VI. - GAROTIDS PRIMITIVE (flg

A. A sa partie sapérleare. — l» Sur le trajet de la ligne indiquée pour les carotides interne et externe, faites une incision de six centimètres, dont Textrémilé supérieure correspondra à Vos hyoïde, de manière à laisser environ deux centimètres d'artère entre la ligature et la division du vaisseau.

2o La peau étant incisée, cherchez le point de repère, le bord antérieur du sterno-cléido-mastoïdien.

3<> Ecartez-le, vous verrez les vaisseaux entourés de leur gaine; la jugulaire interne est reconnaissable à sa couleur bleue.

4® Incisez cette gaîne entre la veine jugulaire et le larynx, vous apercevrez l'artère.

5" Saisissez la couche celluleuse qui la recouvre; dénudez le vaisseau dans une courte étendue; soulevez-le. en passant l'instrument de dehoi*s en dedans, et faites-en la ligature, en prenant bien soin de ne point lier le nerf pneumogastrique.

B. A ■» partie inférieare. — !<> Tirez une ligne de l'articulation sterno-claviculaire à la symphyse du menton.

2o Sur le trajet de cette ligne, faites une incision verticale, ascendante, de six centimètres, partant de l'articulation sterno-claviculaire.

3» La peau étant incisée, vous arrivez sur l'aponévrose cervicale superficielle, (jue vous divisez.

4<> Vous apercevez le faisceau sternal du muscle sterno-cléido-mastoïdien; incisez-le verticalement dans le sens de l'incision cutanée, et vous verrez alors, au fond de la 'plaie, les libres verticales du sternohyoïdien en dedans, et les libres obliques de romoplato-hyoïdien en dehors.

^^ Divisez Tintervalle qui sépare ces muscles, avec précaution, pour ne pas blesser la veine jugulaire; portez alors Tomoplato- hyoïdien en dehors, et le sterno-hyoïdien doublé du thyro-hyoïdien en dedans : l'artère est située en arrière de ces deux derniers muscles.

0^ Portez-vous vers la trachée, ouvrez la gaîne des vaisseaux à coté de la trachée, en vous servant de la sonde cannelée; le vaisseau le plus rapproché est la carotide.

7« Uénudez-le, et faites la ligature, sans y comprendre le pneumogastrique, et en passant le (il de dehors en dedans. (Procé<lé de Malgaigne.)

Fort. -- Path. kt ('lin. chir. — t. ii. 32

PATHOLUUIIi CHIRURUIULE.

Si l'on était embarrassé après l'incision du sterno<cléido-mastoîdieD, on {farterait le doigt à la partie supérieure de la plaie, et on constaterût la présence du tubercule carotidien de Chasaaignac ; l'artère est placée eh âvdYit de ce ttibercule, et le tubercule est situé à six centimètres aucFéSsùs de l'articulation sterno-clavtculaire ; il est formé par le tuberculs antérléitr de l'apophyse transverse delà sixième vertèbre cenicale.

Ou ne peut gu&re applifjuer ce procédé qu'à la carotide gauche; 4 droite, on serait trop pr^ de son ori^ne.

VU. — TROHC BRACHIO-CËPHUIQUE.

. Soloii Malgaigue,' ou a lié cette artère treize t'ois; il y a au treize morts. Un .u« pratique plus aujourd'hui celte ligature.

Vin. — S0I]8-CLAV1£RE (fig. 155).

|u Inclinez ta tête et le cou du sujet vers le cdté sain , et relevez m épaules, en ayaut soin de porter en bas et en arrière celle du côté que coui

i'iG. l.iS. — Lignii

A. LifaUir«dQ L'irtàn Mnu-cl4vi^re. — G C. Indiinn pour li ligilare ds l( linpule. — 1). Inattivs f—t it Ufiliiro de li Caeulï.

La chiffrai indiquent )■ iMigiicur iki iaci*iani cd wniiaictret.

op&ei. alin de faire descendre lu daviculc. et d'allonger en bas le trian^ile sus-claviculaire.

SOUS-GLAVIÈRE. 499

i^ Portez la pulpe des quatre derniers doigts sur la clayicule, et laites descendre la peau, en la déplaçant d'un centimètre environ. .,..,.,..

3<> Alors, incisez directement sur Tos, suivant sa longueur, et d94^^ uqe étendue de sept centimètres environ , en partant du bord, externe d^ sterno-cléido-mastoîdien, la peau, le peaucier, et les divisions nerveuses descendantes du plexus cervical superficiel.

A^ Laissez la peau reprendre sa place : vous avez alors un^.incisipu située à un centimètre au-dessus de la clavicule ; examinez bien s'il y a dans la plaie la veine jugulaire externe, ce qui est. très-fréquent, et repoussezrla en avant.

50 Divisez l'aponévrose cervicale sur la sonde cannelée, ptii6,aT6ele bec de cette sonde et le bout du doigt, ouvrez un passage en dedans et' en arrière de la clavicule, en écartant le tissu cellulaire.

60 Portez alors l'index au fond de la plaie, comme si vous vouliez aller chercher le corps de la deuxième vertèbre dorsale; vous êtes JS^rrêté par la face supérieure de la première côte; promenez le doigt sur cette côte, vous rencontrerez un gros tubercule, tubercule de Lisfranc^ ou tubercule du scalène antérieur. Ce tubercule, dans certains cas, est peu marqué; comportez-vous alors ainsi : portez Tindex derrière le bord externe du sterno-cléido-mastoïdien ; vous sentirez, à un centimètre et demi en arrière du muscle, une sorte de corde verticalement tendue : c'est le scalène antérieur; suivez-le en bas jusqu'à ce que votre doigt soit arrêté par un os: c'est la première côte, sur laquelle le tubercule n'est pas toujours marqué.

70 Placez alors l'index de la main gauche sur le peint d'insertion du scalène, et si vous ne vous êtes pas trompé, vous réussirez l'opération.

8<> Portez la sonde cannelée , tenue de la main droite, en arrière de l'index du côté gauche, et séparez les organes. Vous apercevrez, audessous des nerfs du plexus brachial, un cordon aplati sur la première côte : c'est l'artère sous-clavière, que vous prendrez avec une aiguille de Deschamps, en ayant soin de faire passer l'aiguille entre l'artère et les nerfs du plexus brachial, et en évitant bien de blesser avec la pointe la veine sous-clavière, qui se trouve un peu en avant et en bas.

Cette description s'applique à la ligature de l'artère sous-clavière en dehors des scalènes. On ne la pratique plus entre les scalènes et en dedans de ces muscles, à cause des nombreuses collatérales qui naissent à ce niveau, et du danger qu'offre l'opération pour le sommet de la plèvre et les organes si importants du voisinage.

ARTICLE DEUXIÈME