PLANCHE XI

Cas rare d! étranglement d' une hernie crurale. ( Observation recueillie à l'hôpital Saint* Antoine, par M. Bompard fils.)

« La femme Bécassaux jardinière , âgée de soixante-neuf ans, d'une taille petite, mais d'une constitution forte , s'était présentée plusieurs fois à la consultation de l'hôpital Saint-Antoine , pour obtenir un bandage destiné à contenir une hernie crurale qu'elle portait du côté droit : les formalités administratives l'ayant rebutée, elle négligea cette hernie et resta six années sans la contenir par aucun moyen : nul accident ne se développa pendant tout cet espace de temps. Le 2 juillet 1831 , des désordres graves , des coliques violentes , la dureté du ventre , la rétention des matières fécales, les vomissemens abondans et multipliés des mêmes matières, indiquèrent un étranglement, et la malade lut reçue à l'hôpital. La tumeur présentait un volume médiocre ; sa longueur était de deux pouces : étendue de l'arcade crurale en dehors et en haut, au-devant du pilier inférieur de l'anneau inguinal, elle était dure, tendue, arrondie et plus volumineuse à sa partie interne, plus étroite et bosselée à son extrémité externe. Les essais du taxis donnèrent lieu à de vives douleurs, et ils ne furent pratiqués qu'avec beaucoup de ménagemens. La peau, parfaitement saine , n'offrait aucune trace d'inflammation ; les accidens duraient depuis vingt-quatre heures. M. J. Cioquet se décide à opérer : une incision faite aux tégumens de haut en bas et de dedans en dehors, divise la peau sur la tumeur; le sac, ouvert à sa partie antérieure, laisse écouler une quantité considérable de sérosité citrine, et sa

cavité, mise à nu, paraît close de toutes parts comme celle d'une membrane séreuse. La portion étranglée du canal intestinal est arrondie, lisse, légèrement injectée et semble formée par une portion du gros intestin , dont l'extrémité externe se continue avec une masse irrégulière, fibreuse, qui renferme quelques pelotons adipeux et parait appartenir à l'épiploon dégénéré. Le sac adhère à cette masse fibrocelluleuse, mais il est libre tout autour de l'intestin, dont la disposition dans le sac herniaire, ressemblait parfaitement h celle du testicule dans la tunique vaginale. — Quelques lames fibreuses très-denses du fascia superjicialis a^\\ comprimaient l'intestin, furent incisées ; le prolongement fibreux , résultat de la transformation de l'épiploon, fut détaché avec soin des parties avec lesquelles il adhérait, et le ligamentde Gimbernat fut convenablement débridé; rien ne paraissait devoir s'opposer à la rentrée de l'intestin , ou au moins à la cessation de l'étranglement, mais celui-ci persistait : une dissection soignée permit d'acquérir la certitude que la lame séreuse formant le sac , s'était unie à la lame du péi itoine tapissant l'intestin et que leur réunion avait donné lieu à la formation d'une gaine fibreuse excessivement dense, laquelle produisait l'étranglement. Celle-ci fut donc incisée suivant l'axe de l'ouverture, mais l'adhérence intime de l'intestin à toute la surface de cette gaîne fibreuse rendit l'incision insuffisante; il fallut, soulevant à droite et à gauche cette lame presque aponévrotique , la disséquer et l'isoler des fibres de la tunique musculaire de l'intestin. Les lambeaux résultant de celte incision furent excisés; la tunique moyenne de l'intestin put s'étendï'e, et en même temps un gargouillement et la diminution de la tension et de la dureté de la tumeur, annoncèrent la cessation de l'étranglement. La réduction de la portion herniée ne devenait possible dès-lors qu'en faisant circulaireraent au péritoine une ouverture égale à la circonférence de la base delà hernie et en repoussant dans la cavité abdominale une portion d'intestin dépourvue de son enveloppe séreuse dans une assez grande étendue. M. Cloquet jugea plus convenable de laisser la portion d'intestin herniée hors de l'arcade où elle avait pu rester six ans sans accidens. Les causes d'étranglement étaient détruites complètement, la cavité abdominale n'avait pas été ouverte ; la plaie fut immédiatement réunie par trois aiguilles.

Cette opération fut faite le 3 juillet; des lavemens laxatifs sont prescrits : point de douleurs dans la journée; développement de gaz dans les intestins, ballonnement du ventre; évacuation dans la soirée; état moral excellent.

Le 4 juillet, état satisfaisant, pouls légèrement accéléré : constipation. {Eau de Sedlitz. ) Deux évacuations : la plaie offre un bon aspect.

