HERNIES DE L'OMBILIC

Les hernies de l'ombilic se divisent en deux grandes classes :

Les hernies congénitales ;

Les hernies acquises.

Dans cette dernière classe il est encore nécessaire de faire une distinction entre la hernie ombilicale des enfants et celle des adultes.

N'ayant pas l'intention de faire dans ce travail une étude complète des hernies, ce qui m'entraînerait trop loin et me forcerait à entrer dans des détails inutiles, je me bornerai à mettre en lumière les points qui peuvent directement éclairer le chirurgien et lui être d'un secours utile dans le traitement chirurgical de la hernie ombilicale que j'ai surtout en vue.

A cet égard, l'étiologie et l'analomie pathologique me paraissent présenter un intérêt tout particulier. J'insisterai d'autant plus volontiers sur chacun de ces deux chapitres que les connaissances qui en découleront, se lieront étroitement avec celles qui se dégagent de la partie anatomique de ce mémoire. Elles ne feront que les compléter. Après cette exposition préliminaire, le traitement chirurgical pourra être exposé avec beaucoup plus de fruit.

Hernies congénitales.

L'exposé que nous avons fait plus haut du développement des parois de l'abdomen et de la fermeture de l'orifice ombilical, nous dispenseront de faire précéder ce chapitre des notions embryologiques indispensables à son intelligence. La hernie congénitale a mérité d'être ainsi appelée parce qu'elle existe à l'époque de la naissance. On la rencontre même chez de jeunes embryons aussi ne peut-on faire autrement que de l'attribuer à un vice originel dans la formation de l'ombilic. Mais cette ancienneté même de la hernie ombilicale entraîne encore à la nécessité de faire une distinction. Comme le dit très bien M. Nicaise, il y a une différence capitale entre les hernies congénitales, suivant que leur origine remonte aux premières périodes de la vie fœtale ou qu'elles apparaissent après que l'ombilic est déjà constitué. « Dans le premier « cas en effet, les parois abdominales n'existant pas, on ne sau- « rait prétendre qu'il y a une hernie dans le sens propre du mot. « La tumeur mérite plutôt le nom tiéventration. Après la forma- « tion de l'ombilic au contraire, les viscères ne peuvent sortir « qu'en traversant cet anneau, alors seulement il y a une hernie « véritable ». Les évenlrations ou hernies ombilicales remontant à la période embryonnaire ne sont pas à proprement parler des hernies. Elles constituent plutôt un vice de conformation. Nous nous occuperons donc successivement avec Gosselin de la hernie ombilicale embryonnaire et de la hernie fœtale proprement dite.

Hernies ombilicales embryonnaires.

Dans la hernie ombilicale embryonnaire, le vice de conformation est constitué non par des viscères qui sont sortis de l'abdomen, mais bien par des organes qui n'y sont, pas rentrés. Cette

disposition réalise le type des hernies congénitales du premier genre.

Ces hernies ont pour caractère commun de ne pas être recouvertes par la peau mais bien par une membrane mince cl transparente qui s'étend entre les bords des deux parois, in complète développées. Le défaut de soudure sur la ligne médiane entre les deux parois peut être plus ou moins considérable. Toutes les variétés sont possibles. Il peut s'étendre sur une grande hauteur de paroi et donner lieu à ce que M. Nicaise appelle Véventration sus-ombilicale, ou bien se limiter au voisinage immédiat du cordon, ou au cordon lui-même. Dans Véventration sus-ombilicale on observe sur la ligne médiane, au-dessus de l'ombilic, généralement, un intervalle entre les deux parois, comblé parla membrane déjà signalée. Cette membrane, parfois très mince, se confond à la périphérie avec les parois qu'elle semble prolonger, et d'autre part se continue avec l'enveloppe du cordon.

L'origine du mince feuillet qui limite la fissure abdominale ne rne paraît pas contestable. On sait que la cavité centrale se constitue par la réunion sur la ligue médiane, des somato-pleures qui sont elles-mêmes formées, par le feuillet externe du blastoderme et la lame musculo-cutanée, dédoublement du feuillet moyen. Du feuillet externe dérive l'épiderme cutané ; de la lame musculocutanée, dérive le feuillet séreux du péritoine pariétal. Entre les deux s'insinue plus tard le prolongement somato-pleural de Schenk, qui provient de la masse proto -vertébrale pour former le derme, les muscles, les aponévroses et la portion fibreuse du péritoine pariétal. C'est ce prolongement somato-pleural qui se développe incomplètement dans le cas qui nous occupe. Il en résulte que la membrane mince qui continue la paroi en avant, est formée par le feuillet externe du blastoderme et par la lame musculo-cutanée du feuillet moyen (Nicaise). On ne peut pas dire que la hernie qui nous occupe ait un sac. Elle présente simplement une couche de revêtement externe à travers laquelle on

aperçoit le contenu de la hernie ou plutôt les organes immédiatement situés en arrière de l'orifice d'éventration. Cette transparence constitue le caractère clinique le plus spécial de cette espèce de hernie. Selon les dimensions de l'orifice, c'est tantôt une simple anse intestinale qui se montre, tantôt le tractus intestinal en entier, avec le foie. Il est rare que ce dernier organe ne fasse pas partie de la tumeur, à cause de ses dimensions chez le fœtus et de la place qu'il occupe dans la cavité. Le caractère principal de l'hépatocèle ou de l'entéro-hépatocèle est d'être irréductible. Cela tient d'après Gosselin, à ce que des adhérences se sont établies par suite d'une péritonite intra-utérine, entre la surface interne du sac et son contenu. Lorsque l'éventration acquiert des dimensions plus considérables, au point que la paroi abdominale manque entièrement, elle constitue une infirmité incompatible avec l'existence.

La hernie embryonnaire n'existe ordinairement pas seule et l'enfant porte souvent avec elle un autre vice de conformation, tel que : imperforation de l'anus, oblitération du gros intestin, spina bifida, pied-bot.

J'ai dit que les enveloppes de la tumeur se continuaient avec le cordon. La couche de revêtement externe n'est en effet que le prolongement del'amnios. Il n'est donc pas étonnant qu'on trouve entre les membranes péritonéale et amniotique un peu de gélatine de Warthon. Le cordon lui-même se trouve rarement au centre de la tumeur. Il s'insère le plus souvent à sa partie inférieure ou à sa partie latérale gauche. M. Nicaise explique cette prédilection pour le côté gauche, par la présence du foie dans la tumeur. Un degré de plus dans l'évolution des lames somatopleurales, et la paroi abdominale à peu près complète fera seulement défaut au niveau de l'ombilic. Celui-ci ne se ferme pas par suite de la persistance dans le cordon du conduit vitello-intestinal, grâce auquel, dans les premiers temps la vésicule ombilicale communiquait avec la gouttière intestinale. La présence de

ce pédicule vitellin empêche les parois ventrales de se réunir au niveau de l'ombilic; déplus, comme il prend insertion sur l'intestin, ce dernier est attiré dans le cordon et se prolonge au dehors de la cavité abdominale. Il en résulte la formation d'une seconde variété de hernies embryonnaires, dite hernie diverticulaire.

Il est rare que la hernie diverticulaire contienne autre chose que des anses intestinales. Elle forme une petite tumeur transparente, le plus souvent arrondie et trilobée : elle est en effet la plupart du temps placée au centre du cordon, et coiffée par ses trois cordons qu'elle écarte. Si au contraire elle proémine vers une des parties latérales du cordon, les vaisseaux ne se dissocient pas et restent appliqués sur une de ses faces. Cette hernie, on le conçoit, sera presque toujours irréductible, puisque l'intestin est fixé au conduit vitello-intestinal. Elle est d'ailleurs rare, mais il faut bien la connaître et la rechercher toujours, car on s'exposerait sans cela à comprendre le diverticule dans une ligature : d'où, comme conséquence, établissement d'une fistule intestinale. Le diverticule peut finir par se détacher de l'ombilic sous l'influence des contractions de l'intestin, et rentrer avec lui dans l'abdomen, en restant fixé à lui sous la forme d'un appendice.

A cette variété se rattache une forme très rare de hernie embryonnaire. Elle se produit du fait de l'adhérence à l'ombilic de l'anse sur laquelle se fixe le conduit vitello-intestinal. Cette anse forme à la base du cordon une petite tumeur irréductible. C'est la hernie de Vanse vitelline.

Ces trois variétés de hernies sont bien dénommées hernies allantoïdiennes . Elles remontent toutes en effet comme origine, à la période allantoïdienne du développement. A cette époque le ventre est largement ouvert, et les bords de la gouttière embryonnaire sont fort éloignés les uns des autres. L'allantoïde se prolonge librement au dehors de l'abdomen jusqu'au moment où l'anneau ombilical se formant, le pédicule de l'allantoïde à sa

sortie du ventre sera comprimé entre le pédicule de la vésicule ombilicale et l'amnios. Si l'anneau ombilical ne se forme pas, les viscères peuvent sortir hors de l'abdomen avec l'allantoïde. L'intestin est alors représenté par une anse convexe en avant, du sommet de laquelle part le conduit vitellin qui la met en communication avec la vésicule ombilicale. Au troisième mois, l'intestin entraîné par ce pédicule est logé dans le cordon. A la fin de ce troisième mois l'intestin quitte le cordon et doit rentrer dans la cavité abdominale. Tout dépend de la façon dont les choses évoluent en ce moment. Si le conduit vitellin persiste et empêche la migration de l'intestin, l'anneau ombilical ne pourra pas se fermer et la hernie se constituera. D'autre part, si les parois ne se sont pas développées comme il convient, l'éventration primitive de la période embryonnaire persistera. 11 n'existe pas de théorie satisfaisante pour expliquer les motifs qui viennent, entraver l'évolution de l'embryon. J. Guérin a invoqué une rétraction intrautérine des muscles abdominaux, consécutive à. une affection nerveuse de l'embryon. Cruveilhier met en avant sa théorie mécanique qui n'est guère acceptable ici. Simpson a pensé qu'une péritonite adhésive pouvait survenir pendant les premiers stades de la vie intra-utérine. Elle fixerait par des adhérences les viscères aux membranes somatiques et les empêcherait de rentrer. M. Duplay, avec beaucoup de raison, fait remarquer combien il est difficile d'admettre l'inflammation du péritoine chez un fœtus qui est à l'abri de toutes les causes qui déterminent le plus habituellement la péritonite. Il vaut mieux, comme le dit M. Ricard, avouer sur ce point notre ignorance.

Hernies ombilicales de la période fœtale. — J'ai dit qu'à la fin du troisième mois, l'anse intestinale se détachait du pédicule vitellointestinal et rentrait dans la cavité abdominale. Les parois se rapprochent et l'ombilic se constitue. Nous sommes arrivés à la période placentaire ou fœtale du développement. Pour se pro-

duire, une hernie devra maintenant détruire l'œuvre de la nature et dilater l'anneau pour s'échapper de l'abdomen. Ainsi donc, à partir de la fin du troisième mois, nous nous trouvons en face de productions herniaires véritables, caractérisées par l'issue de l'intestin à travers l'ombilic et par la présence d'un sac tapissé par le péritoine. La sortie des viscères hernies se fait par le centre de l'orifice ombilical ou par son côté droit. L'intestin grêle, ordinairement le gros intestin, une partie du foie peuvent se trouver dans le sac. Le péritoine refoulé constitue ce sac ; les enveloppes sont l'amnios doublé d'une couche de gélatine de Warthon. Les vaisseaux peuvent trilober la tumeur ou se placer sur une de ses faces, la gauche de préférence. Le mécanisme de production de la hernie fœtale est le même que celui des hernies de faiblesse de l'adulte. Scarpa nous en donne une explication qui satisfait complètement l'esprit : << Comme « l'anneau ombilical, écrit-il, est chez le fœtus le point le plus « faible de toutes les parois abdominales, on conçoit que les « viscères doivent facilement s'engager dans cette ouverture, et « de là s'enfoncer progressivement dans le tissu spongieux qui « unit ensemble les vaisseaux du cordon ombilical. A ces causes « prédisposantes, il faudrait peut-être ajouter la tension perma- « nente, et le tiraillement du cordon ombilical entortillé autour « du cou ou de toute autre partie du corps du fœtus. Car j'ai « démontré ci-dessus que lorsqu'on tire, même légèrement le « cordon ombilical de l'embryon, le péritoine s'enfonce toujours « plus ou moins dans l'anneau ombilical, en formant un godet « ou plutôt une cavité en forme d'entonnoir, qui ne diffère pas « d'un petit sac herniaire et qui invite pour ainsi dire les viscères « à se porter au dehors.

« Enfin un accouchement long et laborieux peut contribuer, « sinon à déterminer la maladie, du moins à lui faire prendre « beaucoup d'accroissement lorsqu'elle existe déjà. C'est en effet \ sur des enfants dont la naissance avait été le fruit de couches

« laborieuses, qu'on a vu ces hernies ombilicales d'un volume « énorme, qui renfermaient le foie, la rate, l'estomac et une « partie de l'intestin grêle. »

Ahlfeld de son côté pense que la persistance du pédicule de la vésicule ombilicale favorise la production de la hernie en empêchant la paroi de se former. Mais c'est revenir à l'histoire écologique des hernies embryonnaires, et je dirai volontiers que ne doivent pas être considérées comme hernies fœtales celles où s'observe cette persistance.

Nous venons d'énumérer des causes prédisposantes; il faut leur adjoindre des causes déterminantes et dans celles-là nous faisons rentrer celle relative à l'accouchement et invoquée par Scarpa. Parmi les autres, celle qui mérite le plus d'attention est celle mise en avant par Gruveilhier. Pour lui, la hernie serait due à une compression éprouvée par le fœtus, ou à une attitude vicieuse qui exagérerait la pression intra-abdominale, et tendrait à chasser au dehors le contenu de l'abdomen.

Les hernies fœtales sont presque toujours réductibles. Lorsqu'elles ne le sont pas, on doit se méfier de la présence de l'intestin.

Je ne veux pas terminer ce chapitre sans parler d'une affection que l'on prend souvent pour une hernie fœtale. Je veux parler de Yomphalocèle urinaire.

On sait que la portion intra-abdominale de la vésicule allantoïde persiste et se retrouve chez l'adulte où elle constitue l'ouraque et la vessie.

Au second mois, la vessie n'est qu'un renflement fusiforme de cette paroi abdominale qui s'ouvre en bas dans les sinus urogénital. Par en haut, la dilatation vésicale se prolonge par un pédicule rétréci, qu'on appelle l'ouraque jusqu'à l'ombilic. A ce niveau l'ouraque établit la communication entre la partie intraabdominale de l'allantôïde et sa partie extra-embryonnaire.

Il est dans les destinées normales de l'ouraque de s'atrophier et

de devenir un cordon fibreux étendu du sommet de la vessie à l'ombilic. Mais les choses peuvent se passer autrement et l'oblitération ne pas se produire. La persistance du pédicule de l'allantoïde jusque dans le cordon et sa perméabilité donnent lieu à une sorte de prolongement du réservoir urinaire jusque dans les sacs herniaux ombilicaux. C'est l'omphalocèle urinaire. Il est bon de remarquer avec M. Duplay que la tumeur urinaire qu'il constitue n'est jamais contenue dans le sac même de la vessie, puisque l'ouraque se développe en dehors de la cavité péritonéale.

On comprend que les signes de l'omphalocèle différeront de ceux des hernies.

La tumeur qu'il forme siège bien à l'ombilic, mais elle est fluctuante transparente, et s'accompagne de rétention d'urine complète ou incomplète.

Hernies ombilicales des enfants.

Ces hernies se développent après la naissance, après que le cordon s'est détaché et que la cicatrice ombilicale est formée. La consolidation de la cicatrice ne se fait pas immédiatement et les parties qui la constituent n'acquièrent pas tout de suite la solidité qu'elle présente chez l'adulte. C'est à cette période que les conditions sont particulièrement favorables à la production de Fexomphale.

Scarpa range sous plusieurs chefs les circonstances dont le concours amène la formation de la hernie. Il incrimine : 1° le resserrement incomplet de l'anneau ombilical ; 2° le défaut d'adhérence des extrémités des vaisseaux ombilicaux avec la cicatrice de la peau et avec les bords de l'anneau; 3° la faiblesse et la laxité des téguments qui forment la cicatrice de l'ombilic; 4° la compression que le ventre a souffert à l'époque de la nais-

sance à cause de son grand volume qui ne se trouvait pas en rapport avec l'ouverture du col de la matrice ; 5° le gonflement du ventre persistant après la naissance. « Si, ajoute-t-il, lorsque ces « causes prédisposantes existent, réunies ou séparées, la sage- « femme néglige d'exercer une pression convenable sur l'ombilic « après la chute du cordon, les cris continuels de l'enfant, les « épreintes que lui causent de fréquentes coliques, et la mauvaise « habitude que l'on a de le serrer dans ses langes, sont des rai- « sons plus que suffisantes pour que les viscères s'engagent dans « l'anneau ombilical qui est, à cette époque, le pointle plus faible « des parois abdominales. » Les causes les plus prédisposantes invoquées par Scarpa jouent un très grand rôle dans la production de fexomphale. Cela est de toute évidence, mais elles ne sont pas seules et il faut tenir un compte pour le moins aussi important de l'influence de la faiblesse naturelle d'organisation, de la débilité constitutionnelle du nouveau-né. Les parois abdominales de certains sujets sont naturellement peu résistantes; elles cèdent à la pression des viscères qui s'échappent au dehors avec d'autant plus de facilité que les orifices herniaires sont très larges et facilement dilatables.

