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névrite œdémateuse n’est pas douteuse aujourd’hui :

M. Parinaud (1) l'a établie sur de nombreux exemples, tandis qu’il a constamment noté l’absence de névrite quand l’hydrocéphalie manquait.

Dans toutes nos autopsies, nous avons pu faire la même observation. Chez nos malades de 1 à 7 nous avons cons- {até la coïncidence constante de l’hydropisie cérébrale et de la névrite optique : dans les deux cas (8 et 9) où la névrite n'existait pas, manquait aussi l'hydrocéphalie.

Nous avons cité dans le chapitre précédent les cas d’ailleurs très rares où à la suite d’hémorrhagies méningées, on constata à l’autopsie la pénétration du sang dans l’espace intervaginal du nerf optique.

Dans les observations de Zacher, de Remak et de Panas l'examen ophtalmoscopique avait révélé pendant la vie du malade l’existence d’une double « Staungs papille ». Bouveret dans un cas analogue put faire la même constatation à l’autopsie; son malade avait succombé au bout de dix heures.

Ces faits nous paraissent être des preuves irrécusables de la production purement mécanique de la stase papillire, par pénétration sous pression du liquide encéphalique dans la gaine. Cette conception trouve une nouvelle confirmation dans les observations très nettes de régression et même de guérison de la névrite, à la suite des intervenons chirurgicales amenant la décompression cérébrale.

Quant au mécanisme physiologique précis par lequel cette hydropisie vaginale peut amener l’œdème et la stase

(1) PARINAUD. La névrite optique dans les affections cérébrales. Annales d'oeul., 1879.

veineuse de la papille, celui qui est proposé par Schmidt et Manz, d’un œdèmelymphatique par imbibition ou rétention, provoquant secondairement par compression la stase sanguine, ne nous paraît pas devoir être accepté. Nous avons montré, en eflet, dans le chapitre précédent, qu'il n'existait pas de communications lymphatiques entre la cavité de la gaine d’une part, le tissu propre du nerf et les enveloppes de l'œil, d'autre part.

V, — Théorie inflammatoire. — Névrite toxique où infectieuse. — D'abord soutenue par Leber (1), qui, ayant constaté des lésions inflammatoires dans le nerf optique, se refusait à admettre qu’elles pussent être produites par un œdème passif, cette théorie fut reprise par Deutschmann (2) qui apporta en sa faveur les arguments trés de ses nombreuses expériences. Il montra que lPinjection aseptique d’eau ou d’agar dans l’espace sous-arachnoïdien crânien ne peut amener qu’une simple dilatation transitoires des veines rétiniennes, et ne produit Jamais d’œdème permanent de la papille. Au contraire lPinjection de substances septiques, en particulier de pus tuberculeux, produit une méningite s’accompagnant d’une papillite typique qui évolue et se termine par l’atrophie optique en quelques semaines. Deutschmann conclut de ces faits que la lésion optique des affections intra-crâniennes est une lésion inflammatoire, par action toxique ou septique ; que l'agent infectieux, venant de la cavité crânienne, envahit le merf en provoquant une névrite descendante qui se tra-

(1) Lee. Loc. cit.

(2) DEUTSCHMANN. Loc. cit.

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duit par l’image ophtalmoscopique de la stase papillaire : « Par les recherches anatomo-pathologique, clinique et expérimentale, j'arrive au même résultat, à savoir : que la stase papillaire est une affection inflammatoire ; qu’elle ne doit pas être envisagée comme une stase dans le sens de la théorie de Schmidt-Manz ; mais qu’elle est provoquée par des causes capables d’engendrer une inflammation, qu’elles soient de nature chimique ou parasitaire. »

Cette théorie appelle de nombreuses objections.

La névrite infectieuse provoquée ainsi chez le lapin et qui aboutit rapidement à l’atrophie est loin de ressembler à la lésion observée chez l’homme dans le cas de tumeurs cérébrales. Celle-ci peut persister pendant des mois, non seulement sans atrophie, mais même sans provoquer, en dehors des troubles passagers de la vision, le moindre affaiblissement de l’acuité visuelle, amsi qu’on le voit dans nos observations 13 et 15. De plus, contrairement à ce qu'on devrait attendre, l’œdème de la papille, si fréquent, si constant dans les tumeurs cérébrales, lésions non infectieuses, est rare dans les méningites. M. Parinaud ne l’a trouvé que dans la moitié des cas, et sur une vingtaine de malades, tant enfants qu'adultes, atteints de méningite aiquë, nous n'avons pas eu l’occasion de l’observer.