Le 5, pouls légèrement fébrile, langue sèche ; la tumeur, légèrement gonflée, présente une rougeur blafarde, non phlegmoneuse ; la plaie est réunie à toute sa partie moyenne, mais, aux deux commissures, des ouvertures laissent échapper une sérosité

l4o PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

sanguinolente. ( Les aiguilles sont retirées : cataplasme émollient sur la tumeur, bouillon de veau, lavemens simples. ) Evacuations le soir.

Le 6, pouls plus faible et fréquent, langue sèche. Les lèvres de la plaie sont écartées, un pus mal lié s'en écoule : sensation de faim; ni douleur, ni ballonnement, ni météorisme dans l'abdomen, qui est insensible à la pression. [Bouillon, fécule légère. )

Le 7 , moral très-affaibli ; vomiturations de matières liquides , jaunâtres ; évacuations abondantes de matières fécales ; langue sèche , pouls imperceptible , très-lent : sueur gluante , extrémités froides: douleurs vives , ballonnement dans le ventre : tuméfaction de la tumeur, indices de sphacèle à sa surface , teinte jaune fauve du tissu cellulaire, point de suintement à la surface de la plaie. ( Vingt-cinq sangsues sur le ventre, cataplasme sur la tumeur.) Mort une heure après la visite.

Necropsie, 24 heures après la mort. Une vive inflammation occupe toute la tumeur et ses environs; plusieurs points du tissu cellulaire sonlsphacelés; l'intestin estadhérent au sac dans une grande étendue, mais à la partie inférieure il en est séparé par un petit amas de pus, et paraît médiocrement enflammé. La portion herniée était formée par un diverticule long de dix-huit à vingt lignes , ayant une largeur d'un pouce à peu près et venant de la portion de l'intestin grêle qui est voisine du cœcum. La paroi de l'intestin opposée au diverticuluni s'étant portée, sous forme d'éperon, vers l'orifice de celui-ci, s'y était engagée avec son mésentère, et s'y était étranglée de manière à empêcher complètement le cours des matières vers le gros intestin. La ■cavité abdominale présentait les traces de la plus violente péritonite. Le péritoine, à peine humide , offrait à toute sa surface cette multitude d'admirables arborisations que l'on observe dans les premières périodes des inflammations sur-aiguës des séreuses : entre les anses intestinales se trouvait en petite quantité une bouillie jaunâtre, et la même substance se rencontrait dans les intestins grêles : son passage dans la cavité péritonéale avait eu lieu à travers de petites perforations ulcéreuses, placées circulairement sur le bout supérieur de l'intestin, au-dessus de l'endroit où il avait été étranglé dans l'appendice, et dues sans doute à la rétention des matières. Ces ulcérations offraient des degrés divers qui permettaient en quelque sorte d'étudier leurs progrès : les moins avancées occupaient la portion supérieure de la circonférence de l'intestin ; elles n'altéraient la muqueuse que dans une partie de son épaisseur, et leur surface offrait une disposition analogue à celle de la membrane qui tapisse l'intérieur de la vésicule hilaire ; celles plus avancées avaient détruit toute la muqueuse, et une partie de la tunique musculaire ; elles ressemblaient à une dentelle très-fine, sans aucune coloration : enfin celles seulement qui atteignaient la séreuse, et celles qui étaient arrivées au point de produire la perforation complète, étaient entourées d'une auréole bleuâtre, due à l'injection du tissu cellulaire sous-

PATHOLOGIE CHIRURGICALE. j^f

séreux : une teinle noirâtre indiquait à l'extérieur les parties de l'intestin et du mésentère correspondant qui avaient été soumis à l'étranglement.

La figure 1 représente l'anse intestinale et son appendice entièrement séparées des parties voisines auxquelles elles adhéraient et telles qu'elles devaient être avant l'étranglement.

N° 1. Extrémité supérieure et — 2. extrémité inférieure de l'anse intestinale.

3. Portion du mésentère. — 4, 4. Teinte noirâtre indiquant les endroits qui avaient

subi l'étranglement; elle s'étend sur les deux bouts de l'intestin , l'appendice et

5. la partie du mésentère qui s'insère immédiatement à l'intestin. — 6. L'appendice. ~ 7. Petites perforations du bout supérieur de l'anse intestinale, immédiatement au-dessus de l'étranglement.

