfaitement opérée. Il attira notre attention sur l'existence d’une monoplégie de tout le membre mettant le blessé dans l’impossibilité d'imprimer le moindre mouvement au bras et à la main.

Celle-ci est pendante et ne peut être relevée en dépit des efforts du malade. Les mouvements d’abduction et d'adduction de la main sont abolis ; la pronation, la main étant portée dans la supination préalable est irréalisable (paralysie du long supinateur) enfin l'extension de l’avantbras sur le bras ne peut être accomplie (paralysie du triceps).

Les mouvements d’abduction du bras sont très limités; toutefois, l'on sent parfaitement que le muscle deltoïde se contracte lègèrement en soulevant un peu les téguments du

moignon de l'épaule. Le nerf circonflexe est certainement moins touché que le radial. 7

La flexion de l’avant-bras sur le bras est abolie, ct quand on commande au blessé de produire ce mouvement, on ne sent aucune contraction du biceps ni du brachial antérieur qui tirent leur innervation du nerf musculo-cutané.

Très légers mouvements de flexion des deux dernières phalanges des doigts sur la phalange métacarpienne et de la main sur l’avant-bras ; les muscles de l’éminence thénar se contractent faiblement ; le médian, qui préside à l’exécution de ces mouvements, semble donc aussi intéressé.

Les lésions du nerf cubital sont encore plus manifestés ; les mouvements d’abduction des doigts, la flexion des 1° phalanges et l'extension des 2 dernières, les premières étant immobilisées ont totalement disparu à cause de la paralysie des interosseux.

L’adduction du pouce ne se fait plus paralysie de son adducteur, de même l’éminence hypothénar n’est plus le siège d'aucune contraction et l’auriculaire reste presque complètement immobile.

Nous avons examiné l’état de la sensibilité qui est intacte dans ses 3 modes: toutefois on note la présence d’une petite zone d’anesthésie sur la face dorsale ‘de la 4° phalange du petit doigt et s'étendant un peu sur le bord cubital de la main. Les autres régions ne présentent aucune altération sensitive.

Signalons cependant des troubles notables de la sensibilité subjective qui consistent en.des fourmillements et des picotements aux extrémités des doigts ou des sensations d’engourdissement localisées à toute la main et en des dou-

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leurs intermittentes quelque fois assez vives irradiant de l'épaule à l'extrémité du bras.

Nous avons pratiqué l'examen électrique des différents groupes musculaires et nous avons constaté, dès le 8e jour, les signes de la réaction de dégénérescence au niveau des muscles innervés par le radial, Ie musculo-cutané et le cubital. Pas de troubles trophiques à cette époque, mais une légère élévation de température du membre. Pas de troubles oculo-pupillaires du côté des lésions. Pas de fièvre. Etat général bon. Pas d’antécédents intéressants à noter. Aucun stigmate d'hystérie.

En présence de cette paralysie complexe du bras, intétéressant à des degrés différents les nerfs du plexus brachial, le diagnostic de paralysie traumatique du plexus brachial à été posé.

Le malade, ayant quitté le service au bout de 10 jours, noûs n'avons pu le suivre et observer les modifications qui auraient pu se produire au cours de cette complication.

M. le professeur Duplay a porté un pronostic sérieux et a conseillé la faradisation répété tous les jours pendant des semaines et peut-être des mois. Malheureusement, le malade a cessé de venir régulièrement,

Observation 2

Personnelle, recueillie dans le service de M. ïe Prof® Duplay, salle St-Landry, lit n° 10, à l’'Hôtel-Dieu.

H. J..., âgé de 43 ans, horloger, entre le 14 janvier 1898, salle St-Landry, pour une paralysie du bras gauche. survenue à la suite d'une chute, qu'il aurait faite dans sa cour, le 9 janvier.

