ANALYSE DE QUELQUES SYMPTOMES

Je m'occuperai surtout de la convulsion tonique et de la température ; je dirai un mot du pouls, et je noterai l'insuffisance de nos connaissances sur les caractères de Yurine et du sang chez les tétaniques.

Convulsion tonique.

Ce point m'a longuement arrêté dans la pathogénie, quand j'ai fait ressortir combien les conditions au miheu desquelles se développe la contracture nous édifient sur l'origine réflexe du tétanos. Mais je ne devais pas entrer dans une élude purement physiologique delà contraction musculaire; et, maintenant que je suis placé sur le terrain clinique, je dois mieux encore éviter cet écueil. Je me bornerai à quelques réflexions, que, selon moi, le cHnicien n'a pas le droit de méconnaître.

J'ai dit que le tétanos est l'expresion de l'excitation maximum du pouvoir réflexe de la moelle. Or, comme nous l'a démontré la marche des symptômes, il y a dans cette excitation trois périodes : ascension, état, déclin. Au début de la maladie, la convulsion envahit

un muscle relâché, puis l'abandonne dans le repos ; elle n'est pas clonique, mais elle est inlermittente. Bientôt elle devient permanente avec paroxysmes, elle est franchement tonique. Plus tard encore, avant de céder complètement, elle alterne de nouveau avec des rémissions complètes.

Si maintenant, pour étudier non plus l'évolution totale, mais un spasme en particulier, j'étreins un muscle tétanique avec la pince myographique de Marey, je vois la convulsion commencer par une ligne ascendante à peu près verticale, et finir par une chute du levier avec deux ou trois oscillations ; puis je remarque à la suite une sorte de trémolo, une série de minimes oscillations produites par de petites contractions musculaires. Si on les compte, on arrive au début de la maladie à un chiffre de 312, et vers la période d'état à 660 par minute; dans la période de décUn le chiffre devient de moins en moins élevé. La convulsion, d'ailleurs, est produite avec une extrême faciUté pendant les deux premières périodes; mais à la fin, on ne l'éveille plus qu'à l'aide de mouvements imprimés au membre ; elle se soutenait d'abord pendant deux ou trois minutes, elle ne dure plus que de quatre à cinq secondes (1).

Si je compare maintenant ces phénomènes avec ceux que je signalais plus haut dans l'empoisonnement par la strychnine, où on voit l'épuisement progressif de l'excitabilité nerveuse produire des se-

(I) Obs. prise dans le service du prol'esseur Lorain, thèse de Leclei'c, p. 20.

cousses musculaires de moins en moins fusionnées, et l'élimination du poison diminuer peu à peu le nombre et la violence des accès, n'aurai-je pas le droit de dire que l'étude analytique des symptômes a confirmé dans une large mesure les données physiologiques ?

Mais il est d'autres points intéressants. Le tétanos est avant tout une contraction musculaire violente, soutenue, plus ou moins généralisée, et de plus une contraction smis travail. Ceci redouble l'intérêt qui s'attache à un fait clinique déjà notable au point de vue du pronostic : je veux parler de la marche de la température.

Température.

Depuis que la thermométrie chirurgicale est en honneur, beaucoup d'observateurs ont fixé leur attention sur cet élément de la maladie, parce qu'ils n'ont pas tardé ù trouver quelque rapport entre l'élévation de la chaleur du corps et la gravité de l'afTection. C'est dire que l'étude de la température ne peut être séparée de celle des formes que revêt le tétanos, non plus que de celle de ses terminaisons, qu'elle fait prévoir dans une certaine limite. Je devrai donc anticiper, dans les lignes qui suivent, sur ces deux parties de mon sujet; mais j'hésiterai d'autant moins à le faire, que plus tard ma tâche en sera facilitée.

Dans un travail communiqué à la Société de bio-

logie (1), MM Charcot et Bouchard ont établi une distinction intéressante entre les maladies à convulsions toniques, dans lesquelles la température augmente (tétanos, épilepsie), et celles à convulsions cloniques (paralysie agitante, chorée), où elle reste normale. Cependant, il ne faut pas croire que le tétanos s'accompagne toujours de ces températures élevées dont parlent certains auteurs (2).

