Pathogénie, marche, terminaisons du tétanos

Les pathologistes de notre époque obéissent, pour la plupart, à une double tendance : pénétrer dans les faits par l'analyse physiologique, puis les former en groupes naturels par une synthèse légitime, qui n'est que la coordination a 'posteriori des faits directement observés. L'étude lentement poursuivie, et devenue déjà féconde, des accidents du traumatisme, témoigne de cet esprit qui anime aujourd'hui nos maîtres. Le chirurgien voit s'étendre chaque jour son domaine; il sait désormais que sa science n'est pas un recueil de faits bruts, une collection de procédés opératoires ; qu'il ne lui est plus permis denégUger les études physiologiques, et de s'arrêter sur le seuil

de la pathologie générale; que, pour ne pas rester à chaque instant désarmé, pour comprendre, prévenir ou combattre les troubles variés qui succèdent aux blessures, il ne lui suffit plus d'étudier le traumatisme dans la plaie, mais qu'il lui faut encore le poursuivre dans ses effets à distance, dans ses suites lointaines, dans son retentissement sur l'économie tout entière. En un mot, à l'étude des blessures a succédé celle du traumatisme; à l'analyse patiente s'est ajoutée déjà la synthèse scientifique.

Pénétré de cet esprit, je ne puis commencer l'étude du tétanos sans chercher d'abord à marquer sa place parmi les accidents traumatiques.

Une blessure, insignifiante par elle-même, chez un homme sain, dans un milieu favorable, peut rester toute locale. Mais dans des conditions opposées, elle retentit sur Forganisme, elle a des suites plus ou moins immédiates. Or, si nous laissons de côté les mots vagues dont se contentaient les anciens, et les hypothèses que certains esprits, même de nos jours, préfèrent à la réalité, un grand fait nous apparaît : le traumatisme ne peut retentir sur des parties éloignées, ou se généraliser à tout l'organisme, que par deux voies difï'érentes : le système vasculaire ou le système nerveux. Cl. Bernard le proclame (1), et M. Verneuil le rappelait à l'Académie lors de la discussion sur l'alcoolisme (2). La transmission par le

(1) Cl. Bernard, Leçons de pathologie expérimentale, 1872, p. 225.

(2) Bulle, de VAcad. de méd., séance du 3 janvier 1871. T. XXXVI, p. 27.

sang ou l'irradiation paries nerfs, tels sont « les deux grands vecteurs organiques » par lesquels une lésion locale peut amener des lésions secondaires ou des troubles généraux. Je laisse de côté le rôle des vaisseaux, quitte à y revenir plus loin dans l'étude pathogénique du tétanos, et je me borne à considérer l'irradiation par les nerfs.

Lorsqu'une action violente atteint les extrémités nerveuses, elle suit naturellement les conducteurs centripètes, et retentit sur le cerveau ou la moelle. Souvent tout est fini là; mais d'autres fois les centres réagissent et commandent une action secondaire, périphérique, un acte réflexe. Au premier cas se rattachent toutes les blessures suivies de douleur; au second répondent tous les faits dans lesquels celle douleur est elle-même suivie de spasmes, de congestions viscérales, de délire, etc. Or, cette action violente exercée à la périphérie, puis irradiée vers les centres, et réfléchie ou non à la périphérie, je l'appelle choc trau- ■matique.

Ce mot, mal défini et mal employé en général, exprime vaguement l'idée d'une grande violence éprouvée par l'organisme. Trop souvent il dispense d'une étude plus approfondie des causes de la mort. Mais je le crois utile à conserver, s'il est défini avec précision, et s'il répond à un groupe naturel de faits. A mon sens, il comprend tous les accidents nerveux des plaies, dont je vais exposer en quelques mots l'enchaînement.

A la lésion succède immédiatement la douleur pri-'

inilive, fait normal, presque nécessaire, peu durable en général, et dont le chirurgien n'a guère à s'occuper que pour la prévenir par l'anesthésie en cas de blessure chirurgicale. Lorsqu'elle a cessé, peut survenir, dans un délai de quelques heures ou de quelques jours, une douleur secondaire, étudiée récemment par M. Verneuil dans un important mémoire (1); quelquefois la douleur n'apparaît qu'après l'évolution de la plaie terminée, dans un moignon cicatrisé, par exemple. Ces deux dernières formes, qui constituent proprement la névralgie Iraumatique, précoce ou tardive, sont quelquefois bornées à l'irradiation centripète, mais souvent elles s'accompagnent de phénomènes réflexes.