Au moment de l’accident, le blessé ressentit une assez vive douleur dans l’épaule et le cou du côté gauche, il put

néanmoins se relever seul et remarqua qu'il ne pouvait plus faire exécuter le moindre mouvement à son bras ni à sa main.

Amené à l’hôtel-Dieu, on l’examine, on pose le diagnostic de luxation de l’épaule en avant et on procède à la réduction de la luxation, dont il est facile de constater la variété sous-coracoïdienne.

L’interne de garde qui a bien voulu nous renseigner a obtenu la réduction assez aisément par le procédé de Kocher sans recourir à l’anesthésie chloroformique.

On mit le membre dans une écharpe et le malade put regagner son domicile le jour même.

En présence de la persistance de l’impotence du bras et de la main il se décide à revenir à l’Hôtel-Dieu où il est admis salle St-Landry, lit n° 10, le 14 janvier.

Examen, — Comme dans le cas précédent ce qui frappe

de 6

tout d'abord c’est la paralysie radiale, la main est tombante et ne peut être portée dans la plus légère extension. Abolition des mouvements de pronation le membre étant en supination préalable l’avant-bras étant placé sur un plan horizontal l’adduction et l’abduction de la main sont impossibles.

La paralysie deltoïdienne est complète et témoigne d’une lésion du nerf circonfiexe.

Le musculo-cutané n’est pas complètement paralysé, car de faibles mouvements de flexion de l’avant-bras sur le bras peuvent être exécutés. Le nerf médian n'est pas le siège d’une paralysie totale car de légers mouvements de flexion s’observent encore au niveau des deux dernières phalanges et le pouce peut exécuter des mouvements de flexion un peu plus accentués ; comme dans le cas précédent le nerf cubital semble être le siège de lésions manifestes ; abolition des fonctions, des interrosseux (abduction et adduction des doigts, flexion de la première phalange et extension des deux dernières) adduction du pouce impossi- . ble mais quelques légers mouvements d’abduction et de flexion du petit doigt.

Sensibilité objective considérée dans ses trois modalités est absolument intacte dans toutes les régions du bras,

Sensibilité subjective, fourmillements aux extrémités des doigts, douleurs vagues dans l’épaule exaspérées par le moindre mouvement mais beaucoup moins vives qu’au début où elles revétaient le caractère de véritables névralgies surtout le soir. ‘

Le 12° jour, aucun trouble trophique n'avait apparu,

Pas de modifications thermiques.

Pas de troubles oculo-pupillaires.

2 Dis

Contractilité électro-musculaire conservée dans tous les

groupes musculaires frappés de paralysie ; ils réagissent

tous sous l'action de l'excitation faradique.

Antécédents du malade. — Rien de particulier à noter au point de vue héréditaire, mais au point de vue personnel il y à une particulariñé intéressante à signaler: le malade aurait eu au commencement de l’année précédente une paralysie radiale du même côté qui serait apparue à son réveil. Le sujet étant ivre s'était endormi la tête appuyée sur son bras. Il en guérit parfaitement et spontanément au bout de 15 jours.

Diagnostic. — ne totale du plexus brachial avec prédominance des symptômes dans la sphère du radial et dn circonfiexe.

__ Le malade qnitte l'hôpital pour rentrer chez lui au bout de 3 semaines sans avoir jamais été amélioré, nous nel’avons pas revu depuis sa sortie malgré les conseils qui lui ont été donnés de revenir se faire électriser tousles matins.

Chez ce sujet l’absence de troubles sensitifs et surtout de réaction de dégénèrescence nous permet de porter un pronostic moins sérieux que dans le cas précédent et d’espérer qne les fonctions seront recouvrées plus promptement à moins qu’une névrite secondaire complication loujours possible,ne vienne compliquer et agraver l’évolution des lésions.

Commeil s'agit dans ces deux cas de luxation souséoracoïdienne et non intra-coracoïdienne, nous éliminerons la paralysie due à la contusion directe des nerfs du plexus brachial par la tête humérale luxée ; nous