Elle représente la pièce précédente, l'appendice étant encore renfermé dans le sac herniaire, et la paroi mésentérique de l'intestin s'y étant engagée avec la partie correspondante du mésentère , pour produire l'interruption de la cavité intestinale et l'étranglement. Le sac herniaire et l'anneau aponévrotique qui adhérait à la base de l'appendice, sont ouverts et renversés en dehors : la cavité de l'intestin et celle de l'appendice sont également mises à découvert pour rendre visible le mécanisme de cet étranglement.

N" 1. Extrémité supérieure et — 2. extrémité inférieure de l'anse intestinale. — 3. Portion du mésentère. — 4. Cavité du bout supérieur, et — 6. cavité du bout inférieur de l'intestin. — 6. Cavité de l'appendice. — 7. La paroi mésentérique de l'intestin poussée dans la cavité de l'appendice et s'y trouvant étranglée. — 8. Petite portion du mésentère accompagnant la paroi précédente de l'intestin , et soumise également à l'étranglement. — 9, 9. Bande fibreuse du collet du sac détachée de l'appendice et renversée en dehors. — 10. La cavité du sac herniaire. — î I. Partitde la surface externe du sac.

Ramollissement de la tête du fémur et déformation de la cavité colyloïde. ( Observé sur le cadavre d'une femme âgée d'environ soixante ans. Pavillons de l'Ecole-Pratique, 1818. )

La tête du fémur était déformée et paraissait avoir été brisée en deux portions principales , à peu près comme dans le cas que j'ai présenté avec Béclard , en 1816. à l'ancienne Société de la Faculté de Médecine : des deux portions de la tête , l'une plus volumineuse, était plus basse que l'autre , qui était restée adhérente au col du fémur et se trouvait entourée de productions osseuses stalactiformes. Le ligament inter-articulaire avait disparu; la cavité cotyloïde se trouvait élargie, plus élevée

l/p PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

que de l'autre côté et entourée de saillies osseuses irrégulières : le membre était raccourci et la pointe du pied dirigée en dehors, comme dans la fracture du col du fémur.

N" 1. La crête iliaque. — 2. Fosse iliaque interne. — 3. Le pubis. — 4. La tubérosité de l'ischion. — 5. Trou sous-pubien. — 6. Cavité cotyloïde élargie et refoulée en haut. — 7. Le corps du fémur. — 8. Portion inférieure de la tête du fémur, élargie, aplatie et comme écrasée. — 9. Autre portion de la tête du fémur restant adhérente au — 10. col du fémur.

Fracture du col du fémur gauche : fausse arliculalion formée entre le col et la léte qui ist restée mobile dans la cavité cotyloïde. ( Pièce trouvée sur le cadavre d'une femme de soixante ans. Pavillons de l'Ecole-Pratique, 1816.)

L'extrémité fracturée du col du fémur est rétrécie, arrondie, et recouverte d'une substance fibro-cartilagineuse. Elle est reçue dans une cavité assez profonde , également encroûtée de cartilage que lui offre la tête de l'os, pour former avec elle la fausse articulation. On ne peut distinguer de membrane synoviale sur les incrustations de ces surfaces osseuses. Le ligament rond semble s'être retiré sur lui-même , et est plus court et plus gros que dans l'état naturel. Le ligament capsulaire est plus épais que celui de l'autre côté : il n'y a qu'un léger raccourcissement du membre.

N° 1. La crête iliaque. — 2. Le pubis. — 3. La tubérosité ischiatique. — 4. Le trou sous-pubien. — 5. Le ligament cotyloïdien. — 6. Partie inférieure de la tête du fémur. — 7. Cavité centrale que présente la tête du fémur à la partie correspondante du col. — 8,8. Portions du ligament capsulaire. — 9. Le corps du fémur. — 10. Extrémité fracturée du col qui était reçue dans la cavité de la tête.

Luxation du fémur gauche , en haut et un peu en dehors. ( Pièce trouvée sur le cadavi'e d'une femme de trente ans. Pavillons de l'Ecole-Pratique, 1816. )

Le membre luxé était plus court, la fesse correspondante plus saillante, le pied et le genou tournés en dedans : la cavité cotyloïde, de forme triangulaire, était considérablement rétrécie et entièrement remplie de tissu cellulaire graisseux. Le ligament cotyloïdien était membraneux et manifestement atrophié. Le cartilage d'incrustation de la cavité cotyloïde avait disparu. Le ligament capsulaire, tendu au-devant de cette cavité , embrassait le col du fémur et paraissait avoir été déchiré à sa partie supérieure. 11 existait une nouvelle cavité articulaire, encroûtée d'une lame de fibro-cartilage, et située à la partie antérieure de la fosse iliaque externe , en haut et un peu en arrière de la cavité cotyloïde. La cavité de cette nouvelle surface articulaire , était augmentée par la présence, à sa circonférence, d'un fibro-cartilage semblable pour la consistance et l'apparence à ceux de l'articulation du genou. Ce

