ANATOMIE DE LA PAROI ANTÉRIEURE DE L'ABDOMEN
Au moment d'entreprendre l'histoire du traitement chirurgical de la hernie ombilicale, je crois nécessaire de faire précéder cette étude de la description anatomique de la région qui en est le siège.
Il pourrait sembler, au premier abord, que l'on dût se borner à décrire l'anneau qui donne passage aux viscères hernies. En se restreignant de la sorte, on risquerait fort d'être incomplet, car, l'ombilic, s'il offre la voie à la hernie, est condamné presque toujours à disparaître au cours de la cure radicale, et le chirurgien qui le sacrifie doit demander aux parties voisines les éléments d'une reconstitution solide de la paroi abdominale. Les notions anatomiques sur la zone péri-ombilicale l'intéresseront donc tout particulièrement.
J'ajouterai que tout en désirant rendre ce travail plus complet en consacrant à l'anatomie ses premiers chapitres, j'ai voulu rester fidèle à ce précepte d'importance primordiale, à savoir qu'il n'y a pas de bonne chirurgie sans bonne anatomie.
Vue générale.
La paroi antérieure de l'abdomen commence en haut à l'appendice xiphoïde et aux paities du rebord inférieur du thorax qui
lui sont immédiatement adjacentes de chaque côté. Elle se termine en bas au pubis. Appendice et rebord costal d'une part, symphyse pubienne de l'autre, sont les surfaces d'insertion qui servent à fixer une sorte de sangle double, symétrique, de direction verticale, dont la partie essentielle est constituée par les muscles droits antérieurs de l'abdomen.
Un système très important d'aponévroses, vient renforcer ces muscles et les maintient en des rapports fixes, en leur fournissant une gaine. Le bord externe de cette gaine, situé à quelques centimètres du bord externe du droit correspondant, se trouve constitué de chaque côté par la fusion des aponévroses des trois muscles larges de la paroi postéro-latérale de l'abdomen, grand oblique, petit oblique et transverse. La ligne de fusion des trois aponévroses, particulièrement visible à la face interne dé la paroi du ventre, sur l'aponévrose du transverse, se présente sous l'aspect d'une légère dépression, régulièrement courbe et concave en dedans, à laquelle on donne le nom de ligne semi-lunaire de Spigel. Elle limitera, en dehors, notre région.
Sur la ligne médiane, entre les deux droits, et répondant à la fusion du bord interne de leur gaine respective, règne une faible dépression, verticalement dirigée, connue sous le nom de ligne blanche. Elle semble continuer en haut l'appendice xiphoïde du sternum et le prolonger jusqu'à la symphyse pubienne. Sur la ligne blanche, et à égale distance de l'appendice xiphoïde et de la symphyse, la cicatrice ombilicale apparaît, sous la forme d'une cupule, en laquelle se dépriment les téguments.
Les muscles droits affectant une largeur plus grande à leur extrémité supérieure qu'à leur extrémité inférieure, il en résulte que la région elle-même dont ils constituent la charpente présente une plus grande largeur en haut qu'en bas. Chez les sujets vigoureusement musclés, la sangle des droits est très accusée et l'ombilic paraît en retrait. Le profil de la ligne blanche est alors bien représenté par deux lignes légèrement convexes, superposées,
partant chacune de l'ombilic pour gagner, l'une l'appendice xiphoïde, l'autre le pubis, et toutes deux contenues dans le même plan vertical.
Je n'insisterai pas sur les aspects que présente l'abdomen aux divers âges, et suivant l'état de maigreur ou d'embonpoint des sujets.
Muscles grands droits de l'abdomen.
On pourra commodément étudier chaque muscle droit, lorsque après avoir récliné la peau à droite et à gauche de la ligne blanche, on aura incisé une lame aponévrotique très consistante qui n'est autre chose, de chaque côté, que le côté antérieur de la gaine de contention. Le corps musculaire apparaît alors rouge et de belle apparence chez les sujets vigoureux; pâle, à fibres rares et comme dissociées chez ceux qu'envahit l'embonpoint ou chez les femmes auxquelles les grossesses ont fait subir des distensions abdominales prolongées. Il est interrompu en plusieurs points, par des stries transversales, au niveau desquelles le feuillet antérieur de la gaine est fort adhérent.
Le muscle diffère d'aspect à sa partie supérieure et à sa partie inférieure. Large, aplati d'avant en arrière aux environs du rebord thoracique, atteignant d'un bord à l'autre la dimension moyenne de sept à huit centimètres et demi, il est par contre en cette région d'une épaisseur assez faible, ce qui est dû à son étalement en surface. D'ailleurs, au fur et à mesure qu'il se rapproche du pubis, le muscle regagne en épaisseur ce qu'il perd en largeur. Au lieu des fortes dimensions supérieures, on ne trouve plus, par en bas, que trois centimètres et demi de large au corps musculaire, dans le point même où il va se résoudre en son tendon inférieur pubien.
Les muscles droits ne sont pas parallèles. Chacun affecte respectivement une légère obliquité de dehors en dedans et de haut en
bas. Cruveilhicr remarque, avec beaucoup de raison, que cetle obliquité légère des muscles droits n'existe que pour leur partie sous-ombilicale, la partie sus-ombilicale est rectiligne. Du fait de leur direction divergente, il existe entre les bords internes des droits, un intervalle que représente assez bien un triangle très effilé, à base supérieure, et dont l'aire répond à la ligne blanche. La distance qui sépare les muscles est en haut de deux à trois centimètres et demi. En bas, les bords internes arrivent au contact.
Insertions supérieures. — Elles se font sur la partie inférieure de la région sternale par trois digitations musculaires inégales.
J'ai essayé de déterminer avec précision, par de nombreuses dissections, les insertions des droits. Les ouvrages classiques présentant à cet égard des différences accusées, j'ai voulu m'expliquer ces contradictions qui se reproduisent, d'ailleurs, chaque fois que l'on tente de vérifier un point quelconque de la science. Elles sont la plupart du temps plus apparentes que réelles et tiennent à ce que beaucoup d'auteurs établissent leurs descriptions après examen d'un seul sujet. Ils donnent une formule, juste d'ailleurs, mais trop absolue, que se chargeront de perpétuer les compilateurs. D'autres tombant plus tard sur une tout autre disposition la présenteront aussi comme typique, et de ces descriptions, dont aucune n'a su rester moyenne, naîtront les opinions divergentes. On ne peut formuler une disposition anatomique qu'après l'examen de nombreuses pièces. Pour mon compte personnel, aussi souvent qu'il m'a été possible, j'ai disséqué la région des droits chez l'homme et chez la femme. Mes dissections d'enfants ont été malheureusement moins nombreuses. J'ai examiné également quelques animaux.
Voici, en ce qui concerne l'insertion supérieure, la disposition qui répond au plus grand nombre des cas. L'extrémité supérieure du corps musculaire se divise en trois languettes inégales qui vont
prendre, en des points différents et à des hauteurs différentes, leurs insertions sur la cage thoracique. La languette interne est presque toujours la moins volumineuse et la moins élevée des trois.
Meckel avance que « les deux languettes internes sont les plus larges. » Je n'ai rencontré nulle part ailleurs cette opinion et j'en conclus qu'il a fondé sa description sur l'examen d'un cas exceptionnel. Cruveilher, Sappey, Cloquet, Bichat, Winslow, accordent tous à la languette interne une largeur inférieure à celle des deux autres. Henle reste muet sur la question.
Si le faisceau interne est le moins large des trois, il est en revanche le plus épais. C'est ce que j'ai toujours constaté, et la phrase suivante de Cloquet vient à l'appui de mon opinion. « Le « muscle droit se divise en trois portions dont l'interne, assez « épaisse, mais peu large, se fixe au ligament costo-xiphoïdien et « au bas et au-devant du cartilage de la 7° côte, près du sternum; « la moyenne,, plus large et plus mince, se termine au bord « inférieur du cartilage de la G0 côte, et à sa face antérieure, vers « son milieu; l'externe, encore plus large et plus mince, s'attache « au bord inférieur du cartilage de la 5e, par des fibres aponé- « vrotiques. »
Cette description peut être prise pour type : elle est, en effet, exacte et claire. Cloquet n'insiste pas, il est vrai, sur les différences de niveau entre les points d'insertion, mais cette not:.on est implicitement contenue dans son exposé.
La languette interne est franchement musculaire. Il m'est arrivé de la voir fixée à l'appendice xiphoïde par des fibres aponévrotiques qui se continuaient avec le périoste du sternum et s'entrecroisaient sur la ligne médiane en passant pardessus le trou xiphoïdien, chez des adultes très vigoureux, mais jamais je n'ai vu ces fibres empiéter largement sur la languelte musculaire et la transformer en un tendon aponévrotique.
Les insertions se font d'ordinaire sur la face antérieure de l'ap-
pendice xiphoïde suivant une ligne qui occupe une bande large d'un demi-centimètre et haute d'un centimètre et demi suivant le bord externe de l'os. Les fibres d'insertions recouvrent en ce point les trousseaux ligamenteux qui constituent les ligaments costo-xiphoïdiens. L'intimité est tellement grande, quelquefois, entre les fibres d'insertions du droit et les trousseaux ligamenteux, qu'on pourrait, n'étaient les directions différentes, se demander où commence le muscle et où finit le ligament.
D'autre part, la languette interne envoie la plus grande partie de ses fibres sur la partie inférieure de la face antérieure du cartilage de la 7e côte, et aussi et surtout sur son bord inférieur. Lorsque la languette est très mince, on peut dire que c'est sur ce bord seul qu'elle va s'insérer.
A propos de la languette interne, Cruveilhier écrit : « Ordinai- « nairement, une languette extrêmement ténue se détache de cette « troisième portion pour aller s'insérer, soit à l'appendice « xiphoïde, soit à la partie de la deuxième pièce du sternum « située immédiatement au-dessus de cet appendice. Cette lan- « guette justifie en partie le nom de sterno-pubien que Chaussier « avait donné à ce muscle. » Portai lui donne le nom de costopubien.
La disposition considérée comme assez exceptionnelle par Cruveilhier me semble constante, du moins en ce qui concerne l'insertion à l'appendice.
La bandelette moyenne recouvre le plus souvent par son bord interne, le bord externe de la languette précédente. Dans son trajet ascendant, elle passe en avant des faces antérieures des 7e, 8° et 9e cartilages costaux, auxquels elle envoie presque constamment des fibres musculaires, et va se fixer en définitive à la face antérieure du 6° cartilage costal dans presque toute son étendue, sans atteindre toutefois l'articulation chondro-sternale correspondante. Elle en reste séparée par un travers de doigt environ.
La digitation externe est la plus large de toutes. Elle constitue à elle seule les deux tiers de la largeur du muscle (Cruveilhier). Je lui attribue une largeur moyenne de cinq centimètres et demi.
Cette portion du muscle s'élève aussi plus haut que les deux autres, et vient se fixer sur la face antérieure et le bord inférieur du 5e cartilage de la côte correspondante. L'insertion commence presque au niveau de l'articulation chondro-costale et empiète sur la côte d'un bon centimètre et demi. Le faisceau musculaire s'implante sur la côte par des fibres aponévrotiques très courtes surtout marquées vers son bord externe. Du côté du cartilage l'insertion est purement musculaire.
J'ai vu la languette externe se fixer exclusivement sur l'articulation chondro-costale et sur la côte.
Meckel cite comme assez fréquente la disposition suivante : la bandelette externe est mince, aponévrotique et adhérente à la première languette du muscle oblique externe de l'abdomen, ou remplacée par elle.
Ce qui est plus fréquent, ce sont les connexions intimes avec le grand pectoral qui recouvre l'insertion.
Cruveilhier a signalé l'existence d'un quatrième faisceau allant à la quatrième côte, et même une expansion aponévrotique quelquefois interrompue pas des faisceaux charnus, se prolongeant jusqu'au sterno-cleido-mastoïdien.
11 y a là un véritable retour à une disposition ancestrale. Le grand droit atteint normalement la première côte chez un grand nombre de singes, notamment chez le papion et chez le magot (Testut). Chez le chien, j'ai vu très souvent le droit se prolonger jusqu'à la première côte.
Insertions inférieures. — On retrouve dans les classiques les mêmes variétés d'opinions au sujet des insertions inférieures que pour les insertions supérieures. Pour les uns, le droit se fixerait au pubis par un seul tendon, pour les autres par deuxten-
dons. Il y a là une façon de s'exprimer absolument défectueuse. Il existe, en réalité, des insertions par deux tendons séparés et des insertions par un tendon large.
Qui dit tendon unique veut dire qu'un des deux tendons manque, qu'un seul, le plus important persiste. Or, le plus volumineux est toujours le tendon pubien. Cette conception du tendon unique est complètement erronnée si on la prend au sens que je lui attribue ci-dessus; elle devient acceptable si on la prend au sens du tendon large. La suite de ce chapitre expliquera ma pensée.
D'après Sappey, le grand droit s'insérerait « en bas sur le corps « du pubis par un tendon nacré aplati d'avant en arrière, d'une « largeur de deux à trois centimètres et d'une longueur à peu « près égale, mais variable suivant les individus. Ce tendon « occupe tout l'intervalle qui s'étend de l'épine à la symphyse « pubienne. Très souvent il se prolonge du bord supérieur du « pubis sur sa face antérieure. Quelquefois il se divise en deux « languettes dont l'externe est plus large et plus mince que « l'interne.
Pour Bichat, l'insertion se fait au pubis « par un tendon aplati « un peu plus long en dehors qu'en dedans ».
J'ai dit qu'à mon avis l'insertion unique n'existait pas. Si elle existait elle devrait se faire suivant la disposition constamment observée pour le faisceau externe ou pubien du droit et qui est la suivante :
La partie inférieure du corps musculaire se condense peu à peu en un tendon quadrilatère, dont les fibres aponévrotiques sont plus fortes et plus longues en dehors qu'en dedans. L'épaisseur du tendon étant plus considérable vers son bord externe, il en résulte qu'il présente sur une coupe horizontale, une surface de section en forme de triangle, à sommet mousse dirigé en dedans et à base tournée en dehors.
Les fibres tendineuses obliquement dirigées de haut en bas et de dehors en dedans viennent s'implanter sur une ligne de rugo-
sites situées sur le bord antérieur du pubis. Cette petite surface rugueuse a de un à deux centimètres d'étendue, et se trouve immédiatement située en arrière d'an léger tubercule à peine indiqué, destiné au pyramidal. Il est bien souvent impossible de faire la différence entre les deux insertions musculaires.
A propos de cette surface d'insertion, M. Poirier dit textuelle- « ment. : « entre l'épine et l'angle du pubis, une surface rugueuse « quelquefois relevée en crête, reçoit l'insertion du grand droit de « l'abdomen. »
Sur la figure qui accompagne ce texte, l'insertion du pyramidal et celle du droit antérieur sont nettement séparées et indiquées l'une en avant de l'autre. Jamais ces rugosités n'empiètent sur l'épine, mais elles arrivent jusqu'à elle et courent sans interruption jusqu'à la symphyse. Sur cette surface rugueuse viennent se fixer la majeure partie des fibres du tendon du droit, mais jamais elle ne reçoit la totalité de ces fibres. J'ai vu constamment les fibres internes représentant à peu près la cinquième partie de la totalité du tendon se porter en suivant la direction oblique primitive et en l'accentuant quelque peu, vers la ligne médiane, qu'elles atteignent en avant de la symphyse, et dépasser même cette ligne médiane. Ces fibres symphysiennes se confondent intimement en une couche fibreuse épaisse de près d'un centimètre qui s'entremêle avec le ligament symphysien antéro-inférieur.
On reconnaît dans ce feutrage ligamenteux, des fibres tendineuses provenant du tendon des droits et pyramidaux, et aussi des faisceaux du grand oblique qui s'entre-croisent sur laligne médiane.
Les fibres les plus internes du tendon s'entre-croisent un peu audessus de la symphyse avant d'aller aboutir dans les couches les plus superficielles de son appareil ligamenteux antérieur. Elles entrent dans la constitution de l'extrémité' terminale inférieure de la ligne blanche.
Ce n'est pas tout : en étudiant les choses de près on voit que presque toutes les fibres de ce tendon interne ou croisé du droit
antérieur, se prolongent au delà du ligament antérieur du pubis, et descendent par en bas jusque dans le ligament suspenseur de la verge. D'ailleurs Cruveilhier dit formellement : « On peut con- « sidérer le ligament suspenseur de la verge comme faisant suite à « la ligne blanche et comme constitué par un certain nombre de « fibres entre-croisées des aponévroses appartenant aux muscles « obliques externes et grands droits. » Le faisceau interne ou croisé du droit est recouvert par le corps charnu du pyramidal. On trouve toujours des pelotons de tissu celluleux entre les tendons inférieurs du droit et le, pubis. Il s'agit là d'une véritable séreuse de frottement. Les deux tendons direct et croisé s'observent constamment. La plupart du temps il existe une séparation très nette entre les deux faisceaux. Un espace triangulaire, souvent réduit à une simple fente obturée par des pelotons graisseux, les sépare. Jamais on ne rencontre de tendon unique c'est-à-dire simplement pubien. Parfois la fente de séparation est insignifiante, et les deux tendons semblent n'en former qu'un seul. Dans tous les cas on arrive à séparer nettement les deux chefs d'insertion, sans avoir recours à des artifices de préparation. On peut donner à cette disposition le nom d'insertion en tendon large. Cruveilhier admet pour tous les cas la disposition double du tendon : « L'in- « sertion pubienne "se fait, écrit- il, par un tendon aplati, divisé en « deux portions bien distinctes dont l'externe est la plus considé- « rable. Il n'est pas rare de voir les fibres tendineuses internes « s'entre-croiser au-devant de la symphyse avec celles du côté « opposé ; quelques fibres charnues naissent assez souvent des « côtés de la ligne blanche. » Gloquet est tout aussi absolu : « Le « muscle droit naît par deux tendons qui s'attachent à la sym- « physe du pubis et rarement à l'os lui-même; l'un interne infé- « rieur, grêle, s'entre-croise sur la ligne médiane avec celui du « côté opposé ; l'autre externe, plus large, plus fort, vient de la par- « tie supérieure de la symphyse. » Henle, Meckel décrivent aussi une double insertion.
La conclusion qui ressort de mes dissections et que je viens d'énoncer plus haut, me paraît donc exacte, étayée surtout qu'elle est, par l'opinion des auteurs précités.
Corps musculaire charnu. — La largeur du muscle est plus grande en haut qu'en bas; par contre l'épaisseur de la partie inférieure du muscle l'emporte sur celle de sa partie supérieure. La direction des fibres musculaires est généralement verticale à quelques nuances près. C'est ainsi que les fibres les plus externes sont légèrement obliques, et que celles qui naissent du tendon croisé le sont encore plus fortement. Le corps musculaire n'est pas continu d'une extrémité à l'autre du droit. Il est subdivisé en une série de muscles secondaires par un certain nombre d'intersections aponévrotiques ou d'énervations. Ces intersections aponévrotiques sont presque toujours au nombre de trois Cruveilhier, Cloquet, Bichat admettent qu'il y en a de trois à cinq. Leur observation est parfaitement juste, mais elle fait allusion, en ce qui concerne le second chiffre, à des dispositions plutôt rares. La quatrième et la cinquième intersection, lorsqu'elles se rencontrent, sont constamment au-dessus de l'ombilic.
J'insisterai quelque peu sur les intersections des droits, sur leur nombre et sur leur situation habituelle, parce qu'elles jouent un rôle important en médecine opératoire. Au cours de l'opération de la cure radicale, il est fort utile de donner à un fil un point d'appui sérieux, en empruntant ce point d'appui à une intersection aponévrotique. Je me hâte de dire cependant, que la présence d'une intersection aponévrotique au niveau d'une suture n'est pas indispensable, et que l'on peut parfaitement s'en passer tout en obtenant une contention suffisante.
