Les Ictères tardifs

OBsERVATION Î

(personnelle)

Homme de 29 ans. S... A... Polonais, hospitalisé à la Clinique médicale À, de la Faculté de Strasbourg, salle 124, le3 juin 1924, envové par la clinique dermatologique avec le diagnostic ictère novarsénobenzolique.

Dans ses antécédents héréditaires, rien de particulier, en dehors d'un éthylisme qui fit mourir son père à 42 ans. Son passé pathologique est peu chargé : méningite à 8 ans,angines fréquentes. 1 a méningite (?) lui a laissé une surdité presque complète : il ne perçoit que des cris déjà violents. Jamais il n’a présenté d'affection hépatique.

Il a contracté en 1922 une syphilis qui débuta par une lésion érosive de la marge de l'anus. Pas de roséole, ni d’autres localisations. Le Wa. fait à ce moment était fortement positif. Le malade subit alors des traitements irréguliers au novarsénobenzol, dit-il, sans pouvoir donner de précisions.

J se présenta au service annexe de la Clinique dermatologique de Strasbourg le 8 septembre 1913 ; Wa. fortement positif, le patient n’offrant à ce moment aucune lésion spécifique de la peau ni des muqueuses. Alors on lui commença un traitement mixte au cyanure de mercure et au novarsénobenzol (Rhodarsan). Il reçut ainsi en Septembre, Octobre, Novembre et Décembre 1923 une première série d'iujections : dix sept cyanures à 0, 01 administrés de façon à peu près journalière, et 5 grammes 10 de Rhodarsan en piqûres successives de 0,30, 0,45, 0,60, 0,75, 0,75, 0,75, 0,75, 0,75, chacune séparée de la précédente par un intervalle d'une semaine. En Janvier, Février et Mars 1923 : quatorze cyanures à 0. 01 et 5 grammes 95 de Rhodarsan (0,30, 0,45, 0,60, 0,75, 0,75, 0,90 0,90 0,90). Ainsi, de Septembre à Mars 1914, le total du traitement se montait à 0, 31 de cyariure et 10 gr. 65 de rhodarsan. Pendant tout le traitement, il n'avait présenté aucune intolérance au novarsénobenzol. Mais les Wa. successifs avaient été positifs le 10 septembre 1923, le 17 Septembre 1923, le 27 Septembre 1923, le 7 Janvier 1924. Enfinle 26 Mai 1924

le Wa. avait été péniblement négatif.

-sans appétit, abattu. Le 31 Mai tous ces phénomènes augmentèrent . Le 1e’ Juin le malade avait un subictère dont il s’aperçut lui-même -en constatant dans une glace la coloration jaunâtre de ses conjoncti-

ves. Le 2 Juin l'ictère devenait france, la peau se colorait nettement

en jaune, en même temps que le malade présentait de l'inappétence et une fatigue générale cette fois très accentuée. Il rentrait à la Clini-

-que médicale À, le 3 Juin 1924.

Malade de 29 ans, il présentait un assez bon état général.

La peau et les muqueuses étaient franchement ictériques. Les téguments offraient une couleur jaune citron uniforme avec quelques régions plus foncées, thorax et dos en particulier. Les conjonctives étaient très nettement teintées de jaune. Sur le thorax on apercevait un ou deux petits éléments rouges, arrondis, non prurigineux,

ressemblant fort à des papules de spécificité secondaire.

L'appareil digestif ne présentait que des signes fonctionnels discrets : nausées inappétence, selles légèrement décolorées, pas de con- -stipation. \

La langue était saburrale, le ventreun peu ballonné, le foie à peine sensible et nettement palpable, la vésicule indolore est impossible à percevoir ; larate agrandie déborde le record costal, le reste de l'ab- -domen sans particularité.

L'appareil circulatoire n'était pas modifié. Le pouls battait à 70. Les pulsations cardiaques régulières n'avaient rien d’anormal, ni dans leur rythme, ni dans leurs caractères : T. A. : 110-65 (Riva-Rocci).

L'appareil respiratoire était normal.

Le système nerveux ne comportait rien de particulier : les réflexes étaient normaux ; tout au plus le sujet présentait-il par intermitten- -ces, un léger prurit.

Les urines, à l’entrée du sujet, étaient abondantes, hautes en couleur, moussant facilement. L’ anal se en donnait les résultats sui- ‘vants :

Albumine :O0 — sucre : O — urobiline : + + — pigments : ++. (Gnelin) — acides biliaires : ++ (Hay).

Le sang du malade se caractérisait par :

Hémoglobine : 80 % — globules rouges : 4500000 — g. blancs ‘8680 (Nachet).