Marche. — Chez beaucoup de sujets, le thermomètre ne monte à aucune époque de la maladie; et c'est ce qui a lieu surtout dans les formes lentes. Même avec des contractions musculaires très-étendues, disent Arloing et Tripier, on note tout au plus 38° ou 38° 1/5 dans le rectum. « J'ai vu, dit M. Verneuil, des tétaniques en état de contracture générahsée depuis quinze jours. Tout leur corps ne formait qu'une masse rigide, et cependant la température oscillait entre 37 et 38 degrés (3) ». Mais il faut dire aussi que bon nombre de tétanos terminés rapidement par la mort, sont tout aussi négatifs à ce point de vue. Si les deux observations de Wunderlich, que je trouve consignées dans l'Union médicale (4), sont des cas subaigus suivis de guérison, je puis noter d'autre part un fait de M. Ter-

(2) Wunderlkh, ArcJiiv der Heilkunde, II, p. 347. — Ibid., 111, p. ITS. — Bilirolh et Fick, Vierteljalirssclirift der naturforschenden GeseUschaft in Zurich, '.863, VIII, p. 427.

(3) Gaz. deshôp., 1872, p. 1037.

(4) 1869, 3= série, t. Vil, p. 427.

rier (1), où la maladie, commencée un quart d'heure après une ablation d'orteil, ne dura que deux jours avant l'issue fatale, et où les températures rectales ont été 38% 37°6, 38°5.

Étudions maintenant les cas où la température varie; et notons tout d'abord que le tétanos n'a pas de cycle défini. On peut créer arbitrairement un certain nombre de types, mais toutes les variétés sont possibles.

Je suppose un tétanos de moyenne intensité, et dont la marche nous donne un tracé quelque peu étendu. Dans un premier type, nous voyons letrismus initial ne s'accompagner d'abord d'aucun changement de la colonne mercurielle, puis une légère élévation survenir avec l'envahissement des muscles. Ainsi la chaleur monte à 38°, 38°5, 38°9 (t. a.), et elle reste à peu près stationnaire pendant toute la maladie jusqu'à son déclin; la gué rison est marquée par une chute plus ou moins rapide vers l'état normal. Cette allure appartient à des cas favorables, mais il ne faut pas s'y tromper, des températures constamment médiocres ne sont pas un gage certain de guérison.

D'autres fois Tascension, variable dans son début, est cependant plus marquée, elle atteint ou dépasse 39" ; puis la courbe s'abaisse, remonte, se place à 38° et semble vouloir s'y fixer, puis monte et descend de nouveau. Le tracé est varia^

(1) Gaz. deshôp., 1874, p. 893.

ble, irrégulier, fantaisiste. Je ne saurais dire si le pronostic est meilleur ou plus grave que dans la forme précédente; ce qui est certain, c'est que d'assez grandes oscillations n'empêchent pas la guérison, comme le prouve la première observation rapportée à la fin de ce travail. C'est ici qu'on pourrait se demander si le traitement n'a pas sa part dans l'issue favorable, en contenant chaque jour la température qui tend à s'élever.

Troisième type : la chaleur s'exagère plus ou moins rapidement; de 37°6 (t. r.), elle passe à 38°, 39", atteint 40% 40°6, et s'y maintient longtemps avec peu d'oscillations; mais de ce taux élevé elle retombe à 38° et au-dessous, s'y fixe d'abord, et ne remonte plus jusqu'à la guérison. Telle est l'observation de M. Leclerc, recuillie dans le service du professeur Lorain (tétanos d'un mois et demi de durée). Ainsi, les fortes températures ellesmêmes peuvent céder à la longue. Mais il ne faut pas croire que cette marche descendante soit toujours d'un bon augure, car nous voyons la mort succéder à la chute thermique dans une observation de M. Giraldès (1), et une autre de M. Bourneville (2).