Cloquet fait varier de trois à cinq le nombre des intersections : « Il y en a constamment plus au-dessus qu'au-dessous de l'om- « bilic : s'il y en a trois, l'une est placée au niveau de la cica-
« trice et les deux autres au-dessus; s'il y en a quatre, une se « trouve au-dessous ; s'il y en a cinq enfin, deux sont au-dessous et « trois au-dessus. » Cruveilhier a vu le muscle droit interrompu par deux, trois, quatre ou cinq intersections aponévrotiques, extrêmement adhérentes à la gaine, intersections transversales ou obliques, flexueuses, ou bien encore disposées en zigzags. Elles n'occupent que rarement toute l'épaisseur et toute la largeur du muscle (un grand nombre de fibres postérieures du muscle y échappent), et le décomposent en autant de muscles, plus un, qu'il y a d'intersections. On trouve toujours un plus grand nombre d'intersections au-dessus qu'au-dessous de l'ombilic. Presque toujours même les intersections sont au-dessus de l'ombilic. A cette description magistrale de Cruveilhier, il reste peu de choses à ajouter.
Les énervations du droit sont, je viens de le dire, d'ordinaire au nombre de trois. L'intersection inférieure est constamment située au niveau de l'ombilic. L'intersection supérieure est placée à très peu de distance au-dessous du rebord costal, à un centimètre environ de la base de l'appendice xiphoïde. On rencontre l'intersection moyenne à environ quatre bons travers de doigt audessous de la précédente. Je ne donne pas cette distance comme absolue. Elle répond simplement à la moyenne des cas. Très souvent, la deuxième énervation se rapproche beaucoup plus de l'ombilic. Lorsqu'il existe une quatrième énervation, on la rencontre toujours au-dessous de l'ombilic, et à trois travers de doigt au-dessous de lui. Je n'ai jamais observé de cinquième énervation. De toutes ces intersections, dont nous pouvons considérer comme constantes les trois sus-ombilicales, la moins sujette aux variations est celle dont le niveau correspond à celui de l'ombilic. Elle se présente sous la forme d'une bandelette aponévrotique rectiligne, presque toujours horizontalement dirigée, et dont la hauteur est de cinq millimètres en moyenne. En règle générale, elle comprend toute la largeur du muscle.
En occupe-t-elle toute l'épaisseur ? Il est bien rare de rencontrer une énervation qui comporte l'épaisseur même du droit. Je n'en ai jamais observé pour mon compte personnel. Constamment, rénervation est plus marquée à la face antérieure du muscle qu'à la face postérieure. Les autres intersections sont moins définies que celle qui est au niveau de l'ombilic. C'est ainsi que l'énervation supérieure est rarement complète et n'occupe que la partie interne. du muscle. Elle est d'ordinaire parallèle au rebord costal et par conséquent oblique de haut en bas et de dedans en dehors. Elle n'intéresse presque jamais la face postérieure du muscle. La moyenne est bien souvent de même direction que la précédente. Parfois on la trouve constituée par deux parties étagées et dont chacune effectue la moitié du trajet total de l'intersection. 11 s'agit là d'une véritable disposition en zigzag. Les énervations dont nous venons de nous occuper sont constituées par des éléments fibreux appartenant à la fois aux muscles droits et aussi aux feuillets de leur gaine. C'est surtout avec le feuillet antérieur que les connexions sont très intimes. Elles sont quelquefois tellement profondes, qu'on ne peut séparer les deux éléments et que l'on éprouve les plus sérieuses difficultés à détacher le droit du feuillet antérieur de sa gaine. On a souvent besoin d'avoir recours à une dissection minutieuse. Il ne faut cependant rien exagérer, et quelle que soit l'opinion des auteurs à ce sujet, je crois pouvoir dire qu'il est bien rare que l'on ne puisse décoller le droit sur toute sa longueur à l'aide de l'index introduit entre le corps musculaire et le feuillet antérieur de la gaine. Du côté de la face postérieure du muscle les adhérences sont nulles ou très faibles avec le feuillet postérieur, au niveau des énervations, aussi le décollement du muscle est-il des plus faciles. Tous les auteurs sont d'accord sur les différences qui existent au point de vue des adhérences, entre le muscle et les feuillets antérieur et postérieur de sa gaine. Tous constatent que ces adhérences sont surtout accentuées en avant. Quelques-uns nient même leur exis-
tence en arrière. Tel M. le professeur Tillaux dont l'opinion est tout à fait conforme à la vérité : « Les fibres du droit sont inter- « rompues par des intersections fibreuses qui adhèrent fortement « à la face profonde du feuillet antérieur de la gaine du muscle « et nullement au feuillet postérieur. »
Quelle est la signification des intersections des droit? ? On a beaucoup écrit sur ce point et on a surtout invoqué des raisons utilitaires pour expliquer la présence des énervalions. Il faut, croyons-nous, s'en tenir aux raisons empruntées à l'anatomie comparée et au développement. Testut, et avec lui la plupart des anatomistes modernes, voient dans les intersections tendineuses du grand droit des homologues des côtes, analogues aux intersections que l'on rencontre au cou sur le sterno hyoïdien et le sterno thyroïdien.
Il faut les considérer comme les représentants, dans le voisinage de la ligne médiane antérieure, des coupures transversales du corps humain, coupures qui sont marquées en arrière par les articulations des vertèbres entre elles, sur les côtés par les côtes, et, en avant par les articulations des différentes pièces du sternum (Testut). La disposition la plus démonstrative à cet égard est celle qu'on trouve clans l'état de simplicité la plus grande des muscles du squelette. Dans cet état, la masse musculaire est divisée de chaque côté en deux moitiés, l'une dorsale, l'autre ventrale. La première s'étend en avant jusqu'à l'occiput, la seconde jusqu'à la ceinture scapulaire ou jusqu'à la mâchoire inférieure. Toutes deux se touchent le long de la ligne latérale ainsi que le long des lignes médiane, dorsale et ventrale. Elles se composent chacune d'un grand nombre de fragments de muscles (myomères ou somites) séparés par du tissu conjonclif (myocommes), présentant une disposition segmentaire. Cette disposition métamérique primitive des muscles pariétaux, est un trait caractéristique de tous les vertébrés, elle est en rapport avec la segmentation du squelette axial et des nerfs rachidiens. chaque
myomère correspond en effet dans la règle à une vertèbre et à une paire de nerfs rachidiens (Wiedersheim).
IL serait facile, en partant de cette disposition typique de suivre les transformations multiples qui conduisent à la constitution du système musculaire des mammifères. Chez eux, il est difficile de retrouver l'influence prépondérante de la vertèbre sur le développement. La myomère toujours très nette à la partie dorsale du corps, cesse de l'être à la partie ventrale. Le souvenir de la métamérisation primitive ne nous est plus fourni que par l'existence des coupures transversales, telles que les espaces intercostaux, les énervations des droits, et les articulations des pièces du sternum.
Périmysium du muscle droit.
Indépendamment de sa gaine proprement dite, et dont je vais m'occuper tout à l'heure, chaque droit possède un feuillet d'enveloppe propre, un périmysium simple et lamelleux (Gharpy) qui lui adhère et se meut avec lui dans le fourreau immobile et rigide qui constitue la véritable gaine. Cette gaine mince et lamelleuse pourrait être plutôt dénommée gaine de glissement. Elle joue le rôle d'une vraie séreuse et se compose de deux couches de tissu cellulaire s'étendant chacune sur une des faces du muscle. M. Charpy nous apprend que le «périmysium après avoir « revêtu ces deux faces du muscle, les quitte au niveau des bords « et s'étale en deux ailerons qui vont se fixer à l'angle de la cou- « lisse fibreuse. Chacun a un double feuillet qui se continue avec « une couche celluleuse ténue sur la face interne de la gaine; « entre les deux feuillets, au milieu du tissu cellulaire qui les « sépare, passent les vaisseaux épigastriques, les vaisseaux et « nerfs lombaires. »
« Topographiquement, ils séparent le canal des droits en deux « espaces séreux : l'espace antérieur au prémusculaire, serré,
« étroit, fermé en haut par l'intersection fibreuse sous-ombilicale, « et l'espace postérieur, rétro-musculaire, plus large, plus dila- « table, régnant sans interruption des côtes au pubis. »
La description de M. Charpy me semble quelque peu subtile. Elle renferme une part d'inexactitude qui est vraisemblablement due à l'emploi des injections d'eau faites par M. Charpy en avant et en arrière des droits. Il a de la sorte produit par compression, par tassement, de véritables feuillets aponévrotiques artificiels. La vérité me paraît être la suivante : chaque muscle est entouré sur ses faces aussi bien que vers ses bords d'un tissu cellulaire fin, de texture serrée, qui l'unit à la gaine aponévrotique proprement dite. Les nappes cellulaires antérieure et postérieure communiquent au niveau des bords. Elles ne cessent pas d'être continues, et on ne saurait invoquer pour les séparer, l'existence d'ailerons latéraux.
Des aponévroses de l'abdomen qui entrent dans la constitution de la gaine des droits.
Je commencerai ce chapitre par une citation de Gruveilhier. Elle nous aidera grandement pour la compréhension de cette région.
« Les parois abdominales sont en partie musculeuses et en « partie aponévrotiques. La partie musculeuse occupe les côtés « de l'abdomen. La partie aponévrotique occupe d'une part la « région antérieure, d'autre part la région postérieure. Aux mus- « clés qui constituent trois plans entre-croisés, sont dues l'exten- « sibilité, l'élasticité, et surtout la contractilité des parois abdo- « minales. Aux aponévroses sont dues la résistance passive et « l'inextensibilité.
« L'aponévrose abdominale antérieure constitue en grande « partie la paroi antérieure de l'abdomen. Elle est formée : « 1° Sur la ligne médiane, par la ligne blanche, colonne fibreuse
« continuant la colonne osseuse sternale; 2° de deux moitiés laté- '« raies, l'une droite, l'autre gauche. » De la ligne blanche, partent de chaque côté deux lames, dont l'une est antérieure, l'autre postérieure au muscle grand droit. La lame antérieure se divise près du bord externe du muscle en deux feuillets. L'un, superficiel, est l'aponévrose du muscle oblique externe ou grand oblique ; l'autre, profond, est le feuillet antérieur de l'aponévrose du petit oblique. La lame postérieure se divise également au niveau du bord externe du grand droif, en deux feuillets, l'un antérieur, qui est le feuillet postérieur de l'aponévrose du petit oblique, l'autre postérieur qui est l'aponévrose de transverse. Examinons maintenant les opinions classiques sur la constitution de ces aponévroses et la façon dont elles se comportent :
Aponévrose du grand oblique ou oblique externe. — Le grand oblique prend ses insertions osseuses sur le bord inférieur et la face externe des sept ou huit dernières côtes. Il nait de ces points de la cage thoracique autant de digitations charnues qui s'épanouissent bientôt en un immense éventail qui se porte à la fois en bas, en avant et en dedans, Les faisceaux inférieurs vont se fixer sur la lèvre externe de la crête iliaque. Tous les autres se jettent sur le bord externe d'une large lame fibreuse qui porte le nom d'aponévrose du grand oblique, et qui n'est autre chose que l'expansion tendineuse des fibres charnues du muscle. Elle continue leur direction et va s'attacher à l'arcade fémorale, du pubis et à la ligne blanche. C'est cette dernière insertion qui nous intéresse. L'aponévrose qui nous occupe est quadrilatère et largement étalée. Elle est située immédiate ment sous la peau, dont la sépare le fascia superficialis, et elle recouvre par sa face interne la partie antérieure du corps charnude l'oblique interne ou du petit oblique ainsi que son aponévrose. La direction des fibres de l'aponévrose est la même que celle des fibres du corps musculaire, et Cruveilhier fait remarquer que la direction des fibres charnues
est précisément la même que celle des fibres des muscles intercostaux externes. Les faisceaux aponévrotiques laissent entre eux des espaces linéaires ou triangulaires qui permettent de voir à découvert les fibres du petit oblique. Ces faisceaux sont coupés à angle droit et comme brides par d'autres fibres aponévrotiques, surtout abondantes au voisinage de l'arcade fémorale. La ligne de rencontre des fibres charnues du grand oblique et de ses fibres aponévrotiques est représentée par une ligne concave en dedans, qui irait de la pointe du cartilage de la 8e côte à l'épine iliaque antérieure et supérieure. C'est à partir de cette ligne que commence vraiment l'aponévrose. Elle naît de la réunion, en un angle dièdre très aigu, de deux lames, l'une superficielle, très mince, qui recouvre la face externe du muscle grand oblique et constitue son aponévrose propre, l'autre profonde, sur laquelle s'implantent les fibres charnues.
Le bord supérieur de l'aponévrose, important pour nous, donne insertion à un faisceau du grand pectoral qui devient de la sorte, le tenseur supérieur de notre feuillet aponévrotique. Ce feuillet se continue d'ailleurs, en s'amincissant sur le grand pectoral et se confond avec son aponévrose. Il est mieux de dire que les deux font partie d'une aponévrose générale d'enveloppe de la couche musculaire superficielle du thorax et de l'abdomen.
Le bord inférieur forme l'arcade fémorale par sa partie externe. Il présente à sa partie interne les piliers qui circonscrivent l'orifice cutané du canal inguinal.
Le bord interne se confond avec la ligne blanche qu'il contribue à former. Nous verrons un peu plus tard comment l'aponévrose se comporte vis-à-vis de la gaine des droits. Je me contenterai de dire pour l'instant, qu'elle n'est le siège d'aucun dédoublement au niveau du bord externe du muscle, et qu'elle passe tout entière en avant de ce muscle.
Aponévrose du petit oblique ou oblique interne. — Le petit
oblique ou oblique interne, s'insère sur le tiers externe de l'arcade crurale ; sur les trois quarts antérieurs de l'interstice de la crête iliaque et enfin à l'aponévrose abdominale postérieure qui la relie aux deux ou trois dernières apophyses épineuses. De cette ligne d'insertion, on le voit se porter par une série de faisceaux divergents sur les cartilages des quatre dernières côtes, et sur une aponévrose qui le relie à la ligne blanche. Cette aponévrose, dite aponévrose du petit oblique, commence presque immédiatement en dehors du bord externe des droits, après avoir reçu les insertions musculaires du petit oblique. Les fibres charnues qui lui viennent du muscle ont une direction obliquement ascendante en haut et en dedans, et on peut constater que les faisceaux postérieurs presque verticaux, viennent en se terminant sur les cartilages des quatre dernières côtes continuer dans l'intervalle de ces cartilages, la direction des muscles intercostaux internes. Cette direction caractéristique des fibres charnues du petit oblique se retrouve dans son aponévrose dont les fibres sont orientées •dans le même sens. Arrivé au bord externe du droit, le feuillet aponévrotique se termine suivant un bord vertical et se divise aussitôt dans ses trois quarts supérieurs, disent les classiques, en un feuillet antérieur et un feuillet postérieur, dont l'un passe en avant, l'autre en arrière du muscle. Le quart inférieur non divisé passerait tout entier au-devant du muscle.
Aponévrose du transverse. — Le muscle transverse, situé audessous des deux muscles précédents, s'insère d'une part, sur la face interne des six dernières côtes, et d'autre part sur les trois quarts antérieurs de la crête iliaque et sur le tiers externe de l'arcade crurale. L'aponévrose abdominale postérieure le fixe par ailleurs sur la colonne lombaire. De cette insertion multiple, les fibres charnues se dirigent en affectant une direction horizontale vers le bord externe convexe d'une large aponévrose qui constitue le feuillet profond de l'aponévrose abdominale
antérieure. Très étroite en haut, cette aponévrose va s'élargissant jusqu'au voisinage de la crête iliaque, pour se rétrécir ensuite progressivement jusqu'à sa partie inférieure. Arrivée au bord externe du droit, elle se divise aussitôt en deux portions, l'une inférieure qui occupe seulement le quart inférieur de l'aponévrose et passe, disent tous les auteurs, au devant du droit ; l'autre supérieure qui passerait derrière le droit et qui représenterait les trois quarts supérieurs de cette même aponévrose.
L'aponévrose du transverse ainsi comprise, unie en avant à celle du petit oblique, répond en arrière au péritoine. Elle cesserait toutefois d'avoir ce rapport avec la séreuse dans le quart inférieur de son trajet, puisque les classiques la font passer en avant du muscle.
Il est intéressant de signaler en ce moment l'opinion de Cruveilhier, qui fait remarquer que les fibres aponévrotiques du transverse ne cessent pas brusquement derrière la partie inférieure du muscle droit : l'aponévrose s'amincit simplement, ajoute-t-il, et ses faisceaux fibreux s'isolent les uns des autres.
Aponévroses d'enveloppe des muscles et fascia tronsversalis. — Les muscles grand oblique, petit oblique et transverse sont revêtus sur l'une et l'autre de leurs faces d'une lame celluleuse, généralement trop mince pour mériter le nom d'aponévrose. On trouve ainsi au-dessous de la peau et du fascia superficialis, en allant de dehors en dedans :
a) Une première lame celluleuse étalée à la face externe du grand oblique, tant sur sa portion tendineuse que sur sa portion charnue ;
b) Une deuxième lame cellulo-graisseuse située entre le grand oblique et le petit oblique ;
c) Une troisième lame cellulo-graisseuse située entre ce dernier muscle et le transverse ;
d) Une quatrième lame cellulo-graisseuse tapissant la face postérieure du transverse.
Cette dernière lame n'est autre chose que le fasciatransversalis.
Testut la définit : « La nappe conjonctive qui revêt la surface « interne ou péritonéale du muscle transverse. »
Signalée pour la première fois par Astley Cooper, bien décrite par Cloquet, cette lame fort mince, et simplement celluleuse audessus de l'ombilic s'épaissit au-dessous de lui et présente au voisinage du pubis et de l'arcade crurale tous les caractères des aponévroses.
Les descriptions classiques la font naître inférieurement du bord réfléchi de l'arcade crurale, en dedans, et en dehors de la face supérieure de l'aponévrose iliaque. D'après Cruveilhier, elle naît souvent à la fois au détroit supérieur du bassin et de l'arcade. De là elle se porte de bas en haut, devient de plus en plus ténue, à mesure qu'elle s'élève vers l'ombilic, et arrivée à ce niveau, ne mérite plus d'être distinguée de l'aponévrose sous-péritonéale.
Le bord interne du fascia transversalis se continuerait avec le bord externe du droit. Quant à son bord interne il se continue en s' amincissant avec l'aponévrose sous-péritonéale. Je souligne à dessein ces constatations faites par les classiques. Entre le bord externe du droit et l'orifice abdominal du trajet inguinal, le fascia transversalis fortifie la paroi abdominale. Il s'engage en doigt de gant dans l'anneau inguinal interne, au-devant du testicule et du cordon auquel il forme une enveloppe, doublant la vaginale, feuillet séreux dépendant du péritoine. Le fascia transversalis est surtout épais dans les points où le péritoine et l'aponévrose qui le doublent ont le plus de pression à supporter de la part des viscères abdominaux, (points de déclivité extrême, orifices herniaires). Dans sa partie moyenne il s'accole au bord postérieur de l'arcade fémorale et forme au niveau de l'anneau
crural, après qu'il a, dans son trajet descendant, renforcé le ligament de Gimbernat. W. Lawrence qui a donné une bonne description du fascia transversalis après avoir pris connaissance des travaux de Hesselbach de Wùrzbourg, et de Cooper, considère le fascia transversalis comme « du tissu cellulaire sous-péritonéal « condensé, formant une expansion très mince et délicate. Cepen- « dant, ajoute-t-il, cette partie a souvent une structure tendi- « neuse très distincte à son attache à l'arcade. Si on la suit de « cet endroit vers la partie supérieure, on trouvera qu'elle est « divisée immédiatement en deux portions, une interne et une « externe qui laissent entre elles un intervalle considérable préci- « sèment au milieu de l'arcade crurale, La première de ces por- « tions est unie par son bord interne avec le bord externe du droit « de l'abdomen, et au bord inférieur du tendon de l'oblique « interne et du transverse; toutes deux se perdent graduellement « en haut entre le péritoine et le transverse. La surface posté- « rieure de cette aponévrose est tapissée par le péritoine. »
Lawrence, pas plus que Cooper, pas plus que Cloquet, ne fait passer le fascia transversalis en arrière des droits. Il fait arrêter son bord interne au bord externe du droit. Cette constatation est de la plus haute importance.
Entre le péritoine et le fascia transversalis, s'étend une nappe de tissu cellulaire. Cette nappe est particulièrement épaisse dans la région ilio-pubienne et semble se diviser en deux couches : une couche interne en rapport avec le péritoine, et qui reste celluleuse ; une couche externe répondant au fascia transversalis véritablement membraneuse. Elle résulte de la condensation de la couche externe du tissu cellulaire sous-péritonéal et porte le nom de fascia propria.
La gaine des droits.