Ceux-ci, qui constituent, pour ainsi dire, le second 'egré du choc traumatique, tel que je l'ai défini, sont liés, en effet, dans un bon nombre de cas, aux accès névralgiques. Ce sont des convulsions cloniques ou des contractures permanentes, des actions musculaires localisées ou multiples (spasmes des membres, dyspnée, frisson, etc.). Mais l'acte réflexe peut aussi se produire sans être annoncé par aucune douleur au point lésé, et la blessure la plus douloureuse n'est pas toujours la plus grave. Témoin ces soubresauts légers et peu durables, accompagnés d'un éclair de douleur, qui, dans certaines plaies avec hypereslhésie, ou après certaines fractures, réveillent

(1) Des névralgies traumatiqucs secondaires précoces {Arch, gén. de méc^., novembre et décembre 1874).

brusquement le malade au moment où il s'assoupit: témoin, d'autre part, ces spasmes toniques bien autrement graves, et promplement généralisés, dont la cause peut être une plaie minime, presque cicatrisée et absolument indolente.

Ici entre en scène, à côté des contractions légères qui suivent quelques blessures des membres, à côté des spasmes secondaires décrits séparément par Colles, et qui ne me paraissent être qu'un tétanos modifié, le tétanos vrai, avec son début spécial parles muscles de la mâchoire, ses accès toniques, ses formes rapides ou lentes, son pronostic sévère. Un caractère essentiel des spasmes traumatiques , bénins ou graves, c'est que l'acte réflexe dont ils sont l'expression porte sur un système bien défini, celui des muscles de la vie de relation. Mais l'irradiation peut suivre une autre route, et porter sur les muscles lisses, vaisseaux ou viscères. J'en donnerai pour exemple certaines rétentions d'urine passagères après les opérations chirurgicales, certaines congestions viscérales, pulmonaires ou utérines, étudiées dans ces derniers temps, certaines influences exercées par le traumatisme sur l'utérus gravide.

Souvent cette irradiation secondaire du centre à la périphérie se traduit, non plus par des actions locales ou limitées à un système, mais par des actions complexes. Tel est le rfé/irealcooHque des blessés, celui que Dupuytren appelait nerveux. Et je ne parle pas ici des autres formes de délire qui surviennent chez les blessés, notamment de celui qui succède à une intoxica-

tion, et qui n'est qu'un symptôme de l'infection putride nu purulente. C'est là, pour ainsi dire, un accident nerveux indirect. Je ne m'occupe que de celui qui est essentiellement constitué par un acte réflexe violent, tumultueux, multiple, dont la cause provocatrice est l'irritation traumatique, et la condition préalable un état de déchéance créé par l'alcoolisme.

Faisons un pas de plus, et nous trouvons enfin qu'un traumatisme d'une violence extrême retentit sur l'économie d'une façon plus générale encore. Ce n'est plus une irradiation partielle ou multiple, c'est une irradiation totale; les centres nerveux sont comme sidérés, et tous les mouvements organiques qu'ils tiennent sous leur dépendance sont en grande partie suspendus. Telle est la stupeur primitive qui suit les grandes attritions des membres, et qu'il ne faut pas confondre avec les troubles nerveux adynamiques survenant secondairement dans les empoisonnements septiques. La stupeur primitive est bien un accident nerveux direct. C'est le dernier degré et la plus haute expression du choc traumatique.

Je viens de passer en revue les accidents nerveux des plaies, en évitant d'y ranger la fièvre traumatique, bien qu'un bon nombre d'auteurs la prennent encore pour un phénomène de réaction nerveuse. Si j'avais tenu compte de cette opinion, j'aurais placé la fièvre à côté du délire, parmi les actions complexes.

En résumé, depuis la douleur primaire la plus simple jusqu'à la sidération absolue du système nerveux, j'ai cru pouvoir ranger en série ces accidents divers,

et les réunir sous une commune étiquette. Le tétanos y occupe une place bien déterminée ; je le range parmi les spasmes, dans le second degré du choc traumatique (irradiation périphérique), et j'en fais un acte réflexe pathologique portant avant tout sur le système musculaire strié.

Mais comment agit la blessure pour produire un tel acte ? Où trouver ses conditions d'existence ? Dans les extrémités nerveuses, ou dans l'état des centres? C'est ce que je devrai chercher dans l'étude pathogénique.