On lui fit une injection de 0, 01 de cyanure le 31 Mai 1924 et une aussile1®" Juin. Dès le 30 Mai d'ailleurs il était mal à l’aise fatigué,

L PR Pourcentage leucocytaire : Polyn: 68 % — Lympho : grand monon : 9 % — eosino : 1 % — transit. : 6 % au Résistance globulaire :

PA RAS = H1:,3,5—: 3—-HB:2,50),.

urée du sang : 0, 28.

glucose du sang : 1 gramme par litre, | d cholestérine : 0, 93.

__ Enfinla glycosurie alimentaire, seule épreuve fonctiounelle du foie faite sur le sujet, fut négative.

La température à l’entrée était de 39 4 ; le lendemain elle baissait à 380 2 et présentait encore quelques oscillations les jours suivants, es en particulier une poussée à 38° 2, le 7 Juin. | En présence d'un tel cas, il fallait au point de vue thérapeutique - 18 choisir entre deux hypothèses pathogéniques : : ou l’ictère était à ran- | ger dans la catégorie des ictères toxiques et il fallait suspendre tout à traitement arsenical qui n'aurait fait qu'aggraver l’état du sujet ; ou au contraire l'ictère était dû à une hépatorécidive, et, dans ce cas, il était indiqué de traiter le malade par les arsenobeuzènes. Impres-sionné par la lecture d'observations si typiques, publiées par le Doc-

‘ teur Micrax, nous étions persuadés que cet ictère était en réalité une ee . » récidive hépatique de la syphilis. Aussi avons-nous alors demandé à ou de notre Maître, Monsieur le professeur MERKLEN, l'autorisation de faire

subir au sujet ua traitement par le novarsénobenzol. En l'espèce nous avons employé le Rhodarsan, des usines du Rhône. Du 9 Juin au 16. % Juillet le malade reçut successivement : 0,15, 0,30, 0.30, 0,45, 0,60, x 0,60, 0,75. Voici d'ailleurs quelle fut, en détail, l'évolution de l'af- | fection

Du 5 au 8 Juin 192% impressionné, malgré tout, par le diagnostic de la Clinique dermatologique, nous nous en sommes tenus à mettre le sujet au régime lacté. L'état empira. L'ictère devint plus net : les conjonctives, en particulier prirent une teinte jaune très accentuée ; l’état nauséeux persista, l'abattement s'accentua, le foie, qui était à peine augmenté de volume, se tuméfia davantage et devint percutable sur une hauteur de 13 centimètres environ,sur la ligne mamillaire ; la rate était à peine palpable ; la température était oscillante entre 37°2*

et 3705. Urines : Hay et Gmelin : + +

Le 9 Juin 192% : injection de 6,15 de Rhodarsan. Pas de réaction, en dehors d’une poussée fébrile à 380 2,

es

Le 10 Juin : cyanure de Hg 0,01: état stationnaire.

Le 11 Juin : cyanure 0,01 : l'examen des urines à cette date révèle “une très légère albuminurie, toutefois sans éléments figurés dans le «culot de centrifugation. En présence de ce nouveau phénomène, nous savons été à tort déconcertés et sur le point de cesser le traitement -antisyphilitique. Mais nous souvenant que le cyanure donne facile-

ment une albuminurie passagère nous avons alors décidé de suspen- «dre le mercure et de continuer l’arsenic. *:

Le 12 Juin : l'ictèreadiminué : il est encore net ; mais malgré tout la teinte jaune est moins foncée. Les matières et les urines offrent les

mêmes caractères. . ;

Le 13 Juin: pas de modification, sauf pour la première fois depuis l'admission du malade, une température de 370.

Le 1# Juin : injection intraveineuse de 0 gr. 30 de Rhodarsan ; très

bien supportée, sans aucune réaction. Urines : Hay et Gmelin + +;

selles moins décolorées. Le malade est toujours d’une teinte uniformément ictérique. Il n’a plus de nausées. Son état général est satisfaisant.

Le 15 Juin : l'ictère a notablement régressé ; les urines ne présentent plus d’albumine ;.elles sont encore hautes en couleur mais moins “foncées que la dernière fois. La réaction de Hay est toujours ‘forte- -ment positive ; la réaction de Gmelin est encore nette. Le foie a un «peu diminué de volume. On ne sent absolument plus la rate.

Les 17, 18, 19 Juin, on assiste à une régression progressive de l’ictère et à une disparition de l'abattement général.

Le 20 Juin : injection intraveineuse de 0 gr. 30 de rhodarsan. Rien de particulier à signaler. La température reste normale.