D'après tous les auteurs classiques, la disposition des aponévroses qui constituent la gaine, diffère suivant qu'on étudie cette
gaine au-dessus et au-dessous de l'ombilic. Nous allons donner de la région la description généralement admise. Tout le monde est à peu près d'accord en ce qui concerne la partie supérieure de la gaine. Les divergences commencent au-dessous de l'ombilic,, et innombrables sont les auteurs qui depuis Retzius ont donné leur façon de comprendre la région. ;
« Au-dessus de l'ombilic, les aponévroses de l'abdomen, dit le « professeur Tillaux, s'entre-croisent d'an côté à l'autre sur la « ligne médiane, et forment une lame fibreuse qui constitue la « ligne blanche; supposons-les partant de ce point :
« Au niveau du bord interne de chaque muscle droit, cette « lame se divise en deux feuillets, l'un antérieur, l'autre posté- « rieur; le premier passe en avant et le second en arrière du « muscle. C'est ainsi qu'ils lui forment une gaine complète, très «-résistante, appelée gaine du grand droit de l'abdomen. Le « feuillet antérieur adhère solidement au muscle au niveau de ses « intersections fibreuses ; le postérieur ne lui adhère nulle- « ment.
« L'antérieur après avoir recouvert les deux tiers du muscla se « dédouble en deux feuillets : l'un superficiel, arrivé à trois ou « quatre centimètres du bord externe du muscle droit, donne « insertion aux fibres charnues du muscle grand oblique et cons- « titue l'aponévrose de ce muscle ; l'autre, profond, se porte en « arrière du précédent et va presque aussitôt s'unir avec un autre « feuillet dont nous allons voir l'origine.
« Le feuillet postérieur de la gaine du grand droit, recouvre « toute la face postérieure du muscle; arrivé à son bord externe, « il se comporte comme l'antérieur, se dédouble et donne nais- « sance à deux feuillets: l'un superficiel, très court, s'unit presque « aussitôt au feuillet profond du dédoublement antérieur, et ces « deux feuillets réunis constituent une forte aponévrose qui après « un trajet de quelques millimètres seulement donne insertion « aux fibres du muscle petit oblique, c'est l'aponévrose de ce
« muscle; l'autre, profond, continue à se porter en dehors, et à « deux centimètres environ du bord externe du muscle, donne « attache aux fibres du transverse dont il forme l'aponévrose. »
Ainsi donc, rien de plus simple que cette disposition. Le feuillet antérieur de la gaine est composé en haut de la totalité de l'aponévrose du grand oblique, qui n'est le siège d'aucun dédoublement, et qui passe en avant du droit pour se rendre à la ligne blanche. Cette aponévrose forme la couche la plus superficielle du feuillet antérieur de la gaine. Ses fibres sont obliquement dirigées de haut en bas et de dehors en dedans, ce qui permet de les distinguer. Immédiatement en avant de ce feuillet, on trouve le fascia superficialis et la peau de la région.
Comme deuxième assise de ce même feuillet antérieur de la gaine, nous trouvons la lame antérieure provenant du dédoublement de l'aponévrose du petit oblique. Cette lame vient se coller à la partie profonde de l'aponévrose du grand oblique et ne s'en distingue que par la direction de ses fibres qui vont de bas en haut et de dehors en dedans.
Pour le feuillet postérieur, la lame postérieure du dédoublement passera en arrière du muscle et recouvrira sa face postérieure. Par-dessus vient s'appliquer l'aponévrose du transverse qui constitue de la sorte le feuillet le plus interne de la gaine. Ici encore la direction des fibres aponévrotiques différente pour chaque feuillet, permettra de déterminer ce qui appartient à chacun. On voit qu'il s'agit bien pour les trois quarts supérieurs du muscle, d'une véritable gaine, au sens strict et étymologique du mot (Charpy). Velpeau lui donnait avec raison le nom de « canal des droits. » La disposition qu'elle nous offre est véritablement exceptionnelle puisqu'il n'est pas question ici d'une enveloppe de contention provenant de l'aponévrose générale d'enveloppe du muscle, mais bien d'un dédoublement des aponévroses d'insertion des muscles de l'abdomen, dédoublement dans lequel s'est insinué le muscle grand droit.
Au-dessous de l'ombilic, l'aspect de la gaine est tout autre et voici l'explication classique de ce changement. « A partir de l'om- « bilic, écrit le professeur Tillaux, le feuillet postérieur de la « gaine du grand droit s'amincit et se résout bientôt en une cou- « che de tissu cellulaire. Ce muscle n'est cependant pas pour cela « privé de gaine, mais celle-ci est formée en arrière par une apo- « névrose indépendante qui s'épaissit de haut en bas. » Entrons dans quelques détails.
L'aponévrose du grand oblique passe en avant du muscle droit sur toute la hauteur de ce muscle. On la retrouve donc formant dans son quart inférieur la couche la plus superficielle du feuillet antérieur de la gaine. Le quart inférieur de l'aponévrose du petit oblique cesserait de se diviser comme dans ses trois quarts supérieurs en un feuillet antérieur et un feuillet supérieur. La totalité de l'aponévrose passerait en avant du droit, se plaçant ainsi à la face profonde de l'aponévrose de l'oblique externe. Au lieu de lui adhérer comme dans les trois quarts supérieurs, elle ne présenterait aucune connexion avec elle et en resterait séparable. Ce point de détail est exact. L'aponévrose du transverse que nous avons vu passer en arrière du droit dans ses trois quarts supérieurs, présenterait une disposition différente dans son quart inférieur. Elle passerait en totalité en avant du muscle et constituerait la couche profonde du feuillet antérieur de la gaine. Il résulte de cette description classique que le feuillet antérieur de la gaine des droits existerait sur toute la longueur de ces muscles et- qu'il serait renforcé dans un quart inférieur. Le feuillet postérieur n'existerait que pour les trois quarts supérieurs de la hauteur des muscles et cesserait pour le quart inférieur. La face postérieure du corps musculaire devrait donc, théoriquement, être dans son quart inférieur en contact avec le péritoine. Les choses ne se passent pas ainsi mais avant de dire l'opinion que je me suis faite à cet égard, je crois bon d'exposer les idées qui ont actuellement cours sur ce point très discuté d'anatomie topogra-
phique. C'est nous lancer dans la question toujours brûlante de la cavité de Retzius.
Opinions sur le feuillet postérieur de la gaine des droits.
L'unanimité des auteurs à refuser à la gaine des droits un feuillet postérieur persistant, dans son quart inférieur, n'est-elle pas plus apparente que réelle? C'est là un fait dont je suis absolument convaincu et qui me parait ressortir du simple examen des doctrines.
« Le muscle n'est pas privé de gaine, dit le professeur Tillaux, « mais celle-ci est formée en arrière par une aponévrose indé- « pendante qui s'épaissit de haut en bas, le fascia transversalis.» Pour Cruveilhier, les fibres aponévrotiques du transverse ne cessent pas brusquement derrière la partie inférieure du muscle droit. Seulement l'aponévrose s'amincit et ses faisceaux fibreux s'isolent les uns des autres. Le point où l'aponévrose du transverse cesse de passer en arrière du muscle pour se porter en avant, a reçu le nom d'arcade de Douglas. Cette arcade consiste en un repli semi-lunaire formé parle bord inférieur courbe et concave en bas, de la portion de l'aponévrose du transverse qui passe en arrière du droit. 11 semblerait que l'existence bien constatée de cette arcade dût lever tous les doutes sur l'absence du feuillet postérieur de la gaine des droitsdanslcquart inférieurdu muscle. Mais rien n'est moins certain que la réalité de cette formation. M. Paulet écrit textuellement : « L'arcade fibreuse, dite arcade de « Douglas, n'est qu'un produit artificiel de la dissection ». L'opinion de M. Pierre Delbet est presque aussi catégorique : « Les « arcades de Douglas n'ont pas l'importance qu'on leur a attri- « buée. Elles ne sont constantes, ni dans leur siège, ni dans leur « forme, ni dans leur existence. Leur siège n'est pas fixe : géné- « lement on les rencontre à quatre ou cinq centimètres au-dessus « de l'ombilic, mais elles peuvent être plus haut (cinq centimètres
« de l'ombilic) et notablement plus bas (huit ou neuf centi- « mètres). » M. Testât place les arcades de Douglas à la réunion du cinquième inférieur du muscle avec ses quatre cinquièmes supérieurs. M. Charpy dans son étude de la gaine des droits s'étend longuement sur ce point particulier et je crois devoir reproduire sa description. Après avoir décrit les changements dans la marche des feuillets aponévrotiques qui constituent la gaine. M. Charpy nous dit : « Le niveau de ce changement dans le « feuillet postérieur est ordinairement à cinq centimètres au- « dessous de l'ombilic, mais on le trouve aussi plus bas ou plus « haut. Il est marqué par une arcade fibreuse appelée pli, ligne
courbe, ligne semi-circulaire de Douglas, sorte de cintre à con- « cavité inférieure, tendu transversalement de la ligne blanche au « bord externe de la gaine... En haut l'arcade se continue avec « l'aponévrose opaque dont elle n'est que le bord inférieur tran- « chant ; en bas il se détache de sa concavité une toile mince, « translucide, qui descend jusqu'à la symphyse et représente le « feuillet postérieur de la gaine; c'est cette continuité de l'ar- « cade avec un fascia qui a fait dire à Paulet : « l'arcade de « Douglas n'est qu'un produit artificiel de la dissection. »
A cette description si nette, qui semble laisser hors de doute l'existence de l'arcade de Douglas, en tant qu'interruption brusque du feuillet postérieur de la gaine, M. Charpy en ajoute une autre dans le même travail qui est autrement suggestive :
« La partie de la gaine qui est inférieure à la ligne de Douglas « se subdivise en deux zones différentes : Une première, haute « de quatre centimètres environ et demi-fibreuse; une inférieure, « un peu plus longue, uniquement celiuleuse. La zone intermé- « diaire, ou demi-fibreuse, est traversée par des fibres arciformes « plus ou moins épaisses, suivant les sujets, et par des fibres « obliques qui descendent de la ligne blanche ; ces fibres arci- « formes, je m'en suis assuré, sont des fibres tendineuses. Le ten- « don du transverse qui, d'abord, passait tout entier en arrière;
« se dédouble au niveau de la vraie arcade de Douglas; son « plan superficiel passe en avant avec le tendon du petit oblique; « son plan profond passe en arrière fusionné au fascia transver- « salis. Plus bas, le tendon cesse tout à fait de passer en arrière; « ce niveau est marqué par la fin de la zone intermédiaire et c une fausse arcade de Douglas qui en impose souvent pour la « vraie. (C'est ainsi que Bouilly place la ligne semi-circulaire à « huit ou neuf centimètres de l'ombilic.) Au-dessus delà fausse « arcade, est la zone celluleuse supra-pubienne; le tendon du « transverse qui se reporte de plus en plus en avant, insère son « plan profond sur le bord externe du muscle droit et finit par « passer tout entier devant, cédant la place au fascia transversalis « qui vient se fixer à son tour au tendon de ce muscle. Le pas- « sage des aponévroses se fait donc par étages et non brusque- « ment et d'une seule fois comme on dit ».
Voilà qui nous change des idées précédemment émises. La description de Gharpy est, à mon avis, la négation même de l'arcade de Douglas. Tout au plus pourrait-on admettre après cette lecture, une zone de Douglas, plus ou moins étendue. Elle renferme enoutre cette constatation que les fibres aponévrotiques du transverse continuent de passer en arrière des droits, au-dessous de ce qu'on est convenu d'appeler l'arcade de Douglas. La gaine se continue donc plus bas que ne l'admettent les classiques.
M. Charpy lui-même semble malgré ses affirmations précédentes, en faire l'aveu lorsqu'il écrit : >< Il semble, à mesure que « le droit devient de plus en plus tendineux, que sa gaine posté- « rieure rendue inutile, est de plus en plus mince et fragile. En « outre tandis que le tendon va se fixer sur la lèvre antérieure « du rebord pubien et se prolonger par devant la symphyse, la « lame celluleuse de la gaine se porte en arrière et va s'attacher « à la lèvre postérieure. »
Un pas de plus et M. Charpy serait presque en communauté d'idées avec M.Pierre Delbet pour lequel : « ... que les arcades de
« Douglas existent ou n'existent pas, la gaine des droits est toujours complète. Elle descend jusqu'au pubis et s'y insère soli- « dément. »
Le même auteur écrivait un peu plus haut : « J'ai toujours vu « la gaine des muscles droits se continuer jusqu'à la symphyse « pubienne. »
Combien nous sommes loin avec cet auteur, de l'opinion classique.
Il semblerait maintenant que je puisse conclure et donner l'opinion personnelle que déjà je fais entrevoir. J'estime cependant que ma conclusion serait prématurée si je ne la faisais précéder de l'histoire de la cavité de Retzius. Cette cavité s'étend entre la vessie et le feuillet postérieur de la gaine des droits.
Cavité de Retzius.
Retzius, en 1858, découvrait une cavité prépéritonéale où se mouvait la vessie distendue et il limitait cette cavité de la façon suivante : La gaine postérieure du droit s'arrêterait incomplètement aux arcades de Douglas et ne serait plus représentée audessous que par un prolongement aminci doublé d'un fascia endogastrica qui descendrait jusqu'au pubis. Au niveau du bord externe des droits le fascia endogastrica se réfléchirait sur les côtés de la vessie et derrière elle, enveloppant ainsi le réservoir urinaire.
11 y aurait donc, comme le fait remarquer M. Pierre Delbet. pour Retzius, deux feuillets : l'an placé derrière les muscles droits, l'autre sous le péritoine. Tous deux commencent en haut, aux arcades de Douglas. Sur les côtés, ils adhèrent au bord externe des droits et délimitent de la sorte une loge où la vessie évolue. Le second feuillet rétro-vésical de Retzius n'existe pas. Il l'appelait fascia transversa, et il ne faut pas le confondre avec le fascia transversalis de Cooper. Gérardin, en 1879, décrit pour la première fois le feuillet prévésical admis de nos jours par tous
les auteurs. Derrière le grand droit, il constate la présence d'un feuillet aponévrotique qu'il identifie avec le fascia transversalis de Hesselbach et de Cooper. En arrière de la vessie, Gérardin fait passer une lame fibro celluleuse. En bas il place le fascia pelvia et limite sa cavité sur les côtés au bord externe des droits. M. Bouilly (Th. Ag. 1880) reconnaît l'existence en arrière des droits d'une mince couche celluleuse qui ne serait que la partie médiane affaiblie du fascia transversalis. 11 décrit en outre un dédoublement du fascia propria de Velpeau en un feuillet antérieur qui passe en avant de la vessie et sur ses côtés ; et un feuillet postérieur qui se porte en arrière de la vessie avec le péritoine. Ces feuillets remontent avec l'ouraque jusqu'à l'ombilic. Entre eux, la vessie exécute ses mouvements. Pauzat en 1880 et Leusser, cinq ans après lui, reprennent la question et arrivent à des résultats à peu près identiques. Tous deux admettent un feuillet représentant le feuillet postérieur de la gaine des droits, et allant se tixer au pubis, sur son bord postérieur. Ce premier feuillet détermine la formation, en avant de lui et en arrière des droits, d'une cavité rétro-musculaire, l'espace sus-pubien de Pauzat, la caverne supra-pubienne de Leusser. Un deuxième feuillet aponévrotique identique pour ces auteurs au fascia propria de Velpeau, existe entre le péritoine et contient dans son épaisseur l'ouraque, les artères ombilicales oblitérées, et l'artère épigastrique. Il enveloppe les faces antérieure et latérale de la vessie, mais ne descend pas en arrière d'elle.
De cette description, il résulte l'existence :
1° d'un espace sus-pubien rétro- musculaire ;
2° d'un espace prévésical limité :
a) En avant par le pubis et le fascia transversalis remplaçant la gaine ;
b) En arrière par le fascia propria de Velpeau ;
c) En dehors et en haut par l'accollement du fascia transversalis avec l'aponévrose des muscles abdominaux ;
d) En bas par la prostate et le col de la vessie.
Entre les résultats de Pauzat et ceux de Leusser, la différence est minime. Pauzat fait remonter moins haut l'espace prévésical. D'après lui, le fascia transversal de Cooper et le fascia propria de Velpeau, qui se détachent des arcades de Douglas, sont accolés au-dessous de ces arcades sur une hauteur de deux ou trois centimètres. Ce n'est qu'à partir de là qu'ils se séparent.
M. Charpy, dans son étude sur la gaine des droits parue en 1888, a de nouveau étudié la question sans y apporter de grands changements. M. Charpy place en arrière des droits le fascia transversalis, divisé en deux zones : une supérieure fibreuse, de quatre à cinq centimètres de hauteur ; une inférieure uniquement celluleuse. En arrière se rencontre le feuillet prévésical, rideau triangulaire appliqué contre la gaine des droits, mince en haut, plus épais et plus résistant contre la vessie. Son insertion supérieure se fait à l'ombilic. Son insertion inférieure se fait par fusion du feuillet prévésical avec l'aponévrose pelvienne. Ce même feuillet finit en s'accolant au péritoine, puis suivant la courbe des artères ombilicales descend jusqu'à l'hypogastrique et l'obturatrice, se replie en avant et vient se souder à l'aponévrose de l'obturateur interne. L'espace prévésical de Charpy situé entre ce feuillet et la gaine, serait constamment divisé en deux espaces latéraux par une cloison médiane. En arrière du feuillet prévésical, entre lui et le péritoine, se trouve l'espace sous-péritonéalqui est occupé par la vessie entourée d'une atmosphère celluleuse.
M. Pierre Delbel, en 1891, a décrit un feuillet triangulaire à sommet supérieur allant de l'ombilic à la vessie. Il lui donne le nom d'aponévrose ombilico-vésilicale. Ce feuillet descendu de l'ombilic, passe en avant de l'ouraque et des artères ombilicales, pour arriver au sommet de la vessie, descendre sur sa face antérieure et s'insérer sur les ligaments pubio-vésicaux.
M. Pierre Delbet dit qu'il existe parfois une cloison horizontale allant de la gaine des droits à la paroi antérieure de la vessie, et
cela au niveau du bord supérieur de la symphyse. Elle diviserait en deux compartiments superposés la cavité prévésicale.
Pour terminer cet historique abrégé, il me reste à parler de limportant mémoire que M. Paul Delbet a consacré à l'anatomie topographique de la vessie. Cet auteur fait s'arrêter le feuillet postérieur de la gaine des droits à l'arcade de Douglas. Il attribue à cette formation une existence et une signification réelles. En ce qui concerne la nature du feuillet qui forme la gaine en arrière dans le quart inférieur du muscle, M. Paul Delbet ne nous fait pas assister aux mêmes hésitations que ses prédécesseurs. Il établit d'abord que cette paroi postérieure n'est pas un prolongement de l'aponévrose du transverse. Il rejette également les descriptions jusqu'ici classiques, qui font du feuillet postéro-inférieur de la gaine une dépendance du fascia transversalis. M. Paul Delbet, d'accord avec Cloquet et les auteurs qui ont le plus étudié le fascia transversalis, arrête cette aponévrose au bord extérieur du tendon des droits, de chaque côté, et ne la fait pas passer en arrière de ces muscles. Ce qui, d'après lui, passe en arrière des droits de chaque côté et constitue la partie inféro-postérieure de leur gaine, c'est le fascia transversalis celluleux de Richet, le fascia souspéritonéal de Velpeau. Ce fascia transversalis celluleux, M. Paul Delbet le comprend de la façon suivante : « Entre le péritoine et « la paroi s'étend une couche cellulo-graisseuse d'importance « variable; par suite des glissements répétés du péritoine sur la « paroi, le tissu s'épaissit en avant et en arrière, le feuillet pos- « térieur renforce l'aponévrose que nous décrirons tout à l'heure « sous le nom d'ombilico-vésicale; le feuillet antérieur double la « paroi et forme le fascia transversalis celluleux, le feuillet pos- « térieur de la gaine des droits. » Ayant ainsi assigné en arrière des droits une place au fascia transversalis celluleux, M. Paul Delbet poursuit sa description en allant d'avant en arrière : il nous montre, à la face profonde du fascia transversalis celluleux, l'espace prévésical rempli d'un tissu cellulo-adipeux plus ou
moins abondant. Cet espace prévésical est limité en arrière par une lame aponévrotique descendant de l'ombilic vers le plancher pelvien et passant en avant de l'ouraque, des artères ombilicales et de la vessie. C'est l'aponévrose ombilico-vésicale de Farabeuf, de M. Pierre Delbet.
