V. - FRACTURES DE L'EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DE L*HUMÉRUS

Enameo du malaile. — Apprécier la douleur des mouvements et la tvméfaMion de l'épaule. Constater qu'il n'existe ni saillie ni dépreman anormaleij à moins que la fracture ne siège au-dessous du col chirurgical. Rechercher le signe pathognomouique, la créj/Uatittn, en appliquant une main sur l'épaule et en cherchant, de l'autre main, à imprimer des mouvements à l'humérus : mouvements d'abduction et de rotation surtout. Cet examen est douloureux {youT le malade ; mais il est des cas où il faut faire la s<^urde oreille.

Ces fractures comprennent celles du col anatomique et celles du col chirurgical. Cette extrémité osseuse peut être fracturée sans que la fracture occupe exactement Tun des deux cols.

Causes. — La cause la plus fréquente est une chute sur le moignon de l'épaule. Dans quelques cas, un choc direct, une chute sur le coude ou sur la paume de la main, peuvent produire cette fracture.

oéplaceoieots. — 1« Fracture du col anatomique. Le plus souvent, le déplacement fait défaut. Quelquefois le fragment supérieur occupe, dans l'articulation , les positions les plus bizarres. On l'a vu , par exemple, complètement renversé, la surface articulaire venant au contact de la surface fracturée du fragment inférieur. Il peut être divisé en plusieurs fragments; on peut observer, enfin, une véritable fracture par pénétration.

2'^ Fracture du col chirurgical, — Dans la fracture du col chirurgical, le fragment inférieur est porté en dedans, vers le creux axillaire, par les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal ; le fragment supérieur est maintenu dans l'immobilité par le muscle deltoïde qui pas.se sur lui. On dit aussi qu'il peut être porté en dehors par l'action des muscles qui s'insèrent à la grosse tubéro.sité. Mais cette action des muscles e.st souvent purement théorique, et le déplacement e.st, la plupart du temps, déterminé par l'action de la cause fracturante elle-même.

Mjoipidmeti. — Les symptômes sont communs à toutes les fractures de l'extrémité supérieure de l'humérus, et particuliers à chacune d'elles. Les symptômes commum sont :

1*» Une douleur locale três-vive, exaspérée par la pression et par le moindre mouvement du membre :

^^ Une tuméfaction générale au niveau du moignon de l'épaule;

> \^ impuissance complète du membre;

4" La crépitation. Pour percevoir ce symptôme, on peut opérer de d(Mix manières : on applif|ue la main gauche sur le moignon de l'épaule. (*1. (le la main droite, prenant Tavant-bras fléchi ù angle droit, on fait exécuter à l'humérus des mouvements de rotation sur son axe: on bien, la main gauche étant encore appuyée sur l'épaule, on soulève le bras du

362 PATHOI-OGIE CHIRURGICALE.

malade de la raain droite, et on le laisse retomber. Dans ces deux manœuvres, la main gauche perçoit presque toujours la crépitation.

Quant aux symptômes qui sont particuliers à la fracture du col chirurgical, on constate, en outre des symptômes précédents : 1» une saillie dans le creux de l'aisselle, formée par l'extrémité supérieure du fragment inférieur; 2^ une dépression vers le tiers inférieur du deltoïde correspondant à la saillie du creux de l'aisselle; 3" une ecchymose pouvant siéger sur toute la longueur du bras.

Cette ecchymose, qui se rencontre beaucoup plus rarement dans la fracture du col anatomique, ne se montre jamais immédiatement après l'accident, mais au bout de quelques heures, quelquefois vingt-quatre heures; elle siège presque toujours sur la face interne du bras, et descend le long de l'artère et des veines humérales.

Les fractures du col anatomique présentent seulement les symptômes communs énumérés plus haut; la déformation manque complètement.

Ajoutons que lorsqu'il y a chevauchement des fragments, ce qui est d'ailleurs très-rare et ne peut guère s'observer que dans les fractures du col chirurgical, le bras est raccourci.

Marche et tcrmioaiHon. — Les fractures du col chirurgical se consolident, comme celles du corps de Thumérus (35 à ^i^r> jours). Cette consolidation se fait presque toujours par un cal osseux.

Quant aux fractures du col anatomique. les choses se passent différemment. Il faut remanjuer que le fragment supérieur est uniquement formé par la surface articulaire de l'os, et que ce fragment, complètement détaché, ne reçoit plus aucun vaisseau nourricier.

La vitalité de ce fragment étant nulle, il en résulte qu'une consolidation osseuse est excessivement rare, et qu'il se forme le plus souvent une pseudarthrose . constituée tantôt par des filaments de tissus fibreux unissant les deux fragments, tantôt par des prolongements osseux qui sont fournis par le fragment inférieur et qui entourent plus ou moins complètement la tète articulaire. On a vu, dans quelques cas, le renversement de la tète articulaire dans l'articulation et une arthrite consécutive. On a même vu une suppuration s'établir jusqu'à élimination complète du fragment détaché.

DiaurnoHiic. — La Crépitation, réunie à la douleur et au gonflement fera distinguer les fractures de l'extrémité supérieure d'une simple contusion. L'absence des saillies et des dépressions caractéristiques que l'on trouve dans les luxations empêchera de les confondre avec les luxations de l'humérus. (Voy. Luxations de l'humérus. ) Il faut dire cependant que certaines contusions de l'épaule ont la plus gi^ande analogie avec une de ces fractures, et qu'on peut y constater : douleur, tuméfaction, impuissance du membre, et même une espèce de crépitation. Dans ces cas douteux, on doit attendre avant de se prononcer: car. si c'est une contusion, les symptômes disparaissent au bout de quelques jours.