W. Lawrence émet des doutes sur la valeur préservatrice de la compression exercée à l'aide de bandages, sur le nombril des enfants, après la chute du cordon. Il lui attribue une influence plutôt nuisible au point de vue des fonctions organiques et pense que « s'il prévient les hernies du nombril, il doit en favoriser la « formation à l'aine ou au pli de la cuisse. » Il s'appuie de l'opinion de Sœmmering qui se montre adversaire du bandage. Martin de Lyon pense qu'un cordon volumineux et mou appelle la hernie. L'âge joue évidemment un grand rôle dans l'étiologie de l'exomphale : il est bien certain qu'il se manifeste pendant la période de cicatrisation. Scarpa est muet sur l'époque de la plus grande fréquence d'apparition de la hernie. W. Lawrence fait remarquer que ce serait une erreur de croire qu'elle arrive très

peu de temps après la naissance. D'accord avec Desault, il la signale surtout pendant le second, le troisième et le quatrième mois. Ce dernier auteur ajoute même que la maladie se montre à cette époque neuf fois sur dix. Nélaton pense que l'omphalocèle apparaît surtout immédiatement après la chute du cordon. Je suis d'avis qu'on peut concilier ces opinions extrêmes. Tout dépend, avons-nous dit, de la cicatrisation : la hernie se produit au cours de sa formation. Chez certains sujets, la cicatrisation se prolonge pendant longtemps à cause du défaut de soins, de pansements locaux défectueux. Les cris, les coliques des enfants la retardent ou reculent le moment où elle pourra être considérée comme solide. Les choses étant ainsi retardées et évoluant d'une manière anormale, la hernie pourra se produire fort tard. Chez d'autres enfants, elle apparaîtra au contraire aussitôt la chute du cordon. La preuve même que le temps nécessaire à la cicatrisation est variable nous est fournie par la diversité des opinions à cet égard. D'après Bérard et Gosselin elle serait complète entre huit et douze semaines. Richet pense qu'elle demande au contraire trois ou quatre mois pour se faire. Le sexe a une importance aux yeux de Malgaigne et de Girard (de Lyon). Le premier croit à la plus grande fréquence de la hernie chez les garçons. Le second soutient une opinion inverse. Où est la vérité?

Schmidt,qui partage l'avis de Malgaigne, considère que la hernie ombilicale se montre de préférence chez les garçons à cause du phimosis qui nécessite, de la part du sujet qui en est atteint, des efforts répétés pour vider sa vessie. Wittelshoffer a examiné deux cent quatre-vingt-quinze enfants à ce point de vue et nie complètement cette assertion (Ricard).-

La race nègre a, paraît-il, une prédisposition toute spéciale pour l'omphalocèle. Je me souviens que mon distingué collègue et ami, M. Morestin, m'a conté que la hernie ombilicale affectait presque tous les enfants nègres de la Martinique. Ils se livrent à leurs jeux dans un costume plus que sommaire, aussi peut-on

voir au plus fort de leurs ébats, se remplir brusquement Leur poche herniaire qui prend alors l'apparence d'une sorte de boudin implanté sur le nombril. La chose est d'un effet assez hilarant.

On a enfin signalé l'hérédité: elle ne fait qu'un avec la faiblesse constitutionnelle qui est indubitablement héréditaire.

La hernie ombilicale des nouveau-nés sort presque toujours parla partie supérieure de l'anneau. Cela tient à une disposition particulière que j'ai déjà signalée mais que je répète pour mémoire :

Par suite des tractions exercées sur la cicatrice par les artères ombilicales et l'ouraque, tractions qui sont plus puissantes que celles que produit la veine ombilicale, cette cicatrice est attirée en bas et les cordons qui résultent de l'oblitération de l'ouraque et des vaisseaux ombilicaux correspondent au bord inférieur de l'anneau. Le bord supérieur, par contre, se trouve libre d'adhérences. Il en résulte que la hernie ombilicale de l'adulte et du nouveau-né ne sort plus par le centre de la cicatrice entre les trois vaisseaux ombilicaux, mais au-dessus de la veine ombilicale et par la partie supérieure de l'anneau. « On avait cru, à cause de « cela, que les viscères s'engageaient par des orifices situés au « voisinage de l'ombilic, mais il n'en est rien, c'est toujours l'an- « neau ombilical qui donne passage à la hernie. » (Tillaux.)

On comprendra que la hernie se faisant jour au niveau de la veine ombilicale, dans la partie supérieure de l'anneau, repousse en avant d'elle le péritoine et la peau qui lui est adossée. Elle est donc pourvue d'un véritable sac.

Le péritoine existe en effet toujours en avant de l'intestin, chose qui a été longtemps niée ; il existe et il est même séparé de la peau par une couche de tissu cellulaire où se retrouvent les vestiges des vaisseaux ombilicaux.

La peau vient en surface et sa minceur est d'autant plus grande que le volume de la tumeur est plus considérable. On y voit une partie plus pâle qui représente la cicatrice ombilicale déplissée et

étalée. Ce stigmate, pour Vidal de Cassas, est situé au sommet de la tumeur, si la hernie se fait au centre des vaisseaux umbilicaux ; il est latéral si la hernie est latérale et si les vaisseaux sont rejetés sur un côté de l'anneau (Boursier).

« Le cul-de-sac de la hernie ombilicale, dit Scarpa, est toujours « court et de forme arrondie. Il est de plus fort étroit en propor- <-< tion du volume de la tumeur, et intimement adhérent au bord « aponévrotique de l'anneau ombilical. Ce bord lui-même « acquiert une épaisseur et une dureté considérables dans les « hernies volumineuses et anciennes. »

On trouve ordinairement dans la hernie ombilicale des enfants l'intestin grêle ou le colon transverse. L'épiploon, très court chez les enfants, ne fait presque jamais partie du contenu herniaire.

Cependant, il faut établir une distinction, et savoir comme Ta montré Ferré, que l'épiploon à partir de l'âge de six mois a acquis une longueur suffisante pour pénétrer dans le sac. Il en occupe alors presque toujours le fond, s'épaissit et acquiert un volume considérable tout en contractant avec lui des adhérences souvent irréductibles.

On a signalé, notamment Scarpa, la présence de la vessie et du foie dans une hernie ombilicale. Il y a évidemment méprise. Dans le premier cas on a confondu avec un omphalocèle urinaire, par persistance de l'ouraque. A propos du second cas qui est de Mac Lean, M. le professeur Berger déclare qu'il s'agissait manifestement d'une hernie congénitale.

La tumeur ainsi constituée est d'ordinaire arrondie, parfois cylindrique ou conique à base circulaire (Scarpa). Elle ne dépasse guère le volume d'une noisette ou d'une noix, ou bien celui d'un doigt de gant. Dans ce dernier cas elle semble s'ériger au moment des cris tandis qu'elle se gonfle simplement et durcit lorsque sa forme est arrondie. Elle est réductible et cela très facilement.

Hernies ombilicales des adultes.

La hernie ombilicale que nous venons d'étudier chez le nouveau-né évolue le plus souvent vers la guérison spontanée. Dans quelques cas exceptionnels, elle persiste et continue chez le sujet qui en est porteur une hernie de l'adulte dont l'origine remonte à l'enfance. Elle ne diffère pas, dans ce cas, des hernies de l'enfance.

La hernie de l'adulte proprement dit se rencontre beaucoup plus tardivement que la précédente, alors que la formation de la cicatrice est complète.

Comment se fait la sortie de la hernie ? On a longtemps cru que les viscères hernies se créaient une voie de sortie, en dehors de l'anneau et que la désignation qui convenait le mieux à ces formations soi-disant ombililicales, était celle de para-ombilicale.

C'est à J.-L. Petit que nous sommes redevables de cette notion erronnée. Pour ce chirurgien les déplacements viscéraux se produisaient ordinairement par un éraillement de la ligne blanche dans le voisinage de l'orifice ombilical.

Son opinion adoptée par beaucoup d'auteurs, entre autres par Sœmmering, par Richter, trouve une confirmation dans cette phrase de Scarpa : « Il est certain que, chez les personnes adultes « et particulièrement chez les femmes, dans les derniers temps de « la grossesse, la hernie qui se développe dans la région ombili- « cale ne sort pas précisément par l'anneau ombilical, mais bien « par les environs de cette ouverture, c'est-à-dire par l'un ou « l'autre côté, par-dessous ou par-dessus. Quelquefois on trouve « sur la même femme deux hernies aux environs de l'ombilic « qui ne sortent ni l'une ni l'autre par l'anneau ombilical. »

Mais A. Cooper et Cruveilhier ne tardèrent pas à établir par des examens directs que la sortie de l'exomphale se faisait bien par l'anneau lui-même. Malgaigne, Broca, Vidal de Cassis en arrivèrent à conclure que les hernies ombilicales vraies étaient

fort communes, tandis que les hernies para-ombilicales étaient exceptionnelles.

Cependant ils admettaient des hernies ombilicales et des hernies adombicales. Gosselin. Gerdy, Duplay font la même distinction.

Aujourd'hui la doctrine de ces auteurs est admise. On reconnaît qu'il existe des hernies ombilicales et des hernies para-ombilicales. Les premières sont très communes, les secondes, au contraire, sont exceptionnelles.

Ce point une fois établi et la sortie par l'anneau étant généralement admise on serra la question de plus près et on essaya de se rendre compte du point exact de l'ombilic par où se faisait l'issue des viscères.

On connaît la description donnée par Richet d'un véritable canal ombilical qu'il compare an trajet inguinal. Le cordon résultant de l'oblitération de la veine ombilicale s'éloigne de la partie supérieure de l'orifice pour gagner le bord antérieur du foie. Dans ce trajet, il soulève le péritoine et le fascia sous-péritonéal qui le double, et les éloigne de la paroi. Il en résulte la production d'un repli péritonéo-aponévrotique que l'on nomme faux de la veine ombilicale. M. Richet a fait de cette formation un canal ombilical où passe la veine ombilicale noye'e dans des pelotons graisseux. Il a donné comme limite postérieure à son canal, une partie épaisse du fascia sous-péritonéal qu'il dénomme fascia umbilicalis.

Il est impossible de voir là autre chose qu'un repli péritonéal formé par la veine ombilicale, et d'établir une analogie avec un trajet herniaire. Je me suis expliqué là-dessus au chapitre anatomie.

On ne saurait admettre que ce canal « sans parois ni sans ouvertures » (Tillaux), puisse donner passage à une variété de hernies, imaginée par M. Richet, et qu'il appelle hernies obliques

Ces hernies, dans son esprit, s'insinueraient par la partie supé-

rieure du canal, là où cesse l'épaississement du fascia umbilicalis, c'est-à-dire à trois, quatre ou cinq centimètres au-dessus de l'ombilic, et descendraient jusqu'à l'ombilic en accompagnant la veine ombilicale. C'est alors seulement qu'elles forceraient la cicatrice et sortiraient de l'abdomen.

Les idées de Richet furent combattues par J.-B. Richard et par Hugo Sachs. M. le professeur Tillaux, en démontrant que le trajet imaginé par Richet n'existait pas plus que son sphincter ombilical contractile, a par cela même réduit à néant la conception des hernies obliques vraies.

La vérité est que les hernies font issue au dehors par la partie supérieure de la cicatrice, là où elle n'est pas renforcée comme en bas par l'adhérence des trois cordons fibreux. Le point le plus faible se trouve donc à la partie supérieure de l'anneau et audessus de la veine ombilicale.

C'est la sortie habituelle de l'omphalocèle par le pôle supérieur de l'ombilic qui a fait croire un certain temps que les viscères peuvent s'engager par les orifices de la ligne blanche.

L'anneau qui a donné passage à une hernie acquiert quelquefois des dimensions considérables. Toutefois il faut s'attendre à trouver constamment cet anneau beaucoup plus petit que ne le ferait supposer le volume et la forme de l'exomphale. Celui-ci possède toujours une base large étalée et jamais un véritable pédicule.

Le sac péritonéal existe, bien entendu, dans la hernie de l'ombilic. C'est pourtant là un point qui n'a pas été admis sans contestations. Dionis, Garengeot, J.-L. Petit, Richter ont nié son existence.

II commence par un collet qui adopte la forme même de l'orifice de passage, et qui adhère la plupart du temps assez intimement à cet orifice. Le collet a des dimensions qui varient avec celles de l'orifice.

Au fur et à mesure des progrès de la tumeur le sac péritonéal

s'amincit et tend tellement à s'étaler en surface, qu'il a pu passer inaperçu. Il ne faut pas oublier, en effet, que le péritoine adhère intimement à la peau de l'ombilic. La hernie ne peut donc augmenter de volume qu'en distendant le péritoine maintenu par des adhérences.

Le sac peut acquérir une épaisseur notable dans certains cas, être surchargé de graisse, ou être fortement vasculaire.

Sa cavité, la plupart du temps unique, peut-être multiloculaire. Il s'agit alors d'un cloisonnement dû à des adhérences de l'épiploon au fond du sac.

M. le professeur Duplay pense que l'on peut quelquefois accuser le cordon de la veine ombilicale entraîné dans la hernie. Avec les hernies cloisonnées on est exposé à avoir des phénomènes d'étranglement.

M. le professeur Berger cite deux cas, l'un de M. Terrier, l'autre de Sanger où il existait un diverticule propéritonéal situé, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal.

En avant du péritoine, on trouve comme enveloppes à la hernie, la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, absolument comme dans les hernies des enfants.

Les organes hernies sont principalement l'épiploon et l'intestin grêle. Le colon transverse est parfois de ce nombre. Quant au cœcum et à l'estomac on les rencontre très exceptionnellement dans le sac.

Le volume de la tumeur ainsi constituée est extrêmement variable. Cependant on peut dire que la dimension moyenne répond à celle d'une tête de fœtus.

Ordinairement étalé et sessile, l'omphalocèle peut devenir pédieulisé. C'est seulement lorsqu'il atteint de fortes dimensions.

La surface de l'exomphale est le plus communément lisse et régulière. Elle peut néanmoins se présenter sous une apparence bosselée qui traduit presque toujours la présence d'un cloisonnement interne.

Les adhérences se forment surtout par suite du développement que subissent presque toujours les hernies ombilicales. C'est en effet un de leurs caractères les plus remarquables que de voir ces hernies s'accroître lentement et atteindre progressivement des volumes considérables au point de constituer une véritable éviscération. Les compressions, les irritations continuelles qui résultent de cette situation amènent des poussées inflammatoires à la suite desquelles s'établissent des adhérences. D'après M. Lucas Ghampionnière, les hernies secondaires qui se forment dans le sac ou autour du sac, n'auraient pas d'autres causes.

Le même auteur signale à titre de complication de l'exomphale, l'obésité dont sont atteints à la longue tous les sujets qui en sont porteurs. Elle serait le résultat des « douleurs constantes « de l'irritation de la tumeur herniaire par les vêtements et de « l'impossibilité d'accomplir des efforts réguliers. »

11 est rare, dit Malgaigne, que les hernies ombilicales des adultes se produisent à la suite d'un effort ;elles se font lentement, doucement et spontanément, comme les hernies de faiblesse. C'est ce qui explique leur rareté; comparativement à celle des orifices inguinaux et cruraux où la hernie de force apparaît fréquemment.

En outre des causes prédisposantes que nous avons déjà signalées et qui consistent dans l'existence d'un point faible au niveau de l'anneau dû à l'amincissement de la paroi et à la disposition des vaisseaux par rapport à la cicatrice, il existe d'autres causes dont l'importance étiologique est grande.

C'est ainsi qu'en ce qui concerne i'omphalocèle de l'adulte, l'influence du sexe est péremptoirement établie. Nous avons vu que cette influence était fort contestable dans la production de la hernie des enfants. En réalité ces proportions sont à peu près les mêmes du côté filles et du côté garçons.

Chez les adultes, un facteur important qui fait pencher la balance intervient : c'est la grossesse. D'après le rapport de la

Société des Bandages de Londres, sur 344 cas de hernie ombilicale, 315 existaient chez les femmes. M. le professeur Berger, sur 10.000 cas de hernies traitées au bureau central des hôpitaux de Paris, a relevé 606 cas de hernies ombilicales chez des sujets âgés de plus de quinze ans, dont 124 chez l'homme et 482 chez la femme. Ce qui fait que la hernie ombilicale s'observe 4 fois plus fréquemment chez la femme que chez l'homme.

M. Berger fait encore remarquer que chez la femme la hernie ombilicale existe le plus souvent seule ; tandis que chez l'homme elle est, dans la grande majorité des cas, associée à la hernie inguinale.

L'influence de la grossesse est donc capitale dans la production de l'exomphale. Aussi voit-on la tumeur se développer après plusieurs grossesses et par conséquent assez tardivement, entre trente-cinq et cinquante ans.