Je n'essayerai aucune définition nouvelle du tétanos. Toutes celles qu'on trouve dans les auteurs classiques sont fondées sur les symptômes essentiels de la maladie, et désignent, en termes généraux, les formes ordinaires du tétanos traumatique ou spontané. Je me borne à transcrire celle du Compendium de chirurgie ;

« Le tétanos, de tsww, tendre, est une maladie caractérisée par la contraction douloureuse, permanente, avec des redoublements convulsifs, des muscles soumis à l'empire de la volonté. »

Ces quelques mots laissent de côté toutes les discussions théoriques, sur lesquelles je ne veux rien préjuger, ainsi que les formes variables que peut revêtir le tétanos, et ses rapports, plus ou moins bien définis, avec d'autres convulsions toniques. Ces derniers points nous occuperont successivement à leur place, et je ne pense pas qu'il soit nécessaire d'entrer dans de plus longs détails pour limiter mon sujet.

L'histoire du lélanos fourmille de difficultés. Tout n'est pas dit, en effet, quand on a parlé d'action réflexe, et invoqué l'excito-motricité de la moelle. Les symptômes et les variétés cliniques ont si souvent passé sous nos yeux depuis quelque temps, et ont soulevé de si intéressants débats dans les sociétés savantes, que nous commençons enfin à bien connaître, dans ses formes extérieures, une affection décrite, commentée, méditée depuis Hippocrate. Mais l'obscurité des causes, la difficulté des recherches anatomiques, la gravité extrême de la plupart des cas observés, ont toujours mis obstacle aux progrès de la thérapeutique. Aussi, faire l'histoire du traitement, serait-ce aujourd'hui passer en revue des faits innombrables, résumer beaucoup d'efforts inutiles, pour n'arriver à aucune conclusion. La pathogénie, cependant, semble sortir des ténèbres. Le tétanos n'est pas encore expliqué, peut-être ne le sera-t-il jamais; mais il nous offre déjà un champ lumineux, dans lequel la sagacité du chirurgien peut s'exercer avec quelque profit.

Il faut pardonner aux anciens, peu physiologistes, d'avoir mal compris le tétanos; à Trnka (t) de n'en avoir même pas tenté l'explication ; à Heurteloup (2), à Fournier Pescay (3), d'avoir vaguement invoqué l'irritation, l'ébranlement du système nerveux; à des auteurs plus récents d'avoir, sur des faits isolés, risqué des théories incomplètes. Nous qui venons après eux, et qui résumons leur expérience, nous pouvons en extraire quelques faits positifs, et nous avons ce qu'ils n'avaient pas, Vanalyse phynologique.

Pour pénétrer autant que la science le permet dans la nature intime du tétanos, il faut chercher partout, s'adresser krétiologie, c'est-à-dire aux causes apparentes, à Vamtomie pathologique, c'est-à-dire aux lésions qui provoquent ou qui suivent les troubles fonctionnels, à la physiologie pathologique, enfin, qui nous apprend à disséquer chaque symptôme , à scruter les causes de la mort et le mode d'action des agents thérapeutiques. Tel est l'ordre que je suivrai.

ÉTIOLOGIE

Nous savons maintenant où chercher les causes des maladies. Nous interrogeons à la fois la blessure, le blessé, le milieu.

a. La blessure. — Ofïre-t-elle, quant au siège, des caractères spéciaux qui puissent nous éclairer? Tous

(1) Commeniarius de tetano, Vindobonœ, 1777,

(2) Précis du tétanos des adultes, Paris, 1793.

(3) Dm tétanos traumatique, Bruxelles, 1803.

les auteurs accusent en premier lieu les plaies des extrémités, doigts ou orteils. Puis viennent la face, les organes génitaux. On a observé le tétanos après la castration, après l'ovariotomie. Si le péritoine est responsable de quelques faits, le doit-il à la présence des corpuscules de Pacini, démontrés par M. Gubler sur les cordons nerveux qui émergent du plexus sacré? Le tétanos survient encore après Faccouchement ou l'avortement. Je reviendrai plus loin sur le tétanos puerpéral, et je dis seulement ici que c'est la plaie utérine qui est l'occasion des accidents. La maladie me semble moins rare que ne le croient Arloing et Tripier (1) à la suite des plaies de tête; c'est du moins ce que j'ai cru voir pendant la der nière guerre. Quant aux lésions de la colonne vertébrale, sur près de quatre cents cas réunis par le D' Ashhurst (de Philadelphie), elles n'ont fourni qu'un seul exemple de tétanos; et encore y avait-il dans ce fait une contusion du nerf crural antérieur (2).

La forme du traumatisme paraît avoir quelque influence. Ainsi, parmi les blessures dus extrémités, on note surtout les déchirures, les morsures, les corps étrangers, les fractures comminutives, les plaies intéressant les articulations.