Quelquefois la température, d'abord faible ou modérée, s'élève lentement, d'une manière à peu près continue, puis atteint et dépasse 40 degrés au moment de la mort; chez d'autres, elle est normale

(1) Leçon clin, sur les mal. chirur. des enfants, 5^ fasc, p. 797»

(2) Revue jphoiogr. des hôpitaux, 181 i.

pendant toute la maladie, puis s'élève brusquement peu de temps avant l'issue fatale. Ainsi se comportent certaines formes subaiguës ou même chroniques, et cependant mortelles, quoi qu'on en ai dit.

Un mot maintenant sur les tétanos très-rapides. A part les cas plus rares où elle ne varie pas, la chaleur est d'emblée à 39° et au delà (t. a.); puis, sans discontinuer, elle monte; elle atteint enfin, mais à titre exceptionnel, ces limites extrêmes signalées par Wunderlich, 43°, 44°75. Des exemples de cette marche ascendante aiguë, quelquefois même foudroyante , interrompue ou non par de grandes oscillations passagères peut-être dues au traitement, nous sont fournis par MM. Labbé et Budin (1), Gontier etTapret (2).

Chose curieuse , la température monte encore après la mort, et on l'a vue à 45°3. Mais le fait n'a rien de spécifique, et de plus il n'est pas constant, car dans l'observation de M. Labbé, elle s'est abaissée au contraire.

Au miUeu de ces variétés, quelques points méritent de fixer l'attention : les rémissions ne se remarquent pas le matin de préférence, et il n'y a pas d'exacerbation vespérale; d'autre part, les températures les plus élevées ne coïncident pas fatalement avec les paroxysmes. 11 y a cependant, en général, une recrudescence légère au moment du spasme.

(1) Gaz. des hôp., 1874, p. 394.

(2) Du traitement du tétanos traumatique par l'hydrate de chloral, thèse de Paris, 1874, p. 29.

Mais la proposition de M. Jaccoad est trop absolue dans sa généralité : « Pendant les deux premières minutes, dit l'auteur (1), il y a une petite chute de 2 à 5 dixièmes de degré; mais quand le paroxysme tétanique est établi, la température s'élève au-dessus de son chiffre primitif, par une ascension dont le degré et la durée sont directement proportionnels à l'intensité et à la persistance de la contraction. Ces faits pathologiques sont en harmonie parfaite avec les recherches expérimentales de Béclard et de Ziemssen. V J'opposerai à cette assertion la phrase suivante d'Arloing et Tripier : « Si on examine la température avant et après le spasme, souvent on ne constate pas de différence, ou bien la colonne mercurielle est montée d'un cinquième de degré. » Il faut noter cependant que, dans leurs expériences, MM. Charcol et Bouchard ont constaté une élévation d'un degré pendant le spasme déterminé par la faradisation ; M. Guichard est arrivé au même résultat (2).

Valeur pronostique. — On peut admettre, au résumé, que les températures faibles sont de bon augure, et que les températures élevées font prévoir une évolution fatale. « Encore quelques observations, dit Wunderlich, en relatant les deux faits dont j'ai parlé tout à l'heure, et on pourra établir d'une manière rigoureuse que l'abaissement de la tem.pérature dans le tétanos est un gage de guérison. »

(1) Traité de path. int., t. I, p. 445.

(2) Etude sur un cas de tétanos spontané, thèse de Paris, 1872.

L'examen auquel je viens de me livrer, montre qu'on aurait tort de compter absolument sur cet élément de pronostic. Il a cependant une valeur incontestable, et je n'en veux pour preuve que l'analyse de dix-huit cas relevés par Monti(l). Dans quatre cas, en dehors de légères variations diurnes, la température est restée normale : 3 guérisons et 1 mort. Dans

2 cas, elle ne s'est élevée qu'au commencement de l'atTection (maximum 38"6), ensuite elle esl devenue normale : 2 guérisons. Dans 3 cas, elle a éprouvé diverses variations, puis elle eot redevenue normale:

3 guérisons. Dans 3 cas, d'abord normale, elle ne s'éleva pas beaucoup : 3 morts. Enfin, dans 6 cas, toujours élevée, elle a considérablement augmenté vers la fin : 6 morts.

