Mayor, Thèse de Paris

diffuse aiguë commune, sur lesquelles il est inutile de revenir. La genèse de cette néphrite a été attribuée par Liebermeister à l'hyperthermie, et par M. Jaccoud à l'altération du sang, sans autre spécification. Mais Billroth et M. Hervieux regardent l'altération rénale comme dépendante du miasme puerpéral, et M. Siredey en fait une véritable néphrite infectieuse, comme M, le professeur Bouchard. J'ai fait, il y a quelques jours, à la clinique de M. le professeur Hardy, l'autopsie d'une femme morte d'infection puerpérale, consécutive à un avortement; les reins présentaient les lésions macroscopiques et microscopiques habituelles des néphrites infectieuses.

Pijhémie. — D'après Billroth, la moitié des cas de pyhémie se compliquent d'albuminerie \ Tantôt c'est une néphrite épithéliale, tantôt des abcès métastatiques , tantôt une dégénérescence amyloïde des reins. La néphrite épithéliale, ou mieux diffuse, reconnaît vraisemblablement la même pathogénie que les autres néphrites infectieuses. C'est toujours le conflit de l'agent infectieux avec l'épithélium qui détermine l'altération rénale.

Néphrite paludéenne. — L'affection décrite par MM. Kelsch et Kiener% comme première détermination rénale de la malaria, sous le nom de congestion hématuriqm ou hémoglohinurique, est plus qu'une congestion simple ; c'est une néphrite aiguë à sa période initiale. Des altérations d'ordre inflammatoire atteignentles cellules épithéliales des tubuli; celles-ci sont gonflées et font saillie dans la lumière du tube; elles sont chargées de granulations pigmentaires. Quelques-unes de ces cellules ont leur noyau en voie de

\. Labadic-Lagrave, Arl. cité, p. 711.

2. Voy. Arch. de physiologie, 1882, n" 2, p. 278, n» 3, p. 458.

segmentation. Outre la dilatation congestive des vaisseaux glomérulaires, on trouve un exsudât muqueuxdans la cavité des glomérules. Les tubuli renferment des cylindres granuleux, hyalins ou pigmentaires. Ces cylindres se retrouvent dans l'urine des malades pendant la vie. Cette urine contient de plus des globules rouges et blancs (hématurie) ou de l'hémoglobine dissoute (hémoglobinurie) et des moules formés d'une matière granuleuse brunâtre.

Ces lésions du début de l'impaludisme peuvent éclairer la pathogénie de la néphrite palustre. Elles montrent que, dans cette néphrite, bien probablement infectieuse, les parasites agissent sans doute surtout par irritation et peutêtre rupture des petits vaisseaux du rein : d'où la congestion de l'organe et l'hématurie.

De l'examen des différentes formes de néphrite palustre et des différents degrés du processus morbide, MM. Kelsch et Kiener concluent que le poison paludéen est avant tout congestif, phlogogène, non stéagogène. Ce qui caractérise cette néphrite, c'est surtout la tendance aux hémorrhagies, à toutes les périodes de la maladie. Depuis les premières atteintes du miasme palustre jusqu'à la cachexie, le rein subit le retour incessant d'états congestifs renouvelés par la même cause, et reste exposé à une série de phlegmasies d'abord franches, ensuite de plus en plus bâtardes, à mesure que l'infection est plus ancienne. Mais l'intensité des phé- I nomènes inilammatoires et la rareté des stéatoses, dans I celte forme de néphrite, établissent une distinction tranchée I entre le mode d'action des parasites du paludisme et celui I des agents infectieux de la fièvre typhoïde et de la scarlatine, I par exemple; dans lesquelles au contraire les stéatoses sont lassez communes.

•i2 PATHOGÉNIE DES NÉPHRITES.

Toutefois ce ne sont là que des présomptions, basées sur les recherches anatomo-pathologiques, car la nature infectieuse de la néphrite palustre n'est pas démontrée; c'est pourquoi je ne puis insister davantage sur une pathogénie encore douteuse. Je dois ajouter cependant que M. Kannenberg a trouvé des schizomycètes dans les urines de malades atteints de fièvre intermittente.

Fièvre récurrente. — D'après Ponfick et d'après Lachmann, la néphrite ne fait pour ainsi dire jamais défaut dans cette affection endémique (Labadie-Lagrave, loc. cit., p. 711). Lachmann a trouvé, comme lésion constante, une tuméfaction trouble de l'épithélium rénal ; les urines renferment de l'albumine, des globules blancs, des cylindres et quelquefois du sang (Wagner).

M. Kannenberg, dans l'épidémie de fièvre récurrente qui débuta à Berlin au mois de février 1879, a toujours constaté dans l'urine des malades, pendant les accès, de nombreux microbes sous forme de mono, de diplo et streptococcus et de bactéries. L'urine renfermait, avec ces micro-parasites, de nombreux cylindres hyalins, des cellules libres, quelques globules rouges et des leucocytes. Cependant, jamais on ne rencontre dans l'urine les spirilles d'Obermeier qui circulent dans le sang pendant les accès, sauf dans les cas où la néphrite est hémorrhagique '.Kannenberg pense que les microbes de l'urine sont peut-être les spores des spirilles, car, dans les accès de fièvre récurrente, le sang contient, outreles spirilles, des microcoques inatta- i quables par l'éther et par la potasse et qui paraissent de ] nature végétale. Ce sont ces microbes qui déterminent l'irri-

1. Kannenberg rapproche son observation de ceUe de Litten, qui a trouvé leS^J spirilles dans le sang menstruel. » |

PATHOGÉNIE DES NÉPHRITES. i'i

tation rénale et la néphrite, en traversant les parois des canalicules urinaires.

