IV. - TIBIALE POSTÉRIEDBE (fig

A. .%ii tif^rs inférieur de la Jambe ou derrière la malléole

interne. — !<> Placez la jambe dans la flexion et la cuisse dans f abduction et la rotation en dehors,

i» Tracez une ligne verticale (jui passe à égale distance du tendon d'Achille et du bord postérieur de la malléole inteime,

*'\^ Le long de cette ligne, incisez la peau dans une lougueui: jde .^'n^ centimètres ; cette incision dépasse un peu en bas le sommet de la malléole interne (({uelques chirurgiens t'ont une incision légèrement cQucave eji avant).

4« Incisez le tissu cellulaire sous-cutané jusqu'à l'aponévrose; c'eH ki f/uil faut redoubler d'attention ; si le chirurgien ne songe pas aux rapports exacts de l'artère, il se fourvoie. Il faut donc se i*appeler que l'altère n'est pas placée en dehors de l'incision, mais en avant, contre le tibia.

5<^ Dirigeant alors le tranchant du bistouri contre la face post&iêum du tibia, comme s'il voulait aller à la recherche des tendcms qui passent en «iiTière de la malléole, le chirurgien incise l'aponévrose, épaisse à ce niveau, et formant le ligament annulaire interne du tarse. Ce teiqpsdoit être fait avec beaucouj) de ]>récaution. et en se servant de la so.ii(^e cannelée.

()" Oji apervoit alors trois vaisseaux, et Ion saisit celui du milieu.

L'opération est si simple, quand on se conforme aux règles que nou»

TIBIALE POSTÉRIEiniK. 485

venons d'énoncer, qu'il n'est pas besoin de point de repère. L'artère est presque toujourssituée au-âessous du boftl interne dé l'incision de l'aponévrose.

FlO. 149. — Ligature de l'artère libiale . posté-

B. An liera mnjrtm d* l« jMMbr. — 1* La jambe étant Rëchte, et la cuisse dans l'alxtuction. la m^me ii^e iHant tracée, on fait une inmion de xept emtimètret au milieu de la jambe, an point oti linit le mollet.

*> La peau étant incisée, ou écart* les veines qui jwuvenl se rencontrer dans le tissu sous-cutané.

3' On incise l'aponévrose dans la mi'me étendue.

i° On clierclie le point de repère, le bord interne du xaléaire. dirigé obliquement en bas et en dehors.

ri" On le porte un peu en dehors , et on aperçoit une traînée blancjaunfttre rerlicale. qui indique la présence des vaisseaux.

6° On fend sur la sonde cannelée le feuillet qui recouvre cette traînée, et l'on aperçoit trois vaisseaux.

7" On saisit l'artère qui est au milieu: le nwf reste en dehors.

r. An liera anpérlenr de ■■ janhe. — 1° La jambe étant dann la nn'me position , et reposant sur la table par sa face externe, tracez une ligne verticale il deux cenlimètres en arrière et en dehors du bord interne du tibia.

i" Incisez la peau dans une étendue de neuf centimètre»; la partie infé-

i'\ riiiii.iw;!^ nitini'itr.ir.^LK.

rieure de rinchioii doit coiTeHpondre à la partie' rnoyâHttff 'A prenez bien garde de blesser la veine saph^^e intertiP, qui « ([iielinielbis dans cettfc direction.

> Inciseï l'aponévrose dans In nirme ^tenilno.

4" Cherchez le point de repère . le bord interne du jutHtn taffl reiMjse sur le «olt'aire.

S" VoiH le fades porter en dohor<t par nn aidé, cl roui» divisM, par(;ou<;he. vertiralemeul. toute i'i'paisseui'dii soli-aire.

fi' Après avoir divis»! une r-pais»eur d'environ deux Renlii» souvent un tendon membraneux situé daii'« le mniuile. vnu« m un i'cnillet fibreux, i'"e»l le tendon tupMtvr du mtAiire. t\m lapi« profonde du musrle, Je n'pMe ici ce (\}w j'ai tlîl pour la lipitt libiale au tiers inférieur : il faut inciser le miixrle d'arrière a nmmê si I'oti voulait arriver mr la face poêlFriemv du tAla.

7" liinVz ce feuillet fibreux sur la sonde eannH(-e. dan^ 1 «tendu» (neuf centiinùlresi.

&<• Paites porter le pied dans l'exlentiion. pour reiftrhpr l« «oli l'rarteï le» Ifivres de l'incision de l'aponévi-ow : vous verrez le» « et le nerf att^les»oua de la IM-re erterm de Finrision : on voit distin les vai-'^seaus: le nerf est en dehors.

D" On saisit le raisseau du milieu, ({iii est l'artère libiale pAsl Chez les sujets nu peu gras, on n'aperçoit pas Ips var^seativ. « traînée verticale de tissu cellulo-HraisseuN i{ui les recouvre.