Progrès médical du 28 avril

. Ayant éprouvé quelques craintes au sujet des éventualités qui pourraient survenir si la suture musculaire n'était pas suivie d'une réunion parfaite ou s'il se produisait un allongement de la cicatrice consécutif à la consolidation, nous avons imaginé une modification à notre projet primitif.

L'incision de la peau portera, comme précédemment, sur la ligne médiane et permettra d'arriver, après dissection de ses deux lèvres, sur les gaines des droits. Comme précédemment encore on ouvrira ces

gaines en incisant au bistouri leur feuillet antérieur le long de son bord interne. On décollera soigneusement la face antérieure et la face postérieure de chacun des droits du feuillet correspondant de sa gaine, et cela jusqu'à demi-largeur du muscle. Prenant de nouveau le bistouri on fera en plein muscle, et à égale distance de ces deuxbords, une incision verticale XX (fig. 14) un peu moins longue que l'incision de la gaine. Le muscle se trouvera ainsi divisé dans le sens de sa longueur en deux bandes, de vol'autre externe.

La bandelette externe GC (fig. 14 et 15) de chaque muscle est destinée à rester intacte et à assurer la continuité musculaire dans chaque droit. Elle restera adhérente à la partie interne de la gaine qui n'aura pas été décollée à son niveau, comme nous l'avons précédemment recommandé.

La bandelette externe sera incisée au bistouri suivant une ligne transversale menée à égale distance des deux extrémités de l'incision verticale XX. On aura après cette incision deux lambeaux musculaires AB' etBA' (fig. 14) destinés à être croisés et suturés, le lambeau supérieur gauche au lambeau inférieur droit et réciproquement. Après

Fig. 14.

lume égal dout l'une sera interne et

exécution de la suture on obtient exactement ce que nous avons essayé de représenter dans la figure 15 : les lambeaux A et A' sont suturés l'un à l'autre; de même pour les lambeau B et B' (fig. 15).

La suture musculaire a besoin d'être exécutée avec des précautions toutes particulières. Il est évident que des fils passant entre des fibres verticales et parallèles, et opérant une traction dans le sens même de la direction de ces fibres, auront beaucoup de tendance à couper ou plutôt à s'échapper en dissociant ces fibres parallèles. Il y aura donc intérêt à abandonner le point séparé ou le point en surjet. Nous croyons qu'il sera bon d'essayer une sorte de point en chaîne, d'une exécution facile qu'on pourrait appeler point à double chaîne.

L'emploi de ce point permettra de disposer sur chaque bord de l'incision et parallèlement à ce bord, une chaîne de soie régulièrement reliée à son homologue, par une série de W. Il faudra se placer autant que possible, pour la suture, au niveau d'une des intersections aponévrotiques qu'on rencontre dans les droits. Flg* 15-

L'opération sera complétée par la reconstitution de la gaine aponévrotique. On suturera tout simplement l'un à l'autre, par-dessus l'X musculaire les deux feuillets aponévrotiques précédemment décollés. On comprend aisément que l'on transformera de la sorte au niveau de l'entre-croisement des droits, la gaine primitivement double en une gaine unique.

Les avantages de la modification que nous proposons à notre procédé primitif, nous paraissent appréciables. La continuité dans la musculature des droits est assurée par la conservation sur chacun de ces muscles d'une bande externe à laquelle le bistouri n'a pas touché.

Cette intégrité d'une partie notable du muscle aura encore pour effet

d'assurer le rapprochement des lambeaux, en s'opposant par tonicité à la pression intra-abdominale qui gêne leur réunion. La persistance d'une bande musculaire intacte, rendra, en outre, fort problématique la production d'un allongement de la cicatrice des lambeaux suturés et cela d'après la même raison que tout à l'heure.

Disons enfin, que l'entre-croisement des droits que nous préconisons ne peut amener que des troubles fort négligeables dans la fonction physiologiques de ces muscles.

Nous sommes d'ailleurs convaincu que l'entre-croisement total luimême n'est pas passible des objections que nous nous sommes présentées à nous-même et qu'il rendra des services à ceux qui voudront l'employer.

