II. — Paralysies

A propos de la paralysie monoplégique, qu'elle soit générale ou partielle, nous n'avons pas à entrer ici dans de grands détails après ce que nous avons dit au point du vue de la paralysie hystérique en général. On observe sous la forme monoplégique les diverses variétés de la paralysie hystérique que nous avons étudiées : paralysie à forme vulgaire, paralysie par incoordination motrice, paralysie d'origine psychique.

Quant au diagnostic, je renvoie le lecteur à ce que nous avons dit au chapitre du Diagnostic en général, au sujet de la paralysie périphérique, de la paralysie organique cérébrale corticale, de la paralysie diphtérique, de la paralysie rhumatismale et de la paralysie saturnine.

Néanmoins il est une forme bien mise en lumière dans ces derniers temps par M. le professeur Charcot sous le nom de monoplégies hystéro-traumatiques et dont nous devons tracer rapidement le tableau.

Ainsi que le nom l'indique, le traumatisme est la cause occasionnelle de ces monoplégies.

Elles peuvent s'observer chez des hommes qui n'ont présenté jusque-là aucun des stigmates de l'hystérie, et donner lieu à des difficultés de diagnostic insolubles avant la connaissance de l'hystérie masculine.

Elles succèdent à des traumatismes variés, qu'il y ait en même temps ou non commotion cérébrale, chute, contusions, luxations, fractures, brûlures, coupures, etc., accidents de chemin de fer, choc par la foudre, etc.. Souvent il y a disproportion entre l'étendue des accidents paralytiques et l'intensité du trauma.

Le membre est pris partiellement ou dans toute son étendue. La paralysie offre divers degrés d'intensité. Elle est souvent complète. Elle est flaccide ou spasmodique. Elle peut s'accompagner de contracture.

D'ordinaire la paralysie ne suit pas immédiatement le trauma-

tisme provocateur. Elle apparaît au bout de quelques heures ou de plusieurs jours.

Un des caractères les plus importants de ces monoplégies, et qui suffit à lui seul, lorsqu'il existe, pour les distinguer des paralysies dues à une lésion des nerfs, consiste dans le mode de distribution de l'anesthésie qui le plus souvent est profonde et s'étend jusqu'aux muscles et aux articulations. Cette anesthésie occupe exclusivement le membre ou le segment du membre atteint par la paralysie, et elle offre une ligne de démarcation cutanée, nettement tracée, perpendiculaire à la direction du membre, et sans aucune relation avec la distribution des nerfs de sensibilité. C'est l'anesthésie à distribution « morphologique », suivant l'heureuse expression de M. Charcot, par opposition à la distribution anatomique de l'anesthésie due aux lésions des nerfs.

Ainsi que l'a montré M. Charcot, ce mode de distribution de l'anesthésie trouve pour ainsi dire son type le plus parfait dans les paralysies par suggestion produites chez les hystériques hypnotisables pendant la période de somnambulisme. En effet, dans ces paralysies partielles du mouvement d'une jointure, doigts, poignet, coude, épaule, pour le membre supérieur, ou bien articulation des doigts de pied, cou-de-pied, genou, hanche, pour le membre inférieur, l'impuissance motrice de la jointure entraîne avec elle l'anesthésie cutanée et profonde du segment correspondant du membre. Les limites qui séparent les diverses zones d'anesthésie sont représentées ici par des lignes circulaires perpendiculaires au grand axe du membre, ainsi que le représente le schéma ci-joint (fig. 21). La ligne de démarcation du côté du tronc — pour l'épaule — décrit une sorte de cercle qui empiète en avant sur la poitrine, et en arrière sur le dos, et dont le centre serait à l'articulation scapulo-humérale ; — pour la hanche, la ligne de démarcation suit le pli de l'aine et la crête iliaque, les attaches du grand fessier, laissant en dehors de la région anesthésiée, les organes génitaux et le sacrum.

La paralysie hystéro-traumatique est souvent fort tenace. Sa durée est indéterminée, mais elle se termine d'ordinaire par la guérison.

