HISTORIQUE

1° Œdèmes nerreux purs, — La littérature médicale renferme de nombreux cas d’œædème chez des hémiplégiques d’origine nerveuse pure. En 1886, Banti rapporte l’observation d’un malade attemt d’hémiplégie droite, avec anarthrie, présentant de l’ædème du bras et de la jambe paralysés. L’examen anatomo-pathologique du cerveau a révélé une cicatrice apoplectique, de couleur brunâtre, occupant le segment postérieur de la capsule interne, excepté la partie la plus reculée de ce segment. En 1892, Gombault publie, dans les Archives de Médecine expérimentale, un cas de paralysie alterne ; du côté droit pour les membres, du côté gauche pour la face et le muscle droit externe de l’œil. Dès le début de l’hémiplégie, la main et l’avantbras furent le siège d’un œdème très marqué ; le membre inférieur était également atteint d’œdème. Malgré l’existence de lésions du myocarde et une destruction du rein gauche par une hydronéphrose, Gombault pense qu’il faut ineriminer la lésion purement nerveuse du lemniseus et du champ moteur, qui avaient 6té touchés par l’hémorragie. Kaiser, en 1895, rapporte une observation d’'hémiparésie avec hémiplégie vaso-motrice. Il note à l’autopsie une lésion de la pariétale inférieure, an petit kyste dans le noyau lenticulaire du côté paralysé, et un foyer dans le noyau caudé du côté opposé.

Deux ans plus tard, Préobrajenski, dans les Mémoires

N— médicaux de Moscou, cite le cas d’une malade-de 50 ans, entrée à l’hôpital Ste-Catherine, avee des phénomènes d’une forte oppression et une hémiplégie gauche, datant d’une dizaine de jours. L’hémiplégie est absolue et ne s’accompagne pas de troubles de la sensibilité. En revanche, les troubles vaso-moteurs sont très prononcés et les extrémités du côté gauche sont très œdémateuses. Rapidement, en cinq ou six jours, il se développe une grangrène des doigts, de la main et du pied du côté gauche paralysé, tandis que du côté droit les troubles de la circulation sont insignifiants. | |

Hare, de Philadelphie, en 1898, rapporte sous le titre A report of a case of unusual edema in hemiplegia, dans le Journal of nervous and mental diseases, un autre Cas d’hémiædèmie nerveux. Il s’agit d’une femme de 46 ans. paralysée du côté droit, chez laquelle il se développa un mois après l’attaque un œdème considérable de la main, de l’avant-bras et du tiers inférieur du bras. Cet œdème, qui semble dû uniquement à la paralysie, diminua beaucoup peu de jours avant la mort ; la jambe du même côté re présentait aucun œdème. e

L'année suivante, Gilbert et Garnier publient l’observation d’une hémiplégique présentant une déformation de la main analogue à celle que Marinesco à décrite dans la syringomyélie, sous le nom de main « succulente ». Ces deux auteurs conservent à la déformation constatée par eux ce -nom de main succulente. Leur malade était une femme hémiplégique depuis 31 ans, qui avait vu apparaître un an après la ménopause les troubles vaso-moteurs et trophiques. La main gauche était potelée, à peau épaissie violacée et marbrée par endroits, ne laissant plus transparaître les veines sous-jacentes. Seule, la peau des deuxième et troisième phalanges était intacte. A la pression, pas de go-

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det, mais une täche blanche non persistante. La température des membres paralysés était abaissée ; la sensibilité était intacte. Une peau sèche, écailleuse, de couleur jaune brunâtre, recouvrait la jambe gauche ; le membre avait un aspect éléphantiasique. Ces symptômes étaient plus marqués l’hiver, sur les membres paralysés.

En 1899, Parhon et Goldstein rapportent aussi, dans la Roumanie médicale, deux observations de malades présentant de l’œdème nerveux. Dans les deux cas, l’examen anatomo-pathologique, pratiqué à l’autopsie, a révélé des lésions identiques de l’encéphale, auxquelles ces auteurs ont cru pouvoir attribuer les symptômes cliniques analogues observés pendant la vie. |

C’est encore un cas d’œdème purement nerveux que celui que MM. Raymond et Courtellemont ont présenté à la Société de Neurologie, en avril 1904. [1 s'agissait d’une femme de 72 ans, atteinte d’hémiplégie droite, avec troubles de la sensihilité objective. Chez cette femme, apparut un œdème précoce, une heure après l’attaque, œdème localisé au côté paralysé. Il était plus accentué le soir et donnait à la pression du doigt une empreinte en godet.

2° Œdèmes d’origine cardiaque ou rénalé. — Aussi nombreux sont les cas d’hémiædème, dans la production desquels. intervient une lésion rénale ou cardiaque, que nous avons pu recueillir.

