II. — Paraplégie hystéro-traumatique

Nous avons vu, au chapitre de l'Etiologie, le rôle important que joue le traumatisme dans la production des paralysies hysté-

riques. Lorsque la paralysie siège aux deux membres inférieurs, le trauma, qui a 'consisté le plus souvent en une chute violente ou en un choc sur le bassin ou sur la colonne vertébrale, ajoute un trait de plus à la ressemblance avec les paraplégies qui résultent d'une lésion médullaire, conséquence d'une fracture ou d'une luxation de la colonne vertébrale'. C'est qu'en effet la paraplégie hystéro-traumatique peut offrir les plus grandes analogies avec les paraplégies organiques également d'origine traumalique. Dans un récent travail ', notre ami M. Souques a insisté avec beaucoup de raison sur les analogies et aussi sur les signes qui pouvaient permettre de différencier ces deux sortes de paraplégies. « Il n'est peut-être, dit-il, qu'un seul signe qui permette d'affirmer, à coup sûr, la présence exclusive de l'hystérie ou d'une lésion spinale : c'est la distribution de l'anesthésie cutanée.

« Dans la névrose, l'anesthésie a des limites nettes, segmentaires, « morphologiques, » respectant les organes génitaux à la région sacrée; elle est limitée supérieurement par une ligne courbe qui passe en avant par le pli de l'aine et en arrière par la crête iliaque. » Nous avons déjà insisté sur cette distribution segmentaire de l'anesthésie, à propos des monoplégies (voy. p. 161).

Dans les paraplégies spinales, les limites supérieures de l'anesthésie cutanée sont en rapport avec la hauteur de la lésion ou de la compression médullaire. Elles sont représentées par une ligne droite plus ou moins perpendiculaire à la ligne médiane du corps, passant, suivant les cas, au-dessus ou au-dessous de l'ombilic. Non seulement l'anesthésie cutanée atteint ici les membres inférieurs, mais encore les organes génitaux, l'abdomen, les régions sacrée et lombaire, dans une hauteur variable.

M. Souques résume ainsi les autres signes différentiels, et les divise par ordre de valeur en trois groupes.

Pour la lésion spinale, on aura :

1° Des signes de présomption : atrophie musculaire, incontinence d'urine, élévation de température, fourmillements douloureux, rachialgie osseuse, abolition des réflexes, troubles électriques ;

1 Contribution à l'étude des syndromes hystériques simulateurs des maladies organiques de la moelle épiaière. Tbèse, Paris, 189!.

2° Des signes de quasi-certitude : escarre, cystite purulente ;

3° Des signes de certitude : distribution de l'anesthésie cutanée.

Le mode de début et l'évolution peuvent également fournir des renseignements utiles.

Lorsqu'il y a lésion de la moelle, le début est d'ordinaire brusque, tandis que nous avons vu que la paralysie hystérique ne survient souvent qu'un certain temps, plusieurs heures, quelquefois plusieurs jours après l'action du choc.

III. — Paraplégies hystériques spontanées simulatrices d'une lésion organique de la moelle.

Il est important de savoir qu'il n'est pas que les paralysies hystéro-traumatiques qui simulent les paralysies organiques; celles qui surviennent sous l'influence de toute autre cause peuvent revêtir les mêmes caractères. Depuis longtemps, M. le professeur Charcot insiste sur cette propriété qu'ont les affections nerveuses sine materia de simuler les maladies organiques '.

En 1882, Buzzard a publié un intéressant chapitre sur la simulation hystérique des maladies de la moelle et sur les difficultés de diagnostic qui peuvent en résulter. Tout dernièrement cette étude a été reprise avec beaucoup de détails par M. Souques dans l'excellente thèse à laquelle nous avons déjà fait quelques emprunts.

Pour ce qui a trait plus particulièrement à la simulation hystérique des paraplégies organiques, M. Souques résume ainsi les signes diagnostiques qui peuvent permettre de déceler la véritable nature des accidents paralytiques.