On doit s'attendre à voir jouer un rôle étiologique à toutes les causes pathologiques qui augmentent la tension abdominale et exagèrent la pression des viscères abdominaux sur les parois du ventre. Telles sont l'ascite, les tumeurs de l'abdomen ou du bassin.

Lorsque l'anneau est dilaté et que la pointe de hernie est formée, les efforts, la toux, les cris, la station debout et la pesanteur interviennent pour hâter le développement de l'exomphale.

Hernies de la ligne blanche.

Ce sont surtout des hernies épigastriques ou sus-ombilicales.

Elles s'échappent par les orifices losangiques que j'ai déjà signalés à la face profonde de la ligne blanche, au-dessus de l'ombilic. Ils résultent de l'entre-croisement des faisceaux aponévrotiques des tendons des muscles larges.

J'ai déjà indiqué le mode de formation de ces hernies épigastriques. Sa connaissance est due aux travaux de mon maître.

M. le professeur Tillaux. Au début, chacun des orifices signalés plus haut est occupé par un petit peloton graisseux dépendant du tissu sous-péritonéal, avec lequel il se continue et par l'entremise duquel il adhère au fascia sous-péritonéal et à la séreuse ellemême. Le peloton graisseux sous l'influence des causes communes à toutes les hernies, distend l'orifice dans lequel il est déjà engagé, émousse ses angles, le transforme en une ouverture ovale par laquelle il continue encore plus profondément, entraînant avec lui une masse de graisse sous-péritonéale, de plus en plus importante. Le fascia et la séreuse sont entraînés, se dépriment d'abord en doigt de gant au niveau de l'orifice, puis suivant les éléments cellulo-graisseux qui les précèdent s'engagent à leur suite dans le trajet qu'ils lui ont créé.

A ce moment le peloton graisseux forme une petite tumeur appréciable par la saillie qu'elle fait au-dessous des téguments de la ligne blanche. Si on voulait enlever la tumeur à cette époque on la prendrait pour un pur lipome. Cependant en la disséquant avec soin on verrait que sa face profonde adhère au péritoine. Un degré de plus et le péritoine lui serait relié par un pédicule en doigt de gant, allant jusqu'au centre de la boule graisseuse qui se serait reployée autour de lui.

Méconnaître ce pédicule entraînerait son excision et l'ouverture du péritoine.

Lorsque l'existence du lipome herniaire de la ligne blanche remonte à une période assez longue; le diverficule péritonéal constitue un véritable sac dans lequel s'engage l'intestin. On a alors une hernie épigastrique vraie. Mais la formation de cette hernie a été précédée de celle d'un lipome pré-herniaire qui a créé la voie.

La plupart du temps, ce n'est pas l'intestin qu'on trouve dans le sac, mais bien l'épiploon.

M. le professeur Tillaux, dans son enseignement, fait remarquer que bien souvent, même dans les diverticules péritonéaux les

plus petits, un petit bout d'épiploon s'engage qui se fixe à leur sommet et pénètre avec eux jusqu'au centre du lipome pré-herniaire.

On comprend grâce à cette disposition les douleurs stomacales très vives que ressentent presque continuellement les malades. Elles sont dues aux tiraillements de l'estomac ou du colon, par l'épiploon fixé au lipome.

Il serait difficile sans cette explication d'admettre qu'un simple peloton graisseux de la ligne blanche occasionnerait de tels troubles par lui-même, presque tous les lipomes autrement situés étant indolents. Au-dessous de l'ombilic, le lipome pré-herniaire ne s'observe pas.

On rencontre fréquemment, par exemple, dans cette région le laparocèle ou l'éventration. L'éventration pure existe rarement et est presque toujours due à un défaut de développement. En dehors de cette cause on la voit se produire sous l'influence de distensions abdominales prolongées, et principalement à la suite du développement des tumeurs du petit bassin. Elle coexiste fréquemment avec des varices lymphatiques de la région.

La cause la plus fréquente de l'éventration est la laparotomie. Consécutivement à cette opération, on voit les cicatrices se distendre, céder et donner naissance à une sorte d'éviscération qui peut atteindre de grandes proportions.

Ce sont les cicatrices septiques qui se laissent distendre, celles qui ont été longues à se former grâce aux produits septiques auxquels elles ont donné passage. Je signale ce fait avec insistance, quoiqu'il soit aujourd'hui admis par tout le monde, car il est bon de protester contre les pratiques de certains chirurgiens américains qui laissent suppurer les cures radicales de hernies sous prétexte que la cicatrice devient plus solide.

Seules les cicatrices aseptiques offrent de bonnes garanties de solidité puisqu'elles amènent une sorte de restauration des téguments normaux.

Dans mon année d'internat à la Clinique chirurgicale de l'Hôpital de la Charité, j'ai toujours vu M. le professeur Tillaux faire la réunion de ses plaies de laparotomie par un seul plan de suture, et jamais je n'ai vu d'éventration à la suite de son procédé. Je n'ai pas rencontré davantage cette infirmité sur les nombreux malades qui viennent le revoir chaque année.

On peut donc en conclure que le procédé de réunion par un seul plan de suture ne doit pas être invoqué comme cause d'éventration, lorsqu'il est fait dans de rigoureuses conditions d'asepsie.

Le procédé de sutures par plans superposés introduit parM. le professeur Terrier et par mon maître, M. Pozzi, satisfait évidemment beaucoup mieux l'esprit et semble à priori devoir mettre plus sûrement les opérés à l'abri des éventrations consécutives.

Je ne le crois pas plus sûr que le précédent. Il donne cependant toujours les meilleurs résultats quand il est fait par des mains aseptiques. Il dispose à l'éventration au même titre que les autres lorsque la cicatrisation s'est faite dans de mauvaises conditions d'asepsie.

Destinées des hernies ombilicales.

Indications de traitement.

Hernies de la période embryonnaire et fœtale. — J'aurai peu de choses à dire sur le traitement de ces hernies. De par ce que nous savons de leur constitution, on peut préjuger que la thérapeutique aura peu de prise sur elle. Les hernies embryonnaires volumineuses sont protégées par une membrane tellement mince que son ulcération et sa rupture consécutives s'observent souvent. D'ailleurs ce sont là des malformations, la plupart du temps incompatibles avec l'existence et qui entraînent rapidement la mort.

Elles peuvent cependant guérir et Debout, dans son mémoire sur les hernies congénitales, rapporte un assez grand nombre

de guérisons spontanées. Cet auteur conclut de l'examen de ses observations « que la cure sera d'autant plus certaine qu'on aban- « donnera plus complètement la lésion aux efforts spontanés de « l'organisme. »

Il est bien évident qu'il y a quelque chose à faire et si on en doutait la statistique de Schmitd suffirait pour convaincre les plus sceptiques. Cet auteur a en effet établi que la mortalité était seulement de cinquante pour cent chez les enfants atteints de hernies embryonnaires. C'est relativement peu eu égard à la gravité de la lésion.

Le chirurgien basera sa conduite sur l'étendue des lésions.

S'il s'agit d'une vaste fissure abdominale avec arrêt de développement très étendu des parois, il faudra s'en remettre à la nature du soin de réparer la vaste perte de substance en face de laquelle on se trouve.

Si la fissure est moins étendue, on jugera de l'étoffe que peuvent fournir les parois abdominales, et on appréciera si, une fois reconstitué, l'abdomen sera suffisamment grand pour contenir les organes éviscérés. Ces questions résolues par l'affirmative, on tentera l'opération. Les statistiques de Trêves et de Macdonald sont faites en effet pour encourager les chirurgiens dans la voie de la cure radicale. Macdonald, 'sur dix-neuf interventions, a eu dix-sept guérisons et deux décès.

Dans la hernie fœtale, la guérison est presque toujours la règle après la chute du cordon. Aussi doit-on attendre et voir venir.

Hernies des enfants. — Il est de notion courante que la hernie ombilicale des enfants guérit spontanément. Cependant je crois parfaitement justifiée l'opinion de M. le professeur Berger qui est beaucoup moins optimiste. Cet auteur fait observer que la guérison est plus apparente que réelle :

« Dans nombre de cas, nous dit-il, les hernies ne disparaissent « pas entièrement ; il reste un anneau ombilical lâché et même

« un petit sac qui s'y engage. Je suis disposé à croire que les « hernies des adultes ont généralement pour origine une hernie « de la première enfance. »

On devra donc prêter à ces hernies la plus grande attention.

Au début, une compression par une petite bande suffira; on abandonnera la bande le plus possible pour la remplacer par le bandage recommandé par M. le professeur Berger et construit par M. Colin.

Ordinairement la hernie cède à ces moyens de contention et disparaît complètement sous leur influence.

S'il n'en était pas ainsi, il ne faudrait pas hésiter à pratiquer la cure radicale.

On tiendrait la même conduite vis-à-vis de ces ombilics relâchés et saillants qui s'établissent après la rentrée d'une hernie de l'enfance incomplètement guérie. Après avoir longtemps essayé de les guérir par le bandage, il serait imprudent de laisser persister une sorte d'appel à une hernie ultérieure.

On choisira parmi les procédés de cure radicale que j'exposerai ultérieurement.

Hernies des adultes. — Deux cas peuvent se présenter : la hernie ombilicale est réductible ou bien elle ne l'est pas.

Dans le cas de hernie réductible, on devra conseiller au malade le port d'un bandage, et alors deux éventualités se présenteront : le bandage sera suffisant pour contenir les viscères hernies ou il ne le sera pas. Si la contention est bonne, on laissera ce bandage à demeure, en conseillant au malade de bien veiller à sa parfaite application. Il pourra vivre ainsi tant bien que mal et se passer d'intervention chirurgicale, jusqu'au moment où l'anneau se distendant davantage, la hernie ne pourra plus être contenue et s'acheminera vers l'irréductibilité.

Lorsque la hernie ne peut plus rentrer, on peut conseiller, si le malade a une répugnance marquée pour l'intervention sanglante,

le port d'une ceinture abdominale bien faite. Mais ce n'est là qu'un moyen de transition. Les inconvénients qui résultent de la présence d'une hernie ombilicale irréductible acculent rapidement à la nécessité d'une opération.

La peau ne tarde pas à s'ulcérer, à s'excorier, à devenir le siège d'érythèmes, ce qui rend insupportable le port d'une ceinture. Puis en même temps se montrent des douleurs tellement intolérables que parfois le port seul des vêtements devient impossible.

L'estomac ne digère plus et est le siège de douleurs dues aux tiraillements qu'entraînent les adhérences épiploïques. Il y a sans cesse des malaises, des nausées, des vomissements ; le repos forcé auquel est condamné le malade amène une obésité parfois excessive. Enfin l'albuminurie et le diabète sont souvent la conséquence des grosses hernies ainsi que l'a établi M. Lucas Championnière. L'emphysème est de règle chez presque tous les hernieux.

A côté de ces inconvénients graves, et dont chacun contribue pour une bonne part à rendre la vie insupportable au malade, il en existe un autre qui constitue un véritable danger.

L'étranglement menace perpétuellement les sujets atteints d'omphalocèle II peut survenir à la moindre occasion et emporter le malade. On est obligé d'opérer dès qu'il se manifeste, et dans quelles conditions déplorables ? Bien souvent le sujet malade du fait de la hernie, affaibli par la dyspepsie, présente un admirable terrain de développement pour toutes les complications qui fondent habituellement sur les opérés. On n'est jamais sûr qu'il puisse faire les frais d'une réparation.

Il est enfin une indication qui commande l'intervention à tout prix : c'est celle de l'incapacité du travail. On voit constamment entrer dans les hôpitaux des ouvriers à qui l'existence d'une hernie rend tout travail impossible. Ces pauvres gens viennent d'eux-mêmes réclamer une opération.

En face d'une hernie que ne peuvent contenir les bandages, ou

qui est irréductible, le chirurgien ne peut donc hésiter. Il fera la cure radicale.

Tous les chirurgiens sont à peu près unanimes à en reconnaître la nécessité.

J'ajouterai pour mon compte personnel que même les hernies ombilicales réductibles et celles du petit volume doivent être opérées. M. Lucas Championnière dont la compétence en la matière est incontestée, nous enseigne en effet, que toute hernie ombilicale progresse fatalement et acquiert, lentement, il est vrai, mais sûrement, un volume considérable. Puisque la destinée de l'omphalocèle est certaine il me semble imprudent de laisser les choses aller leur cours. La hernie en grossissant élargit l'anneau, distend la ligne blanche et ses aponévroses au détriment de leur épaisseur. Elle amincit ses parties. Elle écarte les muscles droits, les étale et dissocie leurs fibres. Le corps musculaire auparavant robuste, devient exsangue. Il se nourrit mal, ne fonctionne plus, ses fibres s'étiolent. A.u moment de l'opération, on aura toutes les difficultés pour lui demander un appui. Enfin l'obésité envahit le malade et augmente les difficultés pour l'opération en plus de celles que lui fournirontles changements de rapport de la région.

Il y a donc tout avantage à opérer de bonne heure dans l'intérêt du sujet.

Je conclus donc à la nécessité d'opérer toutes les hernies ombicales de l'adulte réductibles ou irréductibles, de petit ou de gros volume, récentes ou anciennes. En se décidant vite le chirurgien aura dans son jeu le bon état du sujet, qui n'aura pas eu le temps de s'affaiblir. 11 aura de plus àrestaurer une région dont les parties constituantes auront été à peine modifiées.

Il est bien entendu que beaucoup d'auteurs ont été et sont encore opposés à de pareilles idées. On trouvera l'histoire de l'évolution des opinions qui ont régné sur la cure radicale, dans la savante thèse de M. Segond, et aussi dans le mémoire très documenté de M. Jules BœckeL

Je trouve fastidieux de refaire cet historique et je pense d'ailleurs qu'il est inutile d'invoquer contre la cure radicale les arguments employés par les chirurgiens de la période pré-Listérienne, on ne saurait valablement les opposer à ceux des auteurs modernes.

Je dirai seulement que c'est à MM. Terrier et Lucas Championnière qu'il faut attribuer le mérite d'avoir provoqué le mouvement vers l'opération précoce qui tend à s'accentuer tous les jours davantage.

Hernies épigastriques et éventrations. — Mes indications seront tout aussi formelles en ce qui concerne les lipomes pré-herniaires et les éventrations. Il faut les opérer vite et toujours.

Les lipomes pré-herniaires déterminent en effet des phénomènes fonctionnels extrêmement intenses. C'est sur l'estomac presque toujours que retentit le plus douloureusement l'affection. Douleurs gastralgiques, tiraillements, vomissements, sont autant de symptômes d'une dyspepsie qui s'établit chez tous les malades et qui leur rend l'existence insupportable. La hernie opérée, tout disparait.

M. le professeur Tillaux, qui fait des réserves en ce qui concerne les petites hernies abdominales, préconise dans son enseignement l'intervention chirurgicale rapide lorsqu'il s'agit de hernies épigastriques. Pendant mon internat à la Charité je l'ai vu opérer toutes celles qui se sont présentées.

En ce qui concerne les éventrations, la seule répugnance du sujet à subir une nouvelle opération en son état cachectique, constitueraient des contre-indications. En dehors de ces conditions. il faut intervenir et refaire la paroi avant que la distension ait eu le temps de se faire.

On voit d'ailleurs l'étranglement se produire dans l'éventration. Mon excellent maître, M. le docteur Guinard, m'a communiqué oralement l'observation d'une éventration étranglée. Il intervint d'urgence et trouva que l'agent d'étranglement avait été un pont

de tissu cicatriciel réunissant les deux lèvres de l'ancienne incision, en un point de son étendue où la cicatrisation s'était faite et où elle avait persisté.

Garder une éventration présente donc un danger sans parler des inconvénients qui résultent de sa présence et qui ressemblent à ceux signalés plus haut pour la hernie.

Une éventration an peu volumineuse est une aussi grande source d'ennuis pour les femmes obligées de travailler que le prolapsus utérin lui-même.

Méthodes de traitement et Procédés opératoires.

L'histoire du traitement des hernies remonte aux temps héroïques de la médecine.

C'est dans les œuvres de Celse (11e siècle) que l'on rencontre les premières notions relatives à leur cure opératoire. Cet auteur, il ne faut pas l'oublier est surtout un encyclopédiste, il a écrit sur toutes les sciences et sur la médecine en particulier, et s'est contenté de faire l'exposé des connaissances chirurgicales. Celse n'était pas un chirurgien; il n'émet donc dans ses écrits que peu de préceptes découlant de son expérience personnelle.

La hernie ombilicale avait attiré l'attention des chirurgiens bien avant celle des autres orifices, aussi Celse peut-il nous indiquer trois procédés déjà en usage au moment où il écrit.

Dans le premier procédé, on réduisait attentivement la hernie et lorsqu'on était bien sûr de la vacuité du sac, on plaçait autour de son pédicule une forte ligature. Le sphacèle du sac se produisait, la ligature tombait au bout de quelque temps, lorsqu'une cicatrice s'était établie au-dessous d'elle.

