DES

HÉMORRHAGIES TRAUMATIQUES

Une certaine confusion et une grande incertitude régnent dans les auteurs sur la définition et sur la classification des hémorrhagies traumatiques secondaires . Ou plutôt, il n’y a généralement ni définition satisfaisante, ni classification véritable. Il faut arriver jusqu’au livre de Roux (1) pour trouver sur cette immense question des notions et des documents de quelque étendue. Depuis lors, cet accident terrible des plaies n'a cessé de tenir en éveil l'attention des chirurgiens. On peut dire que les faits abondent, mais épars, discordants, sans liaison entre eux. C'est une mine restée improductive. On s’étonnerait qu'une somme si riche de matériaux n’ait point encore tenté quelque esprit amoureux des études générales, si longtemps un pareil travail n’avait manqué des bases nécessaires que lui pouvait seule donner l’observation clinique appuyée de l’expérimentation sur les animaux et sur l’homme. Nombre de points d’une importance de premier plan sont encore aujourd'hui demeurés dans l’ombre. Peut-être y a-t-il témérité à présenter un tableau incomplet et éclairé d’une manière insuffisante. C’est au moins une excuse de s’en tenir aux faits authentiques et de restreindre ses déduc-

(l) Roux. Quarante années de pratique chirurgicale.

tions et ses conclusions aux lois actuellement connues de l’anatomie et de la physiologie pathologiques. Puisse un tel essai provoquer ultérieurement desinvestigal ions expérimentales plus démonstratives et une étude plus satisfaisante!

Pour se convaincre du peu d’accord avec lequel les écrits les plus modernes traitent des hémorrhagies traumatiques secondaires et consécutives — car les deux expressions sont indifféremment usitées — il suffit d’ouvrir, par exemple, deux ouvrages de chirurgie militaire, dont les auteurs ont eu devant les yeux les champs d’observations les plus vastes qu’il soit donné de parcourir. Macleod (1) distingue trois espèces d’hémorrhagies: 1° hémorrhagies primitives, celles des vingt-quatre premières heures qui suivent le traumatisme ; 2° hémorrhagies intermédiaires, du second au dixième jour après la blessure; 3° hémorrhagies secondaires, celles qui surviennent après le dixième jour. M. Legouest (2) s’exprime en d’autres termes. « On entend par hémorrhagies consécutives, dit-il, des pertes de sang capables de mettre en danger immédiat la vie des blessés, apparaissant à une époque plus ou moins éloignée du moment de la blessure. » Il distingue : 1° les hémorrhagies retardées; elles ne sont que le retour très-prompt et comme la continuation de celles qui ont eu lieu primitivement, ou bien elles se montrent seulement quelques heures après une blessure qui n'a donné lieu à aucun écoulement de sang; 2° les hémorrhagies secondaires , après les hémorrhagies primitives qui n’ont été suspendues que pendant un temps plus ou moins long; 3° hémorrhagies médiates, apparaissant d’emblée assez longtemps après la blessure, sans avoir été précédées d’autres hémorrhagies. Dans ce dernier groupe, M. Legouest range encore certaines hémorrhagies primitives retardées, soit par crispation des vaisseaux (?), contusion, froissement des parties molles, frayeur, syncope, commotion ou stupeur. «Si nous continuons, ajoute-t-il, à garder ces hémorrhagies parmi

(1) Surgery of thecriroean war, p. 130.

(2) Chirurgie d'armée, p. 240 etsuiv.

les primitives, c’est qu’elles exigent le même traitement, etc., etc. »

Prenons-nous les traités classiques? Même diversité d’expressions et de distinctions non semblables. Le Compendium de chirurgie parle de ce sujet avec un extrême laconisme. Il indique, parmi les causes des hémorrhagies consécutives, le déplacement du caillot, le ramollissement, la suppuration de ce dernier, la pourriture d'hôpital, l’aifaiblissement général du malade, vingt lignes à peine (1). L’ouvrage élémentaire de Follin est tout aussi bref (2) : « L’hémorrhagie peut survenir, soit au moment de la blessure, quand les vaisseaux sanguins viennent d’être divisés (hémorrhagies primitives), soit quelques instants après quand leurs parois contractiles se relâchent (hémorrhagie récurrente ) ; elle se montre encore un peu plus tard, lorsque l’oblitération de ces vaisseaux, momentanément produite, soit par des caillots, soit par des exsudats plastiques, vient à disparaître (hémorrhagies secondaires).,» Et c’est tout! Ni les auteurs du Compendium, ni Follin, n'ont même mentionné les hémorrhagies secondaires de l'infection purulente, etc., etc. En revanche, ils s’étendent longuement sur la diathèse hémorrhagique, hémophilie.