Au point de vue pathogénique l'interprétation qu'en donne M. Charcot, en s'appuyant sur des expériences de paralysies pro-

voquées dans l'état hypnotique chez les hystériques, est la suivante : il se produit au moment de l'accident un état mental spécial sous l'influence de l'émotion et du choc nerveux. Cet état mental, qui peut persister un certain temps, est plus ou moins ana-

Fig. 21. — Mode de distribution de i'aiieslhésie hystérique dans les paralysies des diverses articulai 3

logue à l'état hypnotique. Grâce à lui la sensation d'impuissance motrice qui se développe dans un membre, à la suite d'un traumatisme dont il vient d'être l'objet, et qui chez un sujet normal disparaît assez rapidement, acquiert au contraire une importance

exagérée. Cette sensation devient l'origine d'une sorte d'idée fixe, qui, grâce à l'obnubilation du moi concomitante, se développe et acquiert assez de force pour se réaliser objectivement sous la forme de paralysie. En résumé, la sensation d'impuissance motrice provoquée par le traumatisme joue le rôle d'une véritable • suggestion.

Ces paralysies hystéro-traumatiques seraient donc de véritables paralysies psychiques.

ARTICLE II

HEMIPLEGIES

I — Paralysie hémiplégique.

Cette forme de paralysie est généralement considérée comme 'très fréquente. D'après les relevés de M. Briquet, sur 400 observations d'hystérie, l'hémiplégie a existé 74 fois.

Le début peut en être brusque et avec ou sans perte de conmaissance.

Il peut être graduel, commençant par un membre pour envahir l'autre, ou s'établissant à la fois dans les deux membres, par ^degrés si insensibles que le début en passe inaperçu.

L'hémiplégie affecte de préférence le côté gauche. Les deux membres sont rarement atteints au môme degré; le membre infé- . rieur est toujours beaucoup plus paralysé.

L'attitude des membres paralysés n'offre rien de spécial pour le membre supérieur qui retombe inerte le long du tronc, mais le pied subit parfois une déformation due vraisemblablement à un état de tonicité différent des groupes musculaires antagonistes. Il en résulte pour les cas prononcés un véritable pied .bot paralytique. La pointe du pied est abaissée avec une ten-

dance plus ou moins prononcée à se dévier en dedans et à prendre l'attitude du varus. Il y a dans l'aspect général quelque ressemblance avec le pied bot hystérique dû à la contracture, mais il suffit de soulever la jambe et de lui imprimer quelques secousses pour voir le pied s'agiter en divers sens ; il se laisse d'ailleurs facilement déplacer, mais reprend presque aussitôt la position première.

Les ligaments se relâchent parfois au point qu'il se produit des luxations de l'articulation tibio-tarsienne (Briquet). Ces sortes de luxation se réduisent avec la plus grande facilité, mais se reproduisent de môme.

Si la marche est encore possible, le malade traîne le pied à plat sur le sol : à un degré plus accusé, le pied a une tendance à tourner la plante en dedans, et le malade appuie sur le bord ■externe. Le trait caractéristique de la marche dans l'hémiplégie hystérique, parfaitement mis en lumière déjà par Tood, et sur lequel M. Gharcot a insisté dans plusieurs de ses leçons cliniques, consiste dans la flaccidité de la jambe paralysée que le patient traîne après lui comme un corps inerte. « Quand le malade marche, dit Tood, le pied balaie {sweeps) le sol '. »

La paralysie qui a envahi les membres s'étend-t-elle à la face à la manière de ce qui se passe dans l'hémiplégie organique, ou bien la face au contraire est-elle toujours indemne ? C'est là une question jusque dans ces derniers temps fort controversée et qui mérite que nous nous y arrêtions un instant. L'absence de la paralysie des muscles de la face et de la langue dans l'hémiplégie hystérique était signalée par Tood, en 1856, en termes très catégoriques : « L'étendue de la paralysie des membres, ditil, alors qu'il n'y en a pas trace dans la face, est un argument en faveur de la nature hystérique de l'affection, car, bien que la paralysie hystérique puisse occuper toutes les parties du tronc et des extrémités, très rarement, jamais peut-être, elle n'occupe la face. » Cette manière de voir, adoptée ensuite par Hasse, Althaus •et Weir Mitchell, trouva son principal défenseur dans notre éminent maître M. le professeur Charcot, qui démontra que la déviation des traits dans l'hémiplégie hystérique n'avait point

1 Clinical lectures on piraly*i<, 2° éd.,|Londres, 1856, p. 20.

pour cause un état de parésie, mais bien au contraire un état de contracture des muscles, véritable spasme qu'il désigna sous le nom de « spasme glosso-labié des hystériques », et dont MM. Brissaud et Marie ont donné, en 1888, une description régulière l .