Causes. — La raison physiologique de cette élévation de température est encore à découvrir, et les hypothèses qu'on a faites sont peu satisfaisantes ou d'une démonstration impossible.

Je mentionne d'un mot, dans ce semblant d'explication, les cas où la fièvre a paru sous la dépendance d'une maladie intercurrente; c'est alors un phénomène surajouté, qu'on doit noter en clinique, mais qui ne peut rien nous révéler sur ce que nous cherchons. Telle est la broncho-pneumonie intense trouvée par M. Verneuil dans une autopsie (2). Est-on

(1) Centrniblatt fûrdiemed. Wissenschaften, 2 oct., 1869, n° 44.

(2) Gaz. des hôp., d872, p. 1036.

bien sûr d'ailleurs, en pareille occurrence, que la lésion contingente soit responsable de l'élévation thermique?

.le pourrais dire avec beaucoup d'auteurs que la seule cause des températures élevées est la contraction musculaire. C'est la théorie qui s'offre la première, et qui paraît le mieux d'accord avec les travaux des physiologistes, et les opinions qu'on nous enseigne aujourd'hui sur la genèse de la chaleur animale (1). M. Béclard nous a montré que les contractions statiques produisent plus de chaleur que les dynamiques ; ne pouvons-nous admettre que tous ces efforts musculaires sans travail accompli concourent à un même but, l'ascension de la température? Malheureusement, il est des malades chez qui l'ascension n'a pas lieu, et il y en a beaucoup ; pourquoi, sous quelles influences disparaîtrait cette chaleur que rien n'utilise en apparence? Comment, chez d'autres, absorbée pendant toute la durée du mal, deviendrait-elle tout à coup sensible à la dernière heure ? Autant d'énigmes que la théorie ne peut résoudre, et qui semblent nous indiquer qu'une puissance moins saisissable, productrice ou régulatrice de la chaleur, domine la scène.

Je sais bien qu'on invoque les expériences de Fick, et celles de Leyden (2), qui, dans des spasmes tétaniques artificiellement provoqués, ont vu s'élever

(1) Dict. encycl. desscienrxs médic, art. Chaleur animale.

(2) Beitruge zur Path. des Tetanvs {Virchow's Archiv, fur pathoî- Anat. XXVI).

la température. Mais ces faits, comme ceux de MM. Charcot Bouchard, laissent la question entière; car ils accusent l'excitation nerveuse aussi bien que les muscles.

Je ne m'arrêterai pas à chercher dans Vasplujxie la cause des phénomènes thermiques. Elle entraîne, dit Cl. Bernard (1), une élévation passagère de la chaleur animale, et c la température s'élève parce que les combustions s'exagèrent par suite des conditions mêmes de l'asphyxie. » Encore faut-il distinguer si l'asphyxie est rapide ou lente. Brown-Séquard (2) a constaté que, dans le premier cas, la température augmente dans le rectum et sous la peau, au moment où la sensibilité disparaît; le phénomène serait dû à la paralysie des vaso-moteurs et à l'ampliation vasculaire. Dans l'asphyxie lente, au contraire, il y a tendance à l'abaissement. Mais que peuvent ces oscillations de quelques dixièmes à un degré, pour nous rendre compte des élévations considérables si souvent observées ? Et comment croire qu'un tétanique asphyxie dès le début, quand les muscles respiratoires sont touchés de loin en loin, et que déjà pourtant la chaleur s'élève ?

Je crois plus rationel d'invoquer l'action du sijstème nerveux; non que ce mot nous donne la raison dernière du symptôme, mais, par cela seul qu'il en dit moins long, il semble moins exposé à une réfuta-

, (l) Leçons sur les ancsthé iques et sur l'asphyxie, Paris, !87oi, n-8.

