L'Ictère tardif

Là, comme Micran, nous n’admettons pas qu'on puisse le considérer comme un ictère toxique. I! nous est en effet dif- Hi ficile de comprendre comment l'arsenic, dont les effets habi- + FLE tuels sont immédiats, pourrait agir de façon différente lorsqu'il pee est employé sous la forme arsénobenzolique. L’analogie avec les effets produits par d’autres toxiques, étudiées par RommEe et rappelés par GoLay ne nous impressionne pas beaucoup puisqu'il ne s’agit pas de l’arsenic. Nous allons successivement faire la critique des arguments de la théorie toxique et

présenter la défense de l'hypothèse de récidivesyphilitique sur le foie.

1°. Critique des arguments de la théorie toxique.

a) Argument de la guérison spontanée de l'ictère. Le pius gros argument des partisans de la théorie toxique, celui sur lequel repose d’ailleurs entièrement cette dernière, est la guérison spontanée de ces ictères sans traitement spécifique et sans. autre thérapeutique qu'un régime approprié. Mais nul n'ignore que les accidents secondaires de la syphilis disparaissent eux mêmes spontanément. He traitement n’a d'influence que sur la cicatrisation plus ou moins rapide des lésions. Or il est certain que l’ictère régresse plus vite chez un malade traité par le salvarsan que chez un sujet dont on laisse. évoluer spontanément l'affection.

b) Argument de la résistance globuläire. Un argument qui plaide pour la nature toxique des ictères et qui a de la valeur pour beaucoup réside dans la nature hépatique de la plupart des ictères tardifs. En effet, disent ceux qui s'appuient sur cet argument, les ictères de la syphilis secondaire sont tous des ictères hémolytiques (De BEuRMANN, Brra et Cain), Mais cette question de la résistance globulaire du sang est elle-même très discutable.

Les hommes de laboratoires ne sont eux-mêmes pas tous d'accord. DaLimIER considère que le salvarsan peut produire l'hémolyse tandis que DemANCxE insiste sur l’action antihémolytique de l'arsénobenzol. Les cliniciens ne sont pas plus d'accord. En effet Fi£ssiNGER nie que tous les ictères de la syphilis secondaire soient des ictères hémolytiques. Quoi qu'il en soit la question est irès complexe et entous cas la nature de ces ictères est suffisamment imprécise pour qu'on ne puisse: en aucun cas en tirer argument pour ou contre la toxicité hépatique des arsenobenzènes. £ Quant aux autres arguments de la théorie toxique, ceux du

Do, vi

ee “Wassermann et de l’ictère isolé, nous les prendrons pour no- ve le ‘tre compte en faveur de notre hypothèse personnelle.

2°. Arguments en faveur de l'hypothèse d'hépalo récidive.

Ainsi tombent un à un les arguments contraires à notre ‘théorie qui par contre est assise sur des bases solides.

a) Argument de la reprise du traitement. Ce qui nous sem-

ble être le plus favorable à la pathogénie syphilitique de l'ictère tardif, c’estla reprise avec succès du traitement arsenical. En effet les partisans de la théorie toxique se gardent bien d'aborder la discussion d’un pareil argument. Car il est difficile de concevoir comment un ictère qui serait produit par l’arsénobenzol guérirait, même en continuant les injections de ce sel. Non! Un toxique administré dans de telles conditions tuerait sûrement son homme et, jusqu'ici pas un cas d'ictère tardif où le traitement par les arsenobenzènes ait été funeste ! Au contraire les observations de Milian, que nous rapportons dans ce travail, montrent que les arsenobenzènes sont de re- -marquables agents de traitement de ces ictères tardifs, récidives hépatiques d’une syphilis insuffisamment traitée on particulièrement rebelle.

b) À ryument de l’ictère isolé. À côté de cet argument prin- -cipal de la reprise du traitement, nous ne voyons pas, d’autre part, comment l’arsenic manifesterait son intoxication uniquement sur le foie. Le laboratoire nous sera ici d’un grand secours. Car il nous permettra de voir ce que l’on peut faire de ce prétendu hépatotropisme de l’arsenic. Mais cliniquement déjà il nous semble difficile d'admettre comme toxique un ic- -tère isolé sans autres signes d'intoxication arsénicale.

c) Argument du Wassermann. Les cas chez lesquels se produisent ces ictères tardifs ont généralement un Wa. positif. Souvent aussi, s’il est négatif, il a été très difficile à réduire “Observation 1).