En 1898, Marinesco publie un cas d’hémiplégie urémique gauche. L’œdème plus prononcé du côté paralysé s’aecompagne de bulles pemphigoïdes. À l’autopsie, on trouve une lésion en foyer, intéressant la substance blanche des circonvolutions rolandiques du côté opposé. Une année plus tard, Allen (Charles-Lewis), de Washington, dans le Journal of nervous and mental diseases, rapporte sous

le titre : € Edema of the paralysed limbs in hemiplegia with réport of an unusual case », le cas d’un nègre de 55 ans, paralysé depuis plusieurs mois, présentant un œdème localisé sur le côté hémiplégique gauche. A l’autopsie, on trouva une pleurésie gauche récente. Les reins augmentés de volume présentaient à la fois des lésions de congestion et de néphrite interstitielle. L’encéphale était le siège de nombreux foyers de ramollissement dans l’hémisphère droit. Allen pense que l’œdème survient dans les grandes destructions cérébrales et il attribue son apparition au ralentissement de la circulation du sang et de la lvmphe causé par l’importance de l’atrophie musculaire.

Pierre Marie rapporte, dans l’article &« Hémiplégie » du Traité de médecine de Brouardel et Gilbert, un cas qu'il a observé avee Crouzon. Il s’agit d’un malade, qui, atteint de maladie mitrale, est frappé d’une hémiplégie droite par embolie cérébrale. L’asystolie provoqua chez lui un ædème à prédominance nettement hémiplégique.

En 1900, Parhon, dans sa thèse, cite le cas d’un hémiplégique porteur d’un volumineux anévrysme de la crosse de l’aorte. Pendant son séjour à l’hôpital, ce malade présénta de l’œdème des membres inférieurs, mais beaucoup plus marqué du côté paralysé. Pour l’auteur, il s'agissait d’un œdème cardiaque.

En 1904, Læper et Crouzon, dans la Nouvelle Iconographie de la Salpôtrière, publient trois cas d’œdème chez des hémiplégiques, observés dans le service de M. le professeur Dieulafoy. Ces trois cas se rapportent à des malades atteints d’affections rénale ou cardiaque. re

Plus récemment, en 1907, Deumié, dans sa thèse, publie l’observation d’un hémiplégique qu’il a également vu dans le service de M. le professeur Dieulafoy. Son malade présentait de l’œdème des membres paralysés. Il n’existait

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pas de lésion rénale Où cardiaque apparentes ; mais l’origine cardiaque de cet œdème était rendue vraisemblable Par la présence d’une Cyphoscoliose ayant déterminé une insuffisance fonctionnelle du cœur.

En 1909, M. Euzière Tapporte un cas d’hémiedème chez un, hémiplégique atteint de myYocardite chronique.

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-SYMPTOMATOLOGIE ET DIAGNOSTIC

Œdèmes nerveux. — Les hémiædèmes ne se présentent pas tous cliniquement avec les mêmes caractères. Ceux-ci sont parfois tellement différents, tellement tranchés, qu'il est possible de dire, rien que par eux, de quelle cause ils relèvent.

L’œdème d’origine nerveuse pure est très prononcé, volumineux. L’infiltration est telle que le relief des os et des tendons disparaît complètement (obs. E de Parhon et Goldstein) ; souvent même on voit, à la main, les espaces interosseux, très apparents jusqu'alors, par le fait de l’atrophie, disparaître à leur tour (obs. ID).

L’œdème nerveux est mou ; la peau qui le recouvre est tendue. La pression du doigt y détermine un godet, qui peut être profond et persistant.

On a cité cependant des exceptions. Dans un cas d’œdème de la main chez un hémiplégique, présenté à la Société de neurologie, en 1904, par MM. Raymond et Courtellemont, on a noté un œdème dur, occupant la face dorsale de la main. Sur ce gonflement, le doigt ne laissait pas la trace de godet.

Le moment de l’apparition de l’œdème nerveux est vaviable, On l’a observé avant l’attaque d’hémiplégie comme dans le cas de Féré, de sorte que les phénomènes de para- lysie étant précédés d’une infiltration du tissu sous-cutané, on a pu parler d’hémiplégie vaso-motrice. Dans les cas les plus nombreux, c’est dans les premières heures

qui suivent l'installation de la paralysie que l’œdème apparaît. Très rarement il se produit à longue échéance, ét nous ne connaissons guère que le cas de Gilbert et Garnier où, 14 ans après l’hémiplégie, on ait pu le constater.

Il est tantôt fixe et stable, tantôt variable et mobile ; on le voit alors subir des oscillations (obs. IT). Il diminue un jour, pour reparaître plus accentué quelques jours après, soit sur le même membre, soit sur un membre différent, mais toujours du même côté de la paralysie. Finalement, il peut disparaître après une série d’oscillations. Cette disparition peut se faire plus ou moins rapidement. Dans un cas de Parhon et Goldstein, l’œdème persista à peine quatre jours ; dans un autre, il ne disparut qu’au bout de un mois. Dans les derniers temps qui précèdent la mort, on l’a très souvent vu diminuer.