Mais, a-t-on dit, les produits de sécrétion, de désassimilation de tumeurs, en passant dans le liquide céphalo-rachidien peuvent lui communiquer des propriétés toxiques, irritatives et phlogogènes, capables de provoquer une névrite de cause chimique. Rien ne démontre l'existence de ces propriétés toxiques ; au contraire, les recherches de A: Sicard (loc. eit.) ont montré que le

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liquide céphalo-rachidien n’était pas plus toxique dans les cas d’hydrocéphalie et de tumeurs qu’à l’état normal.

Comment expliquer aussi par ce mécanisme l’œdème de la papille à la suite des tumeurs de l'orbite ?

Comment, ainsi que le fait observer M. Parinaud, le nerf optique seul réagirait-il par une inflammation, alors que les autres nerfs crâniens, qui baignent aussi dans le liquide toxi-infectieux, resteraient intacts?

De plus, comment expliquer les guérisons de papillite ædémateuse obtenues par. la seule décompression du cerveau, soit à la suite de simple trépanation crânienne, soit à la suite de ponctions lombaires ? Car c’est bien la décompression seule qui est efficace et non pas l’élimination d’un liquide cérébro-spinal toxique. Burchardt (1), à la suite d’une ponction lombaire, a constaté le soir même de Popération la disparition de l’æœdème papillaire; Bruns (2), après une trépanation pour une tumeur qu'il ne put extirper, vit aussi disparaître la stase papillaire, et pourtant la tumeur, toujours en place, continuait à sécréter les prétendues toxines! Même rétrocession des lésions de la papille fut observée sur un malade de M. Chipault (3) à la suite d’une simple crâniectomie, sans ouverture de la duremère et sans évacuation du liquide cérébral. Nous croyons inutile de multiplier ces exemples: on n’en trouverait pas de plus net que ce dernier pour démontrer que le résultat thérapeuthique est dû à la seule action mécanique de la décompression.

(1) BURCHARDT. Beitrag zur Diagnose und Behandlung der Staungs papille. Charité- Annalen, 1895.

(2) BruNS. Die (eschwoülste des Nerven systems. Berlin, 1897.

(3) CHIPAULT, in RAYMOND. Clinique des maladies du syst. nerveux, 1898.

La présence des lésions inflammatoires dans le nerf reste donc le seul argument à lappui de la théorie de Leber- Deutschmann. Nous croyons pouvoir démontrer dans le chapitre suivant, qu'il n'existe pas de névrite proprement dite, ni dans les stades du début, ni dans les périodes avancées de l'affection.

VI. — Théorie de l’œdème papillaire par rétention lymphatique due à l’æœdème cérébral. Théorie de M. Parinaud. — Cette ingénieuse explication fut donnée en 1879 par M. Parinaud dans un important travail paru dans les Annales d'oculistique. En 1895, dans un second arücle sur le même sujet l’auteur confirma sa théorie à l'appui de laquelle il apporta de nouveaux arguments. Elle fut adoptée par Ulrich (1), par Rochon-Duvigneaud (2) et par la plupart des auteurs en France. Nous l’exposerons en citant les propres termes de son auteur :

« Le nerf optique qui par sa disposition générale peut être considéré comme un prolongement de lencéphale dans l'orbite, qui par la délicatesse de ses fibres se rapproche autant de la substance blanche du cerveau que de celle des nerfs périphériques est, comme l’encéphale, le siège d’une circulation lymphatique très active. D’après les recherches de Schwalbe, de Key et Retzius, les vaisseaux lymphatiques du nerf optique se déversent, comme ceux du cerveau, dans les cavités sous-arachnoïdiennes et ventriculaires. Le nerf

(1) ULRICH. 4) Ueber Staungs pepiis und œdem des Schnervenstames. Arch. J, Ophthalm., 1887.

b) Ueber Staungs papille, Zugebl. 2. 58. Ver 0. deutschen Naturf. und Aertre. in Strassburg, 1885.

(2) ROCTHON-DUVIGNEAUD. Archives d'ophtalmologie, 1885.

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ayant avec le cerveau une circulation lymphatique commune, il est naturel qu'il participe à l’œdème cérébral produit par l’hydrocéphalie et par un mécanisme identique, “c’est-à-dire par la rétention de la lymphe qui circule normalernent dans son tissu. » Et plus loin : « L’hydrocéphalie ne produit la névrite optique que par l’œdème cérébral qu’elle provoque. L’ædème du nerf est de même nature que celui du cerveau; il est la conséquence de la stase lymphatique produite par Pépanchement ventriculaire. Le réseau lymphatique du nerf optique est une dépendance de celui de Pencéphale ; 11 est naturel que le nerf ressente les effets de l’hydrocéphalie au même titre que l’encéphale luimême. » (Annales d'oculistique, 1899.)