PATHOLOGIE CHIRtJEGICALE. l43

fibro-carlilage se continuait avec un ligament capsulaire anormal qui embrassait la tête du fémur ainsi que son col , et qui, \crs ce dernier, se réunissait à l'ancien ligament capsulaire de l'articulation ; il en résultait que la cavité cotyloïJe et la nouvelle cavité articulaire , communiquaient manifestement l'une avec l'autre. Le nouveau ligament capsulaire était formé par du tissu cellulaire condensé et par des fibres du muscle petit fessier , qui devenaient insensiblement blanches , fibreuses à mesure qu'elles se rapprochaient de la tète du fémur. Cette dernière était inégale, petite , déformée ; sa cavité, pour le ligament inter-articulaire , avait disparu , et son cartilage d'incrustation était usé dans quelques endroits.

N" 1. La crête iliaque. — 2. Le pubis. ■ — 3. La tubérosité de l'ischion. — 5. La cavité cotyloïde. — 6. La nouvelle caviié articulaire. — 7,7. Le ligament capsulaire anormal incisé, et se continuant avec la capsule fibreuse naturelle. — 8. La tête du fémur.

Cas supposé de fracture du corps du fémur, pour démontrer radian des principaux muscles dans le déplacement des fragmens. Ces muscles sont représentés par des cordes tendues entre leurs points d'insertion. La fracture est supposée s'être opérée à l'union du tiers supérieur de l'os avec ses deux tiers inférieurs.

N" 1. Endroit où s'est opérée la fracture. — 2. Fragment supérieur, et — 3. fragment inférieur de l'os. — 4, 4. Corde représentant le muscle triceps fémoral, qui s^insère aux deux fragmens. — 5, 6, 7. Cordes représentant l'action des muscles psoas , iliaque et moyen fessier , qui s'insèrent au fragment supérieur , et viennent des os qui sont au-dessus. — 8. Corde indiquant l'action du muscle grand adducteur se portant des os du bassin au fragment inférieur. — 9. Corde représentant l'action des muscles qui se portent des os du bassin à ceux de la jambe ou placés audessous du fragment inférieur. — 10. Corde indiquant l'action des muscles qui s'insèrent au fragment inférieur et aux os situés au-dessous.

Ces quatre figures sont destinées à présenter comparativement les différences de longueur et de rotation qu'offre le membre inférieur dans les quatre principales espèces de luxation de la tète du fémur.

Dans la figure 7 le bassin est représenté avec les deux membres inférieurs. Celui du côté droit est dans l'état naturel , afin de servir de point de comparaison à celui du côté gauche qui est luxé en haut et en avant, ainsi qu'aux trois autres fig. 8,9, 10.

Les bassins de ces différentes figures sont mis sur le même niveau. Une ligne horizontale passe par les surfaces articulaires du genou du membre sain , et se prolonge sur les membres luxés , afin de faire voir leur allongement ou leur raccour-

l44 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

cissement suivant le sens du déplacement : la direction de la pointe du pied indique suffisamment dans chaque figure le sens de la rotation du membre dans telle ou telle espèce de luxation.

Figure l. N"" 1, 1. Le membre droit dans l'état sain. — 2,2. Ligne horizontale passant par l'articulation du genou du membre précédent. — 3. Le fémur gauche luxé en haut et en dedans. — 4. La ligne horizontale passant au-dessous du genou , à cause du raccourcissement du membre. — 5 . Le pied tourné dans la rotation en dehors.

Figure 8. Le fémur gauche luxé en bas et en dedans. — 2. La ligne horizontale passant au-dessus de l'articulation du genou à raison de l'allongement du membre. — 3. Le pied tourné dans la rotation en dehors.

Figure 9. N° 1. Z,e fémur gauche luxé en haut et en dehors. — ^ 2. La ligne horizontale passant au-dessous de l'articulation du genou à raison du raccourcissement du membre. — 3. Le pied tourné dans la rotation en dedans.

Figure 10. N° 1. fémur luxé en bas et en dehors. — 2. Le pied tourné dans la rotation en dedans. — 3. La ligne horizontale passant au-dessus de l'articulation du genou à cause de l'allongement du membre.