L'attention des observateurs s'est portée naturellement sur les lésions des nerfs. Et de fait, on les a vues un grand nombre de fois, et il serait difficile de ne pas leur accorder quelque valeur. Je rappellerai

(1) Arch. dephysioL, \H10, p. 236.

(2) PacÀfic médical and surgicalJourn., août 1807.

seulement la mèche de fouet trouvée par Dupuytren dans le nerf cubital d'un tétanique; le fait de Larrey (ligature du nerf médian dans une amputation du bras) ; celui de Billroth (1), où le même nerl était à moitié déchiré. Peut-être faut-il attribuer à la Ugature des filets nerveux le tétanos qui se développe après la castration. Quant à la rougeur du névrilème, signalée par Jobert, j'en apprécierai plus loin la valeur. 11 ne faut pas se fier toujours aux auteurs qui parlent de névrite. Cependant, je dois dire que, dans la discussion soulevée en 1870 à la Société de chirurgie (2), M. Brown-Séquard assurait avoir réuni trente-six cas d'inflammation des nerfs ayant causé le tétanos.

Mais, il faut bien le savoir, le tétanos peut survenir après toutes les blessures. On l'a signalé dans les cas les plus divers : morsure de serpent (Valentin), piqûre d'abeille (Dupuytren), cautère ou vésicatoire, extraction d'une dent, saignée, perforation du lobule de l'oreille, ongle incarné, brûlure. Si les plaies contuses ou salies ont paru y prédisposer, les plus simples et les plus régulières lui ont aussi donné naissance.

Trouverons-nous quelque indication dans la marche de la plaie, dans Vaspect qu'elle présente? Piose, dans un important article (3), insiste beaucoup sur

(1) Pathol. chir. gén., p. 427.

(2) Gaz. des hôp., 1870, p. 182.

(3) Hahdhuch der allg. und sjpeciell. Chirurgie de Pitha et Billroth, Erlangea, 1870, Erster Band, Zweile Abth., art. Tétanos.

l'état gangréneux. Il signale aussi, pour les avoir vues souvent donner lieu au tétanos en temps de guerre, certaines plaies entourées d'un gonflement considérable, auquel se joint une rougeur spéciale de la peau, rosée, diffuse et changeante, parfois difficile à distinguer de Férysipèle, ou prenant la forme de grosses taches sans limites précises. Mais il reconnaît que les blessures les plus insignifiantes et de l'aspect le plus bénin peuvent s'accompagner des mêmes accidents. On se tromperait fort si on cherchait un rapport quelconque entre la suppression de la suppuration et le développement des spasmes. Mêmes résultats négatifs si, dans le tétanos puerpéral^ nous interrogeons l'état de la plaie utérine. Simpson ne lui accorde pas d'influence. Que dire de la suppression des lochies (Pitre-Aubinais)? de quelques caillots fétides s'échappant de l'utérus (Ritchie, de Glasgow) ? de fragments de placenta putréfiés évacués par les voies génitales (Stores, de Boston)(l). En résumé, que la plaie marche bien ou mal, qu'elle soit saine ou putride, il importe peu.

La douleur pourrait aussi jouer son rôle, et on l'a souvent notée. Sans parler des phénomènes musculaires de forme et d'intensité variables, consécutifs à la névralgie trauma tique secondaire, et dont nous trouvons de remarquables exemples dans le mémoire

(1) Simpson, Clinique obstétricale et gynécologique, Irad. par Chantreuil, Paris, 1874, p. o29. — Lardier, Du tétanos puerpéral, thèse de Paris, 1.S74. — Hervieux, Traiië des maladies puerpérales, 1870, p. 10i9.

(je M. Verneuil cité plus haut; sans invoquer non plus les phénomènes de contractures suscités par les névrômes (1), rien de plus naturel que de chercher dans une plaie douloureuse le point de départ des accidents tétaniques. Arloing et Tripier, comme les auteurs qui se rattachent à la théorie nerveuse absolue, mettent en relief la coïncidence de douleurs parfois très-vives, au niveau de la pkùe ou dans son voisinage. Dans un cas de M. GosseUn(^), le malade avait présenté « une sensibiUté excessive de la plaie pendant sa période de détersion ». Enfin, un Mémoire de M. Blain (d'Épernay), présenté à la Société de chirurgie (3), donne au phénomène une véritable importance. L'auteur cite une observation de Roux, dans laquelle la maladie, née à la suite d'une ligature de la fémorale, fut précédée de vives douleurs dans la cuisse. Il décrit, d'après ses propres observations, une douleur lancinante, atteignant vite sa plus grande intensité, durant peu, irradiant dans le membre tout entier, et succédant soit à des pansements, soit à des violences directes exercées sur la plaie. M. Verneuil adopte les conclusions de ce travail; il dit avoir constaté chez plusieurs tétaniques que le trismus était précédé par des douleurs fulgurantes et des secousses convulsives dans le membre blessé, et qu'il y a un intérêt majeur à reconnaître

(1) Foucault, Essai sur les tumeurs des nerfs mixtes, thèse de Paris, 1872.