Du 20 au 27 Juin la teinte ictérique de la peau régresse progressivement si bien que, le 27, elle est encore à peine visible. Les urines sont redevenue jaunes, de brun foncé qu'elles étaient primitivement. La réaction de Hay est très faiblement positive ; la réaction de Gmelin est encore positive. L’urobiline et l’urobilinogène offrent une réaction très nette. L'état général et l’état digestif sont très satisfaisants. Le malade s’alimente davantage : pâtes, purées, fruits cuits, légumes. Il ne prend pas encore de viande. Les selles sont redevenues

de coloration normale.

sd ="

Le 28 Juin : injection de 0,45 de Rhodarsan, sans réaction fébrile- : ou autre.

Du 28 Juin au # Juillet : la coloration ictérique de la peau a com-

plètement disparu ; la conjonctive et la muqueuse sublinguale sont TR

encore teintées de jaunes. Les urines offrent les mêmes caractères LR qu'au dernier examen. Le Wa est négatif. Pas d’autres phénomènesà signaler.

Le 5 Juillet : injection de 0,60 de rhodarsan, sans réaction.

Du 5 au 12 Juillet, le seul fait important est la grosse diminution du subictère et la disparition des réactions de Hay et de Gmelin dans. les urines. Etat général très satisfaisant.

Le 12 Juillet : 0,60 de Rhodarsan, sans réaction. | 4

Du 12 au 18 Juillet : disparition complète du subictère ; So l'u- F robilinogène reste encore positive dans l’urine. + EN Le 18 Juillet : 0,75 de Rhodarsan, sans réaction générale. Le malade sort de l'hôpital.

À la sortie l’état est le suivant :

‘disparition totale de l’ictère et du subictère. ra foie et rate de volume normal, urines : O = Nous avons revu le sujet un mois après sa sortie. Il allait très bien.

En résumé il s’agit d’une hépato-récidive nette au cours: d’une syphilis latente. Il n’est pas possible d'admettre |’ hypo- | tèse d’ictère toxique novarsénobenzolique, ni même celle decoïncidence, puisque à chaque injection de rhodarsan on pouvait constater les progrès du malade vers la guérison.

OssErvarTioN II.

(personnelle)

G. A.,28 ans entre à la Clinique médicale A le9 Août 1921, adres- Ù sée par la Clinique Gynécologique des hospices civils de Strasbourg. Elle présente un ictère franc dont l'histoire serait la suivante.

En décembre 1920, on constata à la Clinique des yeux qu'elleavait un iritis spécifique ; son Wa. était positif et on la mit à un trai-

Le 91 — tement, dont nous ignorons le détail, mais qui fut mixte, au mercure et au novarsénobenzol. En même temps on constata à la Clinique gy-

nécologique qu’elle avait une annexite et un néoplasme utérin (biop-

sie). On lui fit du radium et on incisa un abcès du Douglas qui s'était formé concurremment. Elle sortit de la Clinique gynécologique le

22 Juin et continua le traitement ambulant de sa syphilis, au service

annexe de la Clinique dermatologique. Elle reçut ainsi du novarseno-

benzol (4 grammes environ) et 20 cyanures de Hg à 0,01. La dernière piqûre de salvarsan fut faitele 8 Juillet. Trois semaines après, le 22 Juillet, elle était hospitalisée de nouveau à la Clinique gynécologique avec de la fièvre et des douleurs abdominales ; trois jours après commençait le subictère qui rapidement devenait un ictère france avec douleurs abdominales, vomissements, oligurie et fièvre à 38°. Elle fut envoyée le 8 Août à la Clinique médicale A.

Les téguments et les muqueuses accusent un ictère généralisé de coloration moyenne. On voit de plus un collier de Vénus extrêmement net. l

Le sujet a des nausées, des vomissements, des douleurs dans le bas-ventre, des maux de tête ; les selles sont dures et claires, mais pas complètement décolorées.

L'abdomen est légèrement ballonné”; il est assez douloureux à la palpation, surtout dans la région périombilicale inférieure, où l’on sent un plastron diffus, dur, très sensible. Pas d’ascite. Le foie est augmenté de volume. La rate est palpable. Ni l’un, ni l’autre ne sont douloureux.

Les poumons et le cœur sont normaux.

T. À :110, 56 (Riva Rocci).

Le pouls n’est pas ralenti.

Le système nerveux n'offre rien de particulier. Prurit absent.

Les urines, de réaction acide, présentent les particularités suivantes : albumine : - — sucre : 0 — urobil : + - sels bil : + (Hay) — pigments : -- — (Gmelin) — Rien de particulier dans le culot de centrifugation.

Le Wa dans le sang est positif.