Nous proposons d'appeler notre procédé modifié : procédé de Ventrecroisement partiel des droits, réservant à notre technique première l'appellation d'entre-croisement total des droits.

Leçon faite à la Charité par M. le professeur Tillaux, Professeur de clinique chirurgicale. — Semaine médicale du 6 mars. De la cure radicale de la hernie ombilicale.

Je désire vous entretenir aujourd'hui du traitement chirurgical « à froid» de la hernie ombilicale, ou plutôt de sa cure radicale entreprise de propos délibéré, alors que n'existe aucun symptôme d'étranglement.

De nombreux procédés opératoires ont été préconisés pour obtenir la guérison de la hernie ombilicale, et leur multiplicité même montre le peu d'efficacité de la plupart d'entre eux. Vous avez vu tout récemment pratiquer une opération nouvelle sur une malade atteinte de l'affection qui nous occupe. Il me semble utile à propos de cette intervention, d'entrer dans quelques détails que je ferai procéder de l'exposé des notions indispensables à l'intelligence de histoire de l'omphalocèle et de sa cure chirurgicale.

Tout d'abord en ce qui concerne la disposition anatomique de la hernie, représentez-vous sur une coupe antéro-postérieure et verticale de l'abdomen l'orifice ombilical distendu. A travers cet orifice, soulevant la peau, s'insinue le péritoire qui constitue le sac de la hernie. Dans ce sac pénètre, après avoir franchi l'anneau, une masse épiploïque plus ou moins volumineuse. L'épiploon peut, d'ailleurs, ne pas remplir à lui seul le sac de la hernie : la plupart du temps l'intestin le suit et on trouve, tantôt au centre de la tumeur, plus souvent sur un des des côtés, perdue au milieu de la masse épiploïque, une anse intestinale dépendant du colon,

Dans la majorité des cas le pourtour de l'orifice ombilical, qui forme le collet de la hernie a contracté de solides adhérences avec l'épiploon hernie. On comprend que la réduction de pareilles hernies est chose impossible. 11 faut donc en pratiquer la cure radicale. Pour cela on ouvrira le sac, on réduira son contenu, et, la plupart du temps, avant de réséquer le sac on sera obligé de réséquer également les masses épiplo ques qu'il renferme.

Le temps de la résection du sac herniaire présente à l'ombilic une particularité qui constitue la différence capitale entre la cure de la hernie de cette région et celle des hernies des anneaux de l'abdomen. Vous savez que pour bien guérir une hernie inguinale, il faut attirer hors du ventre la plus grande quantité possible de péritoine et le réséquer aussi loin qu'on pourra. La chose n'est pas faisable à l'ombilic, le péritoine adhère, en effet, intimement au pourtour de l'anneau : aussi ne peut-on le décoller, l'attirer au dehors ni le réséquer comme on le voudrait. C'est là une première condition de difficulté dans la pratique de la cure radicale de l'omphalocèle. On en rencontrera une seconde, lorsque pour prévenir toute récidive, on voudra obturer l'orifice herniaire. Il est presque impossible, pour ne pas dire plus, de rapprocher les bords d'un anneau ombilical dont le pourtour est fibreux et inextensible.

Quels sont maintenant les divers procédés imaginés pour faire disparaître la hernie et mettre les malades à l'abri d'une récidive?

Il y a des circonstances qui font qu'à la rigueur on ne pourrait pratiquer que l'extirpation du contenu. Il y a deux ans, j'ai opéré, à la Pitié, une femme qui, à plusieurs reprises, avait eu des accidents d'étranglement. Je trouvai de l'épiploon et le réséquai ; je réséquai aussi le sac sans avoir pu l'attirer au dehors. L'épiploon remplissait l'orifice par suite d'adhérences contractées avec son pourtour fibreux je laissai là ce bouchon épiploïque naturel et je refermai la plaie; bornant à cela mon intervention. Depuis, la malade va fort bien et n'a plus présenté d'accidents.

Ce n'est évidemment pas là l'opération idéale et on peut dire que j'ai fait le minimum de traumatisme possible. Allant un peu plus loin,, on s'est dit : pour oblitérer cet orifice, avivons-en le pourtour et nous pourrons peut-être en suturer les bords. Il y a bien des chances pour que le rapprochement ne réussisse pas; l'anneau est inextensible et on ne peut guère compter sur la solidité de la réunion, malgré l'avivement. L'opération est, en tout cas, absolument insuffisante pour protéger la région et la mettre à l'abri d'une nouvelle poussée herniaire.