(2) Clinique chir. de la Charité, Paris, 1873, t. i, p. 457.

(3) Gaz. deshôp., 1874, p. 749.

ces prodromes, afin de corabaltre la maladie dès son premier stade. 11 faut avouer cependant que la douleur est loin d'être constante, et que la blessure la plus silencieuse peut donner lieu aux spasmes les plus graves. Une foule d'observations le démontrent; et M. Brown-Séquard allait jusqu'à dire : « Nonseulement l'excitation douloureuse n'est point exigible, mais il y a même une espèce d'antagonisme faisant que l'action convulsante est en raison inverse de la conductibilité douloureuse du nerf » (1).

Y a-t-il, dans l'évolution de la plaie, une époque favorable au développement du tétanos? Sans doute, si l'observation porte sur un grand nombre de blessés, dans des conditions telles que la maladie revêt un caractère épidémique, on la verra le plus souvent débuter peu de temps après la blessure. Mais il est établi, sur de nombreux exemples, qu'elle peut naître à toutes les périodes, et même après la cicatrisation, comme A. Cooper l'avait déjà remarqué et comme le démontre un foit du D' Annandale (2).

Toutes les blessures ne sont pas des plaies, et nous devons chercber si quelques lésions sous-cutanées ne peuvent donner lieu au tétanos. Or, il y a certainement un tétanos traumatique sans plaie; j'en rapporterai une observation à la fin de ce travail. M. Giraldès (3) signale les contusions de la paume de la main; il a vu, dans le service ^de Roux, un cas de

(1) Gaz. des hôp., 1870, p. 182.

(2) Edinburgh med. Journal, novembre 1873, p. 400.

(3) Leçons cliniques sur les mal, chirur. des enfants, 1869, p. 802.

tétanos survenu chez un enfant après des tentatives de redressement des doigts, déviés par une cicatrice de brûlure. M. Broca l'a observé récemment à la suite d'une luxation du pouce. La dissection de l'articulation malade a montré les deux nerfs collatéraux dorsaux tendus sur l'extrémité luxée de la phalange, comme deux cordes sur un chevalet (1). Le professeur Rose admet aussi l'origine sous-cutanée du tétanos; il range dans cette classe le tétanos cicatriciel, en rapproche bien à tort celui qui succède à l'accouchement ou à l'avortement, et réunit tous ces faits sous le nom impropre de tétanos spontané ou idiopathiquc.

Ce n'est pas tout encore. Le même auteur expose avec détails toutes les causes invoquées par les classiques ou par lui rencontrées; il trace jusqu'à douze groupes étiologiques, que je ne transcrirai pas ici; mais, selon lui, la plus grande part d'influence revient aux pansements irritants et aux soins mal entendus. « Il est bien rare, dit-il, qu'on ne puisse attribuer l'invasion du tétanos à quelque faute commise dans la direction du traitement. » Je n'ai pas besoin de montrer combien cette opinion est exclusive. Je me borne à signaler une idée analogue, mais bien plus réservée, que je trouve dans un Mémoire de M. Panas sur le traitement des blessures de guerre par la méthode antiphlogistique (2). « JXous pensons, dit l'auteur, que la méthode émollientC;,

(1) Communication orale.

(2) Goz /leô'iom., 1872, p, 426.

consistant en applications ciiaudes, mises en usage par nous dans la généralité des plaies, a dû être pour quelque chose dans la rareté des cas de tétanos. »

Eepassons brièvement le chemin parcouru. Les faits que j'ai notés jusqu'ici se résument en peu de mots : toutes les blessures, dans toutes les conditions, peuvent donner lieu au tétanos. De cette formule un seul fait se dégage, encore bien vague et peu concluant : la lésion locale est, à un titre quelconque, le point de départ des convulsions toniques. Mais nous ignorons encore par quelle voie, nerfs ou vaisseaux, elle retentit sur les centres. Et cependant, nous avons quelques présomptions. La théorie nerveuse absolue se trouve en germe dans les faits étiologiques déjà énumérés. Souvent le tétanos a pour origine la lésion d'un nerf, plaie, Ugature, corps étranger; d'autres fois, la blessure d'une région riche en plexus terminaux ou en corpuscules nerveux. Aussi bien, il y a partout des extrémités nerveuses, et la physiologie nous apprend que leur excitation éveille plus sûrement l'acte réflexe que celle des conducteurs. 11 faut noter aussi la douleur prodromique au niveau de la blessure, car on la découvre dans certaines formes de tétanos que j'aurai à décrire.

