II. — Contracture hémiplégique

Dans cette forme, la contracture affecte les membres supérieurs et inférieurs du même côté. D'après Bourneville et Voulet, sur dix cas de contracture hémiplégique, sept fois elle siégeait à gauche, et trois fois seulement à droite. Dans cinq cas, la contracture frappa simultanément les membres d'un même côté. Dans

deux cas, elle atteignit d'abord le membre inférieur, puis le membre supérieur.

Elle succède souvent à la paralysie hémiplégique. Nous l'avons vue maintes fois précéder ou suivre les grandes attaques convulsives.

La contracture imprime aux membres les attitudes suivantes :

Membre inférieur. — Le membre inférieur est dans l'extension et dans l'adduction et souvent aussi dans la rotation en dedans. La hanche, le genou, le pied sont rigides et ne peuvent être fléchis : le membre dans son ensemble ne peut être porté en dehors ; la rotule vient appuyer sur la face interne du genou de la jambe saine. En raison de la contracture des muscles de la hanche et d'une légère élévation du bassin de ce côté, le membre contracture paraît un peu plus court que le membre sain.

Le pied a l'attitude du pied bot varus équin ; le talon est plus élevé ; la face dorsale du pied est renversée en dehors ; la face plantaire, devenue concave, regarde en dedans et en haut; le pied repose sur le bord externe. En général les orteils sont fléchis plus ou moins fortement. La malléole interne est effacée, et l'externe très proéminente.

Membre supérieur. — Au membre supérieur, l'attitude la plus fréquente est la flexion. Bourneville et Voulet en donnent la description suivante:

Le bras dans l'adduction est appliqué sur la partie latérale et un peu antérieure du tronc ; l'avant-bras, d'ordinaire dans la supination, est fléchi à angle droit sur le bras et repose par son bord cubital sur la base du thorax ; la main est fortement fléchie à angle droit sur l'avant-bras ; les doigts sont aussi énergiquement fléchis sur la paume de la main, et, le plus souvent, le le pouce est dans l'adduction recouvert par les autres doigts.

Les articulations de l'épaule, du coude, du poignet et des doigts sont extrêmement rigides.

La description précédente, relative à l'attitude des membres dans la contracture hémiplégique, répond à la grande majorité des cas. Mais on peut rencontrer à ce sujet de grandes variétés. Le membre inférieur peut être dans la flexion, et le membre supérieur dans l'extension. Cette attitude d'extension du membre supérieur a été signalée par Bourneville et Voulet ; les doigts

seuls restent dans la flexion. Dans une autre variété, le membre supérieur en se tordant vient se fixer derrière le tronc. Enfin, la contracture peut être alterne, et intéresser le membre supérieur d'un côté, le membre inférieur de l'autre. Nous avons eu l'occasion d'observer ce mode de distribution de la contracture dans les instants qui précédaient la grande attaque d'hystérie.

La contracture hémiplégique peut s'accompagner de contractures siégeant dans d'autres parties du corps. Une malade de MM. Bourneville et Voulet présenta du trismus alors qu'elle était atteinte d'une contracture des membres du côté gauche du corps. Les auteurs ont cité des cas d'hémicontracture faciale, mais il n'existe pas de relations entre la contracture d'une moitié de la face et la contracture des membres du môme côté du corps '.

Parfois, la forme hémiplégique n'est qu'une phase de transition pour ainsi dire et est précédée ou suivie des autres formes de la contracture : c'est ainsi qu'on voit une même malade (Etch., obs. de MM. Bourneville et Voulet) présenter successivement une contracture du membre inférieur gauche, à laquelle vient s'ajouter une contracture du membre supérieur gauche (forme hémiplégique); puis une contracture du membre supérieur droit suivie bientôt d'une contracture du membre inférieur droit (forme générale) ; retour à l'état normal du membre supérieur droit, puis successivement des deux membres inférieurs ; localisation de la contracture au membre supérieur gauche, retour de la contracture au membre inférieur gauche (forme hémiplégique). Dans ces cas complexes, il s'ajoute bien d'autres phénomènes hystériques, et le diagnostic de la contracture n'offre pas de difficultés. Mais il n'en est pas de même si l'on voit en dehors de tout symptôme hystérique la contracture hémiplégique se développer dans des membres déjà paralysés. Elle offre alors quelques analogies superficielles avec la contracture tardive des hémiplégiques dont les caractères suivants permettront de la distinguer. La contracture conséquence de l'hémiplégie organique ne survient d'ordinaire que tardivement et n'envahit que progressivement et