Fig. 1. — Schéma destiné à montrer la disposition décrite par M Paul Delbet.
M. Paul Delbet voit dans l'aponévrose ombilico-vésicale une réflexion de l'aponévrose du releveur de l'anus sur la vessie. Contrairement à l'opinion de la majorité des auteurs qui veulent que la réflexion de l'aponévrose du releveur se fasse seulement en avant de la vessie pour constituer le feuillet prévésical ou vésicoallantoïdien, M. Paul Delbet admet que la réflexion se fait sur tout le pourtour du réservoir urinaire : en avant, latéralement et
en arrière. Latéralement et en arrière, l'aponévrose se dédoublerait en deuxfeuil e1s,l'un superficiel qui irait s'insérer sur le péritoine au niveau de sa ligne de réflexion, l'autre profond qui se continuerait sur la vessie et s'insinuerait entre sa paroi et le péritoine.
M. Paul Delbet admet donc en fin de compte : un dédoublement de l'aponévrose allantoïdienne en deux feuillets, un feuillet antérieur prévésical, un feuillet postérieur retro-vésical qui forme autour de la vessie une gaine complète. Il revient doDC aux idées de Retzius, Bouilly et Gérardin.
Le remarquable mémoire de M. Paul Delbet mériterait d'être analysé beaucoup plus complètement. Je préfère toutefois m'y reporter au fur et à mesure des besoins, me contentant pour l'instant d'en avoir dégagé les lignes essentielles.
Opinion de l'auteur sur le feuillet postérieur de la gaine des droits et la cavité de Retzius.
Bien pénétré de la lecture des travaux parus jusqu'à ce jour, 'ai tenu à vérifier moi-même les descriptions des auteurs qui se sont occupés de la gaine des droits et de la cavité de Retzius.
Les différences constatées tiennent à des confusions manifestes dans la compréhension des aponévroses qui entrent clans l'architecture de la paroi abdominale. Les choses ont été compliquées comme à plaisir, et la réalité est beaucoup plus simple. Voici, me semble-t-il, comment peut être comprise cette région : — Gaine des droits. — La gaine des droits reste identiquement la même dans toute son étendue. — Aussi bien dans les trois quarts supérieurs que dans son quart inférieur, le feuillet postérieur du canal des droits est constitué en allant d'avant en arrière :
A.) Par le feuillet postérieur du dédoublement de l'aponévrose du petit oblique ou oblique interne.
B.) Par la totalité de l'aponévrose du transverse.
Ni l'un ni l'autre de ces feuillets ne cesse brusquement de passer en arrière du droit pour aller tapisser sa face antérieure.
Pourquoi d'ailleurs ce changement bizarre dans le trajet des feuillets aponévrotiques existerait-il? Rien ne commande ce changement, et s'il était réel, il resterait inexplicable. La reproduction de la description classique inspire au professeur Richet, la réflexion suivante : « On ne s'explique point cette disposition « bizarre, et quoique les conséquences nous en échappent, il n'en « faut pas moins la signaler, toute vérité étant bonne à con- « naître ; peut-être un jour, trouvera-t-on sa raison d'être ou ses « applications pratiques. »
D'où vient donc l'opinion qui a fait croire à la cessation de la continuité de la gaine en arrière et en bas du droit ? Les anatomistes ont cru à l'interruption du feuillet parce qu'ils s'en sont laissé imposer par un changement brusque dans sa texture, dans sa consistance. Ils n'ont pas pu croire à l'identité de la forte lame aponévrotique existant au-dessus de l'arcade de Douglas avec la mince lame celluleuse qui lui fait immédiatement suite. Et cependant le changement s'explique :
La grande loi générale de la fonction qui intervient pour développer l'organe joue ici un rôle capital. Si on étudie de près l'épaisseur du feuillet postérieur de la gaine on voit que cette épaisseur atteint son maximum tout autour de l'ombilic, de même que c'est en cette région que le muscle droit lui-même est le plus épais, et le mieux renforcé par ses énervations juxta-ombilicales. Ce maximum de développement est en rapport avec la pression maximum que subit la sangle abdominale de la part des viscères qui lui impriment une poussée constante. La résistance nécessaire à la paroi lui est fournie par un accroissement de solidité de ses parties constituantes, muscles et aponévroses.
Au-dessous de l'ombilic l'interposition de la vessie éloigne l'intestin de la paroi abdominale antérieure. Il existe là, du fait du réservoir urinaire une sorte de coupole à convexité supérieure, sur laquelle glissent les anses intestinales. Le pourtour de la coupole est limité par la réflexion du péritoine sur les organes
voisins, et il se forme un sillon péritonéal qui traduit cette réflexion autour de la vessie. Les parties les plus déclives du sillon péri-vésical sont en arrière et sur les côtés. C'est là que les anses intestinales s'accumulent dans la station debout (culde-sac recto-vésical). En avant, le cul-de-sac péritonéo-vésical n'existe pas si ce n'est dans le cas de déplétion ; au contraire, il se forme à la place de la coupole vésicale, une sorte de dépression en cupule, qui résulte de l'effondrement du globe vésical.
Ainsi donc à l'état normal, il n'existe pas en avant de la vessie, de cul-de-sac bien marqué où les anses intestinales puissent séjourner et s'insinuer à la longue entre la face antérieure du réservoir et de la partie abdominale.
On constate au contraire la formation d'une sorte de plan incliné triangulaire, à sommet supérieur tourné vers l'ombilic, obliquement tendu de haut en bas et d'avant en arrière. Cette formation établit une véritable descente en pente douce allant de l'ombilic vers la partie centrale de l'excavation pelvienne. Il existe un plan incliné constitué parle péritoine, soulevé par l'ouraque et les artères ombilicales. La séreuse éloignée de la paroi par ces organes, l'abandonne bientôt complètement et va finalement recouvrir le sommet de la face postérieure de la vessie.
C'est ce plan incliné formé par le péritoine ombilico-vesical qui supportera les viscères de la cavité et empêchera leur poids de se transmettre directement à la partie inférieure de la face interne de la paroi abdominale. Il évitera de plus à cette région de la paroi le frottement continuel des anses intestinales sur sa surface interne et la patine qui en résulte. Le territoire péritonéal ainsi surchargé acquerra par contre une épaisseur assez considérable. Cette observation est tellement exacte qu'on observera toujours au cours des laparotomies que l'épaisseur de la séreuse est plus grande au-dessus de la vessie que partout ailleurs.
Quoi qu'il en soit, il est un fait bien certain, c'est que la partie inférieure de la gaine des droits, ainsi mise à l'abri des contacts
intestinaux et de la pression abdominale, change d'épaisseur : elle n'a plus besoin d'être forte, elle cesse de l'être aussitôt.
La thèse que je soutiens n'est-elle pas d'ailleurs implicitement contenue dans cette judicieuse remarque que je trouve dans M. Charpy et qui a été suggérée a cet auteur par la lecture du mémoire de M. Bouilly : « Le feuillet postérieur de la gaine « n'est plus qu'une membrane mince de faible solidité. La raison « d'un tel changement dans les conditions de résistance est peut- « être dans la vessie. »
« La présence d'une aponévrose résistante en arrière du muscle « aurait opposé un obstacle évident à la distension de la vessie « en avant et à son évacuation par la compression des muscles « droits. » (Bouilly.)
Les changements d'épaisseur de la gaine ont fait croire à sa disparition. Et pourtant un doute est certainement venu dans l'esprit des auteurs. M. le professeur Tillaux ne nous dit-il pas : « A « partir de l'ombilic, le feuillet postérieur de la gaine des droits « s'amincit et se résout bientôt en une couche de tissu cellulaire » et un peu plus loin : « Ce muscle n'est cependant pas privé de « gaine; mais celle-ci est formée en arrière par une aponévrose « indépendante qui s'épaissit de haut en bas, le fascia trans- « versalis. »
Sans parler de ftetzius qui fait se continuer la gaine jusqu'au pubis sous forme d'un feuillet aminci doublé du fascia endogastrica, je trouve dans Cruveilhier une phrase tout aussi suggestive que j'ai déjà citée mais que je répéterai volontiers : « Le quart « inférieur de l'aponévrose du transverse passe devant le muscle « droit. Toutefois les fibres aponévrotiques du transverse ne ces- « sent pas brusquement derrière la partie inférieure du muscle « droit, seulement l'aponévrose s'amincit et ses faisceaux fibreux « s'isolent les uns des autres. »
Dans son article du Dictionnaire encyclopédique, M. le professeur Lefort, s'exprime d'une façon encore plus significative :
« Cependant la gaine du muscle droit n'est pas complète ou du « moins ria pas partout la même épaisseur, car dans le quart infé- <-< rieur, le feuillet postérieur s' amincit, manque même d'après quel- « gués anatomisles, de sorte que le muscle est, à ce niveau, en « contact plus ou moins direct avec lefascia sous-péritonéal. »
De son côté, M. Charpy adressant à Cruveilhier un reproche
incomplètement mérité écrit que cet auteur a tort de dire qu'en
arrière la gaine manque entièrement : « la gaine aponévrotique
d'insertion des muscles larges, oui, et encore, mais non une gaine
•lamelleuse... etc. »
Avec M. Pierre Delbet, il semblerait que la question soit définitivement tranchée dans le sens qui est le mien :
« J'ai toujours vu la gaine des muscles droits se continuer jus- « qu'à la symphyse pubienne, ^> nous dit cet auteur. Il écrit un peu plus loin : « Que les arcades de Douglas existent ou non, la « gaine postérieure des muscles droits est toujours complète, elle « descend jusqu'au pubis et s'y insère solidement. »
Malheureusement M. Pierre Delbet ne pousse pas jusqu'au bout son affirmation et il s'interroge : « Quelle est la signification de « ce feuillet qui s'insère au pubis ? Faut-il l'appeler fascia trans- « versa ou fascia transversalis ? Ce serait se mettre en contradic- « tion avec les auteurs qui ont le plus étudié les parois de l'ab- « domen. En 1817, Cloquet fait commencer le fascia transversalis « au bord externe des muscles droits : En dedans, ce fascia pro- « vient du bord externe du tendon du muscle droit de l'abdomen « qui s'amincit peu à peu pour se confondre avec elle. »
«. Blandin, Jaajavay soutiennent la même idée, etc ... je pense « qu'il est préférable d'appeler cette toile cellulo-fibreuse, feuillet « postérieur de la gaine des muscles droits, comme l'a fait « M. Charpy. »
M. Pierre Delbet préfère ne pas conclure et cependant, en se rangeant aux idées de M. Charpy, il semble se mettre en contradiction avec lui-même. M. Charpy ne dit-il pas en effet: « C'est
« certainement le fascia transversalis aponévrose profonde d'en- « veloppe de transverse, qui passe derrière le muscle droit, au « dessous de l'arcade de Douglas », et tout à l'heure, M. Pierre Delbet n'e'crivait-il pas que le fascia transversalis, ne passait pas derrière les droits, et que la gaine de ces muscles descendait jusqu'au pubis.
M. Paul Delbet, dans le mémoire auquel nous avons fait allusion plus haut, se montre partisan de la non-continuité de la gaine. Pourtant la lecture des premières lignes que M. Paul Delbet consacre au feuillet postérieur de la gaine, pourrait faire présager une autre opinion : « On met à nu, nous dit cet auteur, un « plan aponévrotique continu qui s'étend de l'ombilic au bord « supérieur de la symphyse. Cette lame, c'est le feuillet posté- « rieur de la gaine des muscles droits ». M. Paul Delbet décrit ensuite à la partie de la gaine qui nous intéresse, deux portions : « et les séparant en série de fibres aponévrotiques transversales, « blanches nacrées, etc.. Ce sont les arcades de Douglas. » Très nettement alors, M. Paul Delbet remplace le feuillet absent parle fascia sous-péritonéal de Velpeau, refusant créance à tous les auteurs qui mettent à la place de la gaine, le fascia transversalis.
Personnellement, je ne puis adopter aucune des opinions cidessus mentionnées. Il résulte de mes dissections, de mes examens au cours des autopsies, que le feuillet postérieur de la gaine des droits ne s'interrompt pas et qu'il reste homogène jusqu'au pubis où il s'insère soit sur la lèvre postérieure du rebord pubien, soit sur la face postérieure de la symphyse.
La constatation que j'ai faite de "la réalité de ce point d'anatomie, et aussi l'examen des textes où se relèvent tant d'indécisions, m'ont suffisamment éclairé sur la valeur de la proposition que j'énonce. Sans vouloir revenir sur les contradictions des uns, sur les phrases équivoques ou sceptiques des autres, je désire m'arrêter sur les arcades de Douglas dont l'existence démontrée est un des gros arguments des partisans de l'interruption de la gaine
Arcades de Douglas. — Les opinions peuvent, au sujet de ces derniers, se ranger sous deux chefs différents, ainsi qu'on a pu s'en rendre compte. Les uns les nient ou bien les admettent sans leur accorder aucune importance. D'autres les constatent et font finir la gaine à leur niveau. Aucuns n'expliquent leur formation, MM. Paulet et Sarrazin les attribuent, avons-nous vu, a un artifice de préparation. Ils conservent le nom d'arcades de Douglas à des fibres arciformes très visibles, mais ils constatent qu'à leur niveau, l'aponévrose n'a pas de bord inférieur, qu'elle s'amincit graduellement en bas, devient celluleuse, et finit par se confondre avec le tissu sous-péritonéal.
M. Pierre Delbet ne leur accorde ni constance, ni forme définie, ni importance. M. Lefort que j'ai cité plus haut, doute. MM. Cruveilhier, Gharpy nous fournissent des textes qui accentuent le doute, témoin cette phrase de ce dernier auteur : « Le point le < plus faible, c'est la zone celluleuse inférieure. Il semble, en « effet, à mesure que le droit devient de plus en plus tendineux, « que sa gaine postérieure rendue inutile, est de plus en plus mince « et fragile. »
Nous ne disons pas autre chose. Les arcades de Douglas existent. Elles sont toutefois beaucoup moins nettes qu'on se les figurerait avant de les chercher sur le cadavre. Très fréquemment elles sont à peine indiquées, et il est impossible de leur assigner une place exacte sur la gaine. Elles se présentent sous forme de fibres aponévrotiques nacrées et arciformes.
Ces fibres apparaissent nettement parce que ce sont des fibres isolées au-dessus d'elles, alors que la gaine avait besoin d'être solide, elles se confondaient, noyées qu'elles étaient dans une trame compacte. Plus bas, elles commencentà se dissocier, às'isoler à devenir de plus en plus espacées et délicates jusqu'au moment où elles disparaîtront à leur partie centrale pour être remplacées par des éléments celluleux et minces. Sur les bords du muscle elles persistent, car elles servent à une insertion solide, d'une part,
au bord externe du tendon du droit, et, d'autre pari, à la ligne blanche. Cette persistance de la solidité de la gaine vers ses bords, et surtout vers le bord externe de chaque droit, a fait croire de par la persistance des fibres aponévrotiques latérales à l'existence de piliers qui prolongeraient les arcades de Douglas au pubis, le long du tendon des droits et accentueraient leur forme concave.
Le changement d'épaisseur du feuillet aponévrotique est d'ailleurs la seule modification qu'il soit donné d'observer. Les insertions restent les mêmes et le canal des droits reste tout le long du muscle, identique partout à lui-même. De même que dans les trois quarts supérieurs de son trajet, le feuillet postérieur de la gaine des droits continue à s'insérer sur la ligne médiane à la ligne blanche, perpétuant ainsi la dualité de la gaine. Entre les deux, par conséquent, pas de communication possible. Cependant lorsqu'on insiste, on peut, au prix de faibles efforts, arriver à rompre les insertions du feuillet aponévrotique à la face postérieure de la ligne blanche, et faire communiquer les gaines. La même chose peut se produire au cours du développement d'abcès de la région et le plus simultanément occuper les deux gaines, donnant lieu à la formation d'une tumeur médiane.
A l'aide des manœuvres de dissociation employées par les anatomistes qui veulent à tout prix démontrer la non- continuité de la partie supérieure de la gaine et de sa partie inférieure, on réussit à créer une séparation artificielle au niveau de la zone de Douglas. J'ai toujours vu au cours de ces tentatives se produire une déchirure très nette dont les bords sont frangés de quelques fibrilles conjonctives ténues. On soulève en même temps la couche conjonctive qui fait partie de la cavité prévésicale et qui tapisse la face postérieure de la gaine sans en faire partie. Quelques auteurs ont pu, à la suite de cette manœuvre, se donner l'illusion de décoller leur prétendu feuillet aponévrotique indépendant inférieur, et de le séparer de la face postérieure de Par-
cade de Douglas. Ce n'est qu'une illusion : le tissu lamelleux, mince, dont on pourrait poursuivre le décollement jusqu'à l'ombilic et plus haut encore, appartient à la couche celluleuse souspéritonéale. Le feuillet aponévrolique de la gaine appartient au trans verse.
Il se déchire au niveau de l'arcade de Douglas et ne se prolonge pas sur sa face postérieure.
Je n'hésite donc pas à dire que l'amincissement assez brusque du feuillet postérieur de la gaine des droits qui, d'exposé qu'il était à la pression des viscères, cesse de l'être au moment où il commence à faire partie de la cavité prévésicale et à êlre protégé par la vessie explique en partie la formation des arcades ou plutôt de la zone de Douglas.
Mais ce n'est pas tout, et un autre facteur intervient pour donner naissance à cette formation. N'est-ce pas précisément au niveau de ces arcades de Douglas, de cette zone de Douglas, que le feuillet postérieur est affaibli par éloignement de la paroi, de deux de ces membranes constituantes qui le renforçaient audessus. Le péritoine et le fascia sous-péritonéal qui ont une épaisseur notable dans la région, quittent assez brusquement la paroi antérieure pour accompagner la vessie. Il résulte de ce changement de direction, la formation d'un angle dièdre dont le sommet aigu correspond à l'arcade. On s'en rend compte sur un sujet dont on suit la paroi abdominale à l'aide du doigt introduit dans la cavité prévésicale et remontant de bas en haut, vers l'ombilic par derrière la symphyse. L'ongle est arrêté dans son trajet ascensionnel par une résistance qu'il ne doit pas chercher à rompre. En repérant ce point et en pratiquant aussitôt après l'examen direct, on voit qu'il correspond à l'arcade.
M. Paul Delbet confirme notre remarque lorsqu'il écrit : « l'aponévrose ombilico-vésicale, en arrière, le fascia transver- « salis cellulenx qui constitue le feuillet postérieur de la gaine « des droits en avant, circonscrivent un espace qui est fermé en
« haut par l'acollement des deux feuillets au voisinage des arcades « de Douglas. »
Le changement de consistance dans la texture de la gaine qui s'amincit brusquement par suite de son entrée dans la cavité prévésicale, et aussi du fait de l'éloignement du péritoine et du fascia qui le double, suffit donc à expliquer cette formation des arcades de Douglas qui a prêté à tant d'équi /oques. Lorsqu'on essaye de décoller en dehors le feuillet qui représente la partie inférieure de la gaine on s'aperçoit qu'il existe des adhérences intimes entre ce feuillet et le bord interne du tendon aponévrotique du transverse dont il n'est d'ailleurs que la continuation.
M. Paul Delbet a essayé de nous donner la clef de ce changement brusque dans la marche de l'aponévrose du transverse auquel il attribue avec tant d'autres la formation des arcades de Douglas. Sa conception est très ingénieuse et les raisons qu'il présente seraient de nature à entraîner la conviction, s'il n'y avait une disproportion trop considérable entre le volume de l'artère épigastrique et l'orifice du passage, que lui fournirait, spécialement, l'absence de gaine du dessous des arcades. Pour M. Paul Delbet, en effet, il faut que l'artère épigastrique aborde le muscle directement, sans traverser de plan fibreux; grâce à la disposition de l'aponévrose du transverse, il n'en perfore pas : « En somme « l'arcade de Douglas est une formation analogue à celle de l'orifice « inguinal interne. »
Je ferai remarquer que l'arcade de Douglas est presque toujours en moyenne à 10 centimètres au-dessus de la symphyse. Cette distance peut varier entre 12 et 7 centimètres. Or l'artère épigastrique croise le bord du droit et pénètre dans sa gaine en un point qui est en moyenne situé à mi-chemin entre le pubis et l'arcade, soit à 4 centimètres et demi des deux. 11 est difficile d'admettre qu'une artère très importante, il est vrai, mais de petit calibre, ait besoin de se créer dans une aponévrose une
brèche de 10 centimètres de haut, pour que la circulation soit assurée dans son intérieur.