1° Les troubles de la sensibilité sont différents. — Dans la para-plégie organique, les hyperesthésies, les engourdissements, les fourmillements, les sensations subjectives sont la règle. Les douleurs subjectives sont plus rares dans l'hystérie. L'anesthésie cutanée, au contraire, accompagne fréquemment les troubles moteurs de la névrose et présente des caractères et une délimitation si particuliers qu'on ne la confondra pas avec les anesthé-

1 Charcot, Leçons sur les mal. du sysl. nerveux, t. III, p. 16.

sies inégales et diffuses des myélites qui siègent dans le territoire d'un nerf ou bien sont délimitées par une ligne perpendiculaire à l'axe du tronc.

2° Les troubles moteurs, l'exagération des réflexes, les trépidations spinales ne peuvent donner d'indication certaine. On peut les rencontrer dans les deux cas.

3° L'examen électrique pourra être un précieux auxiliaire. Les réactions électriques se troublent assez rapidement dans les paralysies spinales. Mais il ne faut pas oublier que ces troubles électriques peuvent se rencontrer aussi dans les paraplégies hystériques.

4° Les troubles trophiqu.es, tels que escarres, ulcérations profondes, atrophie musculaire, plaident plutôt pour l'origine médullaire organique. Mais l'atrophie musculaire n'est pas rare dans l'hystérie. Le décubitm avec signes généraux graves serait caractéristique de l'organopathie spinale.

5° Les accidents vésico-rectaux : rétention , incontinence d'urine, etc., sont communes aux deux affections; Y incontinence est plus rare dans l'hystérie. La cystite purulente appartient aux lésions organiques ; les myélopathiques ne sentent pas le besoin d'uriner, ni le passage de l'urine ou de la sonde à travers l'urôthre. Les hystériques perçoivent ce besoin, ainsi que le passage du cathéter; ils le témoignent hautement.

6° Si cette étude peut donner des présomptions, c'est surtout dans les phénomènes intrinsèques : antécédents commémoratifs, évolution, etc., que l'on puisera les véritables éléments du diagnostic.

La recherche des stigmates et autres symptômes de l'hystérie viendra corroborer le diagnostic, en affirmant l'existence de la grande névrose.

Mais il peut arriver que tous les autres symptômes hystériques fassent défaut. L'anesthésie cutanée elle-même n'existe pas, et le trouble moteur est là isolé, seule manifestation de la névrose. M. Souques rapporte plusieurs exemples de ces cas, qu'il convient de désigner sous le nom de paraplégie hystérique monosymptomatique.

On comprend que le diagnostic devient alors particulièrement difficile. Il ne pourra être fait que par exclusion, après avoir éliminé les paralysies par compression | médullaire : tubercu-

17b DES PARALYSIES ET DES CONTRACTURES HYSTERIQUES

lose vertébrale, cancer, etc., les paraplégies syphilitiques, rhumatismales, etc., l'hématorachis, l'hématomyélie, etc., et en s'appuyant sur les signes actuels, les commémoratifs et l'évolution, mode de début, marche et terminaison.

ARTICLE IV

QUADRIPLÉGIES I. — Paralysies des quatre membres.

Les paralysies des quatre membres sont plus rares que l'hémiplégie et la paraplégie. Sur cent vingt paralysies, Briquet ne la signale que six fois, et dans une monographie spéciale 1 M. Chevalier n'a pu en réunir que vingt et un cas authentiques.

Le début en est brusque ou graduel. Dans le premier cas, la paralysie survient à la suite des crises convulsives ou d'une vive émotion. Elle peut alors ne pas suivre immédiatement le choc moral et ne se produit tout d'un coup que quelques heures après.

Quand la paralysie s'établit graduellement, elle envahit un membre d'abord, puis un autre, le membre inférieur avant le membre supérieur, et le côté gauche d'ordinaire avant le côté droit.

La paralysie, qui a envahi les quatre membres, respecte la face et les muscles du tronc. Par contre, la vessie est assez souvent paralysée. On peut observer aussi de l'aphonie, de la dysphagie, mais jamais de dyspnée ni de troubles respiratoires sérieux. Il n'existe pas de forme bulbaire de la paralysie hystérique.