d) Argument de comparaison entre les ictères acluels dits ar-

MT, rs

sénobenzoliques et les ictères syphililiques publiés avant la pé-riode des arsénobenzènes. Enfin un argument qui n’est pas assez invoqué et qui a pourtantune grande valeur c'est la similitude qui résulte du parallèle fait entre les descriptions d’ic-

tères syphilitiques d'avant la période arsénobenzolique et cel-

les des ictères tardifs actuels. LaNcEREAUx, vers la fin du siècle dernier, fait une étude clinique détaillée des ictères de la

syphilis secondaire, tant dans son traité des maladies du foie

que dans soa ouvrage sur la syphilis. Nous allons d’ailleurs reproduire ici sa description de l’ictère secondaire pour montrer combien la ressemblance est saisissante avec les soi-disant

ictères tardifs toxiques. LANGEREAUX dit :

« Cet ictère, dont je comptais vingt et un cas en 1873, comporte aujourd’hui un plus grand nombre d'observations, en tout semblables à celles qui ont été publiées jusque là. Il se manifeste en général chez des personnes jeunes au, début de la période secondaire ou dans le cours de cette période, simultanément avec une poussée exanthématique, ou encore avec la fièvresyphilitique. Les malades éprouvent tout d'abord des malaises, des sensations de brisement et de courbature: des membres, de la céphalée, de l’inappétence, ils sont tourmentés par des régurgitations, des vomiturions et dans quelques cas par une fièvre paroxystique. L'ictère survient de cinq à sepl jours après le début de ces accidents, se voit d’abord aux conjonctives et à la face, puis s’accentue et se généralise,

. mais ne présente jamais la coloration accusée, de l'ictère consécutif à l’obstruction des voies biliaires ; sa teinte assez va-. riable le rapproche bien plutôt de l’ictère simple ou catarrhal. Cette teinte de la peau modifie nécessairement l’aspect des. éruptions cutanées... L'examen physique du foie démontre que cet organe, toujours augmenté de volume et nullement douloureux, dépasse de un à deux travers de doigt le rebord costal et qu’il a une consistance à peu près normale. La rate est tuméfiée, comme dans l’ictère calarrhal ; le cœur et les poumons n'offrent pas de modification importante. Le pouls rare--

Ne De

ment ralenti est normal ou Mécéee lorsqu'il existe de la fièvre: Po la température s'élève dans quelques cas au dessus de la nor-

4 male et oscille entre 38° et 39°, mais il est difficile de déter-

miner exactement si elle se rattache à l’éruption syphilitique

ou à l'état du foie ; il faut reconnaître d’ailleurs qu'elle est

loin d’être constante.

.. Les urines peu abondantes, teintées en en con- . ; tiennent peu ou pas de matière colorante biliaire, quelquefois ; seulement de l’urobiline ou un pigment non déterminé ; elles ont été trouvées albumineuses (ULLMANX). Il existe un état saburral des voies digestives et parfois il survient des vomissents et de la diarrhée, Les matières intestinales sont tantôt Se grisâtres ou décolorées, tantôt jaunâtres.

La marche de cette affection estlente et continue, sa durée, dans le cas soumis à notre observation, a oscillé entre un et deux mois. Quinquaud indique üeux à quatre mois avec des alternatives de mieux et de moins bien. Tout d’abord les troubles digestifs s'atténuent et disparaissent, puis la fatigue, le malaise général et enfin l’ictère de telle sorte qu’au bout d’un certain temps la guérison est définitive. Il n’en est pas toujours ainsi au rapport de certains auteurs qui prétendent avoir observé un ictère syphilitique ayant les allures de l’ictère grave. ; Les faits donnés à l’appui de cette opinionsont bien loin d’être concluants et le cas rapporté par Ory et DÈJERINE d’une jeune fille de 19 ans qui, en pleine évolution de syphilis secondaire, fut prise d’un ictère sans albuminurie avecune température de 38'5 et qui succomba quinze jours plus tard dans le coma, est trop isolé pour pouvoir entraîner la conviction... »

Cette page magistrale de LancEREAUx donne de l’ictère syphilitique secondaire, une description en tous points semblables à celles que GoLay ou Sicarp donnent de l’ictère toxique. Si nous comparons leurs observations etle type décrit par LANGEREAUx nous constatons facilement les ressemblances. On y voit en effet une période prémonitoire de vomissements, malaise général, puis la période ictérique qui succède à la précé-

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dente et semble cependant plus courte dans les cas de Sicard, par exemple, que dans les descriptions de Lancereaux. Mais ce fait s'explique facilement. En effet tandis que LancEREAUx décrivait des ictères survenant chez des sujets non traités par les arsénobenzènes, les auteurs contemporains s'adressent à des cas d’ictères déjà influencés par les arsenicaux et doni, par conséquent, l’évolution a été raccourcie par ce traitement préalable.

La similitude est poussée très loin, puisque, comme Lancereaux pour l'ictère syphilitique secondaire, les partisans de la théorie toxique sont d'accord pour reconnaître la rareté de l'ictère grave, dit arsénobenzolique.