D'ailleurs, en poussant les choses aussi loin et en admettant qu'elle fût exacte, l'interprétation de M. Paul Delbet pourrait servir tout aussi bien à expliquer l'amincissement de la gaine que sa disparition.
Je rejette également l'explication donnée par Gégenbauer de la formation des arcades de Douglas. D'après cet anatomiste, la vessie, pendant la vie fœtale, est collée à la partie postérieure et inférieure de la paroi abdominale. Elle constituerait de la sorte un obstacle au passage des aponévroses du transverse qui ne pourraient arriver à sa rencontre.
Cette interprétation pèche par la base. Comme on le sait la portion intra-abdominale de la vésicule allantoïde donne naissance à la vessie et à l'ouraque. Cette portion intra-abdominale de l'allantoïde va de l'ombilic à l'intestin terminal dans lequel elle s'abouche pour former le cloaque. Dans le courant du deuxième mois de la vie intra-utérine, la partie intra-embryonnaire de l'allantoïde est appliquée contre la paroi abdominale surtout dans se partie supérieure et moyenne. Elle se divise en effet à cette époque en trois portions : une partie supérieure assez courte et peu volumineuse qui est l'ouraque ; une partie moyenne commençant à très peu de distance de l'ombilic et qui est la vessie. C'est la partie la plus élargie et renflée de l'allantoïde; une partie inférieure enfin, qui commence après la vessie et qui est le sinus uro-génital. Le sinus uro-génital déborde le pubis en haut, et est logé dans l'excavation pelvienne. Son volume est sensiblement inférieur à celui de la partie vésicale. La partie vésicale ovoïde relativement très volumineuse a à peu près sa forme définitive au troisième mois. Elle est à cette époque franchement abdominale. Plus tard elle descend peu à peu et ce n'est que vers la fin de la deuxième ou de la troisième année qu'elle est dans le petit bassin.
Ainsi donc la vessie est en rapport avec la paroi abdominale audessous de l'ombilic. Elle n'est pas en rapport lors des premiers stades du développement avec le pubis et la partie inférieure des droits. Ce qui répond à cette région c'est le sinus uro-génital beaucoup plus petit que la vessie. Ce n'est que très tard, alors que le développement est très avancé que le globe vésical descend dans le petit bassin. Il est donc impossible d'admettre que c'est la vessie qui gêne le développement du transverse et empêche le passage de ses aponévroses dans la région suspubienne.
Si la vessie avait à gêner les aponévroses du transverse, elle le ferait beaucoup plus haut, dans la région avec laquelle elle est en rapport, c'est-à-dire au-dessous de l'ombilic. Or, je ne sache pas que l'aponévrose du transverse manque à ce niveau. Si le défaut du développement des aponévroses au-dessus du pubis devait être imputé à la présence d'un organe, ce serait au sinus uro-génital et à son extrémité supérieure qu'il faudrait s'en prendre. Mais le sinus est beaucoup moins volumineux que la vessie. Il doit par conséquent avoir sur la paroi une influence moins grande, La vessie n'amenant aucun trouble à son niveau, le sinus, à fortiori, ne peut en causer aucun.
Comme conclusion, l'aponévrose d'insertion du transverse forme du haut en bas le feuillet postérieur de la gaine. Elle est amincie dans son quart inférieur pour les raisons que j'ai données plus haut, et que je crois rationnelles.
Fascia transversalis. — Qu'est-ce au juste que ce fascia transversal s que tous les auteurs s'accordent à mettre à la place du feuillet postérieur de la gaine dans sa partie inférieure? J'ai déjà parlé de lui, au moment où je me suis occupé des aponévroses, des muscles larges de l'abdomen, et j'ai fait pressentir les contradictions qu'on relève chez les auteurs qui l'ont décrit. Je me bornerai à renvoyer le lecteur à ces pages précédemment
écrites et je rappellerai seulement ici de l'historique, ce qui sera nécessaire à ma description personnelle. La paroi abdominale est doublée vers sa face profonde par plusieurs plans aponévrotiques. Les auteurs s'en sont surtout occupés en raison de l'obstacle qu'ils opposent à la formation des hernies. C'est ainsi que le fascia transversalis a élé d'abord entrevu, puis décrit par Astley, Cooper, Lawrence, Hesselbach et Jules Cloquet. Ce dernier nous a laissé du fascia transversalis une description fort complète, reproduite d'ailleurs par les anatomistes qui l'ont suivi. Sans parler des connexions du fascia transversalis dans les autres régions de la paroi, je rappellerai simplement que Cloquet fait terminer son bord interne au bord extérieur de la gaine des droits. D'autres après lui ont conduit plus loin le fascia et l'ont placé en arrière de la gaine, en remplacement du feuillet propre qu'ils déclaraient absent. M. Pierre Delbet protesta le premier contre cette manière de voir et, invoquant l'autorité de Cloquet, arrêta le fascia au bord extérieur de la gaine. M. Paul Delbet, l'auteur le plus récent que j'ai cité fit de même, et eut recours à un autre feuillet aponévrotique pour remplacer une gaine qu'il ne croit pas complète. A mon avis, l'équivoque n'est pas possible lorsqu'il s'agit du fascia transversalis.
Les muscles larges de l'abdomen grand oblique, petit oblique et transverse, sont, comme leur désignation l'indique, des muscles étalés sur une grande surface. Leurs fibres musculaires se jettent sur des tendons qui les conduisent à leurs insertions et servent à les fixer. On a tort d'appeler aponévroses de l'abdomen ce qui n'est en réalité que leurs tendons. Ces tendons, très spéciaux, très larges comme les muscles auxquels ils font suite, nous connaissons leurs trajets, décrits plus haut au chapitre des aponévroses.
Les véritables aponévroses des muscles larges sont tout autres : Elles se rencontrent sous forme d'une première lame celluleuse étalée à la face externe du grand oblique, tant sur sa portion tendineuse que sur sa portion charnue ; d'une seconde lame située
A..U Gh 9 1918
entre le grand et le petit oblique, d'une troisième lame située entre ce dernier muscle et le transverse, d'une quatrième lame celluleuse tapissant la face profonde du transverse (Testut). Celleci est la plus importante. Elle est constituée, nous enseigne Richet, par un tissu fibreux, résistant, d'une couleur blanchâtre, qui est formé par deux ordres de fibres : les unes transversales, les autres verticales, parallèles au bord externe du muscle droit dont elles se rapprochent. C'est le fascia transversalis. Ce fascia n'est autre que l'aponévrose de revêtement du muscle transverse. Elle l'accompagne dans son trajet et s'arrête où il finit. Il ne faut pas voir en elle une dépendance du péritoine. Ce serait tomber dans une erreur d'où sont nées toutes les fausses interprétations qui jettent encore tant d'obscurité sur la constitution de la cavité de Retzius. Le fascia transversalis, qu'il vaudrait mieux appeler aponévrose propre au transverse, forme avec l'aponévrose superficielle du grand oblique une véritable gaine aux muscles larges de l'abdomen.
Je n'ai vu nulle part signalée l'existence de cette gaine de contention : moins définie que celle des droits, elle n'en existe pas moins et a une importance tout aussi considérable. Elle est limitée en haut par l'insertion des aponévroses superficielles du grand oblique et profonde du transverse, aux faces antérieure et postérieure de la paroi thoracique. Entre elles deux s'insinuent les côtés et les muscles intercostaux dont on trouve les analogues dans les larges de l'abdomen. En bas, les aponévroses, dans le quart postérieur de leur trajet, s'implantent sur les lèvres externe et intérieure de la crête iliaque. Dans le reste de leur parcours, la disposition en gaine est de toute évidence. Les fibres aponévrotiques du grand oblique s'incurvent de bas en haut et d'avant en arrière, formant au-dessus de l'arcade crurale de l'épine iliaque au pubis, une gouttière à concavité supérieure, où viennent se loger les muscles petit oblique et transverse.
Pour que la gouttière soit complète, pour qu'elle ait une paroi
interne, il est nécessaire qu'une nouvelle aponévrose postérieure, ascendante, naisse de cette incurvation. La chose ne manque pas de se produire. Le fascia transversalis tire son origine de la réflection de l'aponévrose du grand oblique sur l'arcade crurale. Plus en dedans, il se fixe au pubis qui le sépare de l'aponévrose du grand oblique, tout comme le faisait la crête iliaque il y a un instant. Au niveau de l'orifice inguinal interne, le fascia transversalis constitue deux fortes bandelettes. L'une interne et inférieure, étendue de haut en bas, entre le ligament de Poupart et l'aponévrose du grand oblique, et de dedans en dehors, entre le bord interne de l'orifice inguinal péritonéal et le bord externe du muscle grand droit, forme la cloison fibreuse de séparation du canal inguinal avec la partie inférieure de l'abdomen. Elle est constituée par des fibres courtes, parallèles, épaisses et résistantes^ concavité externe, nées de l'arcade et du pubis et qui remontent très haut sur la face postérieure du transverse. Ces fibres s'incurvent de façon à former pour le contour interne de l'orifice inguinal un véritable pilier interne de l'anneau inguinal péritonéal. Ce pilier se prolonge très haut jusque dans la gouttière formée par la jonction du fascia transversalis avec l'aponévrose lombo-iliaque.
La bandelette externe et supérieure naît très bas par un sommet effilé de la gouttière du ligament de Poupart, au-devant de la précédente. Elle remonte obliquement au dehors pour se perdre sur la face postérieure du muscle trausverse en formant le pilier externe de l'orifice inguinal péritonéal (Bourgery).
Très nettement, le fascia transversalis cesse à ce niveau avec le muscle qu'il recouvre. Il rejoint en ce point le feuillet antérieur de la gaine (aponévrose du grand oblique) dont il constitue luimême le feuillet profond. Partout ailleurs, il ne peut que s'en rapprocher autant que le lui permettent les plans interposés. La gaine est dans tous les cas constamment close. En dehors le fascia transversalis rejoint l'aponévrose superficielle au niveau du
triangle de J. L. Petit. En dedans il se confond avec le tendon du transverse sur le bord du muscle grand droit. Il ne va pas plus loin. Il ne saurait donc être question de l'existence de ce feuillet important en arrière des droits.
Le fascia transversalis est simplement le satellite du muscle transverse, il constitue son aponévrose de recouvrement.
Fascia transversalis celluleux ou fascia propria. — C'est pour n'avoir pas eu présente à l'esprit cette notion capitale, que les auteurs ont fait régner la confusion autour de ce feuillet. En perdant de vue ses connexions véritables, ils ont méconnu son trajet réel et lui ont décrit des rapports qui lui sont totalement étrangers. La plupart en ont fait une dépendance du péritoire, un épaississement du tissus sous-péritonéal. M. Richet, tout en reconnaissant qu'il était nécessaire de faire une distinction entre le fascia transversalis et le tissu sous-péritonéal, est tombé dans la même erreur. Après avoir décrit le fascia transversalis à la face profonde du muscle transverse, M. Richet fait remarquer « qu'on observe parfois entre « cette lame fibreuse et le péri- « toine, une couche assez dense qu'on a décrite comme fascia « transversalis en rapportant les fibres précédentes à l'aponévrose « du muscle transverse. »
« Déjà Cloquet avait essayé de mettre en garde contre cette « méprise. Mais Thompson, qui a particulièrement insisté sur ce « point propose de donner le nom de vrai fascia transversalis, au « plan fibreux qu'on rencontre d'abord au-dessous du transverse, « réservant le nom de fascia transversalis à la lame profonde qui « le double „
« Afin d'éviter toute équivoque, je donne le nom de fascia «transversalis fibreux au plan aponévrotique dont je viens de «donner la description, réservant le nom de fascia transversalis « celluleux à celui que je vais étudier maintenant.
«Au-dessous du fascia transversalis fibreux, on trouve souvent,
« mais non toujours, une lamelle celluleuse plus ou moins épaisse « contenant une graisse jaunâtre, au milieu de laquelle rampent « l'artère et la veine épigastrique. Cette couche cellulo-aponé- « vrotique, dont les limites sont difficiles à préciser, descend des « régions supérieures de l'abdomen, sous forme d'une couche adi- « peuse, qui devient de plus en plus dense, au fur et à mesure que « l'on approche de l'arcade de Falloppe : en ce point elle con- « tracte quelques adhérences avec la face abdominale de ce liga- « ment surtout au niveau de la portion gimbernatique de cette « arcade, et de là descend dans le bassin pour se continuer dans « le fascia iliaca.
« En dedans, elle passe derrière le muscle droit et se continue « avec celui du côté opposé... >;
C'est en s'inspirant de cette description de Richet, que j'ai tenu à reproduire, que M. Paul Delbet a édifié sa conception de la cavité de Retzius. Je l'ai déjà dit plus haut, cet auteur, à rencontre de ses devanciers, ne fait plus du feuillet postérieur et inférieur de la gaine, une dépendance du fascia transversalis fibreux. Comme Cloque l, il arrête ce fascia au bord externe du muscle droit. Il pourvoit d'une autre façon au remplacement de la gaine absente. En effet, le fascia transversalis celluleux de Richet ou fascia propria sous-péritonéal de Velpeau, passant de l'aveu de tous en arrière des droits et formant une couche ininterrompue à la face profonde de la paroi abdominale, M. Paul Delbet suppose sa condensation sous forme d'un feuillet antérieur rétro-pariétal qui double la paroi et forme « le fascia transver- « salis celluleux, le feuillet postérieur de la gaine des droits. » Il y a certainement en arrière des droits une couche notable de tissu lamelleux dépendant du tissu cellulo-graisseux sous-péritonéal. Mais cette formation à peine consistante ne joue qu'un rôle très accessoire dans la constitution de la gaine : elle tapisse le véritable feuillet postérieur du canal des droits, aussi bien en haut qu'en bas. Elle ne le remplace en aucun point. M. Paul Delbet
après avoir décrit cette lame de condensation antérieure, à laquelle il fait jouer un rôle si important, admet en arrière un deuxième épaississement duquel résulte un feuillet postérieur « qui renforce l'aponévrose ombilico-vésicale » tendue en avant de la vessie.
D'après ce que l'on vient de lire, M. Paul Delbet admet donc dans le fascia sous-péritonéal deux feuillets de condensation : l'un, antérieur, fermant la gaine (fascia transversalis celluleux); l'autre, postérieur, doublant l'aponévrose ombilico-vésicale, sans parler pour l'instant d'une dernière lame aponévrotique qui passerait en arrière du réservoir urinaire. D'où, au total, quatre feuillets aponévrotiques superposés dans la région.
Il y a là un véritable abus d'aponévroses et c'est à mon sens compliquer des choses en réalité fort simples que d'admettre pareille disposition.
Signification réelle des flans aponévrotiques de la région. — Voici ce qui répond, je crois, à la véritable disposition des divers plans de la région.
Tout le monde admet qu'une enveloppe fibro-celluleuse tapisse toute la surface abdominale interne. « Elle double et renforce le « péritoine à la face externe duquel elle est unie par un tissu cel- « lulaire lâche. Suivant toutes les inégalités de surface des parois « abdominales, sa forme est très complexe et son épaisseur varie « dans les divers points. Elle est unie par sa face externe avec les « muscles et les aponévroses à l'aide d'un tissu cellulaire assez « dense, et percée par un grand nombre de trous pour le passage « des vaisseaux et des nerfs. » (Bourgery et Jacob, 2e vol., page 120). On peut appeler cette couche cellulo-fîbreuse, feuillet sous-péritonéal.
Lorsqu'on considère le péritoine dans les divers points de la paroi, on le trouve partout doublé de sa nappe conjonctive propre. Nous la voyons sous le diaphragme, tout autour de i'om-
bilic acquérant même au-dessus de ce point une importance assez grande pour que Richet lui ait donné le nom particulier de fascia umbilicalis.
Au-dessous de l'anneau ombilical, notre aponévrose sous-péritonéale présente un épaississement qui s'offre à la vue sous forme d'une lame de texture plus dense que les parties environnantes d'apparence triangulaire et dont le sommet effilé s'insère à la moitié de l'anneau ombilical. Cette partie épaissie du fascia souspéritonéal laisse s'insinuer entre elle et la séreuse l'ouraque et des artères ombilicales. Elle descend en avant de ces trois cordons et les suit jusqu'au sommet de la vessie. En arrière d'eux, le péritoine forme une lame analogue et présente l'aspect d'une fine toile tendue sur trois cordons. La séreuse et le fascia intimement unis au voisinage de l'ombilic, ne sont plus rapprochés dans l'intervalle des trois cordons que par un tissu cellulaire lâche dans les mailles duquel on rencontre constamment des pelotons graisseux. Au fur et à mesure que l'on approche du sommet de la vessie le tissu cellulaire interposé se fait plus abondant, conséquence nécessaire des dimensions plus grandes de l'intervalle qui sépare les deux feuillets, séreux et aponévrotique,et qu'il est chargé de combler.
Pour gagner le sommet de la vessie, l'ouraque et les deux feuillets qui le doublent suivent une direction obliquement descendante d'avant en arrière de l'ombilic vers le sommet du globe vésical. Il résulte, de ce changement de direction, la formation d'un intervalle de plus en plus considérable entré la paroi abdominale d'une part, la séreuse et son satellite obligé, le fascia souspéritonéal d'autre part. De même que l'intervalle postérieur où chemine l'ouraque est comblé par un tissu cellulaire étendu entre la séreuse et le fascia, de même l'intervalle antérieur étendu entre le fascia et la paroi abdominale est comblé par un tissu cellulo-graisseux de structure analogue, mais beaucoup plus abondant puisque l'espace à remplir est plus vaste.
Il existe donc aussi bien à la face postérieure ou péritoneale du fascia sous-péritonéal qu'à sa face antérieure ou pariétale une couche cellulo-graisseuse qui réunit séreuse et fascia d'une part, fascia et paroi de l'autre, et dont l'épaisseur varie suivant l'importance des vides à combler.
Ceci bien établi, accompagnons notre fascia sous-péritonéal dans sa marche descendante.
Arrivé sur le sommet de la vessie où se termine l'ouraque, il continue à descendre et passe en avant du réservoir urinaire. Il tapisse sa face antérieure, rencontre les ligaments antérieurs de la vessie, semble s'arrêter sur eux, mais en réalité se continue avec ce que l'on appelle le feuillet superficiel de l'aponévrose du releveur de l'anus.
Sur les côtés, la disposition se modifie aux différentes hauteurs.
Au voisinage de l'ombilic, l'aponévrose sous-péritonéale un moment séparée de la séreuse par l'interposition de l'ouraque et des artères ombilicales, la rejoint aussitôtaprès avoir débordé latéralement ces artères dont elle a tapissé la face antérieure. Elle continue aussitôt à se prolonger sur la face pariétale du péritoine qu'elle suit dans son trajet.
Au fur et à mesure que l'on se rapproche de la vessie, le fascia sous-péritonéal après avoir contourné d'avant en arrière la moitié antérieure de cet organe, a plus de chemin à faire pour rejoindre le péritoine qui, de son côté, recouvre la face postérieure de la vessie et la contourne d'arrière en avant pour se porter comme au-devant du fascia dont l'a momentanément séparé l'interposition du système allantoïdien.
Tout en haut, en effet, le fascia sous-péritonéal en passant sur les parties latérales de la paroi vésicale, se contentait d'y appliquer les artères ombilicales qui cheminaient sur elle. Plus bas les artères s'écartent forcément du réservoir urinaire pour gagner leur point d'origine à l'iliaque interne, il en résulte que le fascia sous-péritonéal obligé de suivre ces artères s'écarte latéralement
et gagne les parois du bassin jusqu'au niveau du bord antérieur de la grande échancrure sciatique.
Partout, excepté en ce point, l'aponévrose passe d'avant en arrière, contournant l'artère et se porte finalement sur le péritoine. A partir du point de rencontre, elle continue son trajet normal et habituel à la face pariétale de la séreuse. Elle redevient véritablement l'aponévrose sous-péritonéale.