Elle représente : 1° la position de la tête du fémur dans la luxation de cet os eu haut et en dedans ; 2° l'état et les rapports dans lesquels se trouve alors le ligament capsulaire rompu à sa partie antérieure et supérieure. Ce dessin a été fait, ainsi que celui de la figure 12 , par mon élève M. Dauvergne, d'après des pièces naturelles sur lesquelles j'avais opéré des luxations , après avoir aminci la partie du ligament capsulaire par laquelle devait sortir la tête de l'os ( côté droit ).

N° 1. La crête iliaque.- — 2. La fosse iliaque externe, — 3. Le pubis. — 4. L'ischion. — 5. La tête du fémur sortie par la déchirure du ligament capsulaire. — 6. Le col du fémur embrassé par — 7,7. les bords de l'ouverture du ligament capsulaire qui le brident et le retiennent solidement en arrière. — 8. Le grand trochanter tourné dans la rotation en dehors , et n'étant séparé de la cavité cotyloïde vide , que par la portion non rompue du ligament capsulaire. — 9. Insertion du ligament précédent au pourtour de la cavité cotyloïde.

Elle représente 1° la position de la tête du fémur dans la luxation de cet os en haut et en arrière; 2° l'état et les rapports dans lesquels se trouve le ligament capsulaire rompu à sa partie postérieure et supérieure.

N° 1. La crête iliaque. — 2. Le pubis. — 3. Le trou sous-pubien. — 4. La tubérosité de l'ischion. — 5. La tête du fémur luxée en haut et en arrière dans la fosse iliaque externe. — 6. Partie antérieure du ligament capsulaire^ non rompue, et se

portant comme une large bride de la cavité cotyloïde à la partie antérieure de la base du col du fémur qu'elle tire en dedans, de manière à maintenir la rotation du membre dans ce sens. — 7, Le grand trochanter tourné dans la rotation en avant et en dedans.

PLAj>CHE XII.

Changement de forme et ck position de t estomac, ( Observé sur le cadavre d'une femme âgée d'environ cinquante ans, venant de l'hôpital Saint-Antoine. Pavillons de l'Ecole-Pratique , 1816. )

Chez cette femme l'abdomen était très-retréci en haut et très-large en bas. L'estomac, distendu par des gaz , avaient quatorze pouces de longueur ; il était verticalement placé et occupait toute la partie latérale gauche et antérieure del'abdomen. Son extrémité cardiaque soulevait le diaphragme, tandis que sa grande courbure s'introduisait dans le détroit supérieur du bassin derr ière la vessie. Le pylore se recourbait pour se continuer avec le duodénum , lequel occupait la fosse iliaque droite. Toutes les veines de l'estomac, spécialement celles de la grande courbure, étaient variqueuses; l'épiploon gastro-hépatique avait une grande étendue. Le colon transverse et l'épiploon étaient placés derrière l'estomac. L'intestin grêle était situé dans l'excavation du petit bassin, dont l'étendue était considérable ; la paroi inférieure de cette excavation était fort déprimée et faisait, du côté du périnée, une saillie remarquable. Le foie sain, mais fort allongé, descendait jusque dans la fosse iliaque droite en dehors du duodénum. La vessie était distendue par une grande quantité d'urine. Les parois du pylore avaient cinq lignes d'épaisseur; elles étaient squirrheuses, et la dégénéressence n'intéressait que les tuniques charnue et pcritonéale : la membrane muqueuse était saine , seulement elle avait une couleur grisâtre. Les parois de l'estomac étaient assez épaisses, mais se déchiraient avec une extrême facilité. Tous les autres organes étaient sains.

N°' 1,1. Les parois abdominales, incisées et renversées. — 2, 2. Le foie. — .3, 3. Extrémité cardiaque, et — 4. grande courbure de l'estomac. — 5. Veines gastro-épiploïques droites injectées par le sang. — 6. Petite courbure de l'estomac. — 7. Epiploon gastro-hépatique. — 8. Vésicule du fiel. — 9. Le pylore. — 10. Commencement du duodénum. — 11. Circonvolutions de l'intestin grêle. — 12. La vessie urinaire distendue.

PATHOLOGIK CHIRURGICALE.

Tumeur Jibro-carlilagineuse du sternmn : ablation; guérison. (Observation recueillie par M. Bompard fils , élève interne des hôpitaux. )

Besnier, âgé de dix-neuf ans , laboureur, portait sur la partie antérieure de la poitrine une tumeur grosse comme une moitié de tête d'adulte. Cette tumeur avait commencé à se développer depuis sept ou huit ans; mais les renseignemens fournis ne donnaient rien de satisfaisant sur son origine ou sur les causes qui avaient pu la produire. La gêne qu'elle causait au malade dans les mouvemens pénibles nécessités par la nature de ses travaux, lui en firent désirer l'ablation: il fut consulter M. le professeur Dubois, qui, jugeant l'opération nécessaire, envoya le malade à M. GloqueL. Besnier fut reçu à l'hôpital Saint-Antoine.