La résistance globulaire est légèrement augmentée.

L'ictère va ainsi évoluer du mois de Juillet 1921 au mois d’Oclobre 1921, avec des alternatives d'améliorations et de rechutes, cellesci se traduisant par des vomissements abondants. Pendant tout ce

= temps, on constate qu'il y a dans les urines des pigments et des acides biliaires. La malade est très affaiblie par suite de métrorrhagies fré- $ quentes venant de son néoplasme et, on la passe à nouveau, en Octo- 3 bre 1921, à la Clinique gynécologique après avoir porté le diagnostic d’ictère toxique novarsénical, et institué un régime purement lactovégétarien. . Re:

Revenue en Novembre 1921 à la Clinique médicale À pour de très sa fortes métrorrhagies, elle ne présentait plus trace d'ictère.

Nous ne portons pas le diagnostic d’ictère toxique dans un pareil cas. Nous croyons, au contraire, qu’il s’agit d’une x hépatorécidive de syphilis. Les arguments en faveur de cette 1 hypothèse sont: l’évolution, la positivité du Wassermann et enfin le fait qu'un ictère toxique ne dure pas aussi longtemps et s'améliore vite par le régime. Dans un tel cas Monsieur CL BarD avait indiqué le traitement. Mais pour nous il au-

à rait au contraire fallu reprendre et intensifier la thérapeutique

ra arsénobenzolique. La disparition de l’ictère empêchait d’ad-

: mettre la possibilité d’une hépatite cancéreuse. | % O8sERvATION III

£ (personnelle)

La malade II. S., 20 ans, entre à la clinique médicale A avec un ictère de coloration moyenne, le 29 Juin 1921. À Noël 1920 elle avait 1 remarqué qu'elle avait un gros ganglion dans l’aîne ; un médecin conclut

à une syphilis et fit un traitement mixte de piqûres intramusculaires ! et intraveineuses. Puis elle continua son traitement à la clinique dermatologique, recevant ainsi 3 grammes 40 de novarsénobenzol et 20 injections de cyanure de 0,01. Dernière injection de novarsenobenzol le 22 Avril 1921. Le 20 Juin le Wa étant positif, on fait à la malade une injection d'huile grise, le 21. Le lendemain elle avait les yeux \ jaunes. L’ictère se prononça rapidement, tandis que la malade avait des nausées et des vomissements ; les selles étaient décolorées. Le 29 elle avait un ictère franc.

Les faits saillants de l'examen du sujet, à l'entrée, sont lessuivants :

Ictère iron el intense.

Plaques muqueuses discrètes périanales et périvulvaires ;

Foie et rate hypertrophiés non douloureux ;

Ni prurit, ii bradycardie : |

Température maxima : 37° 5

Urines : pigments et acides bilaires : + + lines sucre: O

Wa dans le sang: ++ . à

L'évolution se fit en deux mois environ avec un régime RÉ sans autre thérapeutique.

De toute évidence il s’agissait ici d’un ictère syphilitique F -qui aurait cédé beaucoup plus rapidement si l’on avait intensifié le traitement à l’arsénobenzol.

OBsERvATION IV.

(MM. Pozrcarp et J. Prnarp)

Homme de vingt huit ans, atteint, en juin 1912, d'une syphilis de ; forme banale :chancre du fourreau avec constatation microscopique des tréponèmes. Traitement par le salvarsan, vingt-deux jours après le début de la lésion. (Une injection dé 0,30). En raison de l'intolérance manifestée pour ce médicament, le traitement est poursuivi à l'huile grise : deux séries de huit injections. Aucun accident syphi- rat litique après ce traitement, qui est parfaitement toléré.

Pendant la guerre intoxication légère par les gaz en 1916. La même année, passage dans le service auxiliaire pour lésion suspecte d’un sommet. Envoi et séjour de deux ans en Algérie. Rentre en France en juin 1919. Dans l'été de 1919,à titre prophylactique, le maladese fait faire une série d'injections de biiodure, à raison de deux injections de 0 gr. 02 par semaine, pendant trois semaines, soit six injections ; la dernière injection mercurielle est faite au début de septembre 1919. Après ces injections de biiodure, nouveau traitement arsenical, à raison de trois injections de néosalvarsan (0 gr 30 0 gr 30 — 0 gr 45) A la troisième piqûre quelques douleurs abdominales, avec diarrhée, le tout durant une douzaine d'heures. La der- ‘nière injection de salvarsan date du 15 Octobre 1919.