« L’œdème du nerf optique ne suppose pas un excès de tension intra-crâmienne bien considérable, ni le refoulement mécanique du liquide intra-cränien dans le nerf... L’épanchement intervaginal du nerf optique est un phènomène concomitant qui n’a aucune relation de cause à effet avec la névrite. Celle-ci se produirait tout aussi bien si Pespace intervaginal n'existait pas. L’anneau scléral favorise Pétranglement papillaire produit par cet œdème, au même titre qu'une ligature sur un membre œdématié. La gaine externe du nerf optique joue au contraire, relativement au nerf luimême un rôle protecteur, au même titre qu'un bandage compressif sur un membre œdématié. » (Annales d’ocuhistique, 1895.)

Cette disposition anatomique expliquerait donc, d’après M: Parinaud, pourquoi Pinfiltration séreuse, toujours au maximum au niveau de la papille, serait beaucoup moins marquée dans le reste du tronc nerveux. Comme le mon-

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trent tous les examens histologiques, dans les cas récents, l’œdème s'étend, en effet, à tout le tronc nerveux, au chiasma et il paraît naturel d'admettre à priori avec M. Parinaud qu’il reconnaît les mêmes causes que l’œdème cérébral. Mais nous ne croyons pas que cet ædème lÿmphatique puisse à lui seul déterminer la stase papillaire et les graves lésions consécutives du nerf.

Toute explication pathogénique d’un symptôme doit pouvoir s’appliquer à tous les cas où ce symptôme apparaît; et comment expliquer avec la théorie de M. Parinaud l'existence d’une papillite œdémateuse en l’absence de tout œdème cérébral ? Nous avons cité les cas où cette altération oculaire avait été observée dans les hémorrhagies méningées traumatiques ou consécutives à l’hémorrhagie cérébrale. Le sang avait fusé dans les gaines optiques qu’il distendait ; mais il n’existait pas d’œdème cérébral. Et cependant, déjà dix heures après l’apoplexie, Bouveret constatait l'existence du gonflement de la papille et des hémorrhagies rétiniennes.

Les tumeurs de l’orbite s’accompagnent parfois d'œdème de la papille et cependant leur action mécanique est purement locale.

Dira-t-on que le sang épanché dans la gaine, que la tumeur orbitaire agissant par compression sur le tronc nerveux provoquent la gêne de l’écoulement de la lymphe des parties périphériques du nerf vers les centres et qu'ainsi se trouve produit un œdème lymphatique par rétention ? Comment expliquer alors que l’œdème manque constamment lorsque la tumeur siège dans les parties postérieures de lorbite, éloignée du globe de l'œil ; lors-

qu'une compression par un néoplasme, une exostose, une plaque de méningite scléreuse, vient s'exercer sur le nerf au niveau du tronc optique ou dans sa portion crânienne ?

Deutschmann, n’a-t-il pas, d’ailleurs, produit chez animal une véritable papillite par stase en injectant de Pagar coagulable sous la gaine du nerf? Il ne peut être question dans tous ces cas d’œdème cérébral.

On remarquera, de plus, que seul le nerf optique est atteint et détruit, alors que comme lui les autres nerfs crâniens participent, pour les mêmes raisons, à l’œdème cérébral, Il n’existe pas de troubles fonctionnels, ni des nerfs olfactifs, ni de acoustique, ni du facial, qui cependant, traversent eux aussi des canaux étroits et inextensibles, non plus fibreux, comme la sclérotique, mais osseux, bien propres à jouer le rôle d’un « lien sur un membre œdématié ». .

Tout en admettant, avec M. Parinaud, qu’il existe un œdème lymphatique du nerf optique, en rapport direct avec l’œdème cérébral et lié à l’excès de tension intracrânienne, nous ne pouvons donc pas reconnaître en lui la véritable cause des altérations papillaires.

Nous pouvons conclure de cet examen des diverses conceptions pathogéniques, que la véritable origme des lésions du nerf, la condition indispensable de leur production dans les affections intra-crâniennes se trouve, comme l’admettent la plupart des auteurs avec Schmidt, Manz, Parinaud, Ulrich, ete., dans lhydropisie cérébrale et excès de tension du liquide céphalo-rachidien. Sur ce point tous