La tumeur s'étendait en haut, un peu au-delà du bord supérieur du sternum, de telle façon que les faisceaux sLernaux des muscles sterno-mastoïdiens y prenaient insertion ; en bas elle descendait à deux pouces de la base de l'appendice xiphoïde; sur les côtés elle dépassait les bords du sternum, et recevait en avant les insertions des grands pectoraux : moins étendue à gauche, elle avait envahi à droite toute la face antérieure des deuxième, troisième et quatrième vraies côtes. Sa face libre, dirigée en avant, formait une saillie bien plus considérable en haut ; elle était bosselée, irrégulière, et présentait des mamelons saillans, séparés par des sillons enfoncés ; les mamelons à leur base , étaient durs , paraissaient osseux ; mais à leurs sommets ils se laissaient déprimer comme s'ils eussent été remplis d'une substance molle et fluctuante : le mouvement imprimé à cette substance dans l'un des mamelons n'était pas perceptible sur les autres. La face adhérente de la tumeur formait uns large base, unie au sternum et aux cartilages de prolongement des côtes droites, sans que l'on pût exactement déterminer par quel moyen cette adhérence avait lieu. M. Cloquet s'attendit à une continuité entre la substance du sternum et celle de la tumeur, et arrêta le plan de son opération. Le malade ayant voulu quitter l'hôpital , préféra retourner à Seine-Port son pays : quelque temps après , il fit appeler M. Cloquet pour le débarrasser de sa tumeur, et j'assistai comme aide à l'opération, qui fut pratiquée le 1 6 juillet 183 1, en présence de M. le docteur Fantin, médecin ordinaire du malade, de MM. les docteurs Gillet de Melun, Petit père et fils de Corbeil, Creté père et fils de Seine-Port , et de plusieurs autres chirurgiens qui avaient été convoqués.

Deux incisions courbes et verticales, réunies par leurs extrémités, circonscrivirent sur la face antérieure de la tumeur une portion elliptique de peau qui devait être emportéeavee elle ; de la partie moyenne dechacune de ces incisions, les tégumens furent encore divisés transversalement jusqu'à la base de la tumeur et les quatre lani~ beaux disséqués de chaque côté de cette masse : les insertions des grands pectoraux en furent détachées latéralement; celles des sterno-mastoïdiens en furent séparées en

PATHOLOGIE CHIRURGICALE. iZjy

haut , et , flans ce sens , une dissection délicate dut être faite, car la tumeur adhérait par sa partie la plus élevée , à la trachée-artère, et sous les clavicules , elle se prolongeait jusqu'au voisinage des artères sous-clavières. Après cette dissection , la tumeur se trouva découverte jusqu'à sa base; on voyait à la place des mamelons , des ouvertures d'où s'échappait une matière demi-fluide, gélatiniforme, semblable à une forte décoction d'amidon ; mais le reste de la surface offrait l'aspect d'un tissu fibro-cartagineux très-dense. Toute la base de la tumeur étant bien dégagée, quelques tentatives furent faites pour la basculer avec une énorme airigne fabriquée pour cette opération , et avec laquelle on accrochait cette masse fibro-cartilagineuse. La continuité du tissu delà tumeur avec celui du sternum n'étant plus douteuse, M. Cloquet réso'ut delà séparer avec la scie à chaînette; il fit avec celle-ci une anse dont il entoura la partie supérieure de la base de la tumeur; puis en faisant agir l'instrument avec précision et méthode, il parvint à séparer par un trait de scie vertical une ti'ès-grande partie de la tumeur; mais il en restait encore sur le sternum et au-devant des cartilages de prolongement des côtes droites, une portion assez volumineuse qu'il enleva en sculptant la face antérieure de la poitrine avec une large gouge , très-mince et fort tranchante, sur le manche de laquelle il frappait avec la paume de la main.