Grâce à cette disposition, le péritoine et son fascia constituent autour de l'ouraque et de la vessie une véritable gaine à laquelle on pourrait donner le nom de gaine ou de loge allantoïdienne car elle contient tout le système allantoïdien.
A ce feuillet qui s'étend en avant de la vessie, qui enveloppe sa face antérieure et partie de ses faces latérales avant que de rejoindre le péritoine situé en arrière on a donné des noms bien divers. On l'a dénommé feuillet prévésical, aponévrose ombilicovésicale (Pierre Delbet),1 (Farabeuf), feuillet allantoïdien (Paul Delbet). Toutes ces dénominations sont bonnes et je me servirai de l'une ou de l'autre indistinctement pour désigner le feuillet qui m'occupe. Je n'ai pas l'envie de lui servir à nouveau de parrain. Ce que je tiens à préciser, et c'est pour moi la chose importante, c'est qu'il ne constitue pas une aponévrose indépendante de formation nouvelle et inexpliquée, se présentant en avant de la vessie pour les besoins de la cause, et se superposant à plusieurs autres feuillets tout aussi indéfinis.
Les auteurs, en effet, ont reconnu sa présence, la plupart l'ont bien décrit, mais aucun n'a vu d'où il dérivait.
Je suis persuadé que le feuillet prévésical n'est autre chose que le vrai fascia sous-péiïtonéal. Sous ce nom, on a décrit la couche de tissu cellulo-graisseux qui s'étend en avant de lui pour l'unir à la paroi.
On a vu au sein de cette couche une aponévrose antérieure et une aponévrose postérieure. C'est une erreur. La cavité prévésicale qui s'étend entre la face postérieure des droits et le feuillet pré-
vésical, est comblé par du tissu cellule-graisseux condensé, je le veux bien, en avant et en arrière, mais ce tissu n'a pas d'autre signification que celle que je lui ai attribuée plus haut, à savoir, d'unir le fascia sous-péritonéal à la paroi. 11 ne mérite donc pas le nom de fascia transversalis celluleux que lui a donné Richet et que maintient M. Paul Delbet. Il ne mérite pas davantage celui de fascia propria qui lui attribue Velpeau.
On ne doit pas non plus considérer comme aponévrose le tissu cellulo-graisseux qui double le fascia sous-péritonéal en arrière, et le rattache à la séreuse. Ce tissu a la même signification que celui qui comble la cavité prévésicale. Il suit le fascia sous-péritonéal en avant de la vessie, et le rattache quelque temps à la face antérieure de l'organe. Au fur et à mesure qu'on descend, il se fait plus rare et disparaît. De même, en arrière, il accompagne le péritoine et le fixe à la face postérieure du réservoir urinaire. Il se fait aussi plus rare vers la partie inférieure. C'est le feuillet constitué par un tissu celluleux banal que Relzius , Gerardin, Bouilly et Paul Delbet ont pris pour un feuillet aponévrotique véritable, engainant la vessie en arrière comme l'aponévrose souspéritonéale le fait en avant. On voit ce qu'il faut retenir de cette opinion.
Terminaison du fascia sous-péritonéal sur le plancher pelvien. — Nous avons vu jusqu'ici le fascia sous-péritonéal descendre en avant de la vessie et contourner d'avant en arrière ses faces antérieures et latérales, pour arriver à rejoindre le péritoine qui se porte au-devant de lui en formant les culs-de-sac latéraux. Nous allons maintenant nous préoccuper de ce qui se passe en bas, au niveau duplancberpelvien, et voir comment l'aponévrose souspéritonéale se comportepour reprendre le contact avec la séreuse.
L'excavation pelvienne se trouve fermée par un plan musculoaponévrotique auquel on donne le nom de plancher pelvien. Il constitue à la partie inférieure de l'abdomen, une formation ana-
logue à celle que l'on rencontre à la partie supérieure et qui est due au diaphragme. Le plancher pelvien est un véritable diaphragme inférieur. Il est formé par le muscle releveur de l'anus et par les ischio-coccygiens qui ne sont que le prolongement postérieur du releveur. De l'ensemble de ces muscles naît une sorte de plan musculaire, ininterrompu, en forme d'entonnoir aplati transversalement, et qui comporte deux ordres d'insertion : des insertions externes ou supérieures ; des insertions internes ou inférieures. Les insertions supérieures ou externes partent de chaque côté de la partie inférieure de la symphyse, gagnent une sorte d'arc fibreux, Varcus lendineus, qui s'étend du corps du pubis à la face interne de l'épine sciatique, se fixent à cette épine et plus en arrière (ischio-coccygien) à la face interne du petit ligament sacro-sciatique. Les fibres parties de ces divers points d'insertion affectent des directions convergentes qui les concentrent sur les parties antérieure, latérale et postérieure du rectum, « Les fibres pré-rectales s'arrêtent en avant de « l'anus, et s'insèrent sur le bord supérieur du raphé ano-bul- « baire. Les fibres post-rectales arrivent à la ligne médiane entre « l'anus et le coccyx. La plupart se fixent au raphéano-coccygien; « les autres s'insèrent sur le sommet du coccyx. Les fibres latéro- « rectales s'insinuent entre le sphincter externe et le rectum et « semblent se confondre avec les fibres longitudinales de ce « conduit (Testut). »
Le diaphragme dont je viens de donner un aperça doit laisser passer divers organes contenus dans l'abdomen. C'est ainsi que son bord interne ou inférieur, étendu du pubis du coccyx répond successivement en allant d'avant en arrière : 1° à la prostate, 2° au raphé ano-bulbaire, 3° à la paroi du rectum, 4° au raphé ano-coccygien et à la pointe du coccyx Au-dessus du diaphragme pelvien, on rencontre une aponévrose que l'on appelle ordinairement aponévrose du releveur de l'anus ou sus-périnéale. La dénomination d'aponévrose pelvienne lui convient mieux.
Voici comment doit être comprise cette aponévrose : Sur une coupe transversale et verticale, le fascia sous-péritonéal descend sur les côtés de la vessie après avoir été abandonné par le péritoine qui se réfléchit de bas ^en haut sur le globe vésical. Il ne tarde pas à rencontrer les faisceaux les plus élevés du releveur de l'anus au moment où ils se fixent sur la ligne innommée. 11 se réfléchit ausitôt sur le muscle tapisse sa face supérieure de dehors en dedans et arrive ainsi jusqu'à la prostrate.
Ici les auteurs admettent un dédoublement de ce qu'ils appellent l'aponévrose du releveur. Ils décrivent un feuillet inférieur qui descend en accompagnant le releveur et Fig. 2. — L'aponévrose du releveur de l'anus
et le faseia sous-péritonéal sont absolument
constitue une cloison placée indépendants. de champ sur les parties latérales de la prostate, de chaque côté. Ce feuillet se prolonge au delà de la prostate jusqu'aux parties latérales du rectum. Son ensemble constitue l'aponévrose pubis rectale, ou aponévrose latérale de la prostate de Denonviliers, dont le bord supérieur constitue le ligament pubo-vésical qui fixe antérieurement la vessie au pubis.
Le second feuillet de dédoublement porte le nom de feuillet supérieur. Il se porte au-dessus de la prostate en tapissant les faces latérales de la vessie. Plus en arrière il monte sur les parois rectales. Cette disposition facile à saisir règne aussi bien en avant et en arrière que sur les parties latérales.
M. Rogie désigne l'ensemble du feuillet inférieur sous le nom d'aponévrose pelvienne anatomique.il appelle aponévrose chirurgicale le feuillet supérieur.
Ici encore je crois qu'il y a une confusion manifeste. L'aponé-
vrose chirurgicale et l'aponévrose anatomique de Rogie sont absolument indépendantes l'une de l'autre. Elles ne sont pas dues au dédoublement d'un feuillet unique. Le péritoine que j'ai pris pour guide pour comprendre le feuillet prévésical va encore nous fournir la clef de cette disposition en apparence complexe.
Le releveur de l'anus (et je comprends aussi sous ce nom l'ischio-coccygien qui en est une dépendance) présente sur chacune de ces faces une aponévrose propre, qui rengaine. De l'aponévrose inférieure située sur la face périnéale du muscle, nous ne nous occuperons pas. L'aponévrose supérieure au contraire recouvre le muscle à partir de ses insertions pelviennes, autrement dit supérieures ou externes. Elle tapisse sa face supérieure ou abdominale, et se moulant sur elle, en adopte la direction. C'est ainsi que nous la voyons comme le muscle, affecter laforme d'un entonnoir cylindro-conique. On peut lui considérer deux moitiés symétriques qui partent chacune des insertions au bassin, descendent l'une vers l'autre de haut en bas et de dehors en dedans et tendent à se rejoindre. La fusion s'opère en plusieurs points, là où aucun organe ne traverse le diaphragme pelvien suivant son grand diamètre coccygo-pubien. Il en est ainsi entre le rectum et la prostrate. En avant, les feuillets symétriques n'arrivent pas au contact et s'éte ndent sous forme de ligaments partant de chaque côté de la symphyse pour se porter à la face antérieure de la prostrate.
En envisageant le trajet du releveur et de son aponévrose sur une coupe vertico-transversale, on voit que le corps musculeux arrivé au niveau de la prostrate continue sa marche descendante pour gagner le raphé ano-bulbairc où il se fixe. Les fibres musculaires et l'aponévrose propre du releveur tapissent donc les faces latérales de la prostrate. Les fibres aponévrotiques se terminent en bas en s'insérant un peu en dehors de la ligne médiane, sur le feuillet supérieur de l'aponévrose périnéale moyenne. Cette disposition se continue jusqu'à la symphise absolument comme si la
prostate qui, à son propre niveau, empêche les deux feuillets de se réunir sur la ligne médiane, se prolongeait jusqu'au pubis. M. Testut fait remarquer qu'il en résulte que depuis la symphyse jusqu'à la prostate, les deux aponévroses du releveur (celle du côté gauche et celle du côté droit) n'arrivant pas au contact, sont séparées par un intervalle où le plancher du bassin est en réalité formé par l'aponévrose périnéale moyenne. La partie inférieure (la plus déclive) de l'aponévrose du releveur forme depuis le pubis jusqu'au rectum, après avoir recouvert les faces latérales de la prostate, l'aponévrose latérale de la prostrate ou aponévrose puborectale.
Telle est la description quasi-schématique de ce que les auteurs ont appelé le feuillet inférieur de l'aponévrose pelvienne, et que j'appellerai tout simplement aponévrose propre du releveur de l'anus.
Voici quelle est la signification du prétendu feuillet supérieur de l'aponévrose du releveur. Ce feuillet ne dépend en aucune façon de releveur de l'anus et de son aponévrose propre. Il relève du péritoine et n'est autre chose que la continuation de l'aponévrose sous - périto néale,dece fascia sous-péritonéal dont j'ai essayé de démontrer l'identité avec le feuillet prévésical. Prenons la même coupe transversale et verticale du
bassin et du périnée sur laquelle nous avons étudié le trajet du releveur de l'anus et de son aponévrose.
Fig. 3.
On y voit le péritoine tapisser la paroi sur les côtés du bassin, arriver sur la partie supérieure du releveur, et l'abandonner bientôt pour remonter sur le globe vésical dont elle recouvre la partie postérieure.
Il résulte de ce changement de direction la formation d'un culde-sac aniérieur au cul-de-sac postérieur. Sans que le péritoine tapisse la paroi du bassin, il est doublé de son aponévrose souspéritonéale propre, de son fascia sous-péritonéal. Sur le releveur de l'anus, le fascia recouvre l'aponévrose propre de ce muscle et se confond avec elle. Au moment où le cul-de-sac latéral se forme, le péritoine quitte seul le releveur pour se réfléchir sur la vessie. Le fascia continue vers la prostate, passe dans l'interstice qui sépare la face postérieure de cet organe du globe vésical et s'y fixe.
Dans ce trajet du cul-de-sac péritonéal au cul-de-sac vésical, le fascia est intimement appliqué par sa face interne contre la paroi vésicale, et d'autre part par sa face externe au releveur. C'est ce qui a fait croire d'abord que le fascia était une dépendance de l'aponévrose du releveur, un feuillet superficiel qui se réfléchissait et tapissait la vessie de bas en haut, sur toute sa hauteur. Cela n'est vrai que pour la partie des faces latérales qui sont dépourvues du péritoine. Aussitôt que le fascia a rejoint la séreuse, il se prolonge sur sa face pariétale pour la doubler et ne se continue pas entre elle et la vessie.
C'est en somme la même disposition que nous avons vue en avant, où le fascia sous-péritonéal après avoir quitté le péritoine au niveau du cul-de-sac antérieur s'étend sur la face antérieure du réservoir et se porte vers son col. Arrêté par les ligaments pubo-vésicaux, il se fixe sur eux et n'atteint le col que dans leur intervalle.
En arrière de la vessie, même disposition. Le péritoine quitte la paroi postérieure accompagné de son fascia. 11 tapisse le rectum dans ces conditions et arrive près de la vessie. Au moment
de l'atteindre il se réfléchit et remonte sur la face postérieure du réservoir après avoir formé le cul-de-sac de Douglas. A ce niveau, comme en tous les points de réflexion du péritoine sur la vessie, le fascia abandonne le feuillet séreux et va se fixer à la base de la vessie se montrant sous l'apparence d'une toile résistante tendue entre la base de la prostate et le cul-de-sac péritonéal. C'est l'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers. Tel est le feuillet superficiel de l'aponévrose pelvienne supérieure. Il se confond avec le fascia sous-péritonéal.
Pour nous résumer, nous dirons que la vessie, ou par extension l'allantoïde dont elle n'est qu'une dilatation est tout entière contenue entre deux feuillets entre lesquels elle semble s'être insinué. Ces deux feuillets primitivement accolés et réunis par un tissu cellulaire se sont portés l'un en avant, l'autre en arrière, du fait de l'intrusion entre eux deux du système allantoïdien (1).
Au fur et à mesure du développement fusiforme de ce système, la séparation s'est accentuée. En fin de compte, lorsque de l'allantoïde atrophiée en partie, il n'est plus resté que la vessie, cet organe s'est trouvé compris entre un feuillet postéro-supérieur constitué par la séreuse péritonéale proprement dite et un feuillet antéro-inférieur formé par l'aponévrose fibro-celluleuse qui double partout cette séreuse. On peut comparer cette disposition à celle que présente un chapeau de femme, appliqué sur la
1. La facilité avec laquelle l'appareil allantoïdien peut s'insinuer entre le péritoine el le fascia qui le double s'explique par le développement même des parties abdominales:
« Les parois abdominales sont formées par les somato-pleures, constituées « elles-mêmes par le feuillet externe du blastoderme et la lame musculo-cutanée, a dédoublement du feuillet moyen. Le feuillet externe forme l'épiderme cutané, « la lame musculo-cutanée donne l'épithélium du péritoine pariétal; les tissus « compris entre l'épiderme cutané et l'épithélium péritonéal, c'est-à-dire le « derme, les muscles, les aponévroses, le tissu conjonctif, les vaisseaux et la « portion fibreuse du péritoine pariétal, proviennent du prolongement somato- « pleural de la masse proto-vertébrale (Schenck).
« Comme on le voit, le péritoine pariétal est formé par la lame musculo- « cutanée du feuillet moyen et par le prolongement somato-pleural de Schenk. »
tête par une large voilette. La tête représente le globe vésical ; le chapeau, c'est le feuillet séreux du péritoine ; la voilette, c'est son fascia cellulo-fibreux, c'est ce feuillet prévésical qu'on a tort de placer seulement en avant de la vessie, mais qui se trouve tendu sur elle entre son col et la réflexion de la séreuse, partout où cette séreuse ne recouvre point la paroi.
Gomme on le voit, il n'existe pas de feuillet péri-vésical complet et il faut rejeter le feuillet retro-vésical qui d'après Retzius, Gerardin, Bouilly et Paul Delbet passerait entre la séreuse et la paroi postérieure du réservoir à partir du cul-de-sac péritonéal antérieur. Le péritoine seul passe en arrière, et il n'est accompagné que par un fin tissu cellulaire qui à l'état normal l'unit à son fascia. Ce n'est que dans les parties non recouvertes par le feuillet séreux, que le feuillet aponévrotique tapisse le réservoir urinaire, aussi bien en avant qu'en arrière et sur les côtés.
Conclusions. — Avant d'aller plus loin, je me résume et dégage les conclusions suivantes :
1° Le feuillet postérieur de la gaine des droits ne s'interrompt pas dans le quart inférieur du muscle. 11 s'amincit simplement par le fait même de son entrée dans la cavité prévésicale, et aussi par suite de l'éloignement de la paroi, du péritoine et du fascia souspéritonéal qui le double. Le niveau de ces changements est indiqué par une formation à laquelle on a donné le nom impropre d'arcade de Douglas.
2° La vessie est séparée de la face postérieure de la gaine et de la symphyse par un feuillet dit ombilico-vésical que je décris comme une partie pré-allantoïdienne du fascia sous-péritonéal. En avant de lui s'étend la cavité de Retzius comblée par un tissu cellulo-graisseux, dénommé à tort fascia transversalis celluleux, fascia propria. Il n'est pas possible de distinguer dans ce tissu deux feuillets aponévrotiques, l'un antérieur, l'autre postérieur. Il représente simplement la couche celluleuse qui, plus haut, unit
lâchement la face externe du fascia sous-péritonéal à la paroi abdominale.
3° Le péritoine momentanément séparé de son fascia, passe seul en arrière de la vessie. Il n'y a pas de feuillet rétro-vésical.
Fig. i. — Schéma destiné à montrer la disposition décrite par l'auteur.
On a pris pour lui le tissu cellulaire qui à l'état normal réunit le péritoine à son fascia de renforcement.
4° Le fascia sous-péritonéal aussi bien en avant qu'en arrière et sur les côtés, abandonne la séreuse au moment où elle se réfléchit pour remonter sur la vessie, en formant une sorte de calotte à cet organe, calotte limitée par le cul-de-sac péri-vésical. Je distingue sous ce nom l'ensemble des culs-de-sac vésicaux, anté-
rieur, postérieur et latéraux. — Après cette scission le fascia se porte sur les parties de la vessie situées au-dessous des culsde-sac et dépourvues de séreuse, les tapisse et va se fixer tout autour de la base de la prostate, dans l'interstice qui sépare cet organe du bas-fond vésical. Dans ce trajet, il repose sur le plancher pelvien, et semble constituer le feuillet superficiel de son aponévrose. Ce qui est inexact.
J'ai comparé le rôle du péritoine et celui du fascia sous-péritonéal vis-à-vis de la vessie, à celui d'un chapeau de femme, d'une calotte appliquée intimement sur la tête à l'aide d'une voilette.
5° Le feuillet superficiel de l'aponévrose pelvienne supérieure (aponévrose chirurgicale de Rogie) n'est pas comme on le croit une dépendance de l'aponévrose du releveur de l'anus. Elle fait partie du fascia sous-péritonéal.
6° L'aponévrose prostato-péritonéale de Denonvilliers dépend de ce même fascia sous-péritonéal. Elle est l'analogue en arrière du feuillet prévésical.
Ligne blanche et anneau ombilical.
L'ombilic est situé sur une bandelette fibreuse très résistante verticalement tendue à la partie antérieure et moyenne de l'abdomen entre l'appendice xiphoïde et le pubis. C'est la ligne blanche. Cette formation résulte de l'entre-croisement, sur la ligne médiane, des fibres aponévrotiques provenant des tendons des muscles larges. On aurait tort, d'après cette définition, déconsidérer la ligne blanche comme un simple raphé aponévrotique. A l'exemple de M. le professeur Tillaux, nous comprendrons sous cette désignation, tout l'espace compris entre les bords internes de chaque muscle droit. L'intervalle qui sépare les droits mesurera donc la largeur de la ligne blanche. Ilrésulte de la direction propre à chaque muscle que la partie supérieure de la ligne blanche comporte des dimensions plus considérables dans le sens transversal,
que celle qui est située au-dessous de l'ombilic. D'après Cruveilhier, la partie sus-ombilicale aurait 4 ou 6 millimètres de largeur, tandis que la partie sous-ombilicale serait linéaire. Richet attribue 2 à 3 centimètres à la partie sus-ombilicale et 3 centimètres à la partie située immédiatement au-dessous de l'ombilic. Il n'y a rien de fixé à cet égard. Les dimensions données pas Cruveilhier correspondent bien à la moyenne des cas mais les dispositions varient avec les sujets. Chez les individus qui ont maigri après avoir présenté un embonpoint appréciable, chez ceux dont la paroi a subi des distensions prolongées sous l'influence del'ascite, chez les femmes surtout après plusieurs grossesses, la largeur de la ligne blanche atteint des dimensions considérables au point que de véritables éventrations peuvent se produire.