Nous trouvons dans Billroth un peu moins de sobriété, mais encore sans qu’il y ait une étude d'ensemble. C’est à plusieurs reprises, dans le cours des premières leçons et chaque fois en quelques mots, qu’il y est question des hémorrhagies consécutives ou secondaires. D’ailleurs, ni définition, ni classification. Follin nous avait donné les hémorrhagies récurrentes, Billroth nous offre les hémorrhagies parenchymateuses, « qui viennent non pas des capillaires, mais d’un grand nombre d’artérioles et de veinules, qui, pour une raison ou une autre, ne se retirent pas dans l’intérieur du tissu, ne se contractent pas, et ne sont pas non plus comprimées par le tissu lui-mème.» (.3)

(1 ) Compendium, t. i, p. 363 et n, p. 76.

(2) Traité Eiém. de pathol. ext. t. i, p. 464.

(3) Billroth, Pathol, chirurg. gén. p. 28.

Et plus loin le, s « hémorrhagies parenchymateuses secondaires dont la source est dans les granulations d’où l’on voit sourdre le sang comme d’une éponge. » (1)

Ces quelques citations suffisent à montrer l'état précaire où la question est exposée dans les livres des maîtres. On y constate une taxinomie des plus variable, selon qu’elle se base sur l’époque d’apparition des hémorrhagies, sur la nature des vaisseaux et des tissus qui la fournissent, sur le mode d’écoulement du sang, sur le traitement nécessité. Elles apprennent, il est vrai, que la surface d une plaie accidentelle ou chirurgicale, peut, tant que sa cicatrisation n’est pas achevée, donner lieu à des hémorrhagies habituellement désignées sous les noms de secondaires ou consécutives\ avec les nombreuses sous-appellations de récurrentes (Follin), parenchymateuses (Billroth), intermédiaires (Macleod), retardées, médiates (Legouest), et encore de diathésiques, réflexes, septicémiques, dans plusieurs autres auteurs. Rien de surprenant à voir des notions aussi écourtées ne laisser que des connaissances vagues et confuses.

Des conditions nombreuses et très-diverses président à l’éclosion de ces hémorrhagies. Les unes se rapportent à fine étiologie locale, les autres à une étiologie générale Mais l’étiologie elle-même est lettre-morte sans le fondement de l’anatomie et de la physiologie pathologique.

En fait, la cicatrisation des plaies ou blessures faites aux vaisseaux (hémostase) et l’évolution ordinaire des plaies en général demandaient à être préalablement connues et fixées dans leurs actes constitutifs et dans leurs rapports entre elles. Avant de se lancer dans l’interprétation des hémorrhagies secondaires, il fallait bien rechercher par quelle série de processus anatomo-physiologiques, la nature sait les éviter. Cette première connaissance seule pouvait conduire à celle de leur mécanisme, de leur pathogénie.

Aujourd’hui, grâce à quelques excellentes monographies, à de nombreux articles dans les recueils périodiques, grâce a de nouvelles expériences et à des observations cliniques

l) Billroth, Pathol, chirurg. gén. p. 182.

plus complètes une telle étude d’ensemble est devenue possible Nous l’avons tentée sous l’impulsion bienveillante de notre éminent et très-cher maître, Monsieur le professeur Verneuil. Son enseignement, ses notes mêmes, nous les avons largement mises à contribution pour cet essai que nous divisons en deux parties.

La première n’est pour tynsi dire qu’une sorte d’introduction où il nous a paru impossible de ne pas entrer dans quelques détails. Nous y exposerons les conditions anatomophysiologiques essentielles des hémorrhagies traumatiques primitives et celles de l’hémostase spontanée ou provoquée. La deuxième partie constitue en vérité le corps même de notre travail. Notre étude étant toute de Pathogénie n'implique pas l’idée d’un chapitre consacré au traitement. Aussi terminerons-nous par quelques considérations sur la symptomatologie dans ses rapports avec la pathogénie des hémorrhagies traumatiques secondaires.