Dans un second procédé on faisait une véritable ligature en chaîne du pédicule. Le contenu du sac ayant été réduit, on traversait le pédicule par une anse dont chaque fil étreignait la moitié correspondante du pédicule de son côté.

Enfin dans un troisième procédé, plus hardi celui-là, et qui semble avoir été dirigé contre la hernie irréductible, on ouvrait le sac près du pédicule, on réduisait à la main le contenu de la hernie et cela fait on procédait à la ligature.

Gelse semble avoir une prédilection pour le procédé suivant : On circonscrivait la base de la tumeur, par un trait circulaire à l'encre, on réduisait l'intestin, puis attirant à soi la poche vide, on appliquait au niveau du trait circulaire une forte ligature. Le sphacèle de la poche était accéléré par l'emploi des caustiques.

Oribase au ive siècle professe un goût marqué pour les interventions sanglantes. Il traite les hernies comme ses prédécesseurs au moyen des méthodes que Celse nous indiquerais il leur ajoute quelque chose qui les perfectionne. Ses préférences sont pour l'incision, mais non pour l'incision aveugle, car il recommande la prudence au moment où l'on arrive sur le sac. Il signale le danger des adhérences, engage à les (Jétruire avec le doigt, et si l'on n'y réussit pas, conseille de ne pas employer la force, mais bien de découper les parties adhérentes puis de les réduire avec ces fragments. Cela fait on finit en bordant le pédicule et en resécant le sac.

Acius (ve siècle) se contente de copier Celse et Oribase.

Paul d'Egine (vu0 siècle) fait la cure des hernies ombilicales par un procédé tout particulier : il circonscrit le pédicule à l'aide du trait d'encre recommandé par Celse et fait une incision le long de ce trait circulaire. Il place dans ce sillon une corde à boyau et la serre moyennement. Cela fait il incise le sac et vérifie son contenu. S'il trouve de l'épiploon en petite quantité, il relâche le nœud et réduit; si la masse épiploïque est trop considérable, il en fait l'excision et pratique, avant de réduire le pédicule, la ligature des vaisseaux. Une fois ce temps important terminé, il traverse le pédicule de la tumeur au moyen de deux fils entrecroisés en X et noue leurs extrémités sur le côté correspondant du pédicule.

« Avec Paul d'Egine » dit M. Paul Segond, après qui on ne saurait refaire l'historique de la cure radicale des hernies, « finit « la médecine grecque. De la prise et du sac d'Alexandrie com- « mence la suprématie des Arabes. »

Avicenne, Albucasis, Haliabbas, furent les plus célèbres de ces chirurgiens arabes. Avec eux commence une ère de décadence qui aboutit, en passant par le règne des écoles de Salerne et de Bologne, au triomphe de l'empirisme.

«A Paris, dit M. Paul Segond, les chirurgiens sont presque tous « des clercs, et ils s'habituent à regarder les opérations comme « trop au-dessous d'eux; ils repoussent comme dégradante toute « fonction manuelle et Lanfranc lui-même n'opère ni l'ouverture « du ventre dans l'ascite, ni les hernies, ni la pierre ; c'est là tout « au plus besogne de laïques. »

Aussitôt commença le beau temps des charlatans, opérateurs ambulants qui « jusqu'au xvnr2 siècle, le rasoir à la main,ensan- « glantèrent les campagnes et les villes. »

Avec eux, la cure radicale fut érigée en principe. Cette cure consistait à castrer tous les hernieux. Les désastres qui résultèrent de pareilles pratiques furent si épouvantables que les pouvoirs publics durent édicter contre ces mutilateurs les peines les sévères.

La chirurgie chassée de l'École de Paris dans la personne de son dernier chirurgien, Henri de Mondeville, trouva un refuge à Montpellier. C'est là que vécut Guy de Chanliac,le plus grand chirurgien du xive siècle.

Grâce à Chauliac, dont l'œuvre a été si bien mise à notre portée parle savant M.Nicaise, nous sont parvenues les méthodes des Arabes et aussi celles des écoles de Salerne et de Bologne.

Dans son œuvre, nous trouvons de précieuses indications sur les bandages appliqués contre les hernies. M. Paul Segond pense que Chauliac connaissait non seulement les « simples brayers de « toile, mais aussi les pelotes et les bandages métalliques. »

Cependant il ne fut pas à ce point de vue un innovateur, car les bandages étaient employés déjà, sous une forme bien primitive, il est vrai, par Avicenne (xe siècle), Lanfranc (xne siècle) et Gardon de Montpellier (xive siècle.)

L'idée d'avoir recours à un bandage pour contenir une hernie est d'ailleurs si naturelle que l'inventeur des bandages a dû être le premier hernieux.

Chauliac eût le mérite de systématiser l'emploi du bandage. Il appliquait ordinairement la pelote par-dessus un emplâtre astringent.

Il est enfin un moyen très particulier de guérison des hernies que Chauliac prétend lui avoir été révélé en grand secret par un personnage qu'il ne nomme pas. C'est le traitement sympathique. Le malade avalait de la poudre d'aimant et on soupoudrait la surface de la hernie de limaille de fer. L'action attractive de l'aimant se faisait sur la limaille et la hernie rentrait.

En somme, Guy de Chauliac était surtout partisan des bandages.

Avec le xve siècle est arrivée la décadence de l'Ecole de Montpellier qu'il faut attribuer au départ des papes d'Avignon. Avec eux finit le règne de la tolérance : les chirurgiens gênés par une série d'édits et d'ordonnances se débandèrent et la science passa de nouveau en Italie. La nouvelle école porte toute son attention sur les bandages, et laisse dans l'oubli les interventions sanglantes.

Le xvie siècle voit commencer la Renaissance scientifique. Les écrits égarés depuis le xe siècle sont retrouvés. On revient à Hippocrate, à Galien.

Franco, Ambroise Paré, Fabrice, d'Aquapendente, soignent d'abord les hernies par les bandages, le repos et les topiques; et, de guerre lasse, ils retournent au bistouri.

Ambroise Paré a contre la hernie ombilicale un procédé qui est celui indiqué dans Celse. Franco enseigne qu'il faut opérer pour

l'étranglement. A. Paré allant plus loin se préoccupa de faire la cure radicale en même temps que la kélotomie.

Au xvme siècle tous les esprits sont préoccupés de la recherche des meilleurs moyens de guérir radicalement les hernieux. M.Segond nous dit que Louis XÏV acheta fort cher au prieur de Cabrières un remède qu'il s'engagea à tenir secret et qu'il préparait lui-même. C'était le remède du Roy. Son efficacité était nulle.

En Angleterre, Georges Ier accordait 500 livres de pension à Little John, un empirique qui prétendait avoir un remède infaillible.

Nicolas Lequin et Blégny inventaient vers 1665 les bandages en fil de fer et en acier.

C'est à partir de cette époque que commençala véritable déchéance des procédés sanglants. Dionis s'élève vivement contre toute tentative opératoire : il conseilla les bandages élastiques et les topiques.

Au xvme siècle, J. L. Petit, Garengeot, Richter étudient très intimement l'histoire des hernies, mais ils le font pour leur cure chirurgicale. Partisans convaincus du bandage, ils réservent l'opération pour le seul cas d'étranglement.

Desault cependant, à la fin du xvine siècle, reprenait en particulier pour la hernie ombilicale, le procédé de ligature circulaire décrit dans Celse et obtenait grâce à lui des résultats fort encourageants.

Malgré cette tentative le xixe siècle commença sans que la cause des procédés sanglants ait fait le moindre progrès. La mode est aux médicaments et aux bandages.

Dans le période qui s'étend de Desault à Gerdy, aucun nom ne mérite d'être retenu. En 1835, Gerdy ayant inventé l'invagination du scrotum, on se préoccupa à nouveau de la cure radicale. Sans parler des procédés de Velpeau,de Leroy d'Etiolles,de Malgaigne, de Bonnet, de Mayer, qui ont surtout en vue la hernie inguinale, je signalerai les travaux de Bouchacourt (en 1842) et ceux de

Chicoyne (en 1846) grâce auxquels la méthode de Desault fut l'objet d'une sorte de restauration.

Depuis la mort de Gerdy jusqu'à l'avènement de la période Listérienne, la cure radicale des hernies tomba dans un discrédit à peu près absolu. Les tentatives, presque toujours malheureuses des contemporains de Gerdy et de ses élèves avaient suffi pour amener cette réaction. On comprend les chirurgiens de cette époque. Ne valait-il pas mieux s'abstenir à une période où le défaut de propreté amenait sur les simples plaies les complications les plus effroyables. A plus forte raison avait-on raison de ne pas toucher à l'arche sacro-sainte du péritoine. Il n'y a pas d'ailleurs si longtemps que la hernie étranglée a cessé d'être « la terreur de l'interne de garde. »

Avec Lister tout change. L'heureuse application qu'il fait à la chirurgie, des découvertes de notre immortel Pasteur, laisse le champ libre à toutes les audaces.

M. le professeur Le Dentu, ainsi qu'il est dit dans la monographie de Brodier, préconise en 1875 à la Société de chirurgie la nécessité de la suture de l'anneau ombical.

D'autre part, M.LucasChampionnière,en cette même année, proposait de traiter la plaie résultant de la cure herniaire, comme une plaie de laparotomie. Il conseillait la suture en masse.

En 1877, M. Nicaise présentait à la Société de chirurgie une hernie ombilicale étranglée traitée par la kélotomie et par la suture de l'anneau.

Rossander en 1878, semble avoir été le premier à avoir fait la cure radicale pour hernie étranglée. Son opéré, un enfant de deux ans, guérit par première intention.

Il fit une suture en masse suivie de la suture de la peau.

Ce procédé avait déjà été indiqué par M. le professeur Tillaux en 1877. Ce chirurgien recommandait la suture en masse des parois, suivie d'une suture superficielle.

Schède communiqua en 1879 au congrès d'Amsterdam une

observation de guérison après cure radicale d'un exomphale. Il avait fait la suture de l'anneau.

Tilanus, d'Amsterdam, présente au même Congrès un important rapport dont la conclusion était favorable à la cure radicale et à la suture en masse.

En France, jusqu'à la thèse de M. Segond (1883) les chirurgiens restaient silencieux en face des résultats proclamés à l'étranger. C'est sous l'impulsion de M. Lucas Championnière, qui dès 1875 avait commencé cette campagne en faveur de la cure radicale, que l'opération commença à être tentée.

A la Société de Chirurgie, de nombreuses discussions eurent lieu au cours desquelles M. Terrier se montra partisan convaincu de l'intervention sanglante.

Le beau travail de M. Segond en 1883, la revue de M. Berger en 1888, la thèse de Barrier au cours de la même année firent avancer la question et entraînèrent beaucoup de convictions.

Les travaux les plus récents parus sur la matière sont ceux de Zaenger, de Liepzig en 1890, la communication de Lawson Tait en 1891, au Congrès de Bornemouth, le travail de Condamin sur l'omphalcetomie [Archives provinciales de Chirurgie, 1892), la thèse de M. H. Brodier en 1893, et le mémoire de M.Jules Bœckel en 1895.

Entre temps, M. le professeur Berger écrivait son remarquable travail sur les Hernies dans le Traité de chirurgie.

Je signalerai enfin la date d'apparition (23 décembre 1893, Gazette Médicale n° 51) de l'excellent procédé que M. Quénu à imaginé pour guérir radicalement la hernie de l'ombilicale. Sa méthode est complètement exposée dans une thèse, faite sous sa direction, par un de ses élèves, M. Boger.

J'ai publié moi-même un procédé de cure radicale qui est le plus récent sur le sujet. La première ébauche de mon procédé d'entre-croisement partiel des muscles droits a paru dans le Progrès Médical, le 28 avril 1894. Il s'agissait alors d'un entre-croisement

total des droits. Un second travail, modifiant mon opération et la transformant en un entre-croisement partiel, a vu le jour le 21 juin 1894 dans la Gazette des Hôpitaux. Presque aussitôt, mon excellent maître, M. Ricard, à qui j'avais communiqué mon travail, faisait à la Pitié la première opération sur le vivant (9 juin 1894).

Je faisais moi-même la seconde, en employant une technique perfectionnée, sur une femme que M. le professeur Tillaux voulut bien me laisser opérer le 7 février 1895.

Les suites furent excellentes, et M. le professeur Tillaux mit le comble à ses bontés en faisant de mon procédé de cure radicale l'objet d'une de ses leçons cliniques de la Faculté. Dans cette clinique parue le 6 mars 1895 dans la Semaine Médicale, on trouvera la description la plus nouvelle de mon opération.

Mon maître et ami, M. le Dr Thierry, a récemment publié cette même clinique parmi les autres leçons du professeur Tillaux qu'il a réunies en un beau volume.

Procédés anciens de cure radicale.

Je m'arrêterai très peu sur les procédés anciennement employés pour la guérison de l'omphalocèle. Ils n'ont d'intérêt qu'au point de vue documentaire et la rapide analyse que je me propose de leur consacrer sera en quelque sorte la continuation de mon chapitre sur l'historique.

Je ne reviendrai pas sur les procédés rapportés dans Celse. Ils ont déjà été exposés.

Celui de la ligature simple de Desault n'en est qu'une réédition. Bichat nous a transmis lui-même sa description : « Le chirurgien « réduit les viscères hernies et les fait glisser entre ses doigts « pour s'assurer qu'aucune partie ne reste dans le sac. Cette véri- « fication faite, l'opérateur charge un aide de faire autour de la « base de la poche herniaire plusieurs circulaires avec un fil ciré « de médiocre grosseur; fixé à chaque tour par un double nœud

« et serré de manière à n'occasionner qu'une douleur peu consi- « dérable. La tumeur ainsi liée est soutenue et protégée par un « pansement approprié.

« Vers le troisième jour, les parties s'affaissent et la ligature se « relâche. On en place aussitôt une nouvelle et on serre un peu « plus. Bientôt on voit la tumeur devenir livide et s'affaisser, une « troisième ligature est appliquée et les parties étreintes, complète- « ment mortifiées, tombent communément du huitième au dixième « jour. Un petit ulcère en résulte ; pansé méthodiquement, il se « guérit peu de temps après et laisse l'ombilic assez résistant pour « que la toux et les efforts imprimés aux muscles abdominaux n'y « déterminent aucune impulsion. »

Le procédé de Chicoygne consiste à serrer le pédicule herniaire entre deux petits casseaux de bois. Les vétérinaires n'employaient pas d'autre procédé sur les jeunes poulains. La pince proposée par Malgaigne rendrait le même service.

A côté de ces méthodes primitives, il en existe d'autres dont le but est de provoquer un travail inflammatoire adhésif ou cicatriciel au niveau de l'orifice herniaire. Ces pratiques trouvent leurs origines dans les cautérisations des anciens chirurgiens.

Velpeau injectait dans l'intérieur du sac herniaire un mélange d'iode et d'eau. Son exemple fut suivi par Maisonncuve, par Ricord, par Gosselin.

Bonnet, Mayor et Malgaigne ont employé l'acupuncture, procédé complètement abandonné et qu'on trouvera dans la thèse de M. Segond.

M. Luton, de Reims, en 1865 a essayé pour la première fois de guérir les hernies congénitales au moyen d'injections irritantes faites dans les tissus environnants. M. Luton a obtenu des succès chez les enfants, aussi a-t-il trouvé des imitateurs surtout à l'étranger. M. Luton se sert d'eau salée. Schwalbe injecte une solution alcoolique à 70 pour 100; Heaton et Warren font une

seule injection sous-cutanée d'extrait sirupeux d'écorce de chêne, mélangé à un peu d'alcool et additionné de morphine.

Procédés modernes de cure radicale.

Tous les procédés modernes dirigés contre Texomphale comportent l'incision large des téguments, l'ouverture du sac et la restauration de la paroi dirigée contre la récidive. C'est surtout à ce dernier point de vue que les méthodes diffèrent.

Je diviserai les procédés de cure radicale proposés pour la hernie ombilicale, eu deux groupes principaux :

Dans un 1er groupe, je réunirai tous les procédés qui respectent l'ombilic ou se contentent d'aviver ses bords.

Dans un 2e groupe, seront rangées les méthodes qui exigent le sacrifice de l'anneau ombilical.

Premier groupe

Procédé de Socin et premier procédé de Laïuson-Tait. — Lawson- Tait qui, dès 1883, avait fait en Angleterre onze cures radicales avec avivement et suture de l'anneau publia le 26 octobre de cette même année la technique dont il avait fait usage.

Il ouvre le sac, fait la ligature et la resection de l'épiploon, le réduit ainsi que l'intestin. Il procède alors à la reconstitution de la paroi : pour cela il avive les bords de l'anneau et les suture par un surjet à la soie.

Ce procédé diffère peu de celui indiqué par Socin, de Bâle, en 1881.

Socin pratique l'ouverture du sac, la resection de l'épiploon, sa réduction et celle de l'intestin. Il extirpe totalement le sac, avec l'anneau. La suture comprend trois étages : 1° péritoine; 2° anneau fibreux ; 3° peau.