Une seule différence existe entre cette page de LANCEREAUXx et les partisans de la théorie toxique. C’est que le premier constate le nombre peu élevé de cas publiés d’ictères syphilitiques alors que les autres au contraire, comme Golay, réunissent une statistique importante d'ictères soi-disant toxiques. Cette différence, qui semble de prime abord un argument de poids pour les partisans de la théorie toxique n’a en réalité pas de valeur. Si le nombre des ictères semble avoir augmenté depuis la théorie arsénobenzolique c’est qu'aujourd'hui on rattache tous les ictères se produisant chez un syphilitique au traitement arsenical. Autrefois au contraire nos pères avaient un sens clinique plus averti et surtout moins de part; pris ; ils admettaient fort bien qu’un syphilitique soit en droit de faireun ictère catarrhal ou une lithiase biliaire.

Ainsi donc, nous pouvons conclure que l’ictère tardif n’est pas un ictère toxique et que vraisemblablement il s’agit sauf

quelques cas de coïncidences d’une récidivesyphilitique se portant sur la glande hépatique.

I}. L'ictère précoce.

La question de l’ictère précoce nous semble plus complexe et à notre avis en dehors de quelques catégories d’ictères, telles que les coïncidences, le biotropisme, il faut distinguer deux

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grandes variétés d'ictères comme le faitMirrax les ictères parc réaction de Herxnmimer et les ictères toxiques.

1°L'Iclère par Herxnermes. L'ictère par réaction de Herxheimer est admis par presque tous les syphiligraphes. Toutefois ils ne lui donnent pastoujours l'importance qu'il mérite. Seul, Mirrax a su bien mettre sa valeur en évidence. L'observation XII de notre travail que nous avons rapportée d’une communication de Micra à la Société médicale des hôpitaux de Paris est particulièrement intéressante à cet égard. Car elle montre bien comment des ictères, qui seraient catalogués par certains comme ïictères toxiques, ne sont en réalité que des ictères par Herxheimer et conséquemment, doivent continuer à être traités par l’arsénobenzol.

2 L’Ictère toxique. — Mais nous avons des idées un peu différentes de celles de Mizran sur l’ictère toxique. Mrrax le considère comme très rare. Nousle croyons plus fréquent et dans l’ensemble nous proposons de diviser ces ictères en deux catégories.

a) — les Ictères survenant chez des sujets à foie tout à fait -sain.Ces ictères constituentévidemmentune rareté. Ils ne surviennent que dans des cas bien déterminés.

1) Chez des sujets soumis à la fois à plusieurs intoxications telsles cas de Bar d’ictères salvarsaniques se produisant chez des femmes enceintes. Dans ce cas en effet la superposition de l’intoxication arsénicale et de l’Intoxication gravidique explique la production d’une hépatite.

2) Chez des sujets où un traitement trop fort a étéinstitué. (observation XIIT)

3) Chez des sujets où on surmène le foie par des injections journalières d’arsenic (méthode de Sicarp). Il est en effet évident que l’arsénobenzol a malgré tout un certain degré de toxicité et qu’en traversant le foieil fatigue plus ou moins la cellule hépatique. Normalement cette fatigue se répare vite. Mais -si elle devient du surmenage soit par suite de la répétition

me

trop rapprochée des injections soit à cause d’une dose globale trop élevée, la cellule hépatique finit par ES lésée et l’ic” ne tere apparaît. RU.

b) Les Ictères survenant chez des sujets dont le foie n’est

pas intact. A notre avis c’est là, de tous les ictères toxiques, # la classe la plus importante (Observations X et XI) et nous. ne: sommes persuadés que presque tous les sujets faisant, pendant be 1e une cure arsénobenzolique, un véritable ictère toxique, avaient 23 auparavant un certain degré d'insuffisance hépatique. tr Est-ce dire par là qu'il ne faille pas traiter par les arseni- 4

caux les sujets atteints d’une affection hépatique, Nous nous en voudrions d'empêcher de tels malades de bénéficier des. avantages incontestables du traitement à l’arsénobenzol. Tout ce que nous demandons pour eux c’est de la prudence thérapeutique : chez tout malade à foie manifestement insuffisant, employer des doses moyennes et ne pas faire de trop fortes doses globales.

Quoi qu'il en soit de ces deux grandes variétés d'ictèrestoxiques, il est un critérium qui seul nous permet d'affirmer à leur nature toxique et ce critérium doit toujours être présent - ; Se à l'esprit du médecin ; c'est que cet ictère n’est jamais isolé. à Il s'accompagne au contraire toujours d’autres manifestations de l’intoxication arsénicale ; phénomènes hémorragiques, érythrodermie exfoliante, érythèmes, qui contresignent l’intoxication signée déjà par l’hépatite.

Toutes ces conclusions pathogéniques ne sont évidemment que provisoires puisqu'elles sont purement cliniques. Il restemaintenant à en faire la preuve par des recherches de laboratoire appropriées.