TYPE GÉNÉRAL

Le tétanos débute, en général, dans les quinze premiers jours qui suivent le traumatisme. Mais j'ai signalé déjà les plus grandes variétés, depuis le spasme foudroyant qui éclate aussitôt après la blessure, jusqu'aux convulsions tardives des plaies en voie de cicatrisation, ou même cicatrisées.

Le malade se présente avec un léger trismus. 11 appelle tout d'abord l'attention du chirurgien sur la constriction modérée des mâchoires, mais ne signale aucun signe précurseur, aucun phénomène douloureux dans la partie blessée; la plaie n'a pas changé d'aspect, et le diagnostic se fait d'ordinaire, à cette période, d'après la contracture limitée aux muscles masticateurs. Souvent s'y ajoute déjà un peu de raideur de la nuque; mais les phénomènes peuvent être longtemps bornés au trismus. Les dents s'écartent avec peine, la mastication est impossible; les joues, les tempes sont douloureuses; si on cherche à ouvrir la bouche, on provoque un léger paroxysme qui la ferme davantage.

Dès ce moment, la physionomie du blessé est ca-

ractéristique. Le rire sardoniqiie, encore peu accentué, lui donne un air de contentement qui ne doit pas tromper l'observateur. Plus tard, la contraction des muscles du visage exprimera, pendant îes accès, une vive douleur, mais sans donner au faciès un vrai caractère de tristesse. Et de fait, le malade a une certaine gaieté, il ne se croit pas gravement atteint, il est disposé à subir le traitement, et pendant longtemps encore, si le cerveau n'est pas envahi, si le délire ne survient pas, ce sera un bon malade.

Peu à peu la scène change, et nous entrons dans là période d'état. Les mâchoires sont fortement serrées, mais il est rare qu'on ne puisse les écarter assez^ dans l'intervalle des accès, pour introduire des ahments liquides. Le rictus devient plus étrange, le front est ridé, les yeux à demi fermés par la contraction des orbiculaires; la tête est immobilisée par le spasme douloureux de la nuque, et celui-ci annonce Yenvahissement plus ou moins rapide de tous les muscles du corps. La région cervico-dorsale se courbe en arc; mais déjà la contracture a gagné d'autres parties, et, d'ordinaire, un certain ordre préside à l'envahissement. Après la tête et^le cou, c'est dans les membres inférieurs qu'il faut chercher la rigidité musculaire; les adducteurs se prennent, et en même temps les muscles abdominaux. Le ventre est dur et déprimé, on sent sous la peau la corde formée par le grand adducteur, et le malade se plaint de vives douleurs dans les aines; enfin, à ce degré de l'évolution, se complète peu à peu et arrive à son maximum la raideur des

jambes, de l'abdomen et du tronc, li'opisthotonos est alors à son comble.

Viennent ensuite les membres supérieurs. Plus vite atteints dans les cas graves, épargnés jusqu'au bout dans les cas bénins, ils se raidissent toujours après les régions précitées, dans les formes moyennes dont je trace le tableau. Quand leur tour est venu, le spasme est à peu près généralisé, le corps entier est inflexible et on peut le soulever tout d'une pièce à la surface du lit. Mais alors même, tout un groupe de muscles est encore indemne : la respiration se fait librement. De l'intégrité ou de la participation des agents respiratoires dépend le salut ou la mort du malade; de l'époque où le spasme fondra sur eux, dépend la longueur de la maladie.

Jusqu'ici, j'ai décrit l'état permanent, la raideur soutenue qui fait souffrir le patient, mais qui n'est rien encore auprès d.esparoxijsmes. De temps à autre, en effet, survient une crampe violente, un accès de convulsion tonique durant quelques instants, accompagné d'une extrême douleur, et pendant lequel le malade reste silencieux ou pousse des gémisse ments inarticulés. Le moindre attouchement, le plus petit mouvement du lit, le plus léger effort pour parler ou pour avaler, Timpression la plus fugitive, suffisent pour éveiller l'acte réflexe. Parfois même les accès se rapprochent, et arrivent à se succéder sans cause appréciable. En tous cas, ils ont pour effet d'exagérer les attitudes que produit la raideur permanente, de porter à son maximum la contracture

des muscles les premiers atteints, et de l'éveiller momentanément chez d'autres, qui tout à l'heure étaient relâchés. En d'autres termes, partout où le spasme est encore ou doit rester peu intense, on observe entre les accès des intervalles de repos absolu. A peine les muscles respiratoires oCTrent-ils d'abord des secousses passagères. Que si on voit la raideur permanente envahir quelques-uns d'entre eux, alors le tétanos est grave, et le danger imminent.

Très-souvent le corps est en sueur, même en l'absence d'une thérapeutique spéciale. Je trouve dans beaucoup de faits une vive douleur épigastrique, mais elle vient des muscles et non de l'estomac, car Yappétit se maintient, et n'était la dysphagie causée par le spasme des mâchoires et du pharynx, ou l'anorexie produite par l'opium, le malade prendrait avec plaisir les aliments qu'on lui ofTre. Uinsomnie est complète, la consiipation est ordinaire, la dysurie fréquente; quelquefois la rétention d'urine rend le cathétérisme nécessaire. Le nombre des respirations est normal ou augmenté; le pouls s'accélère pendant les accès, et atteint un chiffre élevé, si la fièvre survient; enfin la température offre des variétés remarquables, sur lesquelles j'insisterai plus loin. Je note en passant certaines éruptions cutanées rarement sigualées, et qu'on attribue au tétanos lui-môme, à l'opium ou au chloral.

Cependant Y intelligence demeure intacte, au moins pendant une longue période. Si le délire survient, sans doute par l'intensité de la congestion médul-

laire propagée au cerveau, c'est un signe pronostique de la plus haute gravité ; il accompagne généralement les températures élevées, et laisse peu de chances de guérison.

Comment va se terminer cette scène douloureuse? Malheureusement, la mort en est le terme ordinaire, trop souvent même dans les cas de moyenne intensité. Le malade succombe asphyxié, soit dans un violent paroxysme, soit par la gêne progressive des mouvements respiratoires; ou bien l'obstacle apporté à la déglutition par les muscles du pharynx et du cou, le fait mourir d'inanition; ou bien encore les centres nerveux s'épuisent par l'excès même de leur activité. J'aurai bientôt à m'expliquer sur ces différentes causes de mort.

Ou a le droit cependant d'espérer la guérison, et de nombreux exemples, récemment publiés, ont quelque peu adouci le pronostic du tétanos. Alors les paroxysmes s'éloignent, et leur intensité diminue; ils abandonnent d'abord certains groupes musculaires, qu'ils avaient peu touchés; puis la raideur permanente s'efface peu à peu dans les autres, et les muscles se reposent dans l'intervalle des accès. Les sueurs, dit-on, sont favorables, ou même critiques. Enfin, tout rentre dans l'ordre, mais avec une extrême lenteur, et le malade, qui commence à jouir d'un sommeil réparateur, qui mange, parle et marche déjà, sent quelquefois se réveiller une contraction légère qui l'arrête un instant et disparaît. C'es-t alors qu'il faut craindre les rechutes, caria moindre imprudence,

le moindre courant d'air peut réveiller la maladie, et tout remettre en question. En tous cas, la convalescence est longue, une grande faiblesse l'accompagne, et la forme que je viens de décrire doit durer un mois pour le moins.