Deuxième procédé de Lawson-Tak ou procédé de Lawson-

Zaenger. — Préoccupé d'obtenir une bonne suture aponévrotique au niveau de l'avivement de l'anneau. Lawson-Tait songea à augmenter la surface d'adossement des parties en présence, en pratiquant un dédoublement de l'anneau herniaire suivant un plan horizontal. Il en résulte la formation de deux plans : un plan supérieur fibro-cutané et un plan inférieur flbro-péritonéal. Ces deux plans écartés l'un de l'autre et redressés par une manœuvre analogue à celle qui consiste à ouvrir un livre, sont suturés par un surjet à la soie.

Zaenger se montra partisan convaincu de cette manière de faire. Il résulte de la lecture de son travail que le procédé Tait- Zaenger est seulement applicable aux petites hernies, à celles où l'anneau fibreux n'a pas encore été trop dénaturé par le passage d'une grosse tumeur.

Procédé de M. Just Lucas-Championnière. — Voici, empruntée à son traité des hernies, la description donnée par l'auteur :

« L'incision peut être placée un peu au choix de l'opérateur, à « la condition toutefois qu'une de ses extrémités vienne décou- « vrir largement le pédicule, c'est-à-dire l'orifice herniaire. I/in- « cision elle-même peut être courbe ou droite, mais courbe, elle « pourra découvrir un espace plus considérable et permettra sou- « vent une excision judicieuse des parties de peau distendues et « exubérantes.

« Dans beaucoup de cas, il faudra ne pénétrer qu'avec précau- « tion dans le sac parce que des adhérences intestinales sont com- « munes et on pourrait pénétrer très aisément dans une anse « d'intestin.

« Dans le sac, la dissection des viscères doit se poursuivre avec « prudence. On a surtout à faire à l'épiploon et celui-ci a des « adhérences tellement intimes et il est tellement fusionné avec « la paroi du sac, avec le collet fibreux de la hernie, qu'il faut rev< courir à toutes sortes d'artifices pour y parvenir.

« Un fait qui n'est pas particulier à cette hernie, mais qui

« est plus commun pour elle que pour les autres, c'est l'adhérence « de l'épiploon et de l'intestin à l'anneau et à la paroi abdominale « dans une large surface en arrière de la hernie. Or, si l'on veut « être assuré d'un résultat satisfaisant au point de vue des dou- « leurs qu'on est appelé à soulager, il faut détacher avec le plus « grand soin toutes ces adhérences, il faut libérer tous ces vis- « cères qui avaient pris la hernie en quelque sorte comme centre « de leurs insertions vicieuses.

« Tout ceci fait on a en main un sac plus ou moins considéra- « ble: on le détache avec soin de la périphérie de l'anneau fibreux « et on lui fait subir des tractions comme au sac de la hernie « inguinale, de façon à effacer au-dessus de la fermeture qui va « être faite, toute dépression, tout infundibulum.

« On procède alors à la fermeture du sac à l'aide d'un groupe « de fils séparés,

« Le pédicule séreux fermé on résèque toute la partie de la « séreuse qui est au delà des fils. Dès lors, la hernie est détruite « et il s'agit de consolider la paroi abdominale qui va défendre « la région herniaire en repoussant vers l'abdomen le pédicule « séreux et ses ligatures.

« Pour cela, il faut réunir les parties séreuses qui constituent « la périphérie de l'anneau. Il y a là une surface cruentée étendue.

« De bons catguts passés avec une aiguille qui traversent bien « toute la paroi abdominale serviront à cette réunion. Je con- « seille toujours la suture à points séparés.

« Pour lui donner plus de solidité je passe quelques points de « suture par-dessus ceux qui sont déjà en place, points qui ne « traversent pas toute la paroi abdominale et qui servent à main- « tenir ceux qui sont au-dessus d'eux.

« La peau sera réunie par des points de suture superficiels et « profonds placés alternativement, de façon à bien affronter les « bords de la peau et les parties profondes. »

Le procédé de M. Lucas Ghampionnière présente ceci de particulier : 1° que l'on doit pratiquer la dissection du sac aminci jusqu'au delà de l'orifice ombilical; 2° que l'on pratique la suture de la paroi à trois étages.

Procédé de M Je professeur Berger. — M. Berger procède exactement comme M. Lucas-Championnière. Il porte toute son attention sur la dissection minutieuse du sac surtout au point de jonction avec le pourtour de l'orifice ombilical. Le manque de précaution dans la dissection à ce niveau entraîne une extirpation forcément incomplète du sac, aussi l'infundibulum péritonéal persiste-t-il et la hernie se reproduit-elle.

Procédé de M. le professeur Terrier. — M. Terrier transforme en orifice losangique ou ovalaire l'anneau ombilical normalement circulaire. Il réunit alors les bords au catgut ou au crin de Florence.

Procédé de M. Routier. — Voici le procédé tel qu'il est exposé dans la thèse de M. Barrier :

« On incise au bistouri la peau, les enveloppes et le sac lui- « même: on rompt à l'aide du doigt les adhérences de l'intestin « et de l'épiploon. La réduction faite, on dissèque le sac jusqu'au « delà de son collet et on le lie ensuite au-dessous du collet. On « fait enfin, un seul plan de suture embrassant toute l'épaisseur « de la paroi abdominale, y compris le péritoine. »

Procédé de Gersuny. — L'auteur, après avoir suturé l'anneau herniaire va à la racherche de la gaine des droits. On l'incise sur toute la longueur de son bord interne. On attire les muscles jusque sur la ligne médiane. On passe alors des fils à quelque distance de leur bord interne. On n'oubliera pas d'en faire passer par les intersections fibreuses elles-mêmes, pour donner plus de résistance à la suture.

Puis on peut terminer de deux manières différentes : soit réunir immédiatement les plans superficiels, soit attendre quel-

ques jours. Dans le dernier cas, on passe les fils à la fin de l'opération sans les serrer.

Procédé de M. Quenu. — Le procédé de Gersuny, publié dans le numéro 43 des Central bl. f. Chir. de 1893, était analysé par M. Rieffel dans le numéro des Archives de médecine de décembre 1893, lorsque M. Quénu fit connaître le 23 décembre 1893, dans la Gazette médicale de Paris, son procédé personnel. 11 présente avec le procédé de Gersuny une grande analogie puisqu'il est basé sur le rapprochement des droits.

Il faut bien savoir toutefois que si la publication de M. Quénu est postérieure à celle de Gersuny, ses deux opérations sont bien antérieures à leur publication elle-même. Elles ont été faites à la date des 29 janvier et 6 avril 1893.

Quoiqu'il en soit, voici le procédé de M. Quénu que je résume d'après la thèse de son élève, M. Roger.

M. Quénu incise la peau, les enveloppes et le sac lui-même. Il dégage l'épiploon, le résèque au besoin et le réduit. Si la réduction est difficile, il détruit au besoin l'anneau herniaire. Puis il passe à la dissection du sac, et le résèque au niveau du collet : il suture alors le plan fibro-séreux d'un côté au plan fibro-séreux du côté opposé, soit par des points séparés, soit par un surjet.

Reste la restauration de la paroi : à une petite distance de l'anneau ombilical, agrandi ou non, pour la réintégration du contenu herniaire, M. Quénu décrit une incision circulaire ou légèrement elliptique.

IJ a soin de faire passer cette incision, à une distance telle, en dehors de la ligne médiane, qu'elle tombe sur la gaine des muscles droits. La gaine ouverte on trouve deux lèvres aponévrotiques, l'une interne et l'autre externe, entre lesquelles est placé le muscle droit.

M. Quénu réunit l'une à l'autre les deux lèvres internes de l'aponévrose et superpose ainsi un second plan fibreux au-dessus du

premier plan séro-fibreux constitué par la suture du péritoine et du feuillet profond de la gaine des droits.

M. Quénu décolle ensuite avec le doigt le corps charnu du droit de l'abdomen, ramène leurs bords internes au contact l'un de l'autre et les fixe par une suture en surjet. L'auteur se sert pour donner un point d'appui à ses fils, des intersections aponévrotiques des droits.

A ces trois plans, M. Quénu en ajoute un quatrième en suturant les bords externes des feuillets antérieurs ou superficiels de la gaine. Il finit en suturant les couches superficielles.

En somme, le procédé de M. Quénu diffère de celui de Gersuny par le mode de suture. Dans les deux procédés le temps important consiste dans le rapprochement des droits. M. Quénu rapproche en outre les feuillets postérieur et antérieur de la gaine qui sont suturés l'un à l'autre. La conduite du chirurgien allemand n'est pas nettement définie à ce point de vue. Aussi doit-on préférer à sa manière de faire la conduite de M. Quénu.

Deuxième groupe.

Les procédés que nous venons de décrire ne nécessitent pas l'ablation de l'ombilic fibreux. Dans presque tous on fait un avivement des bords de l'anneau pour obtenir une réunion plus parfaite, mais on ne va pas plus loin.

Nous allons décrire d'autres méthodes dont l'exécution exige des sacrifices plus étendus.

Le sacrifice de l'anneau est à mon avis une précaution opératoire qui s'impose. Le conserver, c'est s'exposer à des récidives à peu près certaines car la réunion de ses bords se fait mal, et souvent pas du tout. On sait, en effet, combien les tissus aponévrotiques se réunissent mal.

M. J. Bœckel dans son mémoire attribue à Keen le mérite de la première opération de ce genre. En février 1888, il aurait

enlevé purement et simplement un anneau profondément situé et aurait réuni la plaie comme dans une laparotomie.

D'autres chirurgiens tenaient depuis longtemps la même conduite.

C'est ainsi que dès 1877, M. le professeur Tillaux conseillait pour la cure radicale de la hernie ombilicale, de circonscrire la base de la tumeur par une incision ovalaire très allongée, de continuer cette incision jusqu'aux couches profondes, de réséquer l'anneau et, après réduction du contenu herniaire, de rapprocher les lèvres de la plaie comme dans une laparotomie. Il préconisait et pratiquait lui-même la suture en masse dont il s'est bien trouvé.

Mon excellent maître, M. le docteur Pozzi, dès la même époque, procédait de la même façon. Son manuel de réunion différait cependant de celui de M. le professeur Tillaux. Il employait la suture par plans superposés, qu'il a été un des premiers, sinon le premier, à introduire en France. A l'heure qu'il est, il observe la même conduite, mais il a adopté exclusivement pour la réunion des téguments, la suture intra-dermique qui donne une cicatrice insignifiante.

M. Pozzi, dès 1880, a pratiqué le rapprochement des droits et leur suture au-devant de la ligne médiane, après ouverture des gaines. Il est même l'auteur d'une technique spéciale que je veux signaler. Pour réaliser un bon étalement des muscles droits en avant de l'ancien orifice herniaire, il essaye de leur donner une largeur plus grande, en faisant sur leur corps musculaire plusieurs incisions verticales parallèlement situées à quelque distance les unes des autres et qui agissent en dissociant les fibres musculaires.

De son côté, M. le docteur Hartmann commençait à faire dès 1891 (Thèse de Brodier) l'omphalectomie avec suture à trois étages. Il attaque toujours la tumeur à l'aide d'une incision latérale par rapport à l'ombilic et poursuit l'épiploon d'arrière en avant, de la cavité abdominale vers le sac herniaire. Il complète

ensuite l'excision de l'anneau en faisant une incision analogue à la première sur le côté opposé. 11 se débarrasse du lambeau de paroi ainsi isolé et qui comprend l'ombilic à sa partie centrale, puis il réunit les deux bords de sa plaie opératoire par une suture à trois plans.

Exception faite pour le temps de décollement des adhérences et de leur recherche d'arrière en avant, M. le professeur Tillaux ne fait pas autre chose.

Procédé de M. le professeur Condamin. — Ce procédé dont la technique détaillée se trouve dans le numéro de septembre des Archives provinciales de chirurgie, de 1892, peut être résumé de de la façon suivante :

Premier temps. — Incision péri-ombilicale double, entourant la totalité du pédicule herniaire, remontant et descendant à trois ou quatre centimètres au-dessus et au-dessous de l'ombilic. Après incision de la peau, empiéter latéralement sur le dédoublement de l'aponévrose des droits, jusqu'à ce que les bords de ceux-ci soient visibles, et continuer la dissection pour enlever le péritoine qui forme le sac et tapisse la face profonde de l'anneau.

Deuxième temps. — L'ombilic étant enlevé, s'il s'agit d'une hernie simple, ou bien étant libéré de l'épiploon et des adhérences intestinales, s'il s'agit d'une hernie étranglée, on régularise les surfaces de section et l'on passe deux gros fils métalliques aux deux extrémités de l'incision.

Troisième Temps. — Un aide tirant sur ces deux fils, on commence par la suture du péritoine si l'écartement transversal n'est pas trop considérable ; sinon on la fait précéder du passage des fils profonds qui serviront à rapprocher les surfaces cruentées.

a) Suture du péritoine en surjet à points passés du Dr Doyen de Reims. Arrêt du fil de soie à l'extrémité inférieure de la plaie par le procédé de M. le professeur Condamin.

b) Suture du second plan intéressant, si c'est possible, les deux

aponévroses postérieure et antérieure des droits, mais surtout le feuillet profond qui constitue les tendons transversaux des muscles de la paroi abdominale. Même procédé de suture que pour le péritoine.

c) Suture de la peau'à points entrecoupés avec fil métallique; si cette couche est très épaisse, faire alternativement un point profond et un point superficiel.

L'opération de M. le professeur Gondamin est surtout dirigée dans le but d'obtenir une bonne cure radicale. Comme on a pu s'en rendre compte, l'auteur s'occupe secondairement de la hernie.

Procédé de M. le professeur Le Dentu. — J'emprunte intégralement la description du procédé de M. Le Dentu à la thèse de son élève Brodier :

« 1° Incision des téguments. — L'incision doit être longitudi- « nale, médiane par rapport à la tumeur herniaire et s'étendre « franchement d'un point circonférenciel voisin de la base de la « tumeur au point diamétralement opposé. Il faut pratiquer ce « premier temps opératoire avec beaucoup de prudence, surtout « sur le point saillant de la tumeur, où la peau est souvent peu « épaisse.

« L'incision du tissu cellulaire sous-cutané se fait couche par « couche, jusqu'à ce que le bistouri effleure la paroi du sac.

« 2° Ouverture du sac. — La paroi du sac est attirée légèrement « à l'aide d'une pince, et l'ouverture est faite au bistouri, en déda- « lant. L'orifice pratiqué, le sac est ensuite fendu sur toute sa « longueur par une incision parallèle et sous-jacente à l'incision « des tissus, si l'on est en présence d'un sac unique ; si le sac « principal est flanqué de sacs surajoutés, de diverticules, ces sacs « accessoires doivent être aussi largement ouverts que le sac « principal.

3° Résection de l'épiploon. — « L'intestin réduit, s'il est hernie, « il faut réséquer la masse épiploïque. En attirant au dehors les

« parties reconnaissables, profondes de l'épiploon, il est plus facile « de distinguer la masse épiploïque dans les cas difficiles ou « l'aspect s'est trouvé modifié par l'âge de la hernie et par la multi- « plicité des adhérences ou la doublure graisseuse des parois du << sac. »

M. le professeur Le Dentu recommande la technique suivante pour la ligature :

1° Étaler le tablier épiploïque.

2° Pratiquer au voisinage de l'orifice ombilical, des ouvertures dans l'épaisseur de l'épiploon et dans l'interstice des vaisseaux. Ces ouvertures seront faites soit avec les doigts soit avec les mors d'une pince à forcipressure. Leur nombre est variable suivant l'étendue et l'épaisseur de l'épiploon hernie.

3° Lier isolément chacun des tronçons d'épiploon soit avec du calgut, soit avec de la soie.

4° Faire une ligature étagée c'est-à-dire faire en sorte que chaque point épiploïque soit étranglé à des hauteurs différentes.

La ligature finie, l'épiploon est réséqué et chaque lambeau est réduit successivement dans la cavité abdominale à travers l'anneau ombilical.

5° Omphalectomie. — Pour faire la résection de l'anneau ombilical, il est nécessaire de découvrir le pourtour fibreux de l'anneau ; il faut donc commencer par la dissection du sac et de la peau. Le sac étant bien isolé, la paroi fibro-musculaire est mise à nu dans la région sus et sous-ombilicale surtout. Voici alors comment M. Le Dentu pratique la résection de l'ombilic :

Introduisant l'index gauche dans l'anneau ombilical, il soulève cet anneau et refoule en même temps l'intestin, pendant qu'avec des écarteurs les aides mettent bien en lumière le champ et la paroi abdominale. Ayant comme guide l'index gauche, dirigé en bas sur une des parties latérales de l'anneau, il attaque de la main droite, à l'aide de ciseaux, le pourtour fibreux de l'ombilic et résèque un triangle pariétal à bords curvilignes, à base aboutis-

sant à l'ombilic et à sommet sous-ombilical. La résection d'un triangle supérieur, pratiquée de la même façon, mais en sens inverse (sommet sus-ombilical, base aboutissant à l'ombilic) complète l'omphalectomie.

Dans son ensemble, la plaie faite à la paroi à l'aspect d'un losange allongé ou plutôt d'une ellipse. La portion réséquée comprend non seulement le pourtour fibreux de l'anneau, mais encore une portion de la paroi sus et sous-ombilicale. C'est donc une plaie de laparotomie ; la suture de l'anneau n'est plus en question, il s'agit d'une suture abdominale ordinaire.

