IIL - FISTULE A L*ANUS

Il est bien plus aisé de saisir les détails relatifs à la fistule à l'anus, si l'on a présente à l'esprit la disposition de la fosse ischio-rectale, espace pekirectal inférieur de M. Richct.

I^ tomme isehio-reetale est nn espace profond situé de chaque côté du rectum, entre le rectum et la t&ce interne de l'ischion. A l'état normal, elle est comblée par du tissu cellulo-graisseux ; mais lorsque, j)ar la dissection, elle a été débarrassée de ce tissu, elle se présente sous la forme d'une cavité , qui offre une ouverture inférieure regardant la peau, un cul-de-sac supérieur ou fond, et deux parois, interne et externe.

h'orijice est limité par le sphincter externe de l'anus en dedans, par Tischion en dehors, par le bord postérieur du muscle transverse en avant, par le bord inférieur du grand fessier et le grand ligament sacro-sciatique en arrière.

Ijcfond n'est pas situé directement au-dessus de l'orifice. 11 est placé sur la paroi externe et formé |>ar l'insertion du V)ord su|>érieur du releveur sur l'obturateur interne.

\ji paroi externe est formée par la face interne de l'ischion et par l'obturateur interne qui recouvre cet os. Une a|>onévrose recouvre le muscle et le sépare du tissu cellulaire qui remplit la cavité ; l'artère honteu»se interne est appliriuée contre l'ischion et Tobturateur, dans un dédoublement de cette aponévrose. La paroi externe est verticale.

làA paroi fitfcTfu? est formée par la face inférieure des muscles releveur de l'anuBet ischio-coccygien, et par le sphincter externe de Tanus.

FISTULES A LANUS. 337

La paroi externe est immobile, tondis que la paroi intemo change d'aspect eelon que

le muscle rcleveur de t'auus est relâché ou contracté. Lorsque ce muscle n> contracte la

paroi interne se raccourcit, elle se tend ; lorsqu'il eat à l'état de repos, elle s'allonge et «

rapproche un peu de la paroi externe.

passant par le rectum , les schématique.)

•upiricurdeH. Itichcl.

La fistule à l'aiiiis est un oriHce aiiornial siégeant autour de l'ouverture anale et donnant issue à delà matière purulente, (juelquefois aussi à des gaz et à des matières intestinales.

Il y en a trois espèces : la fistule complète, qui communique avec l'intestin et avec l'extérieur ; la fistule incomplète, qui se divise en fistule borgne interne, quand elle forme un cul-de-sac s'ouvrant dans l'intestin, et en fistule borgne externe, lorsque

le cul-de-sac s'ouvre seulement du i, FiHBle borg» intome. - i. FUibIb borpia

côté de la peau. "'"™- - ^- ■''■"''' ""pi*"'

Auftiaule pAthalogl^Mc. - a. Orifice externe. — Il est ordinairement situé sur les parties latérales de l'anus, à une petite dislance de cette ouverture: beaucoup plusrai-ement.il occupe sou côté antérieur ou postérieur. Tantôt déprimé, tantôt élevé sur une sorte de mamelon fongueux , il présente un diamètre assez étroit, mais dans letjuel on peut toutefois introduire facilement un stylet ou une sonde caimelée.

b. Trajet. — A cet orifice succède un trajet qui offre dans sa forme et sa direction de nombreuses vai'iétés. Il peut être rcctîligne ou sinueux ; il peut s'ouvrir dans le rectum àdes bauteurs différentes. Lors<|u'il rampe immé«iiatement sousia peau, la lîstule est dite sous-tégtimentaire; on l'appelle intra-spkinct&ienne (piand il traverse le muscle constricteur dol'anus, sus^hinetértenne quand il passe au-dessus de ce muscle. FoBT. — Pâth, kt Cua. ohix. — t. il II

FiG. 70. — Schéma montrant les flstulcs

Vue division plus générale des fistules, et qui a de grands avantages au point de vue du pronostic et du traitement, consiste à les distinguer, suivant qu'elles sont superficielles ou profondes, en fistules de l'espace pefrirectal inférieur et fistules de V espsice pelvi-rectal supérieur. C'est dans ces dernières qu'on observe ces décollements considérables, consécutifs à la fonte du tissu cellulo-adipeux, dans les phlegmons profonds du périnée. Quelle que soit la variété du trajet iistuleux, il est ordinairement recouvert d'une membrane lisse, rosée, qu'on a comparée à une muqueuse, et il est entouré d'une masse de tissus indurés qui constituent les callosités.

c. Orifice interne. — L'orifice interne siège le plus souvent à une petite distance de l'orifice anal. Cependant, il peut remonter assez haut pour qu'il soit impossible de l'atteindre avec le doigt introduit dans le rectum. Tout autour de cet orifice, la muqueuse est généralement décollée dans une certaine étendue.

Le décollement occupe quelquefois une grande surface: aussi n'est-il pas rare, lorsqu'on explore la fistule en faisant pénétrer un stylet par l'orifice externe, (jue l'instrument s'égare entre les tuniques du rectum., et que l'on ne trouve que difficilement l'orifice interne. Souvent on croit l'avoir rencontré, tandis qu'on n'a fait que perforer la muqueuse au-dessus ou au-dessous.

Les considérations anatomiques dans lesquelles nous venons d'entrer s'appliquent à la fistule complète. Les fistules borgnes, interne et externe, ne diffèrent de la précédente que par l'absence de l'orificecutané dans la première, de l'orifice muqueux ou rectal dans la seconde.

Pour compléter cet exposé, nous rappellerons qu'il existe aussi des fistules à trajets multiples. Dans ces cas. l'orifice externe peut être unique, et le trajet bifurqué; ou bien on peut observer autour de l'anus plusieurs pertuis, irrégulièrement disposés, qui tantôt se réunissent profondément, tantôt vont s'ouvrir dans l'intestin à des hauteurs différentes.

CAu«e«. — Les fistules à l'anus surviennent en général à la suite des abcès de la marge de l'anus ; elles sont fréquentes chez les phtliisiques, parce que ces derniers, nous le savons , sont prédisposés à cette sorte d'abcès.

Pour expliquer le défaut de cicatrisation de ces abcès et la formation consécutive de la fistule, on a émis plusieurs théories. La plus rationnelle consiste à regarder les fistules comme entretenues par le passage continuel des matières fécales et des gaz dansle trajet accidentel, par la mobilité incessante du rectum., enfin par la difficulté que les parois du foyer éprouvent à se rapprocher : on a vu, en effet, qu'ellessont formées en dedans par le rectum, en dehors par l'obturateur interne. Il y a là une cavité qui, lorsqu'elle a été creusée par la suppuration, ne peut se combler que trèsdifficilement.

Ajoutons qu'on voit quelquefois, autour de l'anus , des fistules causées