b. Le blessé. — Est-ce parce qu'ils sont de race malaisienne , ou parce qu'ils habitent un climat chaud, que les insulaires de Tonga et de Fidji sont affectés de tétanos? Je ne saurais le dire. Mais il

est certain que la race a une influence, car, sous le même ciel , nègres et blancs sont très-inégalement frappés. Aucun fait ne montre mieux la prédisposition de la race noire, que l'exemple de Bardeleben : un nègre se blesse au pouce avec un fragment de porcelaine, et un quart d'heure après il meurt de tétanos.

Après la race, je parlerais de V espèce animale, si je ne craignais de faire une digression. Nous manquons d'ailleurs, à cet égard, des notions précises qui pourraient servir la pathologie expérimentale. Ainsi, Arloing et Tripier, dans leurs études pathogéniques, ont pu se demander si les animaux sur lesquels ils cherchaient à provoquer des spasmes

j tétaniques , n'étaient pas réfractaires à la mala-

' die (1). Je trouve, chemin faisant, trois cas de tétanos traumatique observés chez des singes cochinchinois , et un tétanos sans plaie chez un singe des

j Antilles; le tout adressé par M. Morice à la Société

\ de biologie (2).

Revenons à l'homme. Le tétanos ne sévit pas à tout âge de la même façon. Chez nous, c'est l'adulte qui en est le plus souvent la victime; dans les pays chauds, c'est l'enfant nouveau-né. Mais je dois faire ici une réserve. M. Parrot, dans un intéressant mémoire (3), avance que le tétanos du nouveau-né

(1) Arch. de physiologie, Paris, i870, p. 241.

(2) Séance du 3 avril 1875.

(3) Etude sur l'encéphalopathie urémique et le tétanos des nouveaunés {Arch. gén. de méd., 1S72, vol. Il, p. 181).

et celui de l'adulte n'ont de commun que le nom, et rattache le premier à l'encéphalopathie urémique. Faut-il admettre que, dans ces contrées où le tétanos est fréquent, la maladie convulsive appelée encore trismus ou mal de ^nâchoii^e, qui enlève un grand nombre d'enfants après la ligature du cordon, n'est et ne peut jamais être un tétanos véritable? C'est là une question délicate, sur laquelle je reviendrai.

Peu de choses à dire sur le sexe. L'homme, dit-on, est deux fois plus exposé que la femme. Mais un point bien autrement grave est la diathèse.

Je prends le mot diathèse dans le sens le plus large et le plus conforme à l'étymologie. Une disposition quelconque de l'organisme, un état physiologique ou morbide déterminé , a-t-il sa part dans l'étiologie du tétanos?

L'état puerpéral nous fournit quelques réflexions utiles. J'ai déjà dit que la plaie utérine pouvait être assimilée à une plaie quelconque ; elle expose l'accouchée au tétanos comme elle l'expose à la septicémie. Je parle ici du tétanos vrai, et je ne fais aucune allusion à la tétanie décrite par Trousseau ; j'aurai à définir plus loin cette dernière affection.

Quelques observateurs (1) ont considéré l'état puerpéral comme une cause prédisposante. La femme, disent-ils, est nerveuse, hystérique; la grossesse modifie profondément son organisme, l'accouchement ébranle son système nerveux, et le rend

(1) Blacliez, Gaz. hebdom., 1874, p. 393. — Lardier, Vu tétanos puerpéral, thèse de Paris, 1874.

plus excitable encore : une émotion suffit pour faire éclater les accidents. Je trouve la même idée dans un travail de Wiltshire (1), qui invoque la dépression morale après l'avortement. Mais j'ai peine à comprendre qu'une disposition nerveuse aussi fréquente provoque si rarement la maladie , et que les hommes, placés dans des conditions opposées, soient plus souvent atteints que les femmes. Non que je veuille nier l'influence des conditions physiologiques antérieures sur l'éclosion des spasmes ; car on pourrait me dire, avec ou sans preuves, que les hommes les plus excitables sont en tous cas les plus sûrement atteints. Mais ce qui ne me paraît pas démontré , c'est le rôle dominant et spécifique que jouerait f état puerpéral ; et je persiste à faire du tétanos des nouvelles accouchées un tétanos traumatique ordinaire.