6° Suture de la paroi.

a) Suture péritonéo-musculaire. — Cette suture est une suture en surjet, faite avec un catgut résistant, assez volumineux. M. Le Dentu se sert du catgut n° 4 enfilé dans l'aiguille de Hagedorn.

Une des conditions de succès les plus importantes est l'adossement intime et assez étendu des lèvres de la plaie péritonéomusculaire ; cet adossement n'est possible et vraiment utile que si les fils de catgut sont passés à une certaine distance de l'ouverture pariétale. M. Le Dentu estime à un centimètre et demi la distance minimum des lèvres de la plaie, et il passe couramment ses fils à deux centimètres des bords. Le surjet ainsi fait estaponévromusculo-péritonéal.

b) Suture cutanée. — L'abdomen étant fermé par le surjet, on résèque un lambeau semi-ellipsoïde allongé de chaque côté des lèvres de la plaie superficielle. Les deux lèvres cellulo-cutanées avivées, sont réunies par une suture àpoints séparés, faite au crin de Florence.

M. Le Dentu fait donc une suture de la paroi à deux étages.

Un étage profond, suture profonde péritonéo-fibro-musculaire

Et un étage superficiel, suture superficielle, suture cutanée.

7° Drainage. — Le drainage doit rester la règle après la cure de la hernie ombilicale, mais parfois le contact des parties affrontées est si intime que l'on peut s'en passer.

Ce procédé diffère de celui de M. Condamin, en ce sens que M. Le Dentu se préoccupe d'abord de la hernie. Il ouvre le sac et réduit son contenu d'abord. Ce n'estque plus tard qu'il procède à la résection de l'ombilic.

Son procédé de suture diffère également de celui du professeur de Lyon. Il ne comporte, en effet, que deux plans alors que celui de M. Condamin en réclame trois.

Il existe encore d'autres manuels opératoires qui sont tellement peu différents de ceux de MM. Condamin et Le Dentu, que je juge inutile de les exposer. Ils sout dus à MM. Casteret, Chandelux, Gouilloud et Jeannel.

Procédé de M. Jules Bœkel. — Son auteur a soin de nous prévenir, dans son remarquable mémoire, que la pratique suivie par lui ne constitue pas un procédé spécial. Elle diffère seulement des procédés précédents dont elle dérive, par sa plus grande simplicité, par sa rapidité d'exécution.

Voici comment l'auteur décrit son opération :

Premier temps — Tracer au pourtourde la hernie deux incisions elliptiques dont les extrémités se rejoignent sur la ligne médiane à 4-6 centimètres au-dessus et au-dessous de l'ombilic. Ces incisions intéressent la peau et le tissu cellulaire sous-cutané.

Deuxième temps. — Diviser ensuite les tissus du côté droitjusqu'au péritoine en ouvrant largement la gaine des droits, puis fendre la séreuse sur toute la longueur de l'incision cutanée. A ce moment l'épiploon et les intestins viennent faire hernie au dehors. Les faire maintenir à l'aide d'une serviette stérilisée et explorer la région.

Troisième temps — L'épiploon renfermé dans le sac est attiré vers l'intérieur de la cavité abdominale lorsque la chose est possible ; le plus souvent son extrémité périphérique est adhérente au sac et on ne peut le dégager que dans une certaine limite. Il en est de même lorsqu'il adhère au pourtour de l'anneau fibreux. Souvent

— Ui —

aussi ce dernier est trop étroit pour permettre le dégagement.

D'un coup de ciseau on fend alors cet anneau et on divise en même temps avec précaution la peau qui constitue l'enveloppe extérieure du sac.

Tout le contenu du sac est dès lors bien visible, rien de plus facile que de l'explorer à son aise et de libérer les adhérences épiploïques ou intestinales.

Quatrième temps. — Ligature de l'épiploon à sa base en plusieurs faisceaux, suivant son épaisseur ou sa largeur, et réduction du pédicule épiploïque.

Cinquième temps. — Il ne reste plus qu'à extirper lesac avec les parties qu'il renferme encore. Dans ce but on lesoulève et on sectionne le côté gauche de la paroi abdominale dont la peau a été divisée lors de la première opération.

Sixième temps. — La plaie est réunie à l'aide d'une suture à étages, le premier plan comprend le péritoine (points séparés au catgut); le deuxième la gaine postérieure des droits; le troisième la gaine antérieure de ces muscles y compris le muscle lui-même, et enfin le quatrième, la peau.

La suture fibro-musculaire se fait avec de la soie ; celle de la peau avec du crin de Florence.

Le drainage est inutile.

Procédé de l'entre-croisement partiel des droits

(Procédé de l'auteur)

M. Jules Bœckel a classé dans son mémoire mon procédé parmi ceux qui conservent l'ombilic fibreux. Je m'empresse de dire qu'il y a méprise de sa part. On pourrait à la rigueur exécuter l'entrecroisement par-dessus l'ombilic suturé, mais la chose serait très malaisée. La conservation de la ligne blanche maintientles droits à leur distance normale, et dans ces conditions il est déjà fort pénible de les rapprocher (procédé de M. Quénu), à plus forte rai-

son serait-il très difficile, pour ne pas dire impossible, d'entrecroiser des lambeaux musculaires qui se rétractent naturellement, il n'y aura donc aucune satisfaction à attendre de l'opération que je conseille, si on la pratique dans les.conditions qu'indique M. Bœckel.

J'avoue que le texte de mes deux premières publications n'était pas fort explicite à ce sujet, préoccupé que j'étais en le rédigeant du temps de l'entre-croisement. Je pensais n'avoir pas à donner l'indication de procéder à la résection de l'ombilic, puisque mon but était de perfectionner la consolidation de la paroi après omphalectomie. Tous les doutes ont d'ailleurs été levés à cet égard lors de l'apparition de la clinique de M. le professeur Tillaux, reproduite un peu plusloin.

La première ébauche du procédé que je préconise se trouve contenue dans la note que je fis paraître dans le numéro du 28 avril 1894, dans le Progrès Médical. Je proposais, à cette époque, de fendre chacun des droits transversalement au niveau de l'ombilic et de suturer le bout supérieur du muscle du côté droit, au bout inférieur du muscle du côté gauche. Après avoir ainsi procédé à droite et à gauche on obtenait une sorte d'X à larges branches, dont l'entre-croisement se trouvait placé au point même où la paroi avait précédemment cédé.

Les risques que pouvait faire courir au malade la non-réunion de mes lambeaux musculaires m'incitèrent à la recherche d'une disposition moins hasardeuse de l'opération.

J'arrêtais alors la technique exposée le 21 juin 1894 dans la Gazette des hôpitaux. Au lieu de diviser la totalité du muscle, on le séparait en deux portions l'une interne, l'autre externe, par une incision verticale. La bandelette externe était destinée à rester intacte et à assurer la continuité musculaire dans chaque droit. La bandelette interne au contraire devait être incisée transversalement et .divisée par cela même en un lambeau supérieur et un lambeau inférieur destinés à être croisés d'un côté à l'autre et suturés.

Les avantages de cette modification étaient certains. Grâce à elle, il n'y avait plus à redouter une désunion entre les bouts musculaires entre-croisés, et à sa suite la destruction des angles fournies par les droits. La bandelette externe, en admettant que la réunion ne pût se faire entre les deux bandelettes internes, assurait la continuité du système des droit et sa persistance.

D'autre part, les chances de désunion entre les lambeaux musculaires devenaient plus que problématiques, grâce à l'adoption de la nouvelle disposition. Les extrémités affrontées n'étaient plus le siège d'aucun tiraillement, maintenues rapprochées qu'elles étaient, par la bandelette externe qui s'opposait à tout écartement. Pour la même raison, un allongement ultérieur de la cicatrice n'était plus à redouter après réunion. Un inconvénient, très minime, persistait cependant. 11 résidait dans les difficultés de rapprochement de deux lambeaux appartenant à un muscle vivant et dont chacun se rétractait séparément. Il fallait à la suite de l'incision qui les créait, attendre quelque temps pour vaincre les phénomènes de rétraction.

Pour obvier à ces difficultés, je modifiai une troisième fois ma technique. Les changements que je lui fis subir sont exposés dans la leçon clinique de M. le professeur Tillaux.

C'est à décrire exclusivement cette nouvelle [façon de procéder que je m'attacherai ici-même.

A l'exemple de tous les auteurs, je diviserai en plusieurs temps le manuel de mon opération, quoiqu'en réalité les diverses manœuvres se succèdent dans un ordre peu rigoureux, ou empiètent les unes sur les autres.

Premier temps. — Procéder d'abord à l'incision de la peau et de la couche cellulo-graisseuse sous-jacente. L'incision sera elliptique à grand axe allongé dans le sens vertical et dépassant en haut et en bas de quatre centimètres au moins le contour du pédicule herniaire. Dans le sens transversal, l'incision ne dépassera pas le contour du pédicule de plus de deux, centimètres de

Fig. 5.

chaque côté. Le coup de bistouri sera donné avec franchise de façon à obtenir une section très nette [fig. 5). L'ellipse sera décrite en deux temps : dans le premier temps, le bistouri ira d'un seul trait du pôle supérieur au pôle inférieur de l'ellipse en passant à droite de la tumeur : le même trajet sera effectué par la lame durant le second temps, mais en contournant cette fois le côté gauche du pédicule. La figure obtenue après le tracé de ces deux incisions, ne sera pas celle d'une ellipse au sens rigoureux du mot. La rencontre des deux lignes droite et gauche, ne doit pas se faire eti effet comme dans une ellipse, sous forme d'une ligne arrondie, mais bien en donnant lieu à la formation d'un angle très aigu. On aura ainsi, à vrai dire, une forme en navette.

Il est aisé de comprendre que les incisions se rencontrant sous

un angle aigu faciliteront la réunion des deux bords de la plaie cutanée. Ce premier temps est très important, car de sa bonne exécution dépend la forme régulière de la cicatrice.

Deuxième temps. — La peau et le tissu cellulaire ayant été incisés, l'opérateur portera son index au fond de la plaie et reconnaîtra le bord interne de la gaine du droit à droite et à gauche. A l'aide du bistouri il mettra ce bord à nu par une dissection rapide, de telle façon que les aponévroses s'aperçoivent au fond de la plaie elliptique (fig. 6).

Cela fait, portant le bistouri dans l'angle supérieur de la plaie,

Fig. 6.

il rejoindra par une incision obliquement descendante et allant de dedans en dehors, le bord interne de la gaine du droit sans l'ouvrir, sectionnant seulement la partie de la ligne blanche, immédiatement attenante. Au-dessous de l'ombilic, à deux ou trois centimètres avant d'arriver à la limite inférieure de l'incision cutanée, le bistouri quittera le bord interne de la gaine et rejoindra comme en haut, l'angle inférieur de la plaie cutanée par un trait entamant l'aponévose suivant une ligne obliquement dirigée du haut en bas et de dehors en dedans.

La même incision aponévrotique sera pratiquée du côté gauche le long du bord interne de la gaine.

En fin de compte, l'ensemble de l'incision aponévrotique affectera la forme de deux lignes verticales parallèles courant à droite et à gauche de l'ombilic suivant le bord interne de la gaine des droits. Elles n'intéressent que le bord externe de la ligne blanche. A leurs extrémités supérieure et inférieure ces deux lignes sont réunies par deux incisions qui se rencontrent respectivement sur la ligne médiane, au niveau des angles supérieur et inférieur de la plaie cutanée. Elles forment deux à deux, un petit angle qui coiffe en haut et en bas les deux parallèles.

Le bistouri, dans ce trajet qui doit être minutieusement suivi, entame l'aponévrose et le péritoine. Le feuillet aponévrotique est d'abord fendu, la séreuse l'est ensuite. On peut, pour la sectionner, lâcher le bistouri et le remplacer par les ciseaux, ce qui est préférable.

Troisième temps. — En ce moment, la laparotomie est faite. Elle a été réalisée par deux incisions latérales qui circonscrivent et isolent au centre de la plaie opératoire un îlot comprenant l'ombilic et les parties constituantes delà hernie.

Attirant cet îlot à lui et reversant sur un des côtés, l'opérateur se présentera sa face profonde et attaquera l'anneau d'arrière en avant. Il débridera cet anneau et réduira le contenu du sac dont il

Fig. 7.

est l'orifice {fig. 7). Les adhérences seront rompues à l'aide du doigt, l'épiploon réintégrera la cavité abdominale, ainsi que l'intestin s'il y en a. Rien ne fixant plus l'îlot ombilical on s'en débarrassera purement et simplement. Si la quantité d'épiploon était considérable on ne s'attarderait pas à détruire les adhérences. On étalera son pédicule, on le liera par petites masses, au catgut ou ce qui est préférable à la soie, et on réséquera ce qui dépasse; puis on s'en débarrassera en même temps que de l'îlot auquel il est fixé. On n'a aucun avantage à conserver les masses épiploïques surchargées de graisse qui remplissent ordinairement les sacs herniaires. Leur présence dans le ventre augmenterait inutilement la pression qu'aura à supporter la paroi. Mieux vaut supprimer tout ce qui dépasse et pratiquer la ligature du pédicule épiploïque au ras du sac.

Quatrième temps. — Le traitement de la hernie est terminé. Le sac a été enlevé, de même l'anneau et ses parties circonvoisines. Le contenu en partie réséqué a réintégré la cavité abdominale. Reste le temps le plus important de l'opération : la reconstitution de la paroi qui préviendra toute récidive.

a) Tout d'abord on incisera la gaine le plus près possible de son bord interne, suivant une ligne verticale qui entamera le feuillet antérieur tout près de sa réunion avec le feuillet postérieur et qui aura les limites et la direction de la ligne qui a précédemment incisé la ligne blanche tout près de la coulisse des droits. Le muscle apparaîtra aussitôt.

b) On introduira alors l'index recourbé au crochet entre la face profonde de chaque droit et le feuillet postérieur de sa gaine et

on rompra les faibles adhérences qui les unissent. Les intersections aponévrotiques ne paraissent pas à la face profonde du corps musculaire, ne contractent aucune adhérence avec le feuillet aponévrotique et seul le périmysium du muscle maintient le rapprochement. On en aura facilement raison avec quelques coups de doigt.

c) Sans s'occuper autrement du muscle pour l'instant on rapprochera les deux feuillets aponévrotiques qui se trouvent à sa face profonde etqui comprennent immédiatement derrière le muscle, le feuillet postérieur delà gaine et en dedans d'elle une bande infime des aponévroses de la ligne blanche, conservée lors du tracé de l'incision aponévrotique qui a ouvert le ventre sans intéresser la gaine des droits. Cette bandelette est plus épaisse que le feuillet postérieur de la gaine lui-même.

On procédera aussitôt à la suture destinée à rapprocher ces deux bandelettes aponévrotiques qui ourlent en quelque sorte le feuillet postérieur de la coulisse des droits sur son bord interne. L'aiguille sera enfoncée sur la bandelette elle-même et non dans le feuillet postérieur de la gaine mais juste suivant la ligne de séparation de ces deux zones d'épaisseurs différentes. Elle prendra en même temps le péritoine sous-jacent. La suture sur laquelle je reviendrai courra de l'angle supérieur à l'angle inférieur de l'incision et affrontera sur la ligne médiane, à la fois le péritoine et le feuillet aponévrotique. Les fils prendront leur point d'appui sur la bandelette épaisse dépendant de la ligne blanche.

En haut et en bas de l'incision aponévrotique à partir du point où son trajet cesse d'être vertical pour quitter le bord de la gaine et gagner la ligne médiane, il est bien évident que les points de suture porteront en plein sur la bandelette fibreuse épaisse dépendant de la ligne blanche.

Ce temps terminé, la fermeture du ventre est réalisée.

Cinquième temps. — Le reste de l'opération se passe en dehors de la cavité abdominale.

a) Une première manœuvre aura pour but de rompre les adhérences du feuillet antérieur de la gaine avec les intersections aponévrotiques du muscle.

On aura à se préoccuper le plus souvent de deux intersections aponévrotiques : l'une, située en pleine plaie au niveau de l'ombilic, l'autre siégeant à quelque distance au-dessus.

Le muscle décollé en avant et en arrière peut être attiré en dehors de sa gaine, et rapproché de son congénère sur la ligne médiane.

b) Avant de procéder à l'entre-croisement, on fixera ce rapprochement par deux points de suture à la grosse soie. Le point d'entrée du fil sera à l'union du tiers interne de la largeur du muscle avec ses deux tiers internes. Le lil ainsi introduit passera sous le muscle, franchira la ligne médiane, cheminera sous la face profonde du muscle du côté opposé et ressortira à sa face

antérieure en un point opposé et symétriquement placé. Les deux fils supérieur et inférieur de rapprochement seront situés aux extrémités mêmes de l'incision qui a ouvert la gaine de chaque côté (fi g. 8).

c) Ce temps exécuté, fendre chaque droit dans le sens longitudinal par une incision portant au niveau de l'union du tiers interne du corps musculaire avec ses deux tiers externes. On séparera de la sorte deux bandelettes musculaires internes dont la largeur représentera le tiers de la largeur totale du muscle.