Rarement la perte de la motilité est absolue : quelques faibles mouvements persistent dans les extrémités. Le degré de i'akinésie varie d'un membre à l'autre : il est généralement plus prononcé d'un côté que de l'autre, quelquefois plus aux membres inférieurs qu'aux supérieurs.

1 Etudes sur les paralysies hystériques des quatre membres. Th., Paris, 1877.

Dans une observation de Landouzy, la paralysie, qui était générale, disparaissait pendant des accès de somnambulisme pour reprendre au réveil toute son intensité. Quelques auteurs ont signalé le refroidissement des membres paralysés. Rien de spécial sous le rapport de la contractilité électrique. Les muscles conservent d'ordinaire leur volume : il n'a pas été signalé d'atrophie.

Je n'insisterai pas sur les phénomènes concomitants qui sont ceux de l'hystérie en général : anesthésie plus ou moins profonde, quelquefois hypcresthésie, zones douloureuses, ovarie.

La contracture est considérée par Briquet comme une complication rare. Nous pensons, au contraire, qu'elle s'observe fréquemment. On pourra lire à ce sujet la très instructive observation de la nommée Etcher. (Bourneville et Youlet, /oc. cit., p. 63.)

La durée de cette forme de paralysie ne saurait être précisée : elle est plus longue, en général, que les autres variétés de paralysie hystérique, surtout quand elle se complique de contracture. Elle peut cependant ne durer que quelques jours avec des rechutes (Obs. de Th., citée par Chevalier ').

Le pronostic, quoique moins bénin que dans les autres formes de paralysie, ne comporte aucune gravité réelle quand la diathèse hystérique est seule en jeu. Les exemples de mort doivent être attribués à quelque complication ou mis sur le compte d'une erreur de diagnostic.

Diagnostic. — La paralysie des quatre membres est rare dans les lésions organiques du cerveau, ce qui s'explique par la nécessité d'une double lésion qui intéresse symétriquement chaque hémisphère. Le diagnostic de ces cas exceptionnels, qui ne sont en réalité qu'une double hémiplégie, ne, diffère pas de celui que nous avons exposé plus haut au sujet de la forme hémiplégique.

Quant aux maladies de la moelle, une myélite dilï'use, pour entraîner la paralysie des quatre membres, doit siéger à la partie supérieure de la moelle et s'accompagner alors de signes suffisamment caractéristiques pour que nous n'ayons pas à y insister

Parmi les lésions systématiques, il n'en est qu'une qui puisse

' Loc. ci'*., p. 32.

prêter à confusion, et encore les différences sont-elles capitales r je veux parler de la paralysie spinale des adultes lorsqu'elle est générale et subaiguë.

En effet, le début de cette forme de paralysie de cause médullaire se fait sans fièvre et sans modification de l'état général. Les symptômes sont exclusivement relatifs à la motilité. L'envahissement de l'impuissance motrice est plus ou moins rapide : cela varie entre quelques jours et quelques semaines. Les extrémités inférieures et supérieures sont prises à la fois; plus rarement les supérieures le sont en premier lieu. Les réflexes cutanés et tendineux sont abolis, et les muscles ne tardent pas à être le siège d'une atrophie en masse progressive. L'exploration électrique donne la réaction de dégénérescence. Ces derniers signes sont d'une grande importance dans l'espèce. Enfin, il n'y pas de troubles de la sensibilité. Comme la paralysie hystérique, la paralysie spinale des adultes n'est pas fatalement progressive. Elle offrç des périodes d'arrêt dans la marche des symptômes, avec des améliorations, et peut même se terminer par la guérison.

Je rappellerai ici que les paralysies consécutives à la diphtérie peuvent affecter les quatre membres. Je ne reviendrai pas sur ce que nous avons dit précédemment à ce sujet. Le diagnostic devient particulièrement embarrassant lorsque les deux sortes de paralysie se montrent à la fois chez un même sujet, et alors il est quelquefois difficile de reconnaître ce qui appartient à l'hystérie ou à la diphtérie. Nous en avons dit un mot au sujet des complications.