Peu de faits à la charge de l'alcoolisme. Lancereaux {"2), Péronne (3) signalent des exemples de convulsions toniques imputables à cette diathèse, mais qui diffèrent du tétanos proprement dit. Un des singes cochinchinois dont j'ai parlé plus haut était alcoolique.

Que dire du paludisme? Peut-être servirait-il la théorie humorale, s'il avait quelque valeur étiolo-

(1) On tetanus after abortion {Transactions ofthe Obstétrical Society ofLondon, vol. XIII, année 1872).

(2) Dictionn. encycl. des sciences médic, art. Alcoolisme, p. 6.'i9.

(3) De Valcoolisme dans ses ra'p]ports avec le traumatisme, thèse de Paris, 1870, p. 119.

giqiie. Labbée (1) insiste sur la fréquence du tétanos dans les pays malsains où règne la fièvre intermittente. Une étude de Coural (2) contient les conclusions suivantes : « Il existe réellement un tétanos intermittent, de nature paludéenne, véritable fièvre larvée, curable par le sulfate de quinine. — 11 est des cas de tétanos très-intenses, survenus à la suite d'accidents traumatiques, qui n'étaient pas évidemment sous la dépendance de l'affection intermittente, et qui pourtant ont été guéris sous l'influence du quinquina. » Le docteur Odevaine rapporte, dans VIndian rnedical Gazelle, plusieurs cas de tétanos consécutifs à des injections hypodermiques de sulfate de quinine, et se demande si la quinine a une action spéciale sur les nerfs, ou bien si la cachexie paludéenne prédispose au tétanos (3). Je trouve enfin dans la thèse de Sanquer (4) trois observations où la fièvre intermittente est notée seule, ou combinée à l'alcoolisme.

Je ne dirai rien de quelques causes banales ou peu certaines, vers intestinaux (Laurent de Strasbourg), état saburral, chagrin, émotions, et je m'arrêterai devant la prédisposilion individuelle, invoquée par M. Brown-Séquard (o) pour expliquer la rareté

(1) Sur les traitements du tétanos, Revue critique {Arch. gén. de méd., 1873, vol. I, p. 79).

(2) Sur la fièvre pernicieuse tétanique et le tétanos essentiel {Montpellier médical, 1864).

(3) Gaz. hebd., 1872, p. 479.

(4) Paris, 1866.

(3) Gai. des hôpil., 1870, p. 182.

du tétanos comparée au nombre des blessures. Évidemment tout serait clair, si nous connaissions le quid ignotuin.

En résumé, névristes et humoristes peuvent trouver des arguments, s'ils le veulent, dans l'influence, des races, dans la puerpéralilé, dans la coïncidence d'afTections paludéennes. Mais tous auront peu de valeur ; l'âge et le sexe ne donnent rien, et, jusqu'ici, la lumière n'est pas encore faite.

c. Le milieu. — Un grand fait paraît dominer l'étiologie du tétanos. Tous les auteurs le mentionnent, et ceux qu'il contrarie n'osent le passer sous silence. Je veux parler de l'influence du froid.

Si, en effet, le climat figure parmi les causes prédisposantes, si les pays chauds fournissent les cas les plus nombreux, ils le doivent moins à la chaleur qu'aux variations brusques de la température. Dans l'Inde, dans les deux Amériques, et surtout aux Antilles, on voit souvent des plaies simples, des contusions légères, des piqûres à peine perceptibles, suivies de convulsions atroces (l). Les nouveau-nés sont décimés à Cayenne, au dire de Bajon (2). Mais, si la Russie donne, d'après Pirogofï (3), un contingent médiocre, on a cependant observé le tétanos dans les pays du nord, à Pétersbourg, à Stuttgard, à

(1) Gimelle, Du tétanos, Paris, 18S6.

(2) Blémoires pour servir à l'histoire de Cayenne et de la Guyane française, Paris, 1778.

(3) PirogofF, Klinische Chirurgie, Leipzig, 1854.