Pendant cette partie pénible de l'opération, toutes les précautions furent prises pour que la percussion violente des parois du thorax ne déterminât pas de lésions graves dans les viscères de celte cavité. La tumeur envoyait entre la clavicule et la première côte gauche, un prolongement conique , qui refoulait en arrière la veine et l'artère sous-clavières. M. Cloquet passa avec précaution la concavité de la goug*i sous ce prolongement, et parvint à le faire basculer en bas et en dedans, en se servant de l'instrument à la manière d'un levier. On sentit alors très-distinctement la pulsation de l'artère sous-clavière au fond de la plaie. Quand toute la tumeur parut avoir été enlevée, l'opérateur détruisit, avec un couteau en serpe, toutes les aspérités que pouvait offrir la surface de la section , qui présentait l'aspect d'une substance fibro-cartilagineuse au milieu de laquelle existaient des productions ossiformes ; de nombreux vaisseaux s'y ramifiaient, et leurs extrémités coupées fournissaient du sang qui suintait en nappe , en formant une légère hémorrhagie qui s'arrêta bientôt. Les lambeaux des tégumens se joignaient avec une parfaite exactitude ; ils furent rabattus sur la partie dénudée, et maintenus en contact par quelques bandelettes agglutinatives, au-dessus desquelles des plaques d'agaric et des gâteaux de charpie furent maintenus par un bandage. Le malade, qui avait supporté avec courage cette douloureuse opération , fut dès ce moment confié aux soins de M. le docteur Fanlin, de Seine-Poi t, qui nous a fourni les détails suivans sur les suites de l'opération.

Le 16 juillet, après l'opération, le pouls est large et développé (petit -lait

nitré et orangeade pour boisson); le soir, fièvre violente, dyspnée (forte saignée du bras ) ; nuit assez tranquille. Le 1 7 , céphalalgie violente , pouls dur , cent dix pulsations; face animée ( saignée de douze onces ). Le 18, mieux sensible, fièvre diminuée ; on lève l'appareil, dont toutes les pièces sont baignées de sang ; les bandelettes n'ont réuni aucun des lambeaux, dont les bords sont très-écartés , mais ils adhèrent déjà dans presque toute leur étendue aux parties sous-jacentes ; la surface, mise à découvert, est inégale, raboteuse. M. Fan tin enlève de petits fragmens osseux qui n'avaient pas été entraînés par les lavages faits après l'opération : on voit battre l'artère sous-clavière à l'angle supérieur de la plaie (compresse fenêtrée, énorme gâteau de charpie). L'exsudation sanguinolente continue d'être si abondante, qu'au bout de quelques heures tout l'appareil est mouillé. Le 22, la supuration paraît s'établir franchement. Le 27 se déclarent des signes d'une pleurésie du côté droit, qui cèdent en peu de temps au traitement indiqué en pareil cas. La cicatrisation se fait avec lenteur ; une esquille paraît se détacher de la partie gauche du sternum , et trois autres très-petites se séparent du côté gauche. Les pansemens méthodiques furent continués jusqu'au 15 septembre; le 17, le malade fut pris de douleurs musculaires excessivement vives et occupant le cou , les épaules , et surtout les muscles dorsaux : elles cèdent à l'usage de quelques bains. Le 10 octobre la plaie est complètement fermée , et le malade n'éprouve aucune douleur dans la cicatrice, qui est solide, d'une couleur légèrement violacée, entourée de quelques plis radiés. Après l'opération la tumeur a été examinée avec soin par M. le docteur Monod , qui doit publier les détails de sa dissection dans un ouvrage sur les maladies des os.

La figure 1 représente la tumeur vue de face.

N" 1. La tumeur. — 2. Insertion de la portion sternalc des muscles mastoïdiens à la partie supérieure de la tumeur.

N° 1. La tumeur précédente-, vue de profil. — 2. Insertion des muscles sternomastoïdicns sur la tumeur.

Le malade après l'opération , la cicatrice étant complètement achevée. N° 1 . La cicatrice.

FIGURE h.

Elle leprésenle une Jraclare longitudinale du fémur gauche. (Observée sur le cadavre d'un couvreur qui mourut à l'hôpital Saint-Louis, après une chute qu'il fit du haut d'un toit. Pièce présentée à l'Académie de Médecine.)

PATHOLOGIE CHIRUEGICALE. I^g

N" 1. Le corps du fémur , représentant le fragment externe. — 2. Le condyle externe , séparé par la fracture du — 3. condyle interne. — 4. Le fragment interne s'étendant de l'intervalle des condyles au-dessous du petit trochanter.

Le fragment interne séparé.

Fracture longitudinale incomplète du fémur, opére'e par une balle qui avait traversé d'avant en arrière l'extrémité inférieure de cet os , au-dessus des condyles. (Observée en 1814 sur le cadavre d'un soldat russe mort de pourriture d'hôpital. )

N" 1. Perforation arrondie faite par la balle. — 2. Les deux condyles , séparés l'un de l'autre par la fracture , qui remonte au-dessus de l'ouverture de la balle jusque vers — 3. la partie moyenne du corps du fémur.