(2) De l'influence de l'asphyxie sur li chaleur animale (^Sodélé de BioL, 2" série, t. III, année 1856).

tion complète. Et je ne veux pas mettre en avant ces centres nerveux spéciaux, vaguement entrevus, arbitrairement localisés, qui engendreraient ou dispenseraient la chaleur, et qui jouent un si grand rôle dans l'histoire des théories de la fièvre (1). Mais peut-être pourrions-nous trouver quelques éclaircissements dans des recherches analogues à celles de SchifT sur réchauffement des centres nerveux dans certaines conditions (2). On pourra me répondre, avec Muron (3), que chez les animaux empoisonnés parla strychnine, il suffit d'anéantir l'action musculaire pour voir manquer l'élévation thermique. L'auteur cité fait une injection préalable de curare, puis une injection de chlorhydrate de strychnine ; après celle-ci, aucune contraction ne se produit, mais l'accélération et l'intensité des battements cardiaques, l'affaiblissement des pulsations artérielles témoignent de l'excitation des centres nerveux. Or, dans ces conditions, la température tend plutôt à s'abaisser qu'à s'accroître. On m'expliquera d'ailleurs certaines températures basses, qui tout à l'heure me servaient d'argument contre les muscles, par le rayonnement et la transpiration cutanée. Mais je pourrais demander à mon tour si l'animal curarisé d'abord, et placé

(1) Ed. Weber, Des conditions de F élévation ds la température dans la fièvre, thèse de Paris, 1872.

(2) Recherches sur V échauffement des nerfs et des centres nerveux à la suite des irritations sensorielles et sensitives {Arch. de physiologie, 1869-70).

(3) De la cause de l'élévation de température dans le tétanos {Gaz. mêd. de Paris, 1873, n"^ 26, 28 et 29).

ensuite sous l'influence de la strychnine, était bien un tétanique. Au résumé, je tiendrais peu à prolonger la discussion, et j'admettrais volontiers plusieurs causes, ce qui est l'aveu pur et simple de notre ignorance finale.

Pouls, urine, sang.

Mieux peut-être que la température, le pouls se met d'accord avec la marche de la maladie, avec la fréquence et l'intensité des spasmes. Dans les observations que j'ai compulsées, il varie quelquefois de 100 à 420, alors même qu'il n'existe qu'un léger trismus avec un peu de douleur à la région cervicale. Mais d'autres fois il est beaucoup plus calme et il monte facilement à 130, 150, 160 dans les tétanos rapides (Obs. de Labbé).

J'arrive enfin à signaler une lacune, qui devra certainement provoquer d'utiles recherches : l'étude de Vurine et du sang n'est pas sérieusement commencée. Je n'ai pas besoin de dire qu'elle pourrait nous donner de précieux renseignements sur les phénomènes musculaires et l'état des combustions interstitielles. Au dire de Wunderlich, « les produits de métamorphose des tissus ne se montrent pas en excès dans l'urine. » M. Verneuil a vu « l'urine, quoique rare, rester tout à fait fimpide, et ne point révéler une surcharge du sang par les produits de désassimilation. » A ces quelques mots, je n'ajouterai pas la liste trop longue des observateurs qui n'ont rien

trouvé ou rien cherché. Plusieurs cependant ont noté quelques détails contradictoires. MM. Charcot et Bouchard ont signalé un accroissement du chiffre de l'urée. Dans ma première observation, « l'urine se montre chargée d'urates, mais sans trace de sucre ni d'albumine. » Senator a dit, d'autre part, que, malgré l'élévation thermométrique considérable dans deux observations prises sur le cheval, et dans un cas de tétanos chez Fhomme, il n'avait trouvé qu'une faible proportion d'urée. Deux nouveaux faits, placés à la fin de ce travail (Cartaz, Ceccaldi), et dans lesquels l'urée a diminué, ne donnent que peu de chose pour la solution du problème. J'ajoute cependant à cette énumération toute négative une phrase du docteur Martin de Pedro : « On peut assurer, dit-il, la convalescence, quand l'urine, traitée par l'acide nitrique, révèle une grande quantité d'acide carbonique libre » (1) ; et je place, à côté de cette assertion, une expérience empruntée au mémoire de Muron, d'où il résulterait que, contrairement à l'opinion de Helmholtz, la quantité d'urée n'est pas augmentée dans le muscle par le fait des contractions musculaires, mais que celle de l'acide carbonique s'élève très-notablement (Matteucci).