Une nouvelle incision, transversale cette fois, sectionnera chaque bandelette au niveau de son extrémité supérieure, située, ne l'oublions pas, un peu au-dessous du fil de rapprochement supérieur.

d) On croisera alors ces bandelettes mobilisées qui n'adhèrent

Fig. s.

plus que par leur extrémité inférieure au corps musculaire dont elles dépendent (fig. 9).

Il s'agit maintenant de les fixer chacune au muscle oppusé.

La chose sera aisée, car une bandelette unique et par conséquent plus longue que les deux bandelettes dont je préconisais la formation dans la Gazette des Hôpitaux (par une incision transversale à mi-hauteur de chaque bandelette) aura une rétraction totale moindre, que la somme des rétractions séparées dont mes anciennes bandelettes étaient le siège. Je reviendrai plus loin sur la sature destinée à assurer un rapprochement solide et permanent. Elle constitue la partie la plus délicate de l'opération.

Pour répondre à l'objection qu'on pourrait faire à mon procédé de créer un point faible de chaque côté entre les branches de l'X d'entre-croisement, et la bandelette persistante du muscle, située à droite et à gauche de cet entre-croisement, j'ai l'habitude de passer une grosse soie transversalement qui réunit et maintient les bandes persistantes du muscle au contact des bandes entre-croisées.

e) L'opérateur reviendra maintenant au feuillet antérieur de la gaine des droits. Une suture en surjet rapprochera les deux bords de ces feuillets par-dessus l'entre-croisement [fig. 10).

Sixième temps. — Il ne reste plus qu'à faire une suture de la peau et du tissu cellulaire sous-cutané.

On s'arrêtera au surjet, aux points séparés, ou à la suture intra-dermique. Avec l'emploi de cette dernière, à peine verra-t-on une cicatrice.

Fig. 10.

Quelques points de technique méritent d'être plus amplement développés.

En première ligne la suture aponévro-péritonéale , qui s'exécute tout d'abord et dont le but est de fermer le ventre le plus promptement possible, nous arrêtera un moment. La réunion du premier plan de fermeture de l'abdomen, doit être solide et persistante. On se servira donc pour la suture, de soie et non de catgut, et le choix de l'opérateur se fixera sur un numéro moyen. Les points séparés présentent des garanties de solidité très rassurantes. Néanmoins leur exécution est longue et leur emploi peut allonger la durée de l'opération. Il ne faut pourtant rien exagérer et je crois qu'on peut les adopter sans scrupules.

Le surjet réclame un peu moins de temps, mais il affronte moins bien les surfaces que le point précédent. Tout dépend cependant de la façon dont on l'exécute et un surjet bien fait donne un affrontement aussi solide que celui qu'on obtient à l'aide de points séparés. Je lui donne donc la préférence et recommande seulement d'apporter la plus grande attention à son exécution.

Où objecte à juste titre au surjet d'exposer à la désunion totale de la plaie, lorsque le fil cède en un point, chose qui est impossible avec la technique des points séparés. On peut tout concilier par l'emploi du surjet à points séparés de M. Doyen (Arch. prov. de Chir. 1892, page 55). Ce surjet est très simple à faire. On procède comme pour le surjet ordinaire en ayant soin tous les 3 ou 4 points de repasser l'aiguille dans le point précédent.

Chacun choisira suivant ses préférences personnelles.

Suture des lambeaux musculaires. — 11 est assez difficile d'obtenir par les procédés ordinaires un affrontement complet et permanent entre les bouts musculaires entre-croisés et la section

musculaire du corps du droit destinée à les recevoir. L'obstacle réside dans la disposition même des fibres charnues. Celles-ci se composent de faisceaux parallèlement disposés et verticalement dirigés de haut en bas, absolument comme les brins de paille dans une gerbe. Un fil passé entre ces faisceaux et agissant dans le sens longitudinal, finira par les écarter, par les dissocier et s'échapper. Le même fil agissant dans le sens transversal sera au contraire très efficace. Pour s'échapper, en effet, il n'aurait plus à dissocier des fibres faiblement groupées en faisceaux, mais bien à opérer leur section transversale. D'où les difficultés que l'on rencontre pour rapprocher de haut en bas deux surfaces de section perpendiculairement pratiquées à la direction des fibres d'un muscle, tandis qu'il est fort aisé de rapprocher les droits bord contre bord et de les fixer dans cette situation.

Il faut donc pour tourner la difficulté avoir recours à une technique particulière.

Après avoir taillé au bistouri mes deux bandelettes internes destinées à être entre-croisées, je les détache du muscle auquel elles adhèrent encore par une incision transversale, perpendiculaire au sens de leur fibre et portant sur leur extrémité supérieure.

Il ne faut pas oublier que le fil supérieur de rapprochement entre les deux corps musculaires a été placé à un demi-centimètre environ au-dessus de la ligne par où passera cette section. Ce fil va m'offrir un point d'appui supérieur pour ma suture. Je me sers pour exécuter cette dernière d'une soie moyenne, à l'aide de laquelle j'obtiens le rapprochement par un point spécial qui remplit bien les indications nécessaires.

Le fil doit en effet dans le cas particulier tirer les fibres musculaires dans le sens de la longueur pour les rapprocher et en même temps agir comme un nœud qui étranglerait ces mêmes fibres dans le sens transversal, de façon à ne point s'échapper. Voici comment on procédera;

L'aiguille sera constamment tenue la pointe tournée vers la gauche de l'opérateur. Supposons que nous réunissions comme dans la figure la bandelette provenant du muscle gauche à l'encoche pratiquée dans le muscle du côté droit. Le fil de rapprochement est au-dessus (fig. 11).

Fig. 11.

On pratiquera la suture de dehors en dedans, en cheminant vers la ligne médiane ; l'aiguille sera enfoncée d'abord en là une petite distance (un centimètre) de son point de sortie.

On remarque déjà que toujours le point de sortie de l'aiguille doit être à la gauche du point d'entrée.

Le fil sorti en 2 se portera dans la languette musculaire inférieure au point 3, par un trajet oblique en bas et en dedans. Il ressort à gauche en 4, remonte au lambeau supérieur, le transfixe en 5, ressort en 6, redescend au lambeau inférieur, le pénètre en 7, en ressort en 8, etc.

On réalise de la sorte, une disposition en chaîne, constituée par

des anses de fils courant parallèlement aux bords cruentés et réunies par des fils passant obliquement en avant de l'interligne de rapprochement. Ces fils s'entre-croisent en formant une série de W qui empiètent les uns sur les autres de façon à représenter finalement une sorte de treillage.

A la face postérieure des muscles la suture se montre sous l'as-

Fig. 12.

pect d'une série d'anses qui forment une véritable ligature en chaîne disposée parallèlement aux bords supérieur et inférieur de la section.

On peut employer une autre technique. Il suffit de disposer un fil de soutien sur le bout inférieur analogue à celui qui existe pour le bout supérieur: Pour cela, on passe un fil d'avant en arrière dans la bandelette externe persistante du droit, à un centimètre environ de son bord interne (surface cruentée) et un peu en dessous du niveau de l'entaille qui résulte du détachement de la languette mobile. On prend le lambeau destiné à être entre-croisé avec le côté sur lequel on opère, et on le transfixe en son milieu, à un centimètre au-dessous de son extrémité supérieure à l'aide de l'aiguille enfoncée d'arrière en avant [fig. 12).

L'aiguille, une fois ressortie à la face antérieure, on la porte

vers le bord interne de la bandelette et on l'enfonce d'avant en arrière, en un point situé près de ce bord interne et au même niveau que le point médian. Le fil ressort à la face profonde du lambeau. On le reporte vers le milieu du lambeau et on le transfixe d'arrière en avant en un point très voisin de celui précédemment choisi. Le bout de fil revenu en avant du lambeau sera noué à Fextrémité du fil d'entrée, disposé sur la bandelette externe persistante. Le fil ainsi disposé affecte la forme du chiffre 8 et enserre par une constriction modérée l'extrémité supérieure de la bandelette persistante d'entre-croisement et la rapproche de la bandelette persistante. On réunit alors les deux surfaces à affronter par des anses de points séparés, ou de surjets qui entreront et ressortiront au-dessous et au-dessus des fils de soutien, qui ont pour but de les empêcher de s'échapper.

Ce procédé plus simple est d'une exécution extrêmement facile.

Les aiguilles ordinaires ou celles de Hagedorn conviennent pour exécuter cette suture. Cependant leur courbure n'est pas suffisamment prononcée surtout en ce qui concerne les aiguilles longues et ce sont de celles-là dont nous avons besoin. D'autre part, l'enfilage est long, surtout lorsque aiguilles et fils sont mouillés. Pour remédier à cet inconvénient on peut préparer des aiguilles montées d'avance, mais l'expérience montre que, au dernier moment, l'opérateur ne trouve jamais tout ce qu'il désirerait avoir sous la main. De plus, le maniement du porte-aiguilles indispensable pour passer ces aiguilles est très incommode. On lâche les aiguilles, on les casse ou bien on les prend suivant une direction plus ou moins éloignée de la normale de l'axe du porte-aiguilles. Tout cela complique les choses, allonge l'opération et agace l'opérateur. Aussi, vaut-il mieux ne pas se servir d'aiguilles mobiles.

L'aiguille de Reverdi n, d'usage courant en France, est un instrument des plus précieux et des plus commodes dont le seul défaut est d'être presque impossible à aseptiser, à cause de la rainure où se meut la tige mobile qui ouvre et ferme le chas^

D'autre part, on ne peut pratiquement lui donner la courbure suffisante pour qu'elle soit utilisable dans le cas particulier.

J'ai essayé de la remplacer et de réaliser une aiguille sans rainure, pouvant adopter toutes les formes, et être enfilée aussi rapidement que celle de Reverdin. Après de nombreux essais qui tous ont échoué parce que tous les modèles accrochaient les tissus au moment où l'on retirait l'aiguille, je me suis arrêté à un type d'aiguille qui m'a donné de bons résultats et qui a été essayée par M. le professeur Tillaux dans son service.

Voici la description de cette aiguille :

Une tige d'acier arrondie et polie est fixée sur le manche qui sert aux aiguilles de P„everdin. Cette tige analogue elle-même à la tige de l'aiguille de Reverdin, au point de vue de la longueur et du volume, en diffère en ce sens qu'elle est rigoureusement unie, et qu'elle ne porte aucune rainure. Elle se termine en s'effilant et en s'aplatissant sur le plat comme les aiguilles de Hagedorn. La partie piquante se prolonge par un bord tranchant, ce qui lui donne l'aspect d'une pointe de sabre japonais (fi g. 13).

Fig. 13.

Le chas de l'aiguille est particulier. Il se compose d'un œil en forme de virgule à grosse extrémité antérieure, à extrémité postérieure ou effilée se prolongeant vers le manche. Il est bordé en haut et en bas par deux branches : la branche supérieure est pleine et établit la continuité entre la pointe et la tige. La branche inférieure est interrompue par une mince entaille, qui pénètre dans le champ. Cette entaille située tout près de la grosse extrémité de l'aiguille détermine la formation d'une branche secondaire qui se prolonge vers la pointe et qui est immobile; une seconde branche, déterminée aussi par l'entaille se continue en

arrière, vers l'extrémité effilée, avec la tige de l'instrument. Cette branche longue peut être comparée à un ressort d'acier et en tient véritablement l'office. En promenant d'arrière en avant une anse de fil, et en l'appuyant contre la tige par un mouvement qui tend à la soulever, on arrive à conduire cette anse de fil sur la branche en question. Elle la déprime, et s'introduit dans le chas. La branche abandonnée par le fil revient aussitôt sur elle-même et vient se réappliquer par son extrémité antérieure à l'extrémité postérieure de la branche antérieure au niveau de l'entaille, en fermant le chas.

Cette aiguille, d'un enfilage facile, peut être tenue rigoureusement propre.

On donnera à sa tige toutes les formes possibles. Elle adoptera donc toutes les courbures.

Je dois à l'excellent M. Collin d'avoir pu réaliser le type d'aiguille que je viens de décrire. Lui seul pouvait arriver à donner à cet instrument le fini qui le rend pratique. Je tiens à le remercier ici de tous ses soins.

C'est à l'aide de mon aiguille que j'ai exécuté l'opération que j'ai pu faire sur le vivant et dont les résultats ont été très bons.

Résultats des deux opérations exécutées jusqu'à ce jour.

Comme j'ai eu soin de le dire au commencement de mon mémoire, il ne m'est pas encore possible, vu l'extrême jeunesse de mon procédé, de fournir une statistique établissant sa valeur curative. Depuis l'époque de sa publication, il n'a été fait à ma connaissance que deux opérations conduites suivant mes indications.

M. le Dr Ricard, à qui appartient le premier cas, a rencontré des difficultés pour faire la suture des lambeaux musculaires entrecroisés. Je crois que cela est d& à l'incision transversale portant sur le milieu de la bandelette interne, que M. Ricard a employée,

comme je le conseillais dans la Gazette des Hôpitaux. A la suite de la section médiane du lambeau, la rétraction des deux bouts est en effet assez considérable. M. Ricard a, d'autre part, employé pour sa suture de simples points passés en surjet et ne s'est pas conformé à ma technique que d'ailleurs je n'ai fait connaître qu'ultérieurement.

Malgré ces défectuosités, impossibles à éviter au début, les résultats opératoires ont été excellents.

J'ai vu la malade le 5 août à son retour de l'Asile du Vésinet. Elle était enchantée de sa bonne santé. La cicatrice était parfaite et la région où se trouvait autrefois l'ombilic était en retrait, au lieu de faire une saillie en avant. La malade couchée se redressait facilement et sans douleur et se mettait sur son séant. Pendant ce mouvement, on sentait et on voyait la contraction des droits s'exécuter normalement.

Une partie dure et épaisse, donnant l'impression d'une plaque sous-cutanée résistante, existait au-dessous de la cicatrice, constituant une sorte de bandage à ce niveau.

Le 25 janvier 1895, la malade était amenée par moi, à la Charité, et soumise à, l'examen de M. le professeur Tillaux. Mon maître constata la persistance des signes que j'avais trouvés lors de mon premier examen. Il déclara « n'avoir jamais vu de résultat aussi « remarquable à la suite d'une cure de hernie ombilicale » et me confia l'opération de la malade de son service.

J'ai revu cette même opérée ces jours derniers (5 septembre 1895). Voilà quinze mois qu'elle est opérée. Rien n'est changé au niveau de son ombilic. Ni les efforts, ni la toux ne peuvent rendre apparent un relâchement quelconque de la paroi.

Cette femme continue son métier de femme de ménage. Elle fait la cuisine, se tient debout toute la journée, porte des charges assez lourdes, frotte un appartement une fois par semaine. Tout ce labeur n'amène aucun trouble du côté de sa paroi. Sur mes instances, elle a consenti à se bander le ventre avec une ceinture

de flanelle, mais il y a six mois qu'elle a renoncé à sa ceinture hypogastrique.

La malade sur qui j'ai pratiqué moi-même mon opération, est en meilleur état, si possible, que la précédente.

Malgré les nombreux plans de suture dont les fils ont été abandonnés dans la paroi, elle a eu une cicatrisation remarquablement rapide. Opérée le 7 février 1895, j'enlevai les fils superficiels le 17 du même mois.

Au bout de vingt jours la malade s'asseyait sur son lit sans que sa paroi fût le siège de la moindre douleur.

La plaque dure sous-cicatricielle existait chez elle, et semblait particulièrement rigide au moment de l'effort. Les droits se contractaient bien et leur corde était facilement appréciable à la palpation.

La toux, la contraction musculaire, n'amenaient aucune saillie de la région ombilicale qui restait en retrait.

Le 20 août 1895, la malade revue par moi présentait encore tous ces signes. Je lui avais fait avoir une ceinture hypogas trique et elle refusait de s'en servir, alléguant la gêne, et prétendant n'en avoir nul besoin. Malgré ces raisons, je lui fis mouler la paroi, et M. le docteur Fournier lui construisit une plaque en aluminium sur ce moulage. Cet appareil excellent, et dont je tiens à remercier M. Fournier, fut très bien toléré.

La malade a été examinée à nouveau par moi le lei* septembre. Son état est parfait au point de vue local et général.

La femme From... est concierge ; elle se livre sans fatigue à ses occupations journalières, fait elle-même son ménage et celui d'un locataire. Elle nettoie de plus la maison et frotte elle-même son escalier. Malgré ces fatigues excessives, elle est dans une condition très satisfaisante.

Tels sont les résultats que je puis fournir (1).

1. J'ai revu mes deux malades à la date du 25 janvier 1896. La guérison est complète; l'état de la paroi est absolument parfait.

On pourrait reprocher à mon opération d'être minutieuse, de ne pouvoir être exécutée suffisamment vite. J'ai mis une heure à faire ma première opération. Je suis convaincu qu'on peut l'exécuter en beaucoup moins de temps.