Pour obvier à ces inconvénients, d'autres chirurgiens ont pensé à exciser l'anneau, aie réséquer, à faire ce qu'ils appellent Vomphalectomie. Ils réunissent ensuite par des points de suture les lèvres de la plaie

opératoire et rapprochent par-dessus les diversplans anatomiquesde la région.

Lawson-Tait et Zaenger ont dédoublé le pourtour de l'orifice herniaire constituant ainsi deux feuillets artificiels qu'ils ont suturés séparément.

M. Quénu a voulu faire mieux et a pensé à utiliser les muscles droits de l'abdomen. Après avoir pratiqué l'omphalectomie d'après le procédé des chirurgiens que je viens de citer, il est allé à la recherche du bord interne de chaque muscle et les a suturés entre eux les rapprochant ainsi l'un de l'autre. En avant de ce plan musculaire étalé, il suture les divers plans anatomiques de la région.

C'est maintenant qu'intervient l'importante modification apportée par mon interne, M. J. -S. Dauriac, aux procédés opératoires jusqu'ici employés. 11 a montré qu'on pouvait faire encore mieux et est arrivé à réaliser une protection absolue de la région qui prévient toute récidive.

Pour cela il établit au-devant de l'orifice herniaire un fort bandage musculaire constitué par l'entre-croisement d'une partie des droits. 11 a donné à son opération le nom de « procédé de l'entre-croisement partiel des droits. »

Nous avons dans la salle Gosselin une femme atteinte de hernie ombilicale. Cette femme désirait la cure radicale, j'ai autorisé mon interne à pratiquer sur elle son opération. Je l'ai fait d'autant plus volontiers, que j'avais vu, il y a quelques jours une malade opérée à la Pitié au mois de juin dernier, par M. Ricard, suivant le procédé de M. Dauriac. Il s'agit d'une femme de 48 ans que j'ai examinée huit mois après cette intervention. Je déclare que je n'ai jamais vu un résultat aussi remarquable : la malade présente à la place de l'ombilic une sorte de plastron musculaire résistant, beaucoup plus solide que le reste de la paroi abdominale, bien appréciable à la palpation. Il n'est pas besoin de ceinture pour soutenir l'abdomen. On peut dire que le résultat est parfait.

Voici comment M. Dauriac a conduit son opération :

La tumeur herniaire étant assez volumineuse, il a fait autour de sa base une incision elliptique la circonscrivant. Il a reconnu ensuite, sous la peau et le tissu cellulaire disséqués, la gaine des droits de chaque côté et a pénétré dans cette gaine par une incision portant sur le feuillet antérieur, parallèle à son bord interne et très rapproché de ce bord.

Faisant alors la laparotomie, il a ouvert le ventre par une nouvelle incision elliptique, circonscrivant le pédicule delà hernie et empiétant sur le feuillet postérieur de la gaine des droits. Rabattant ensuite cet opercule ainsi détaché, il a abordé le collet et l'épiploon hernie. Cet épiploon lié par petits paquets, a été lui-même réséqué et cela a pris un certain temps : i -

M. Dauriac a aussitôt procédé à la suture du plan profond de la paroi abdominale, plan constitué par le péritoine et le feuillet postérieur de la gaine des droits. Cette pratique présente le grand avantage de permettre à l'opérateur de faire la plus longue et la plus importante partie de son opération le ventre étant fermé et la cavité péritonéale à l'abri de toute infection.

Il s'est alors préoccupé des'muscles droits. Les décollant à l'aide du

Fia;. 16.

doigt par leur face profonde, sans les isoler de leur feuillet antérieur, il les a rapprochés l'un de l'autre, au moyen d'un fil passé en haut et en bas à la limite inférieure et supérieure de l'incision abdominale, en plein muscle et allant de l'un à l'autre. Ces deux fils étant serrés les droits se trouvent accolés comme dans le procédé de M. Quénu.