Fracture incomplète et transversale de la partie inférieure du péroné gauche. (Observée sur le cadavre d'un carrier qui mourut à l'hôpital Saint-Louis à la suite de plusieurs fractures opérées par un éboulement de pierres. ) La fracture n'occupait que la moitié interne de l'épaisseur du péroné ; en appuyant à son niveau sur la portion intacte de l'os, celui-ci ployait légèrement , et les bords de la fissure éprouvaient un léger écartement.

N° i. Le tibia. — 2. Le péroné. — 3. La fracture.

Fracture de la base du col du fémur; enfoncement du col dans le corps de l'os ; consolidation. ( Observée sur le cadavre d'un vieillard de Bicêtre. Pavillons de l'Ecole-Pratique, 1816.)

Le membre du côté malade n'offrait qu'un léger raccourcissement. Le col du fémur était plus court que celui du côté opposé, et entouré de productions osseuses stalactiformes. L'os ayant été fendu longitudinalement et dans le sens transversal , il fut facile de constater que le col du fémur avait été rompu circulairement à sa base, et enfoncé d'environ cinq lignes dans le corps. La consolidation était parfaite , et la fracture paraissait très-ancienne,

]N° 1. Coupe passant par la tête et le col du fémur. — 2. Le grand trochanter, et — 3. le corps de l'os. — 4. Le petit trochanter. 5. La base du col enfoncée dans le corps de l'os. — 6, 6. Le cal formé de productions osseuses qui entourent la fracture.

Elle représente l'étendue que l'on doit donner à l'incision longitudinale de la partie inférieure du prépuce, dans l'opération du phimosis, par le procédé que je crois avoir indiqué le premier, et dont je me sers depuis plus de dix ans. Ce procédé consiste à inciser le prépuce dans toute sa longueur au niveau du frein, au moyen du bistouri conduit sur la sonde canelée ; d'un coup de ciseau on coupe ensuite le frein, puis prenant chaque lèvre de l'incision , on les écarte en dehors et elles viennent se placer, pour ainsi dire d'elles-mêmes, au-dessous de la couronne du gland. La plaie, de longitudinale qu'elle était, devient transversale, de sorte que sa réunion se fait dans ce dernier sens : l'extrémité supérieure de l'incision venant se réunir à son extrémité inférieure. Par ce procédé, on rend en largeur au prépuce trop étroit, ce qu'il avait de trop en longueur. Les principaux avantagesque j'ai cru reconnaître à cette manière d'opérer sont : 1° une réunion beaucoup plus prompte de la plaie , qui souvent se guérit par première intention, et avec moins de douleur par conséquent; 2° une cicatrice exempte de difformité, le prépuce devenant seulement plus court et plus large, sans présenter les lambeaux flasques et pendans que l'on observe presque toujours après l'opération par l'incision de la partie supérieure de ce repli membraneux.

No 1. La verge, vue par sa face inférieure. — 2. Le prépuce étroit et prolongé au-delà du gland. — -3. Légère saillie formée par le gland. — A. Incision longitudinale étendue du sommet du prépuce à la base du frein.

La pièce précédente , représentée lorsque l'on écarte les lèvres de la plaie longitudinale pour les affronter dans le sens transversal.

N° 1. Le gland mis à découvert. —2. La verge. — 3. Angle supérieur de la plaie, s'abaissant pour venir à la rencontre de — 4. l'angle inférieur qui s'élève en même temps. — 5, 5. La partie moyenne des lèvres de la plaie, tirée en dehors, afin de les affronter et de les réunir transversalement.

La même pièce, l'incision du prépuce étant ramenée sous la couronne du gland.

N° 1. Le gland. — 2. Partie moyenne de la plaie, résultant de l'affrontement de l'angle supérieur et de l'angle inférieur de l'incision longitudinale. — 3, 3. Les lèvres de l'incision longitudinale , écartées l'une de l'autre et placées sous la couronne du gland.

La même pièce après la guérison , le prépuce étant devenu court et large.

F'ice de conformation du prépuce. (Observé à la consultation publique de M. le professeur Dubois , 1817.)

L'enfant , âgé de quinze mois , était né avec la difformité pour laquelle ses parens vinrent consulter M. Dubois. La peau de la verge présentait une ouverture arrondie par laquelle le gland sortait sous forme d'un tubercule rouge ; le prépuce, plissé, pendait au-dessous et se prolongeait au-delà du gland. Il était imperforé à son extrémité.

N*» 1. La verge. — 2. Le prépuce. — 3. Le gland. — i. Les testicules.

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