La conclusion était que l'hémispasme contractant les traits d'une moitié du visage donnait par contraste une fausse apparence de paralysie aux traits du côté opposé. Et. suivant que l'hémispasme siégeait du côté opposé à la paralysie des membres ou du même côté, le malade présentait les apparences de l'hémiplégie ordinaire ou de l'hémiplégie alterne. Et de fait, il ne fut pas difficile de démontrer que cet hémispasme avait échappé aux anciens observateurs, et dans plusieurs de leurs observations données comme des exemples d'hémiplégies hystériques avec participation de la face, il fut aisé d'en découvrir les signes indiscutables -.

Les choses en étaient là lorsque de nouveaux faits, émanant cette fois d'observateurs prévenus et connaissant parfaitement l'hémispasme glosso-labié, vinrent, en 1890, établir la parfaite Légitimité de la paralysie faciale hystérique. Nous la décrirons plus loin ; qu'il nous suffise, pour l'instant, de dire que le plus souvent la paralysie occupe le domaine du facial inférieur, qu'elle est d'ordinaire peu accentuée et s'accompagne d'anestbésie cutanée.

Ces faits, encore peu nombreux, sont dus à MM. Chantemesse, Ballet, Donnet, Descroizille et Decoux. M. le professeur Charcot, dans une de ses conférences cliniques, les signalant à l'attention de ses auditeurs, s'inclinait devant eux et concluait que, tout en maintenant que dans la très grande majorité des cas la paralysie faciale n'accompagne pas l'hémiplégie hystérique, il faut aujourd'hui reconnaître qu'elle peut l'accompagner quelquefois.

La question est donc complexe, et l'hémiplégie hystérique peut s'accompagner soit d' hémispasme glosso-labié, soit de paralysie faciale inférieure, soit des deux à la fois, l'hémispasme

• Prngrès mèd., 1888.

1 Cas de Strassmann (Dent. mèd. Wocksft, 1890); de Ledreton, thèse, 1868; de Hélot, Ihèse, 1870.

occupant un côté de la face, et la paralysie l'autre côté ainsi qu'il en existe plusieurs observations l .

En résumé, ces faits, qu'il s'agisse d'hémispasme ou de paralysie faciale, n'en doivent pas moins être considérés comme exceptionnels dans l'histoire de l'hémiplégie hystérique qui dans la règle n'entraîne pas la participation de la face.

La perte de la parole n'est pas non plus un fait vulgaire. Mais elle peut se montrer soit au début, soit au cours de l'affection. Il en est de même des paralysies viscérales qui d'ordinaire ne font pas partie du tableau de la maladie et doivent plutôt être regardées comme des complications.

Par contre l'hémiplégie hystérique est presque toujours accompagnée non seulement de l'anesthésie de la peau des membres paralysés, mais aussi des parties profondes, muscles, périoste et os. De plus, l'anesthésie affecte le type hémianeslhésie cérébrale, c'est-à-dire qu'elle intéresse la face dont les mouvements sont le plus souvent indemnes, et les organes des sens. Elle peut d'ailleurs s'étendre au-delà des parties paralysées et devenir générale.

Je ne reviendrai pas ici sur les autres caractères signalés au chapitre de la Symptomatologie générale. L'hémiplégie rentre le plus souvent dans le type décrit sous la dénomination de forme vulgaire (voy. p. 25).

Au sujet de l'état des réflexes tendineux et de la diathèse de contracture, je me contenterai de faire remarquer qu'il existe souvent un retentissement de l'affection sur le côté sain. On peut constater, de même que dans les hémiplégies de cause organique, la répercussion de certains phénomènes spasmodiques du côté paralysé sur le côté non paralysé (trépidation spinale, réflexes tendineux), et l'existence, dans le membre sain, de mouvements associés.

Ce genre de paralysie est l'un des plus sujets aux récidives (Briquet). L'hémiplégie passe brusquement d'un côté à l'autre, ou alterne avec un autre genre de paralysie.