Ici commence la partie vraiment originale du procédé de M. Dauriac. Vous l'avez vu faire sur chaque muscle une incision dans le sens de sa longueurparallèle à ses fibres et le séparant en deux bandelettes (fig. 16). A chacune de ses bandelettes adhère la partie correspondante du

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feuillet antérieur de sa gaine. La bandelette externe déterminée par l'incision dans chaque muscle sera respectée et assurera la continuité musculative préventive. Au contraire, par une incision transversale, située au peu au-dessous du fil qui rapproche les deux muscles à la partie supérieure, la bandelette interne sera séparée du reste du muscle, auquel elle n'adhère plus que par son extrémité inférieure (fig.16 et 17). Cette bandelette unique de chaque côté,se rétracte beaucoup

moins une fois détachée que . , ! . les deux bandelettes dont la

formation était autrefois préconisée par M. Dauriac alors qu'il pratiquait son incision transversale à mi-hauteur de chaque bandelette musculaire interne (1).

On peut par cela même la rapprocher plus facilement du muscle du côté opposé et la manœuvre est rendue d'ailleurs plus aisée par l'accolement préalable des deux droits.

Il ne restait plus qu'à entrecroiser les deux bandelettes musculaires détachées par leur partie supérieure.

M. Dauriac l'a fait très aisément et a réuni la languette provenant du muscle du côté droit à la ligne de section résultant de l'incision qui avait détaché le bout supérieur de la bandelette du côté gauche, au moyen de points de suture de direction longitudinale allant dans le sens des fibres (fig. 17).

Pour donner plus de solidité à cette suture et l'empêcher de céder, en dissociant les fibres du muscle, l'opérateur a fait passer ses fils, dans le bout supérieur au-dessus du fil à direction transversale qui rapproche les droits (fig, 18). Dans le bout inférieur le fil passe à la fois à travers le muscle et le feuillet antérieur de sa gaine. M. Dauriac

Fig. 17.

1. J.-S. Dauriac. Procédé nouveau pour la cure radicale de la hernie ombilicale. (Procédé de l'entre-croiseinenl des droits. Gaz. des hop. 21 juin 1894).

Fig. 18

conseille d'ailleurs de disposer sur ce bout inférieur un fil transversal en chaîne, sur lequel viendra prendre appui la suture, tout comme pour le bout supérieur (fig, 18).

L'entre-croisement ayant été complété par la suture du second bout musculaire, il a . été passé une grosse soie transversalement à travers la partie persistante du muscle —"" du côté droit, la partie centrale de l'entrecroisement et la partie persistante du muscle du côté gauche; cette soie, une fois serrée, a établi ainsi une parfaite continuité entre les parties persistantes de chaque muscle et celles qui se sont entre -croisées. L'opération a été terminée par le rapprochement de la peau et du tissu cellulaire souscutané.

Tel est le procédé de cure radicale imaginé par mon interne, M. J.-S. Dauriac. Comme vous le voyez, la part qui lui revient est très importante et le deviendra d'autant plus que s'accumuleront les observations de malades opérés suivant la technique qu'il a indiquée.

Notre malade qui est opérée depuis seize jours, l'intervention ayant eu lieu le 7 février, vous vous le rappelez, est aujourd'hui dans un état aussi satisfaisant que possible. Les suites ont été des plus simples, la réunion s'est faite, très solide. On trouve au niveau de l'ombilic une plaque dure qui déborde en haut et en bas la ligne d'incision d'un bon travers de doigt. Cette même plaque s'étend à droite et à gauche jusqu'au niveau du bord externe des droits. La paroi abdominale paraît beaucoup plus épaisse à ce niveau, et aussi un peu en retrait; il existe à ce point une véritable pelote musculaire très résistante, constituant le meilleur des bandages herniaires.

Lorsqu'on fait tousser l'opérée, lorsqu'on la fait asseoir, la paroi abdominale ne subit aucune propulsion en avant et reste malgré tout en retrait. Cette femme n'aura même pas besoin de ceinture abdominale. La guérison est absolue, et on peut affirmer qu'elle se maintiendra, comme chez la malade dont je vous parlais tout à l'heure et qui a été opérée par M. Ricard.