Les troubles trophiques le compliquent souvent. Ces troubles sont bien plus bruyants que dans les cas d’œdème cardiaque ou rénal. Ce ne sont plus des modifications lentes et sans crande gravité des téguments, mais des trou- “bles plus torpides et plus directement graves. C’est ainsi que dans une des observations de Parhon et Goldstein (obs. D) ,°on relève l’existence de bulles pemphigoïdes remplies d’un liquide séreux. Ces bulles peuvent se dessécher sans s'ouvrir ; d’autres fois, elles s’ouvrent et s’infectent. Des bulles hémorragiques, de la dimension d’une pièce de 50 centimes, d’autres plus petites, mais plus nombreuses ont été observées. On à également remarqué des taches ecchymotiques. Tous ces troubles : bulles, eechymoses, stases sanguines métamorphosent le membre atteint dont la vitalité est absolument compromise.

S'il s’agit d’un œdème dur, tel que celui de la malade de MM. Raymond et Courtellemont, on peut observer des va-

riations de volume et d'aspect ; à certains jours, l’œdème est plus développé qu’à d’autres; de plus® il est toujours inoins volumineux et plus pâle le matin que lé soir ; il augmnente progressivement à partir du moment où le malade se lève ; il atteint son maximum dans l’après-midi et.subit en même temps un changement de coloration.

Œdèmes cardiaques et rénaux. — Les œdèmes cardiaques et rénaux peuvent se former immédiatement après l’attaque, comme dans une des observations de Læper et Crouzon (obs. V), ou bien n’apparaître que trois ou quatre semaines après l'installation de l’hémiplégie, comme dans une autre observation des mêmes auteurs (obs. IV):

Le plus souvent, ce sont des œdèmes blanes, mous, non douloureux, gonflant et distendant la partie du corps qui en est le siège. Le doigt laisse sur lui une empreinte en sodet. Parfois, ces œdèmes sont un peu violacés ou fai- -blement bleutés. La peau qui les recouvre est, le plus souvent, normale, mais quelquefois aussi lisse et vernissée. Elle ne présente jamais la dureté de celle qui recouvre certains œdèmes nerveux. Elle ne présente pas davantage Ge troubles {rophiques, ni bulles pemphigoïdes, ni ecchymoses. Les hémiwdèmes cardiaques et rénaux sont surtout marqués aux extrémités des membres : aux mains, au dos du pied et aux chevilles. | En somme, ils se présentent avec lés mêmes caractères que l’on observe dans les maladies cardiaques et rénales. ‘On a d’ailleurs noté, chez les malades qui en étaient porteurs, soit la présence d’albumine dans les urines, soit l’existence d’une insuffisance cardiaque. Une des malades de I: per et Crouzon avait un souffle doux systolique maximum au niveau de l’appendice xÿphoïde : souffle d'insuffisance tricuspidienne (obs. V) ; une autre avait

ARS une arythmie considérable, mais sans souffle, et des traces d’albumine en plus (obs. VI).

Dans toutes les observations, les œdèmes cardiaques et rénaux ont montré beaucoup plus de stabilité que les œdèmes purement nerveux. Le traitement symptomatique réussit quelquefois à les faire disparaître.

Diagnostic. — L'’hémiplégie organique n’est pas la seule affection nerveuse pouvant présenter de l’æœdème unilatéral. La clinique fournit de nombreux exemples d’œdèmes ou pseudo-ædèmes par troubles vaso-moteurs et trophiques. C’est ainsi que les névrites périphériques produisent des œdèmes, et la tumeur dorsale du carpe, que l’on peut observer asséz souvent dans la paralysie radiale, en est un premier exemple. Les névralgies, en particulier celles du trijumeau et du sciatique, produisent des œdèmes passagers. Parmi les affections médullaires, le tabès se présente parfois avec des infiltrations dures siégeant, soit au pourtour des atrophies tabétiques, soit en dehors d'elles, au niveau de la face ou des membres. La syringomyélie crée au niveau de la main un œdème spécial :°e’est la main « succulente » de Marinesco, nom que Gilbert et Garnier ont appliqué plus tard aux troubles vaso-moteurs et trophiques observés par eux dans l’hémiplégie.

L'’hémiplégie hystérique se présente parfois aussi avec des œdèmes ; leur coloration cyanotique leur a valu même le nom d’œdèmes bleus. |

Dans des cas de simulation, on a encore pu observer des œdèmes unilatéraux. Il s'agissait d’œdèmes obtenus par slriction des membres au moyen d’un lien.

Enfin, l’ædème unilatéral a été observé dans des cas de contusion de la région des hypocondres. Potain en a cité plusieurs exemples dans la Gazette des hôpitaux de 1883.

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