Choléra. — Les lésions du rein cholérique ont donné lieu successivement à plusieurs interprétations différentes*. Virchow pensait que l'inflammation du rein était consécutive h un catarrhe du bassinet, propagé d'abord aux papilles puis aux pyramides et aux tubes contournés. La nature inflammatoire de la lésion rénale est admise par Frerichs, Reinhardtet Leubuscher, Buhl, Bartels, bien que ce dernier auteur fasse jouer un rôle important k l'ischémie. Bartels s'appuie sur l'opinion de Griesinger, qui attribuait la suppression de la sécrétion urinaire dans la période algide du choléra à l'abaissement de la pression artérielle. Pour Ludwig Meyer, au contraire, l'affection rénale cholérique est simplement due à la stase veineuse. M. Kelsch, se fondant sur l'intégrité absolue du tissu conjonctif interstitiel, repousse ridée d'une inflammation, et admet que les altérations épithéliales du rein sont de nature régressive et consécutives à l'ischémie artérielle.

L'ischémie développée par le stade algide du choléra esten effet comparable, jusqu'à un certain point, à celle qui résulte de l'oblitération temporaire de l'artère rénale, d'après l'expérience de Litten^, et les lésions sont analogues dans les deux cas. Mais, ainsi que l'a montré M. Straus, le ralentissement de la circulation artérielle du rein n'est qu'une cause adjuvante dans la production des lésions. « Le rôle essentiel

1. Bartels. Trad. française, p. 215 et suivantes. Kelsch. Arch. de physiologie, 1874., p. 747.

Straus, Roux, Nocard et Tiiuillier. Arch. de'^physiolofjie, 1884, p. 394 et 404. Doyen, Thèse de Paris, 1885, p. 18.

2. Voy. plus loin le chapitre consacré aux lésions consécutives à l'ischémi^ artérielle du rein.

4* l'ATHOGÉNIE DES NÉPHRITES.

doit être revendiqué pour YaltércUion du liquide sanguin lui-même, de quelque nature qu'on se la représente; et ce qui le prouve, c'est l'analogie manifeste des lésions rénales du choléra et de celles des autres maladies infectieuses (fièvre typhoïde, diphthérie, etc.) dans lesquelles l'ischémie artérielle et l'algidité font défaut » (Straus).

Les altérations épithéliales du rein dans le choléra consistent surtout dans la fusion des cellules, dans la tuméfaction du protoplasma et dans une sorte d'infiltration protéique (tuméfaction trouble de Virchow); les noyaux de cellules se colorent encore, mais avec une énergie moins grande que sur des reins normaux. En somme, dit M. Straus, ces lésions régressives et nécrobiotiques se rapprochent à plusieurs égards de la nécrose dite de coagulation, sans en réaliser le type exact et complet; elles sont les mêmes que celles que l'on constate dans d'autres maladies infectieuses, mais elles se produisent ici avec une intensité et surtout une rapidité plus grandes. La nature de ces lésions autorise donc à raj)procher, au point de vue de sa pathogénie, la néphrite du choléra des autres néphrites infectieuses.

Dans la fièvre jaune, les lésions du rein ont probablement aussi une semblable origine. Dans un cas de fièvre jaune, M. Babès * a trouvé des chaînettes de diplococcus dans les vaisseaux du rein, et l'organe présentait en même temps les lésions d'une néphrite aiguë diffuse.

L'existence d'une néphrite infectieuse, avec la même pathogénie que dans les maladies précédentes, a été constatée dans \ endocardite ulcéreuse (Netter), dans la fièvre herpétique (Bouchard), dans la typhlite ulcéreuse (Bouchard),

1. Cornil et Babès, Les Bactéries, p. 445. Babès, Arch. de physiologie, 15 nor.

mHOGENIE DES NÉPHRITES. ^5

dans Vami/gdalUe infectieuse (Bouchard*), dans deux cas d'abcès amygdaliens (Kannenberg), dans les oreillons (Bouchard et KarLh-), dans la méningite cérébro-spinale (Gaucher).

La néphrite des oreillons a été signalée par Benard% par Léon Colin % par Lemarchand, etc. ; mais sa pathogénie n'est connue que depuis les recherches de M. Bouchard. En d881 , j'ai eu l'occasion d'observer un cas d'albuminurie ourlienne chez un infirmier de l'hôpital Cochin. J'ai pu constater dans le sang et dans l'urine la présence de micrococcus isolés ou réunis deux par deux. Les oreillons guéris, l'albuminurie persista; deux ans après, ce malade était encore albuminurique; il est vrai que c'était un alcoolique invétéré, mais, avant les oreillons, il n'avait jamais présenté aucun signe de néphrite et sa santé était parfaite.

La néphrite infectieuse de la méningite cérébro-spinale a été décrite par moi en 1881. L'examen du sang et de l'urine, les lésions histologiques du rein, qui étaient les mêmes que dans tous les cas précédents, ont établi d'une façon certaine la nature infectieuse de cette, néphrite". En 1883, MM. Rigal et Babès' ont trouvé également les altérations de la néphrite diffuse aiguë dans un cas de méningite cérébro-spinale; une partie des vaisseaux du rein renfermait des masses zoogléiques, colorées par les couleurs d'aniline; il y avait de plus quelques bactéries dans

1. Bcnoil-Gonin, Albuminurie des angines, Thèse de Lyon, 1883.