Pour les bien constater, M. le professeur Tillaux préconise la manœuvre suivante : « Il suffit, nous enseigne-t-il, le sujet étant « couché, de lui dire de se mettre sur son séant et de faire « obstacle à ce mouvement (à l'aide de la main appuyée sur la « poitrine) ; chaque muscle droit forme alors une corde rigide, « et l'on sent distinctement l'écartement de leurs bords internes ». Cette disposition de la ligne blanche se constate par le même moyen chez les personnes atteintes de ce que l'on pourrait appeler, une faiblesse congénitale des parois de l'abdomen. En même temps que le défaut de résistance de la ligne blanche, on trouve chez ces sujets des anneaux inguinaux largement ouverts, et presque toujours une pointe de hernie. J"ai fait bien souvent, sur les enfants dégénérés etarriérés de Bicêtre, pareille constatation.
Les feuillets aponévrotiques réunis pour former la ligne blanche, donnent naissance à une membrane solide, résistante, à peu près inextensible. Les fibres qui constituent sa trame, se portent sur la ligne médiane pour s'entre-croiser avec celles du côté opposé sous des angles plus ou moins aigus. Il résulte de cet entre-croisement la formation d'ouvertures, irrégulièrement losangiques, plus ou moins larges, qui livrent passage à des vais-
seaux ou à des nerfs assez souvent. Presque toujours, un petit peloton graisseux obture ces orifices. M. Tillaux a démontré que ces pelotons graisseux en s'introduisant dans les orifices de la ligne blanche les élargissaient et les rendaient suffisants pour donner passage à une masse graisseuse de plus en plus considérable dépendant du fascia sous-péritonéal. Il en résulte la formation d'un lipome de la ligne blanche. A la face profonde du lipome adhère forcément le péritoine. Il peut être entraîné à son tour et s'introduisant dans l'orifice en doigt de gant, constituer le sac d'une petite hernie. C'est d'ailleurs dans la région sus-ombilicale où les orifices losangiques sont les plus nombreux et les plus importants, que se rencontre toujours ou à peu près, le lipome de la ligne blanche. La pathogénie établie par M. le professeur Tillaux est donc certaine.
Elle trouve une confirmation complète dans la constatation suivante que je signale et qui est de toute importance. Lorsqu'on opère un lipome herniaire de la ligne blanche, il faut poursuivre minutieusement la dissection du peloton graisseux jusqu'au collet de l'orifice par où il s'est échappé de l'abdomen. En soulevant alors le lipome on voit qu'il est réuni à la cavité abdominale par une sorte de pédicule qui passe à travers le petit anneau. Ce pédicule n'est autre chose qu'un minuscule cul-de sac péritonéal qui a accompagné le peloton graisseux dans son exode. On trouve qnelquefois ce diverticule se prolongeant jusqu'au centre du lipome. On voit que la connaissance de cette disposition est delà plus haute importance. En la méconnaissant, on s'exposerait à sectionner simplement la pédicule du lipome, et par conséquent à ouvrir le péritoine et à le laisser tel. Les conséquences d'une pareille conduite deviendraient plus grave, si dans le diverticule péritonéal s'était déjà insinué une anse intestinale.
« Au-dessous de l'ombilic, nous dit Cruveilhier, l'entre-croise- « sèment est soulevé par des fibres longitudinales qui constituent « un petit cercle parfaitement distinct, lequel semble former
« cloison entre les muscles droits, va grossissant de l'ombilic à « la symphyse, et peut-être aisément senti à travers lapeau, chez « les sujets amaigris. Ce petit cordon, qui occupe exclusivement « la partie sous-ombilicale de la ligne blanche n'est autre chose « que le tendon commun des muscles pyramidaux. Aussi n'existe- « t-il que chez les sujets pourvus de ces muscles pyramidaux, et « son développement est-il constamment en rapport avec celui « de ces muscles. »
Je crois que Cruveilhier est allé trop loin en attribuant aux muscles pyramidaux la formation du « cordon qui semble former « cloison entre les droits ».
Lorsqu'on considère la ligne blanche dans le sens antéro-postérieur, on s'aperçoit qu'elle ne forme pas une. lame aplatie d'avant en arrière et s'étendant entre les droits. Elle constitue au contraire un septum fibreux, étendu d'avant en arrière et mesurant de un à deux centimètres.
Il s'agit là d'une véritable cloison placée de champ, entre les bords internes des droits et le long de laquelle s'établit la soudure par entre-croisement entre les feuillets antérieur et postérieur de la gaine des droits.
Près du pubis, la disposition en cloison est plus accentuée et l'extrémité inférieure de la ligne blanche s'insère dans le sens antéro-postérieur depuis le bord antérieur du pubis jusqu'à son bord postérieur. D'autre part, lorsqu'on considère cette même extrémité de face, on voit la partie qui constitue le bord postérieur de la ligne blanche s'étaler au-dessus du pubis, et s'épanouir en un ligament triangulaire qui prend ses insertions sur la face supérieure de l'os, près de son bord postérieur, de chaque côté de la symphyse. Les Allemands ont donné à cette formation le nom d'adminiculum linese albse. On reconnaît là le ligament sous-pubien de Breschet. Les pyramidaux ont un rôle peu important dans la formation de la ligne blanche. Ce sont deux petits muscles en qui Brosicke — cité par Paul Delbet — voit les rudi-
ments d'un muscle chargé de soutenir la poche ventrale des marsupiaux. Insérés à la partie antérieure et supérieure de la symphyse, ils se terminent en haut, à une hauteur variable sur la ligne blanche. M. Paul Delbet les compare à de véritables haubans, pour la ligne blanche. Par leur contraction, ils l'empêchent de se dévier latéralement. Ils constituent, vis-à-vis de la paroi, de véritables auxiliaires des droits. De plus, la ligne blanche forme entre le pubis et l'appendice stornal, un ligament qui sert d'appui aux muscles abdominaux et limite l'extension immodérée du tronc en arrière (Bourgery). On a comparé la ligue blanche à une sorte de sternum abdominal flexible, lié à celui du thorax par l'intermédiaire du cartilage xiphoïde, pièce élastique et mobile, de transition.
L ombilic est situé sur le trajet de la ligne blanche à peu près à égale distance du bord supérieur de la symphyse pubienne et du sommet de l'appendice xiphoïde. On le trouve au-dessus chez l'enfant qui vient de naître, au-dessous chez l'adulte.
M. le professeur Tillaux s'est livré à de nombreuses mensurations pour établir la situation de l'ombilic par rapport à la hauteur des individus et par rapport à la paroi abdominale.
Il a obtenu les résultats suivants :
« Les différences individuelles sont très nombreuses et sont en « rapport avec la différence de longueur des membres inférieurs. « Toutefois l'ombilic est situé sensiblement au-dessus du milieu « du corps chez l'adulte; la moyenne de leur taille chez treize « sujets étant d'un mètre soixante-sept centimètres, dont la « moitié est quatre-vingt-trois centimètres et demi, la distance « moyenne de l'ombilic au sommet de la tête a été de soixante- « quatre centimètres, c'est-à-dire que l'ombilic siégeait à vingt « centimètres au-dessus du milieu du corps. La situation précise « de l'ombilic par rapport à la paroi abdominale présente égale- « ment des variétés individuelles. On peut cependant dire d'une « manière générale qu'il siège à peu près à égale distance du
« sommet de l'appendice xiphoïdc et du bord supérieur de la « symphyse pubienne. » L'ombilic se forme après la flétrissure du cordon et sa chute au niveau de la paroi abdominale. Il en résulte la production d'une cicatrice.
M. le professeur Richet, qui a donné de la région ombilicale une description très particulière, adopte un plan d'étude que je suivrai à cause de sa commodité : il s'occupe successivement de l'anneau proprement dit et des parties qui le traversent.
Conformation extérieure. — Les différentes parties qui composent l'ombilic sont, en allant de la périphérie vers le centre :
1° Un bourrelet cutané circulaire ou formé de deux plis en croissant, qui porte le nom de bourrelet ombilical; 2° Un sillon immédiatement situé en dedans du bourrelet et circonscrit par lui : c'est le sillon ombilical: 3° Un petit mamelon portant en son centre une cicatrice, de forme variable, froncée et déprimée, au fond de laquelle vient aboutir un cordon fibreux qui traverse l'anneau ombilical.
Lorsqu'on examine ces parties sur une coupe antéro-postérieure, on peut voir que l'ombilic est constitué par la superposition des plans suivants : 1° la peau; 2° l'anneau ombilical; 3° le péritoine. La peau très fine en cette région est dépourvue au niveau de la cicatrice, de son fascia superficialis et de la couche graisseuse sous-cutanée.
L'anneau ombilical est constitué aux dépens de la ligne blanche. On pourrait le considérer comme un des nombreux orifices qui le perforent et qui donnent passage aux vaisseaux de la paroi. Ces orifices résultent, on le sait, de l'entre-croisement des bandelettes tendineuses provenant de côtés opposés. Les vaisseaux ombilicaux étant plus volumineux que ceux que l'on trouve dans la région, nécessitent un orifice de passage plus considérable. D'où les dimensions de l'anneau ombilical.
Cet anneau est donc formé par l'entre-croisement de rubans
fibreux qui dépendent des aponévroses abdominales. Saforme n'est pas arrondie. Elle a été justement comparée par Blandin à une gueule de four; la portion cintrée étant à la partie supérieure et la portion droite à la partie inférieure. Richet lui attribue une forme irrégulièrement quadrilatère. En arrière de ces faisceaux fibreux qui appartiennent à la ligne blanche, Richet en décrit deux autres, constitués par des fibres curvilignes, demi-circulaires, situés l'un en haut, l'autre en bas, et qui, après avoir parcouru, le supérieur, la moitié supérieure de l'ouverture ombilicale, l'inférieur, la moitié correspondante, s'entre-croisent aux deux extrémités du diamètre transversal, pour se perdre insensiblement sur la face postérieure des aponévroses abdominales, qui forment la ligne blanche et dont ils sont indépendants (Richet).
Il résulte de cette description de Richet que le contour fibreux de l'anneau se trouve constitué par deux sortes de fibres : les unes superficielles, dépendent manifestement de la ligne blanche; les autres, profondes, curvilignes ont la même disposition qu'elle. Ces faisceaux seraient formés de fibres élastiques et constitueraient un véritable sphincter, le sphincter ombilical.
Cette formation n'est rien moins que douteuse. M. le professeur Tillaux n'a jamais pu la rencontrer dans ses dissections (1).
Organes qui traversent Vanneau. — A travers l'anneau passent l'ouraque, la veine et les artères ombilicales. Vestiges des éléments qui pendant la vie intra-utérine établissaient des rapports vasculaires entre la mère et le fœtus, ces organes constituent un cordon fibreux qui aboutit à la face profonde de l'ombilic.
« Dans les premiers temps qui suivent la naissance, nous dit <-< M. le professeur Tillaux, les vaisseaux correspondent à peu « près au centre de l'anneau de telle sorte que lorsqu'une hernie « se produit à cette époque de la vie, l'intestin pénètre au centre
1. MM. Robin, Tillaux, Féré, Vaillard, Bouvier, n'ont jamais pu trouver le sphincter sous-ombilical de Richet. Ils nient son existence)
« de la cicatrice et se trouve recouvert des vaisseaux ombilicaux « qui lui impriment en divergeant une forme trilobée, si la hernie « est volumineuse. Plus tard, les artères ombilicales et l'ouraque « exerçant sur la cicatrice une action plus forte que celle de la « veine ombilicale, l'attirent en bas, en sorte que finalement les « vaisseaux ombilicaux, ou plutôt les cordons qui résultent de « leur oblitération, ne correspondent plus au centre de l'anneau « ombilical mais bien à son bord inférieur. Le bord supérieur, « au contraire se trouve libre d'adhérences. Il en résulte que la « hernie ombilicale de l'adulte ne sort plus par le centre de la « cicatrice entre les trois vaisseaux ombilicaux, comme chez « l'enfant, mais au-dessus de la veine ombilicale, et par la partie « supérieure de l'anneau. » Les éléments du cordon se trouvent confondus au niveau de l'anneau en un noyau fibreux qui adhère intimement à la partie inférieure de la circonférence de l'anneau et à la peau. La veine ombilicale qui gagne le sillon antéro-postérieur du foie, n'adhère pas à la partie supérieure de l'anneau et suit son côté droit. Au niveau de la cicatrice et du noyau fibreux, la peau est très adhérente. D'autre part, le péritoine adhère aussi au même point. On peut le décoller tout autour. M. Richet fait observer qu'au niveau delà veine ombilicale les adhérences sont très faibles avec la paroi, à tel point que lorsqu'on a détaché le péritoine, on peut glisser un stylet le long de la paroi supérieure de la veine ombilicale, et le faire pénétrer sans résistance jusque sous la peau et immédiatement au-dessus de la cicatrice ombilicale. Un petit peloton graisseux occuperait, entre la circonférence supérieure de l'anneau et de la veine, l'espace dépourvu d'adhérences, et cette boule adipeuse se continuerait avec un tissu graisseux abondant qu'on rencontre autour de la veine ombilicale, dans la gouttière ombilicale. Lorsqu'on continue cet examen de la face profonde de l'anneau ombilical, on peut voir que le péritoine se comporte différemment en haut et en bas. En haut, il est fortement soulevé par la veine
ombilicale qui se rend au foie et lui forme un repli accusé appelé faux de la veine ombilicale. La séreuse est donc fatalement tenue éloignée de la face postérieure de la ligne blanche. Inférieurenicnt au contraire, il lui reste appliqué, à peine soulevé, pendant un certain temps du moins, par le léger relief que forment l'ouraque et les artères ombilicales appliquées contre la paroi.
Au-dessous du péritoine se trouve le fascia sous-péritonéal qui le double. Richet le compare au fascia transversalis de la région inguinale et lui donne le nom de fascia umbilicalis. Tout comme lui le fascia umbilicalis de Richet fait partie de l'aponévrose sous-péritonéale.
« Le péritoine qui enveloppe la veine ombilicale, nous dit « Richet, est depuis l'anneau jusqu'à trois ou quatre centimètres « au-dessus de cette ouverture, doublé par une lamelle blan- « châtre, à fibres dirigées transversalement, et croisant à angle « droit la direction, de la veine. Ces fibres peuvent être suivies « jusque sur les bords des muscles droits où elles se confondent « manifestement avec le feuillet postérieur de leur gaine aponé- « vrotique. Inférieurement ce fascia ne descend point au-dessous « de la cicatrice ombilicale. Supérieurement, tantôt il finit nette- « ment à trois ou quatre centimètres au-dessus de l'anneau, et « d'autres fois il est impossible de lui assigner des limites pré- « cises. » Ce fascia renforcerait, d'après Richet, la partie supérieure de l'orifice d'entrée de la veine ombilicale, et servirait à constituer la paroi postérieure de ta gouttière ombilicale, comprise d'autre part entre la face postérieure de la ligne blanche et le bord interne des muscles droits. L'adhérence du fascia umbilicalis de Richet à la gaine des droits existe réellement, mais sa fusion même avec le feuillet postérieur de cette gaine ne se fait pas. Comme je l'ai déjà dit le fascia umbilicalis est une partie du fascia sous-péritonéal. Développé et épaissi au niveau de la faux de la veine ombilicale, où il subit un frottement et supporte une tension, il s'amincit insensiblement et se continue aussi bien en
haut que sur les côtés, avec le péritoine qu'il double et sépare de l'aponévrose profonde des muscles de la paroi. En bas, il adhère comme le péritoine lui-même à la cicatrice ombilicale. La gouttière ombilicale n'est donc pas fermée sur les côtés, comme le dit Richet, d'une façon complète. Cet auteur admet en fin de compte l'existence d'un « canal ou mieux d'un trajet qui reçoit à « quelques centimètres au-dessus de l'anneau la veine ombili- « cale et aboutit à la cicatrice cutanée. Il n'est séparé de la « peau que par un paquet graisseux continu avec le tissu adipeux « qui entoure la veine, de telle sorte qu'un stylet suit les vestiges « celluleux de ce vaisseau et arrive jusque sous les téguments. » De là à établir des analogies avec le trajet inguinal, il n'y avait qu'un pas, et ce pas, M. Richet l'a franchi. Sa description est très ingénieuse, mais vouloir conclure de l'existence d'un soulèvement du péritoine et d'un épaississement du fascia sous-péritonéal, très naturellement explicable, à celle d'un trajet analogue au canal inguinal, est beaucoup trop spécieux. D'ailleurs, jamais une observation n'est venue corroborer le dire de M. Richet. Et puis, comment l'intestin s'engagerait-il dans un canal qui ne présente ni trajet, ni orifice ? (filiaux.)
Développement de l'ombilic et des parois ventrales.
Pour rédiger ce chapitre qui n'a d'autre prétention que de présenter un résumé clair et suffisamment complet de la question, j'ai fait les plus larges emprunts aux meilleurs classiques.
Hertwig, Mathias, Duval, Gilis, A. Prenant, Debierre, Ralfour, Kolliker, etc., ont été successivement mis par moi à contribution.
Dans l'ovule en voie de développement, la segmentation est inégale, ainsi que l'ont établi les travaux de notre compatriote Coste en 1849. Cet ovule se divise d'abord en deux sphères dont l'une,
la sphère épiblastique est plus volumineuse que l'autre, la sphère hypoblastique dont l'apparence est granuleuse.
La sphère épiblastique se segmente beaucoup plus rapidement que la sphère hypoblastique. Aussi, au bout de quelque temps, les cellules qui dérivent de la segmentation rapide de la sphère épiblastique ne tardent-elles pas à s'étendre autour des sphères, plus lentes à se multiplier, qui dérivent de la sphère hypoblastique. Elles finissent par les envelopper, sauf en un point qui reste incomblé et par où se peuvent apercevoir les cellules hypoblastiques recouvertes par les cellules épiblastiques. Ce point, c'est le blastopore.
Bientôt, le blastopore lui-même disparaît et la couche des cellules épiblastiques devient continue par-dessus l'hypoblaste.
En ce moment, la masse des cellules hypoblastiques qui formaient une sphère de cellules agglomérées, adhérant en tous ses points à la surface interne de la sphère creuse qui la contient, cesse de lui adhérer, et une sorte de fente se produit entre l'ectoderme (couche épiblastique) et les globes inclus qui sont entodermiques (couche hypoblastique). La séparation s'accentuant, la fente se transforme peu à peu en une véritable cavité, à laquelle est attribué le nom de vésicule blastodermique. Sa paroi est constituée par une seule rangée de cellules épiblastiques, aplaties. Les cellules hypoblastiques ont été refoulées et comme tassées sous forme d'un amas qui porte le nom de résidu vitellin, situé à la face interne de la sphère épiblastique (vésicule blastodermique), au niveau du point où existait autrefois le blastopore. La fente dont la production à amené cette différenciation s'est produite et s'est accrue sous l'influence de l'apparition d'un liquide qui s'est accumulé entre le feuillet ectodermique et le feuillet entodermique.
La vésicule blastodermique, dont la paroi porte le nom de blastoderme, porte donc en un point de sa surface interne qui correspond au blastopore, un amas de cellules qui dessine sur
elles une sorte de tache opaque, la tache ou l'aire embryonnaire.
Avec les progrès du développement, l'aire embryonnaire se modifie. Le résidu vitellin s'étale, s'aplatit et s'étend sous l'épiblaste, par sa périphérie. Seule, cette partie périphérique en voie d'étalement, s'amincit; la partie centrale primitive, correspondant au blastopore, reste épaisse.
Bientôt la couche épiblastique est doublée sur la plus grande partie de sa surface par une couche hypoblastique résultant de l'étalement de l'aire embryonnaire. Dans tous les points où ce renforcement existe, la région est dite didermigue. Au pôle opposé à la tache embryonnaire, la vésicule blastodermique ne présente encore pour paroi que la couche épiblastique. C'est la région monodermique. Au niveau de la tache on trouve, de dehors en dedans, une première couche appartenant à la paroi et qui est l'épiblaste; une seconde couche appartenant à l'hypoblaste, composée de cellules irrégulières, c'est la couche moyenne ou feuillet moyen; enfin, au-dessous, une troisième couche représentant Thypoblaste non modifiée. Il existe donc là une région tridermique.