Qu'est-ce d'ailleurs que la durée de mon opération en comparaison de celle de M. Lucas Championnière dont le procédé est beaucoup plus simple ? Dans un cas {Traité des Hernies, page 334) il a mis deux heures et demie à opérer. — Ses résultats ont-ils été pour cela malheureux? certes non et on ne peut en espérer de meilleurs, puisque ce chirurgien a opéré douze hernies et que tous ses malades ont guéri sans exception.

D'ailleurs, comme le dit M. Championnière :

« Le temps ne doit pas être épargné. Des durées d'une heure à « une heure et demie seront habituellement nécessaires. J'ai été « jusqu'à deux heures et demie. »

Hernie ombilicale: Cure radicale par le procédé de Dauriac,

(Service de M. Ricard).

La nommée Mes , âgée de 48 ans, demeurant 32, rue Beaubourg,

femme de ménage, entrée le 5 juin 1894, salle Gerdy (Pitié) .

Histoire de la maladie. — La nommée Mes , âgée de 48 ans, portant

depuis plusieurs années une hernie ombilicale, est reçue d'urgence à la Pitié pour des phénomènes de constipation absolue.

On constate en effet qu'elle présente à l'ombilic une hernie intestinale du volume du poing environ, ne s'accompagnant d'ailleurs d'aucun signe local d'étranglement. La tumeur réintègre l'abdomen sans grande difficulté .mais l'intestin est rempli de matières dures faciles à sentir sous les doigts.

Il n'y a pas d'adhérences, pas d'inflammation, la peau n'est pas rouge, la hernie n'est pas douloureuse et se réduit complètement.

Depuis trois jours la malade n'a pas été à la selle, mais depuis le matin seulement elle n'a pas rendu de gaz, elle a eu quelques envies de vomir, mais elle n'a pas vomi. On prescrit de l'huile de ricin par cuillerées à café toutes les dix minutes ce qui ne tarde pas à être suivi d'une débâcle abondante.

La malade connaît sa hernie depuis 17 ans et n'a jamais porté de bandage. Elle a eu deux enfants, le premier eu 1873, le second en 1876. C'est peu de temps après sa seconde couche qu'est apparue la grosseur à l'ombilic. D'abord peu volumineuse, elle a augmenté surtout depuis quatre ans.

La paroi abdominale est extrêmement relâchée, l'anneau très élargi laisse facilement pénétrer quatre doigts.

A plusieurs reprises la hernie a occasionné des accidents d'obstruction analogues à ceux pour lesquels elle est entrée à l'hôpital, mais ils cédaient facilement à un purgatif. On lui en a prescrit plusieurs en ville cette fois-ci qui sont restés sans effet ; toutefois elle n'avait pas pris d'huile de ricin. On propose la cure radicale qui est acceptée.

Opération (le 9 juin 1894). — Rien de particulier dans la dissection du sac. On pédiculise et on enlève après ligature une masse épiploïque. Résection du sac et ligature.

Après avoir réséqué l'anneau, M. Ricard propose d'exécuter le\procédé de cure radicale préconisé par Dauriac. Pour cela, la gaine des droits est ouverte et le bord externe de ces muscles mis à nu. Sur chacun de ces bords on détache une bande musculaire large de deux petits travers de doigt. Chacune de ces bandes est sectionnée en deux parties égales par sa moitié, de sorte qu'on obtient ainsi 4 petites languettes musculaires qui vont être suturées et entre-croisées en X. La languette supérieure droite est réunie par son bord inférieur libre au bord supérieur libre de la languette inférieure gauche ; les deux autres languettes sont suturées de la même façon. On obtient ainsi à la place de l'anneau ombilical un entre-croisement de fibres charnues.

Mais la suture de ces lambeaux ne paraît pas très solide et il est à craindre qu'elle ne prenne pas.

Par-dessus, ce plan musculaire artificiellement créé, on suture l'un à l'autre le feuillet antérieur des deux gaines aponévrotiques. Suture de la peau après avoir réséqué environ 10 centimètres.

Suites opératoires excellentes, le 3e jour la malade va à la selle et commence à manger. Pas de fièvre.

Pansement le 8e jour. Réunion parfaite. Ablation de tous les fils.

La suture musculaire ne paraît pas avoir lâché, on sent sur la ligne médiane, au-dessous de la cicatrice cutanée un plan dur et résistant, large de trois travers de doigt. Toutefois la résistance n'augmente pas quand on commande à la malade de s'asseoir.

Le 4 juillet la malade va au Vésinet, la paroi est très résistante au niveau de la cicatrice, elle paraît même plus solide qu'au-dessus et au-dessous.

Là malade est très satisfaite, débarrassée complètement des troubles digestifs que lui occasionnait souvent sa hernie.

J'ai vu la malade le 5 août à son retour du Vésinet. Elle était enchantée de sa bonne santé. La cicatrice était parfaite et la région où se trouvait autrefois l'ombilic était en retrait au lieu de faire une saillie en avant. La malade couchée se redressait facilement et sans douleur et se mettait sur son séant. Pendant ce mouvement on sentait et voyait la contraction des droits s'exécuter normalement.

Une partie dure et épaissie, donnant l'impression d'une plaque souscutanée résistante, existait au-dessous de la cicatrice, constituant une sorte de bandage à ce niveau.

Le 25 janvier, la malade était amenée par moi à la Charité et soumise à l'examen de M. le professeur Tillaux qui constata la persistance des signes que j'avais trouvés précédemment et déclara « n'avoir « jamais vu de résultat aussi remarquable à la suite d'une cure de « hernie ombilicale. »

J'ai revu cette même opérée ces jours derniers (S septembre 1895). Voilà quinze mois qu'elle est opérée, on peut la considérer comme définitivement guérie. Rien n'est changé au niveau de son ombilic. Ni les efforts, ni la toux, ne peuvent rendre apparent un relâchement quelconque de la paroi.

Cette femme continue son métier de femme de ménage. Elle fait la cuisine, se tient debout toute la journée, porte des charges assez lourdes, frotte un appartement une fois par semaine. Tout ce labeur n'amène aucun trouble du côté de sa paroi. Sur mes instances, elle a consenti à se bander le ventre avec une ceinture de flanelle, mais il y a 7 mois qu'elle a renoncé à sa ceinture hypogastrique.

Service de M. le professeur Tillaux. — Opération de hernie ombilicale. — Cure radicale par le procédé de Dauriao. — Opération par M. Daurtac.

La nommée From... Augustine,âgée de 53 ans, exerçant la profession de concierge, entre à la Charité, salle Gosselin, lit n° 2, dans le service de M, le professeur Tillaux, le 19 janvier 1895.

Cette femme très robuste n'a jamais été malade. Elle a eu six enfants dont aucun n'a survécu, à l'exception d'une petite fille. Elle a été réglée à treize ans.

11 n'y a pas de hernieux dans la famille.

Il y a 13 ans, (elle avait alors 44 ans) elle s'aperçut de l'existence d'une tumeur du volume d'une noix au niveau de l'ombilic. Elle exerçait alors la profession de cuisinière, se fatiguait beaucoup. Elle mit sur le compte de ces facteurs la production de cette tumeur et ne s'en préoccupa pas autrement.

Il est à noter qu'au moment du début de cette petite hernie, la malade était enceinte de cinq à six mois.

Après l'accouchement la grosseur ne diminua pas, elle ne fit que s'accroître au contraire, progressivement, mais lentement. Subitement à l'âge de 50 ans, la hernie augmenta de volume et acquit le volume du poing.

Cette tumeur herniaire n'a jamais gêné beaucoup notre malade. — Quelquefois cependant après une fatigue plus grande que d'habitude elle ressentait des malaises et des tiraillements d'estomac. Ces inconvénients cédaient à la suite de l'application de cataplasmes. Lorsqu'ils se présentaient ils ne se prolongeaient d'ailleurs jamais au delà de deux ou trois heures, mais étaient toujours suivis d'une courte période de diarrhée.

La malade a, depuis l'apparition de sa hernie, constamment porté un bandage. Il y a six mois, trouvant cet appareil trop dur, elle Ta changé pour une ceinture en flanelle.

Le 19 janvier 1895, à une heure de l'après-midi, après avoir déjeuné de bon appétit, la malade éprouva subitement de violentes douleurs dans le côté. Bientôt survinrent des vomissements ainsi qu'une forte dyspnée. Elle pensa à une indigestion, mais fit cependant appeler un médecin. Celui-ci fit rentrer la hernie, et conseilla le transport rapide à l'hôpital.

A la Charité, où elle fut admise le soir même, on eut vite raison de ces phénomènes d'engouement et au bout de deux jours, tout phénomène avait disparu.

La hernie avait cependant légèrement augmenté de volume après cette crise. — Elle formait une tumeur du volume des deux poings, à base largement étalée. Elle était réductible, mais non en totalité et acquérait un volume plus considérable sous l'influence des efforts. Matité à la percussion. La femme étant très robuste, sa paroi abdomiminale,en bon état, quoiqu'un peu surchargée de graisse, M. le professeur Tillaux proposa à la malade la cure radicale.

Elle accepta et le 7 février 189o, alors que toute trace d'inflammation avait depuis longtemps disparu, M. le professeur Tillaux me confia le soin de pratiquer la cure radicale par mon procédé.

La technique suivie se trouve exposée dans le clinique de mon maître que l'on peut lire plus loin. Tout marcha bien. La durée totale de l'opération fut d'une heure.

Le dixième jour les fils furent enlevés, le guérison était complète.

Au bout de 20 jours la malade s'asseyait sur son lit sans que sa paroi fut le siège de la moindre douleur.

La plaque dure sous-cicatricielle existait chez elle, et semblait particulièrement rigide au moment de l'effort. Les droits se contractaient bien, leur corde était facilement appréciable à la palpation.

La toux, la contraction musculaire n'amenaient aucune saillie de la région ombilicale qui restait en retrait.

Le 20 avril 1895, la malade revue par moi présentait encore tous ces signes. Je lui avait fait avoir une ceinture hypogastrique, elle refusait de s'en servir alléguant la gêne et prétendant qu'elle n'en avait

nul besoin. Malgré ces raisons je lui fis mouler la paroi, et M. le Dr Fournier lui construisit une plaque en aluminium sur ce moulage. Cet appareil fut très bien toléré. ,

La malade a été examinée à nouveau par moi le 1er septembre. Son état est parfait au point de vue local et général.

La femme From... est concierge, elle se livre sans fatigue à ses occupations journalières, fait elle-même son ménage et celui d'un locataire. Elle nettoie de plus la maison, et frotte elle-même son escalier.

Malgré ces fatigues excessives elle est dans une condition très satisfaisante.

Procédé nouveau pour la cure de la hernie ombilicale par J.-S. Dauriac.

(Extrait du Progrès Médical, numéro du 28 avril 1894, page 307).

Les divers procédés employés jusqu'ici pour la cure radicale de la hernie ombilicale n'ont pas donné tout ce qu'en promettaient leurs auteurs. Nous avons été amené à nous demander s'il n'y avait pas autre chose à faire, et si aux méthodes insuffisantes préconisées de divers côtés, il n'y avait pas lieu de substituer un mode opératoire plus satisfaisant. Voici en quelques lignes ce que nous avons imaginé. Le malade ayant été chloroformisé, on fera sur la ligne médiane une incision intéressant la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. Cette incision commencera à 5 ou 6 centimètres au-dessus de l'ombilic et se terminera au-dessous du même point à la même distance. Décollant alors la peau des deux lèvres de l'incision on arrivera à découvrir la gaine des droits et on la disséquera avec soin de chaque côté, de façon à libérer surla hauteur de l'incision toute sa face antérieure. Cette gaine sera alors ouverte à droite et à gauche, le long de son bord interne. Le muscle droit une fois découvert sera soigneusement dégagé de la gaine aussi bien du côté de sa face antérieure que de sa face postérieure, de telle sorte que le doigt de l'opérateur puisse contourner ce muscle et l'amener en dehors de la gaine.

La libération étant complète et le muscle ayant été attiré hors de la gaine, on le fendra transversalement d'un coup de bistouri. Le bout supérieur du muscle du côté droit sera suturé au bout inférieur du muscle du côté gauche et réciproquement, le bout supérieur du côté gauche sera suturé au bout inférieur du côté droit. — Quelques difficultés apparaissent pour réaliser cette suture. Après plusieurs manœuvres opératoires, nous nous sommes arrêté à la technique sui-

vante : on devra autant que possible faire porter l'incision musculaire, transversale au niveau d'une des intersections aponévrotiques qui existent dans le corps du muscle.

rie la sorte, les fils passés dans le tissu musculaire auront beaucoup moins de chance de couper le corps charnu des droits. On pourrait encore conserver adhérente au-dessus et au-dessous de la ligne d'incision, une bandelette aponévrotique provenant du feuillet antérieur de la gaine des droits. Les fils seront passés en pleine aponévrose et on se rendra compte qu'ils tiennent beaucoup mieux de la sorte. Une fois la suture faite rien ne sera plus aisé que de reconstituer la gaine aponévrotique en suturant les deux lèvres de l'incision du feuillet intérieur delà gaine. Le surjet est surtout recommandable.

Une fois les deux sutures musculaires faites, on se trouvera en présence d'une sorte d'X à branches très rapprochées, constituée par l'entre-croisement artificiel des droits. On aura constitué de lasorte une double sangle musculaire dont l'entre-croisement aura précisément lieu au niveau de l'ombilic.

Pour compléter l'opération et rendre impossible toute production de hernie à droite et à gauche vers le bord externe des droits dégagés de leur gaine, il est indispensable de reconstituer cette gaine.

Pour cela, on suturera d'abord le bord externe de l'X de l'entre-croisement des droits de chaque côté au bord externe de la gaine ouverte. Cette suture maintiendra l'adhérence qui existe naturellement entre chaque muscle et le côté externe de sa gaine. Ce résultat obtenu, on rapprochera par-dessus l'X musculaire les deux lèvres de l'incision de la gaine, qui représentent de part et d'autre le côté interne de la gaine. On suturera par un surjet ces deux lèvres et on pourra, en faisant la suture, enfoncer l'aiguille à travers la masse musculaire sous-jacente. La solidité de la suture sera de cette façon singulièrement accrue.

Ce procédé nous paraît recommandable en ce sens qu'on place, grâce à lui, en avant de l'ombilic une sorte de sangle musculaire double, dont la résistance est considérable. On n'obtient cette sangle musculaire par aucun des procédés jusqu'ici préconisés.

Le reconstitution de la gaine devra être minutieusement faite si l'on ne veut pas voir des éventrations ou des hernies se produire au niveau du bord externe de cette gaine.

L'entre-croisement des droits change très peu la physiologie de ces muscles. Si les choses se passent bien on aura un raccourcissement du muscle, ce qui augmente la tonicité de la paroi abdominale.

On pourrait reprocher au procédé d'exposer à un allongement de la cicatrice. En suivant la technique que nous recommandons, et en immobilisant longuement le malade, on se mettra sûrement à l'abri de cet inconvénient*

L'entre-croisement des droits pourra être pratiqué pour tous les cas d'éventration médiane, quelqu'en soit le siège.

Nous avons exécuté notre procédé sur le cadavre et sur le chien. Nous espérons qu'il le sera sur le vivant et qu'il donnera les résultats que nous en attendons.

Procédé nouveau pour la cure radicale de la hernie ombilicale (Procédé de l'entre -croisement des droits), par J.-S. Dauriac, interne de la clinique chirurgicale de la Charité.

(Extrait de la Gazette des hôpitaux, n° 72 du 21 juin 1894, p. 675.)

Dans une note récente (1), nous avons décrit le procédé que nous avons imaginé pour la cure radicale de la hernie ombilicale et des éventrations médianes.

Nous avons fait subir à notre procédé une modification importante qui le rendra d'une exécution facile tout en mettant les opérés à l'abri de certains inconvénients pouvant résulter du manque de solidité de la suture musculaire ou d'un allongement consécutif de la cicatrice.

Dans notre première note nous avons proposé de pratiquer, sur la ligne blanche, une incision rectiligne et verticale, débordant de quelques centimètres, en haut et en bas, la tumeur herniaire et de mettre à découvert, par une dissection, faite à droite et à gauche, la face antérieure du feuillet superficiel de la gaine de chaque droit. Une nouvelle incision de même hauteur que la première ouvrait, en suivant son bord interne, la gaine de chacun des droits et permettait d'aborder ces muscles. Après les avoir minutieusement décollés avec le doigt ou avec une sonde cannelée, on attirait chacun d'eux hors de sa gaine et on pratiquait, d'un coup de bistouri, la section transversale et totale des deux corps musculaires.

Ce temps opératoire exécuté, on se trouvait en présence de quatre bouts musculaires dépendant des droits' sectionnés. Il n'y avait plus, dès lors, qu'à suturer minutieusement le bout supérieur du muscle droit du côté gauche au bout inférieur du côté droit, et réciproquement, le bout supérieur droit au bout inférieur gauche.

L'opération était complétée par la reconstitution des deux gaines ouvertes, temps extrêmement important. Nous obtenions ainsi, en avant de l'orifice de la hernie, un coussinet musculo-aponéviotique représenté par une double épaisseur musculaire due à la superposition des muscles droits entre-croisés et par la gaine de ces muscles reconstituée;