Le pronostic de l'hémiplégie hystérique n'est point sérieux.

• Brissaud et Marie, Progrès méd., 1888, et Ballet, Société méd. des Hôpitaux, 24 oci. 1890.

Bien que fort tenace parfois, surtout chez les hommes, elle se termine d'ordinaire par la guérison. Cette terminaison heureuse survient quelquefois inopinément, d'autres fois elleest le dernier terme d'une amélioration progressive.

Enfin on peut voir la paralysie se transformer en contracture permanente, soit sur un seul membre, soit sur les deux membres. à la fois.

Diagnostic. — Il est du plus haut intérêt de distinguer l'hémiplégie hystérique de l'hémiplégie due à une lésion organique du cerveau, puisque, si la première est sans gravité sérieuse, il n'en est pas de même de la seconde toujours incurable. Ce diagnostic, d'ordinaire facile, peut présenter quelquefois les plus sérieuses difficultés. En effet, il n'est pas un signe de l'hémiplégie organique qui ne puisse se rencontrer dans l'hémiplégie hystérique, laquelle ne présente en réalité aucun signe qui lui appartienne exclusivement. Le début subit avec perte de connaissance, l'exaltation des réflexes tendineux, la raideur dans les membres paralysés, les mouvements associés, la contracture, l'atrophie musculaire, sont autant de signes de l'hémiplégie provoquée par une lésion organique du cerveau, mais ils peuvent se rencontrer également dans l'hystérie. Si nous ajoutons maintenant la participation de la face susceptible de se voir dans l'un comme dans l'autre cas, il semble que la distinction devienne impossible. Et cependant, même dans les cas les plus complexes, le diagnostic pourra être établi, il trouvera ses éléments d'appréciation dans l'étude approfondie du symptôme lui-même, clans son évolution, et surtout dans le groupement des divers symptômes.

S'il est vrai, ainsi que le pensent Debove et Achard ', que toutes les formes de l'ictus apoplectique, depuis le simple étourdissement jusqu'à la grande attaque de coma, puissent être réalisées par l'hystérie, il n'en existe pas moins, dans la grande majorité des cas, des différences fort appréciables entre le véritable choc apoplectique et la perte de connaissance qui inaugure l'hémiplégie hystérique. Dans ce dernier cas, en effet, c'est ou à une attaque de sommeil à début subit, ou à un accès épileptoïde incomplet qu'on a affaire, et il est bien rare qu'on ne puisse

1 De l'apoplexie hystérique, Cu. Achahds, Th., Paris, 1887.

saisir quelques-uns des phénomènes de Yaura dans les instant? qui ont précédé ou bien, au contraire, dans les instants qui suivent, quelques autres signes plus ou moins effacés de la grande attaque, tel que l'arc de cercle, quelques hallucinations passagères, un peu de délire, etc.

Dans les premiers jours qui suivent l'invasion brusque del'hémiplégie, la température, s'il existait quelques incertitudes,, pourrait donner des renseignements utiles. MM. Charcot et Bourneville ont montré que dans l'hémorragie cérébrale la température baisse d'abord jusqu'à 36 et 35 degrés, puis remonte jusqu'à près de 40 degrés pour revenir graduellement à l'état normal dans une troisième période, ou pour monter encore si la terminaison doit être fatale. Enfin, la douleur de tête des hystériques, le clou hystérique, ne sera pas confondue avec la douleur gravative et profonde qui accompagne les lésions du cerveau.

Le diagnostic s'appuiera en outre sur les caractères symptomatiques suivants:

L'anesthésie cutanée est très rare dans les cas d'hémiplégie,, tandis qu'elle est pour ainsi dire la règle dans l'hémiplégie hystérique. La paralysie de la face dans l'hystérie est généralement peu accentuée et s'accompagne toujours de troubles de la sensibilité.

Enfin les signes les plus importants pourront être tirés du mode de développement qui n'est lent, progressif, envahissant un membre après l'autre, passant d'un côté du corps à l'autre pour s'y confiner, que dans les hémiplégies hystériques. Ce n'est également que dans l'hystérie que l'on observe ces variations dans le degré de la paralysie, ces alternatives de rémissions et d'exacerbations sous l'influence des causes les plus variées.