Trente-trois jours après cette dernière injection, le 18 Novembre. 1919, poussée d'urticaire durant quatre jours sans cause alimentaire apparente. À partir de ce moment les phénomènes se déroulent ainsi (renseignements donnés par le médecin traitant) :

26 Novembre — Douleurs épigastriques violentes durant plusieurs. heures, non vésiculaires ; un vomissement; constipation légère, pas de fièvre.

27 Novembre — Apparition d'un ictère léger, calomel 0 gr. 60 en deux cachets. Dans l'après midi collapsus,sueurs froides, pâleur, petitesse du pouls, sensation de froid général ayant duré deux heures.

98 Novembre — Persistance et accentuation de l’ictère cutané, muqueux et urinaire. Selles colorées.

99 Novembre. — Dans la nuit, vers deux heures du matin, délire, perte de connaïssance sans convulsions et sans ictus ; pas d'agitation pouls,40, hypothermie à 36°. Réflexes légèrement exagérés, Rabinski et clonus du pied léger ; pas de Kernig, pas de raideur de la nuque.

30 Novembre — Ictère persistant plus foncé ; émission involontaire d’urines. Etat subcomateux avec agitation ; quelques petits mouvements cloniques des muscles, à la face, aux membres supérieurs et inférieurs etaux mains. Pouls 44, température 36°2. Congestion du visage. Pupilles inégales, la droite plus grande que la gauche, la gauche réagissant mieux que la droite.

Envoyé à l'hôpital dans le service de l’un de nous, F'ictère grave évolue rapidement : agitation et délire, auxquels succède un coma complet ; pouls à 40-42 ; hypothermie à 36° ; hémorragies des muqueuses buccales et stomacales. Urines extrêmement foncées : 21 gr. durée par litre, pigments et acides biliaires abondants, traces d'albumine, d’acétone et d'acide oxybutyrique, pas d'acide diacétique.… Le malade meurt dans la nuit du 2 au 3 Décembre, six jours après. le début de l'ictère.

L'autopsie et l'examen histopathologique des divers organes ont révélé : am niveau des poumons, quelques adhérences pleurales au sommet gauche ; un certain degré d'œdème de myocarde ; des reins gros (170 et 180 gr.) avec des lésions de néphrite épithéliale des tubes contournés (tuméfaction trouble des tubuli, peu de modifications. des anses de Henlé et des tubes de Bellini) ; des surrénales d’aspect normal. Le foie est atrophié (950 gr) et présente l'aspect classique de l’atrophie jaune aigüe : histologiquement dégénérescence graisseuse-

ie

très accentuée avec prédominance sus-hépatique ; au centre des lo-bules on ne rencontre plus trace de cellules définissables ; à sa périphérie, elles sont encore visibles, quoique très altérées ; canaux biliaires intacts. Tous les vrganes sont ictériques.

Grâce à l’amabilité de M. le professeur Albert Morel, il a été possible de doser l’arsenic dans le foie. Il renfermait par 106 grammes. de foie frais 0 gr. 000088 millièmes de milligramme d’arsenic métalloïdique. La quantité normale d’arsenic dans 100 grammes de foie est au plus de 0 gr 000005 millième de milligrammes d'après Gabriel Bertrand (Bulletin Soc. chimique 1901-02-03.).

Si on rapporte la quantité d’arsenic au foie total on voit qu'un foie Ê normal de 1500 grammes renferme 75 millièmes de milligramme d’ar- : senic métalloïdique, tandis que le foie de notre malade pesant sensiblement 1000 grammes en renfermait 800 millièmes de grammes, soit 10 fois plus, compte étant tenu de l’atrophie de l’organe.

Les auteurs concluent à une intoxication tardive par l'arsénobenzol.

Nous ne discuterons pas la question des dosages d’arsenic dans le foie et les organes. Elle a sa place dans la deuxième partie de notre travail et nous n'avons reproduit ces dosages que pour ne pas fragmenter une observation. Nous voulons: seulement voir les faits cliniques. Le nombre d’injections d’arsénobeuzol faites au malade était beaucoup trop faible. Il n’a- TS vait reçu que 1 gr. 05 en tout. Cette dose minime ne peut > en aucun cas provoquer un ictère toxique. Elle ne pouvait que réactiver une syphilis latente dans un organisme dont le foie devait être antérieurement adultéré, soit par la tuberculose préexistante, soit par les gazasphyxiants. Et c’est précisément cette insuffisance hépatique préalable qui ft mourir le sujet d’un ictère grave, lorsque le tréponème vint aussi attaquer le foie déjà altéré. Un argument qui eut certainement plaidé par sa positivité en faveur de notre thèse de l’hépatorécidive, était la réaction de Wassermann que nous ne trouvons pas dansl’observation et qui aurait pu singulièrement faciliter l’explication de ce cas.