1 Je n'insi9terai pas sur les autres manifestations hystériques qui accompagnent la contracture hémiplégique, telles que l'hémioanesthésie, l'ovarie localisée au même coté du corps. Nous avons eu occasion d'observer un cas de contracture hémiplégique à forme douloureuse. Bbiquet en rapporte un exemple dans son livre.

lentement des membres depuis déjà longtemps paralysés. Le diagnostic pourra donc déjà s'appuyer sur les signes différentiels sur lesquels nous avons insisté précédemment au sujet de la paralysie hémiplégique hystérique et de l'hémiplégie organique. La contracture hystérique a d'ordinaire un début plus ou moins brusque, et peut se montrer peu de temps après le début de la paralysie. Dans les lésions organiques cérébrales, c'est le membre supérieur qui est envahi le premier ; dans l'hystérie, la contracture débute souvent par le membre inférieur ou envahit les deux membres à la fois. Une fois que la contracture organique s'est montrée, elle progresse fatalement sans montrer les variations, les alternatives de rémission ou d'exacerbation que présente parfois la contracture hystérique. Ce n'est souvent qu'au bout d'un temps très long que la contracture organique acquiert un grand degré d'intensité; la contracture hystérique, au contraire, atteint le summum d'intensité dès le début. Dans la contracture organique, la contracture existe à un degré inégal aux deux membres, d'ordinaire plus accusé au membre supérieur ; dans l'hystérie, la contracture est aussi intense partout. La contracture hystérique guérit toujours et souvent brusquement, la contracture de l'hémiplégie organique ne cède qu'aux progrès de l'atrophie musculaire.

PARAPLÉGIES

Lorsque la paralysie hystérique est localisée dans les membres inférieurs, en outre des caractères communs aux paralysies hystériques en général, les auteurs (Leroy d'Etiolles, Briquet, Lebreton), lui reconnaissent les particularités suivantes. A part l'influence de la fatigue et de la marche forcée, les causes de la paraplégie hystérique n'offrent rien de spécial. D'après Briquet, elle est souvent accompagnée, au moins dans le début, d'une céphalalgie gravative, continue, fort pénible. Elle n'offre pas au

même degré que les autres paralysies cette instabilité qui fait le caractère des paralysies hystériques. Chez près de la moitié des malades, on observe un ensemble de troubles du côté du ventre, une tympanite considérable avec tension très douloureuse de l'abdomen, avec rétention d'urine, et constipation que rien ne peut vaincre. Il est rare que la menstruation se fasse bien chez les paraplégiques. Enfin la paralysie peut être flasque ou spasmodique et présenter tous les degrés de rigidité, depuis la simple exagération des réflexes jusqu'à la contracture la plus intense.

La contracture des membres inférieurs succède à la paralysie, ou se montre à la suite d'une attaque, ou bien survient d'emblée, précédée seulement de quelques troubles de la sensibilité, quelquefois de tremblement, même de chorée.

D'après Bourneville et Voulet, sur huit cas de contracture paraplégique, la contracture a frappé d'emblée les deux membres quatre fois, et dans les quatre autres elle les a envahis successivement.

Lorsque la contracture est établie, les membres sont rigides, dans l'extension avec abduction : les genoux sont rapprochés et comme collés l'un à l'autre; les pieds affectent l'attitude du pied bot équin, soit direct, soit varus.

Si la contracture a envahi les hanches, la marche est impossible, et la malade est confinée au lit. Lorsqu'on essaie de soulever les membres inférieurs, en les tenant par les pieds seulement, toute la partie inférieure du corps est entraînée, le bassin quitte le plan du lit, et la malade. ne repose plus que parla partie supérieure du corps.

Lorsque les articulations coxo-fémorales ont conservé quelques mouvements, la malade peut, à l'aide de béquilles, faire quelques pas. Elle appuie d'ordinaire sur l'extrémité des orteils et le bord externe des pieds. Quelquefois, comme dans une observation de Buzzard ', elle progresse par bonds ; dans d'autres cas, la démarche ressemble à celle de la paralysie spasmodique de cause organique.

La paraplégie hystérique se termine d'ordinaire par la guérison complète quelles qu'aient été sa durée et sa gravité, mais il n'en est pas toujours ainsi. Et je rappellerai ici qu'il arrive que la contrac-

1 Clinical lectures on diseases of the nervons System. London, 1882.

ture laisse après elle un état de rétraction musculo-tendineuse qui maintient la déformation, empêche la marche, et réclame un traitement chirurgical.

Je distinguerai, parmi les paraplégies hystériques, les formes suivantes :

1° Paraplégie par défaut de coordination motrice : astasie, abasie ;

2° Paraplégie hystéro-traumatique ;

3° Paraplégie hystérique spontanée simulatrice d'une lésion organique de -la moelle.