Stockholm, en Islande. Le passage subit du chaud au froid, comme cause occasionnelle, est mis hors de doute par les observations de Larrey, en Egypte, après la révolte du Caire, à la bataille des Pyramides, à Aboukir, puis en Allemagne, à Eylau, à Dresde, durant la guerre de liussie. Mac Gregor en Espagne, Baudens en Algérie, les chirurgiens français en Crimée, les Américains dans la guerre de sécession, ont confirmé la réalité du fait. Le meilleur exemple qu'on en puisse donner est celui de l'enfant américain dont parle 'vh'rbeck (1) : il était en sueur lorsque son compagnon de jeu lui jette à la poitrine un verre d'eau très-froide; le spasme se déclare immédiatement, et au troisième jour l'enfant était mort. Toutefois, il ne faut pas exagérer cette influence du froid, et, parmi de nombreux exemples, je pourrais citer un malade de M. Gosselin (2), qui fut pris du tétanos « vers le neuvième jour, sans cause et surtout sans refroidissement appréciable ». Je l'ai dit plus haut, le tétanos est la suite de toutes les blessures, dans toutes les conditions.

Le tétanos est rare dans nos climats. Beaucoup de chirurgiens n'en ont rencontré qu'un ou deux cas isolés ; mais la chirurgie militaire est plus riche en observations. Comparons quelques statistiques. Sur un relevé concernant les malades frappés de tétanos dans une période de trente années et soignés à Guy's

(\) Du tétanos chez l'adulte, thèse de Strasbourg, d862.

(2) Clinique chirurg. de la Charité, Paris, 1873, t. I, p. 459.

Hospital (i), on a compté 72 cas, environ deux par an. Résultat inattendu, le Richmond médical Journal rapporte que sur 56,775 cas de plaies par armes à feu recueillies parles chirurgiens confédérés dans la guerre d'Amérique, il n'y a pas eu un seul cas de tétanos (2). Mais la guerre d'Orient et la guerre d'Italieont été plus productives (3), et les événements de 1870-71 ont fourni presque toutes les observations qui donnent aujourd'hui à la question un intérêt d'actuaUté.

En somme, le tétanos s'est montré bien des oisf par séries. Or, Yépidémicité relève de plusieurs causes (4) : d'une influence générale atteignant à la fois plusieurs individus, sans aucune transmission de l'un à l'autre ; tel est le froid, telles sont toutes lecauses dépressives ; ou bien d'une contagion, d'un transport miasmatique. L'hiver rigoureux de la ders nière guerre, et bien d'autres conditions peut-être, suffisent à expliquer, d'après le premier mode, l'épidémie que nous avons vue. On conçoit d'ailleurs que cette opinion séduise les névristes, là où les humoristes sont tentés de voir une contagion véritable. Ces derniers, il est vrai, peuvent alléguer un fait de Betoli (5), dans lequel des esclaves moururent de

{{) Série 3, vol. III, Report of seventy-hvo cases of tetamis, etc., by Alf. Bland.

(2) Gaz. hebd., i867, p. 767.

(3) Legouest, Chirurgie d'armée, 1863, p. 814. — Handbuch der allg. und spedell. Chirurgie de Pitha et Billroth, Erlangen, 1870, Erster Band, Zweite Abtheilung, art. Tétanos, p. 64.

(4) Dieulafoy, De la contagion, thèse d'agrégation, 1872.

(5) Tétanos transmissible de l'animal à l'homme (^Annali wiivcrsali di mecZîcma, Milano, 1859).

tétanos après avoir mangé la chair d'un taureau mort de cette maladie. Ce mode de transmission serait admis, paraît-il, dans la province de Rio-Grande, dans la Confédération Argentine et les campagnes de l'Uruguay.

Le milieu fait encore sentir son action dans le tétanos idiopathique ou spontané, qu'on appelle improprement rhumatismal, parce qu'au même titre que l'autre, il est causé par le froid. Rare dans nos climats, fréquent sous les tropiques, plus grave dans les pays chauds que la variété traumatique (1), il lui ressemble en ce que l'impression du froid sur les extrémités nerveuses peut être aussi bien invoquée, qu'il y ait ou non blessure.

En parcourant tous ces faits, je suis frappé de voir quelques auteurs n'accepter qu'à regret l'influence du froid, ou la reléguer au second plan. Billroth en parle à peine, comme si elle contrariait la théorie humorale qu'il adopte. Et pourtant la formule de Bardeleben paraît s'appliquer à la majorité des cas : la plaie est cause prédisposante, le refroidissement cause occasionnelle. Mais puisque ces deux influences peuvent se dissocier et que chacune d'elles fait parfois défaut, il faut bien reconnaître avec d'autres auteurs que traumatisme et froid n'exphquent rien d'une manière absolue.

(1) A. Font, Tétanos par refroidissement {the Dublin Journal o medic. se, n" 9, seplemLrc 1872, p. 181).