Rauber a de son côté distingué dans cette région tridermique, qui correspond à la tache embryonnaire : 1° Une couche externe représentant les cellules épiblastiques. Il lui donne le nom d'ectoderme primitif ou couche recouvrante de Rauber; 2° une couche moyenne à cellules épaisses et hautes; 3° une couche profonde à cellules larges et aplaties. Les deux dernières couches sont formées par l'étalement du résidu vitellin. La tache embryonnaire ne conserve pas longtemps sa forme circulaire. Elle devient ovale et prend finalement l'apparence d'une semelle de soulier ou d'un corps de guitare. C'est alors que le premier rudiment de l'embryon apparaît en elle, sous forme d'une tache obscure. Les choses se passent de la façon suivante : à l'extrémité postérieure et rétrécie de l'aire embryonnaire dont la forme est maintenant ovalaire, se montre la ligne primitive. L'extrémité antérieure de
cette ligne aboutit à une tache claire : le nœud de Hansen. Bientôt la ligne primitive se creuse un sillon qui est la gouttière primitive. En examinant la constitution de la paroi blastodermique au niveau du segment antérieur, renflé de l'aire embryonnaire, en avant du nœud de Hansen, par conséquent, on voit que le blastoderme est constitué par deux feuillets juxtaposés. Une coupe passant par la ligne primitive, montre les deux feuillets primaires confondus au niveau de la ligne primitive. Sur les parties postérieures et latérales de la tache embryonnaire, on voit de chaque côté de la ligne primitive, le feuillet moyen. Il s'étend en dehors de la tache, la déborde, et s'étale entre le feuillet externe et le feuillet interne pour constituer Taire vasculaire ou aire opaque. Plus tard, le feuillet moyen se développe en avant du nœud de Hansen. Des trois feuillets blastodermiques dont je viens de donner l'origine, vont dériver tous les organes du corps humain. Du feuillet externe naîtront l'épiderme cutané, ses annexes (glandes et poils) et enfin tout le système nerveux central et périphérique.
Du feuillet interne dérivent l'épithélium du tube digestif et de ses glandes annexes, l'épithélium de l'appareil respiratoire. Du feuillet moyen proviennent le tissu conjonctif, les os, les muscles, le sang, les vaisseaux, etc. Je laisserai de côté les feuillets externe et interne et me contenterai de poursuivre l'évolution du feuillet moyen. Une formation dite gouttière médullaire dérivant du feuillet externe se montre, qui sera l'origine du système nerveux central; aussitôt après, le feuillet moyen ou mésoderme, se divise de chaque côté en deux portions : l'une plus rapprochée de la gouttière vertébrale et de la notocorde porte le nom de lame vertébrale, l'autre qui s'insinue entre les feuillets externe et interne porte le nom de lame latérale. Cette lame latérale, par une sorte de clivage, se divise en deux feuillets séparés par une cavité. L'un de ces feuillets s'accole au feuillet externe et porte le nom de lame fi 'bro-cutanée; l'autre, qui s'unit à l'endoderme,
est la lame fibro-intestinale. La lame fibro-cutanée, réunie au feuillet externe, ectodermique ou corné, forme la somatopleure. La lame fibro-intestinale réunie au feuillet interne forme la splanchnopleure.
Les deux lamelles mésodermiques restent indivises au voisinage de la proto-vertèbre. Elles sont réunies par une masse cellaire qui dépend du feuillet moyen et représente le pédicule de chacune d'elles. C'est la lame mésentérique. En dehors de la lame mésentérique, les deux lamelles mésodermiques sont séparées par une cavité qui a reçu le nom de cavité pleuro-péritonéale ou de cœlome interne. On l'appelle aussi cavité générale du corps.
Jusqu'ici la vésicule blastodermique était sphérique. En un point de sa paroi épaisse, elle portait la tache germinative, en forme de disque étalé. Transformé en embryon par l'apparition des modifications que nous venons de signaler, cet embryon s'incurve vers le centre et ses extrémités supérieure et inférieure se rapprochant l'une de l'autre, les lames latérales se recourbent d'arrière en avant et convergent.
L'embryon présente alors la forme d'une petite nacelle. En même temps il s'enfonce dans le vitellus de l'œuf, en déprimant la paroi vésiculaire. Il s'établit de la sorte autour de lui une rigole ou gouttière dite — gouttière limitante. — L'extrémité antérieure de l'embryon repliée donne lieu au repli céphalique ou capuchon, céphalique : l'extrémité postérieure au repli caudal. Les parties latérales en se rapprochant forment les replis.latéraux qui ne sont autre chose que les parois, ventrales. Nous avons vu le feuillet moyen se dédoubler en deux feuillets dont l'un s'accole à l'ectoderme et l'autre à l'entoderme, pour former d'une part la lame fibro-cutanée, et de l'autre la lame fibro-intestinale. La lame fibro-cutanée, formée de deux feuillets, donnera lieu à la paroi ventrale primitive, la lame fibro-intestinale produira les tuniques primitives de l'intestin. Entre ces deux formations s'étend le cœlome qui les sépare. Le phénomène du dédoublement du
feuillet moyen que nous avons indiqué s'annonce par l'apparition des veines omphalo-mésentériques. Elles occupent, dans ce feuillet moyen, l'épaisseur de sa moitié interne de dédoublement, et dès l'apparition de ces vaisseaux, la cavité pleuro-péritonéale se montre dans chaque feuillet sous forme d'une petite fente. Dès lors, les parois thoraciques et abdominales forment ensemble la lame centrale primitive, constituée de chaque côté par l'ectoderme et la lame fibro-cutanée du mésoderme. Chaque moitié chemine vers l'autre et bientôt le réunion se fait sur la ligne médiane. Il en résulte une première ébauche de la paroi primitive connue sous le nom de membrane unissante inférieure de Itathke. Seule, l'ouverture ombilicale persistera, mais se rétrécira peu à peu, de haut en bas, et d'un côté à l'autre.
Bientôt les vaisseaux viennent s'ajouter à la paroi ventrale primitive. Ils se forment dans son feuillet externe ou cutané primitif. Ils communiquent d'un côté avec les aortes primitives et les veinescardinales, et de l'autre avec les veines ombilicales naissantes. D'autre part, les lames vertébrales, situées entre les parois ventrales et la corde dorsale, se divisent en trois segments. Du segment postérieur vont partir des formations qui s'insinueront dans la paroi ventrale et en assureront la solidité. Les bords internes des lames ventrales se soudent avec les masses vertébrales. Aussitôt le segment postérieur de la masse vertébrale, appelé lame musculaire, se prolonge à travers la paroi venirale et la pénètre d'avant en arrière en s'étalant suivant un plan qui la dédouble en un mince feuillet interne qui est la séreuse pleuro-péritonéale, et un feuillet externe plus important qui est le derme ou feuillet cutané permanent. Du segment antérieur des masses vertébrales, naissent d'autre part le nerf rachidien avec ses deux racines et son ganglion, et en avant de lui la côte. Les nerfs spinaux qui croissent en avant de la lame musculaire se dirigent vers sa face interne et la suivent dans sa marche. La côte, à la région Ihoracique, est parallèle au nerf spinal et
longe son bord inférieur. Elle se conduit comme lui par rapport à la lame musculaire.
Ainsi donc la paroi possède en fin de compte tout ce qui lui est nécessaire pour assurer sa vitalité et sa solidité.
Elle sera complétée en avant : par la formation et la soudure des moitiés latérales du sternum, en haut ; en bas, par la formation et la juxtaposition des muscles droits de l'abdomen. Lorsque la transformation de la paroi primitive en paroi définitive n'est pas complète, les viscères abdominaux sont simplement recouverts par les deux feuillets de la membrane unissante inférieure de Rathke. Ils sont ténus, transparents et analogues à l'omnios qui en est la continuation.
Le reploiement de l'embryon et la formation de replis latéraux arrivant par leur réunion sur la ligne médiane à fermer la gouttière qu'il forme primitivement ont pour conséquence immédiates : 1° La division des feuillets blastodermiques en deux portions, l'une intra-embryonnaire, l'autre extra-embryonnaire. 2° La division de la cavité de la vésicule blastodermique en deux parties, l'une intra-embryonnaire, futur tube digestif, l'autre extraembryonnaire, véritable sac vitellin,qui prend le nom de vésicule ombilicale. La cavité de l'embryon communique avec la vésicule par un canal omphalo-vitellin.
L'ombilic encore largement ouvert pendant les premières semaines de la vie fœtale, donne passage : 1° au pédicule de la vésicule ombilicale; 2° àl'ouraque; 3° aux artères ombilicales et à la veine du même nom. D'autre part les vaisseaux omphalo-mésentériques sont appliqués au pédicule de la vésicule ombilicale. Bientôt le pédicule delà vésicule ombilicale et ses vaisseauxdisparaissent et il ne reste plus que l'ouraque et les vaisseaux ombilicaux. Ils constituent les éléments les plus importants du cordon ombilical. C'est un organe qui rattache l'embryon au placenta. Il est presque toujours tordu eu spirale sur lui-même et cela de gauche à droite. La gelée de Wharton forme sa trame, sa matière fondamentale. C'est
une substance molle, gélatineuse, semée de fibres élastiques dont l'ensemble constitue un réseau de tissus muqueux à cellules fusiformes et étoilées. Les vaisseaux ombilicaux comprenent les deux artères et la veine ombilicale. Le canal allantoïdien et le canal vitellin forment au début de la grossesse les parties principales du cordon ombilical. Ils se réduisent plus tard à l'état de vestiges insignifiants. Il est rare de trouver à la naissance des traces des vaisseaux omphalo-mésentériques. Enfin l'amnios qui au début du développement formait autour du canal allantoïdien et du canal vitellin une gaine distincte, que l'on peut isoler, se soude plus tard à la gelée de Wharton, excepté au niveau de l'ombilic où elle constitue sur une petite étendue, une membrane spéciale, isolable. La paroi amniotique n'en forme pas moins la gaine du cordon, et se continue du côté de l'ombilic avec la peau du fœtus qui remonte à un ou deux centimètres sur le cordon. Quelquefois on trouve à la naissance une anse intestinale logée au milieu des éléments du cordon.
Gomment se ferme l'anneau ombilical? Thompson, qui avait démontré qu'à chaque bandelette aponévrotique s'entre-croisant sur la ligne médiane pour former la ligne blanche faisait suite un faisceau musculaire, pensait que l'action de ces muscles pouvait se faire sentir et amener le rétrécissement de l'ouverture ombilicale. Il en résulterait un resserrement de l'anneau, lequel serait suffisant pour produire la chute du cordon. Le mécanisme inventé par Thompson ne saurait être invoqué. La texture de la ligne blanche montre suffisamment que les bandelettes qui la constituent sont soudées les unes aux autres et immuablement fixées.
Richet a donné une explication tout aussi inadmissible.
Cet auteur croit à l'existence autour de l'anneau et à sa face péritonéale d'une sorte de sphincter formé de fibres pâles ayant l'apparence des fibres musculairee de la vie organique, de l'intestin par exemple, ou bien encore de la tunique des artères ou du dartos.
« Ces fibres, dit M. Richet, ne sont point circulaires et ne par- « courent pas toute la circonférence de l'anneau; le plus souvent, « elles sont disposées assez irrégulièrement, quelquefois je les ai « trouvées rassemblées en deux faisceaux l'un supérieur, l'autre « inférieur, circonscrivant chacun une moitié de l'ouverture et « s'entre-croisant sur une ligne qui couperait transversalement « l'ombilic. Ces faisceaux distincts des fibres albuminées qui « constituent l'ouverture ombilicale se terminent en mourant à « quelques millimètres en dehors du contour fibreux et semblent « prendre insertion par leurs extrémités, sur la face postérieure des « aponévroses abdominales». M. Richet admet que cette formation joue le rôle d'un anneau contractile dont les fibres enserrent la veine, mais surtout les artères et l'ouraque sur les enfants chez lesquels la section du cordon est sur le point de s'achever : « Le « sphincter ombilical se resserrant insensiblement sur les vais- « seaux dès qu'ils ne sont plus traversés par le courant sanguin, « cette striction opère progressivement leur section, comme par « le fait d'une ligature. »
L'existence anatomique du sphincter contractile admis par Richet est plus que douteuse. Comme le dit d'ailleurs très justement M. le professeur Tillaux « la vérité est que la séparation « s'opère par suite de l'absence de vaisseaux dans le cordon ; « celui-ci se flétrit et se détache dans le point où s'arrêtent les « vaisseaux. »
Vaisseaux et Nerfs.
On trouve, desservant la paroi abdominale antérieure, et particulièrement le corps musculaire du droit, une artère importante à plusieurs points de vue, l'artère épigastrique. A côté de ce vaisseau important s'en trouvent d'autres qui proviennent directement du tronc de l'aorte. Branche de l'iliaque externe, l'épigastrique naît le plus souvent en dedans de ce tronc. Elle se^ détache^ pour-
tant quelquefois de sa partie antérieure à quelques millimètres seulement au-dessous de l'arcade fémorale. Cette hauteur d'origine n'est d'ailleurs pas constante, et on peut l'évaluer quelquefois à 2, 3, 4, 5 et même 6 centimètres au-dessus de l'arcade. Cruveilhier donne comme mesures habituelles deux ou trois lignes, il présente comme exception celles d'un demi-pouce, un pouce et même deux pouces au-dessus de l'arcade. L'origine de l'obturatrice et de l'épigastrique par un tronc commun est très fréquente. Très fréquemment aussi l'artère épigastrique donne naissance à l'artère obturatrice. La réciproque est exceptionnelle. Quoi qu'il en soit de ses rapports avec l'obturatrice, l'artère se porte transversalement ou obliquement en dedans et aussi un peu en avant, en décrivant quelques flexuosités.Elle se trouve presque aussitôt en arrière du cordon spermatique chez l'homme, et du ligament rond chez la femme. Elle se redresse alors pour remonter verticalement après avoir formé une sorte d'anse à concavité dirigée en haut et en dehors et qui est embrassée par l'anse correspondante, orientée en sens contraire, décrite par le cordon ou le ligament rond. Continuant sa marche, l'épigastrique se dirige ensuite en haut et en dedans.vers le bord externe du muscle droit, qu'elle atteint bientôt. Elle le croise et gagne obliquement sa face postérieure. Dans son trajet depuis son point d'origine, jusqu'à son arrivée au bord externe du droit, l'épigastrique est située derrière l'aponévrose profonde du transverse, appelée fascia transversalis. Elle chemine dans le tissu cellulaire lâche qui unit à la paroi le fascia sous-péritonéal. Parvenue au contact du muscle, l'artère perfore le feuillet postérieur de sa gaine très mince en cette région, à quelque distance du bord externe du muscle. Elle devient alors franchement rétromusculaire, monte verticalement et finalement, au voisinage de l'ombilic pénètre dans l'épaisseur même du muscle. Je me suis expliqué précédemment sur les relations qui existent entre les différences de hauteur de L'artère et de l'arcade de Douglas. Je n'y reviendrai pas. Une fois dans l'épaisseur du muscle, l'épigas-
trique se divise et se perd en s'anastomosant avec les branches terminales de la mammaire interne. Dès son origine l'artère épigastrique fournit des branches. C'est d'abord un rameau funiculaire qui accompagne le cordon ; un rameau symphysaire qui va s'anastomoser derrière la symphise avec son homologue; un rameau anastomotique qui se rend à l'obturatrice. Je n'insiste pas. Arrivée dans la région qui nous intéresse, et pendant son trajet oblique et ascendant, l'épigastrique fournit de nombreux rameaux ascendants internes et ascendants externes. Tous traversent obliquement le muscle droit, et aboutissent à sa face antérieure. Ils rampent dans le périmysium antérieur et percent ensuite le feuillet antérieur de la gaine. Les rameaux externes perforent l'aponévrose le long de la ligne blanche, les rameaux internes au niveau du bord externe de la gaine et viennentse distribuer ensuite àlapeau. Il est très difficile d'éviter des hémorrhagies assez abondantes lorsqu'on dissèque la face antérieure du feuillet antérieur de la gaine au cours de la cure radicale d'une hernie de l'ombilic. Les rameaux artériels sectionnés au ras de l'aponévrose, saignent abondamment et se retranchent au-dessous du feuillet. On ne peut réussir à les pincer. Pour que la chose devienne possible, il faut ouvrir rapidement et mettre à découvert la face antérieure du muscle lui-même.
Ces rameaux s'anastomosent avec la mammaire interne et avec les artères lombaires. Quant à l'anastomose proprement dite avec la mammaire interne, elle se fait par inosculation entre vaisseaux capillaires dans l'épaisseur même du muscle.
On sait que la mammaire interne descend verticalement de la sous-clavière dont elle naît, derrière l'extrémité interne de la clavicule. Après avoir longé le bord du sternum, entre le triangulaire du sternum et l'intercostal interne, elle se prolonge dans l'épaisseur du droit où elle rencontre les divisions supérieures de l'épigastrique.
Le canal de dérivation constitué par l'épigastrique et la aiani-
maire interne établit une voie d'anastomose entre la circulation du membre inférieur et celle du membre supérieur.
Le sang arrive à la paroi antérieure de l'abdomen par une autre source. L'aorte abdominale donne des branches pariétales destinées aux parois de l'abdomen : ce sont les artères lombaires. Analogues aux intercostales, elles se détachent au niveau de chaque espace intertransversaire et donnent un rameau dorsospinal, et un rameau abdominal qui chemine d'arrière en avant. Ce rameau parvenu au côté externe du carré des lombes se divise en une branche qui court entre le transverse et le petit oblique, et une autre branche qui chemine entre le petit oblique et le grand oblique. Elles se terminant dans les muscles de la paroi, en allant jusqu'aux droits. A leur niveau les rameaux terminaux s'anastomosent avec l'épigastrique et la mammaire interne.
Les veines de la région affectent la même disposition que les artères et ont les mêmes rapports. La circulation veineuse est double. C'est ainsi que l'épigastrique est accompagnée par deux veines qui se terminent par un seul tronc dans la veine iliaque, un peu au-dessous de l'artère épigastrique. La plus large de ces veines est entre l'artère et le pubis. Les traités classiques nous apprennent qu'il existe dans la région deux ordres de lymphatiques : des lymphatiques superficiels et des lymphatiques profonds. Les lympathiques superficiels sous-ombilicaux naissent de l'ombilic, des téguments et de l'aponévrose du grand oblique. Ils aboutissent aux ganglions inguinaux supérieurs. Les lymphatiques superficiels sus-ombilicaux vont aux ganglions axillaires. Les lympathiques profonds forment un véritable réseau confluent dans le tissu sous-péritonéal, en arrière de l'ombilic. Ils gagnent le chapelet ganglionnaire rétro-sternal ainsi que les lymphatiques de la partie antérieure du foie et du diaphragme. Beaucoup vont aux vaisseaux intercostaux antérieurs sous-pleuraux. Les lymphatiques qui se rendent à la partie moyenne du foie en suivant le ligament suspenseur traversent le diaphragme, derrière l'ap-
pendice xiphoïde, pour se rendre dans un ganglion situé au devant de la base du péricarde. De là, ils gagnent les lymphatiques mammaires internes et vont avec au canal thoracique. Ceux du côté droit aboutissent à la grande veine lymphatique (Sappey).
L'innervation de la région antéro -médiane et celle des droits en particulier est sous la dépendance des nerfs intercostaux inférieurs. Ces nerfs, arrivés au bord externe du droit émettent un premier rameau perforant antérieur, qui traverse d'arrière en avant le bord externe du droit et se termine à la peau de la région. Le second rameau passe à la face profonde du muscle, le perfore vers son bord interne en formant le deuxième rameau perforant antérieur. Le douzième nerf intercostal affecte à son origine des connexions avec le plexus lombaire.
Deux branches nerveuses tirent leur origine du plexus lombaire, et vont innerver le droit en se comportant de la même façon que les nerfs intercostaux. Ce sont les nerfs grand abdomino-génital et génito-crural. Les rameaux abdominaux de ces deux nerfs, pour gagner les droits, cheminent accolés l'un à l'autre entre le grand et le petit oblique de l'abdomen, auxquels ils fournissent des rameaux.
