FISTULES A L ANUS

par l'ouverture, en ce point d'un abcès parcongestion. Il n*est pas rare de les rencontrer à la partie postérieure de cet orifice.

S^mptânies. DiAi^noMic. — Les malades se plaignent de démangeaisons et d'un suintement dans la région anale. Cet écoulement puri- Ibrme n'alieu que dans les variétés de fistule complète et borgne externe ; c'est dans la première seulement qu'on observe le passage de gaz et de matières fécales. Quelquefois, il y a de la douleur; elle parait due à la rétention du pus, à la suite de l'oblitération momeiitanée de rorilice externe.

L'exploration de la région peut seule conduire au diagnostic. Un stylet introduit dans la fistule peut pénétrer dans Tintestin : on a alors une listule complète. S'il n'y pénètre pas, il faut introduire l'indicateur de la main gauche dans le rectum, pendant que la main droite pousse le stylet avec ménagement. Le doigt introduit dans le rectum sent quelquefois une saillie indurée, au centre de laquelle est un orifice. Le stylet s*y introduit souvent. Si l'on ne trouve pas cet orifice, il faut tâtonner, et il arrive quelquefois qu'on découvre un orifice qui semblait ne pas exister. On peut encore avoir recours à l'injection dans le rectum d'un liquide coloré qui sort en partie par la fistule.

Dans quelques cas, le stylet peut être poussé à une profondeur de huit à dix centimètres. Faut-il admettre un décollement de la muqueuse rectale, ou plutôt, ainsi que le pense M. Richet , l'existence d'un abcès situé dans l'espace pelvi-rectal supérieur, et dont le pus aurait fusé dans la fosse ischio-rectale en dissociant les fibres du releveur de l'anus? Quoi qu'il en soit, on ne peut se refuser à admettreune variété de fistule borgne externe très-profonde.

La fistule borgne interne n'est pas si facile à diagnostiquer. Quelquefois, le doigt sent l'orifice dans le rectum, etle stylet recourbé en forme decrochet peut y cire introduit; mais souvent cet orifice ne peut être senti; il faut arriver au diagnostic par une autre voie: douleur de la défécation: pus dans les matières fécales ; tuméfaction sur les côtés de l'anus, pouvant être vidée dans le rectum par compression de la poche purulente.

L'examen du malade doit toujours être complété par l'auscultation de la poitrine. Des lésions pulmonaires avancées sont, en effet, une contre-indication à l'opération.

Pronostic. Traiiemeni. — Le pronostic n'est pasgrave; mais les fistules constituent une infirmité très-désagréable et dont les malades demandent pres<iue toujours à être débarrassés.

On a guéri (juelques fistules à l'anus par les injections iodées ; cette méthode est douloureuse et défectueuse. On a eu recours aussi à la compression, aux caustiques et à la ligature. Aujourd'hui, on fait V incision et Ve.rcision du trajet fistuleux.

Vincision se fait avec l'instrument tranchantou avec l'écraseur linéaire. Lorsqu'on se sert de l'instrument tranchant, on enfonce la sonde cannelée dans la fistule; si elle est borgne externe, on la transforme en fistule

complète, en perforant la paroi rectale. On fait sortir par l'anus Textrémité de la sonde cannelée qui a été introduite par lafistule, puis on incise les parties molles situées entre le trajet fistuleux et la cavité du rectum. Ensuite, on place une mèche très-épaisse, enduite de cérat, entre les lèvres de l'ouverture, en ayant soin d'introduire la mèche dans le rectum jusqu'à la partie la plus élevée de la fistule, afin d'éviter Taccolement des lèvres de la plaie et la récidive. Tous les matins, en renouvelant le pansement, il faut presser la mèche contre la paroi de la fistule. Pour éviter la récidive, il faut avoir bien soin d'inciser jusqu'à la partie la plus élevée de la fistule, et de ne pas laisser un cul-de-sac entre le rectum et la partie supérieure du trajet. Il est bon aussi de retourner l'instrument et d'inciser la paroi externe de la fistule, celle qui est opposée à celle quia déjà été incisée.

M. Richet fait Yexcision. Lorsque la sonde cannelée est à l'extérieur, il la pince avec une double érigne qui embrasse l'instrument, ainsi que le trajet fistuleux ; puis il excise toute la longueur de ce trajet, en y comprenant les deux ouvertures.

Dans le cas de fistule prenant naissance dans l'espace pelvi-rectal supérieur, M. Richet enfonce l'une des branches d'un entérotomedansla fistule, l'autre dans le rectum; il comprime la paroi rectale qui se sphacèle; la fistule et le rectum ne forment plus ensuite qu'un conduit; la fistule est guérie. L'intestin est détruit, ici, d'après le même mécanisme que l'éperon, dans l'anus contre nature.

ARTICLE TROISIÈME