AMPUTATIONS

On donne le nom d'amputation à une opération qui consiste à retrancher Textrémité libre ou la totalité d'un membre.

Les amputations se font dans la continuité des os ou dans leur cùntiguUé; ces dernières portent le nom de désarticulations.

§ 1. — Règles générales pour la pratique des

amputations.

L'amputation consiste : i» dans la section des parties molles ; 2^ dans la section des os, ou leur séparation lorsqu'il s'agit de désarticulations.

i» Section des parties molles. — Il ne faut pas s'imaginer que les incisions puissent être laites d'une manière indifférente; il est^ au contraire, de toute nécessité de suivre certaines règles générales.

On se sert d'un bistouri pour les petites amputations (phalanges), d'un petit couteau pour les articulations un peu plus volumineuses (métacarpiens et métatarsiens) , d'un couteau moyen pour les amputations ordinaires, enfin d'un grand couteau pour les grandes amputations, comme celles de la cuisse.

Il faut toujours que le tranchant de l'instrument appuie perpendiculai' rement sur le tissu qu'il divise; sans cette précaution, la peau serait coupée obliquement, et Ton formerait des biseaux.

Le meilleur couteau peut ne pas couper lorsqu'il est mal dirigé ; on peut au contraire, avec une certaine habileté de main, trancher des parties molles avec un instrument dont le tranchant laisse à désirer. Il faut, pour faire couper un couteau , lui imprimer un mouvement de va-etvient, comme à une scie , en pressant modérément ; tout le monde sait que les instruments tranchants agissent, non par pression, mais par glissement.

Il ne faut pas oublier que la peau et les muscles, doués d'une grande élasticité, se rétractent cmisidérablement ^rès la section.

La rétraction de la peau est toujours plus grande (|ue celle des muscles, de sorte qu'il faut avoir soin de la faire rétracter ou de la rétracter soi-même, c'est-à-dire de la tirer vers la racine du membre, alin que les muscles sectionnés au-dessous d'elle ne dépassent pas son niveau.

Ce retrait des parties molles est toujours beaucoup plus marqué qu'on ne serait tenté de le croire au premier abord : aussi les élèves et les jeunes chirurgiens qui ifont pas une grande pratique des opérations

AMPUTATIONS. BOl

commettent- ils très-souvent ta faute de faire des lambeaux trop courts ; ils sont quelquefois forcés de scier les os plus haut qu'ils n'auraient voulu.

a* Seeilon d«* •■. — La section des os constitue un temps difficile de l'amputation. Les chairs étant divisées et tirées vers la racine du membre, le chirurgien place l'ongle du pouce de la main gauche sur le point oh il reut pratiquer le Irati de scie.

Tenant la scie de la main droite et lui imprimant un moucement atsez lent de va-et-vient, ÎI trac« un sillon dans l'os; autrement dit, il fait utw roù. Dès que la voie est pratiquée, il augmente la vitesse du mouvement, sans toutefois l'exagérer , puis, avant de terminer la section de l'os ,i\ ralentit insensiblement, imitant ainsi les ouvriers qui scient avec précaution un objet précieux.

Les os doivent toujours être tciés perpendiculairement à leur axe, et ta surface de section doit être tout à fait transversale et régulière.

Il arrive quelquefois que, au moment où l'on termine la section de l'os, celui-ci se brise et offre une pointe plus ou moins considérable, qu'on appelle^^faf. Cet éclatement de l'os est dû presque toujours à la foçou

Via. 166. — Hanière de tenir U icie au momeDt où l'on diTiae Ie« ot.

vicieuw dont le membre est maintenu. Il importe donc d'indiquer la manière dont doivent être placés le chirurgien et ses aidps.

Wi PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

Position du chirurgien.

Il est préférable de se placer en (febors du membre, pour les ptrties qui n'offrent qu un seul os à diviser; en dedans, au contraire, s'il y a deux os, comme à la jambe et à l'avant-bras. S'il s'agit du pied ou de la main, le chirurgien place devant lui la partie à amputer. Cette règle n*est pis absolue ; mais nous recommandons à l'opérateur de ne plus changer de place, une fois Topération commencée.

Autrefois, on recommandait expressément de placer les deux pieds l'un contre l'autre, parallèlement à Taxe du membre sur lequel on opérait li pointe du pied vers la racine du membre pour le côté gauche, vers l'extrémité du membre, au contraire, pour le côté droit.

Nous considérons comme inutile l'observation de cette règle ; mais celle qui suit n'est pas sans importance : il ne faut point faire agir la scie horizontalement, elle coupe moins bien; il faut au contraire qu'elle soit tenue verticalement, comme dans la fig. 156; il faut, de plus, que les mouvements soient très-étendus, et que la lame tout entière, et non une petite portion, détermine la section de Tos.

Position de Faide.

Si l'opérateur est placé en dehors du membre droit du malade , l'aide soutient l'extrémité libre du membre. Si c'est du côté gauche, le chirurgien , étant toujours placé en dehors, soutient lui-même l'extrémité libre du membre, tandis que l'aide se place du côté de la racine. S*il s'agit delà jambe ou de l'avant-bras, le chirurgien étant placé en dedans, comme nous l'avons déjà dit, l'aide soutiendra l'extrémité libre du membre, lorsqu'on opérera sur le côté gauche et la partie opposée, si l'amputation est faite du côté droit.

Lorsqu'on soutient la portion du membre qui correspond à l'extrémité libre , il faut obsen'er très-attentivement les règles suivantes : 1<^ soutenir fieulement le membre et exercer une traction excessivement légère dans la direction de l'axe du membre; i^ si l'on ne soutient pas assez, et que Ton abandonne un peu le membre qui doit être soutenu, l'os se rompt un peu avant la fin de sa section, et f éclat se produit; 3^ si l'on soulève un peu trop le membre , il arrive que la lame de la scie est pressée par les deux surfaces de section^ et qu'elle ne peut plus agir; 4» si la traction est trop forte, même en tirant selon Taxe du membre, la rupture de l'os peut encore se produire.

Méthodes.

Selon la manière dont on divise les parties molles, on dit que l>mputation est faite par l'une des inétliode.s suivantes : méthode circuleûre , méthode à lamJ/eaux, méthode ovalaire, méthode en raquette ^ méthode eUiptique.

AHPtT\TI{CTS. "■ iWW

Chaque méthode peut comprendre un grand nombre de procédés : c'est ainsi que la méthode à lambeaux peut se faire par les procédés à un lambeau ou à deux lambeaux , etc. .' -i.; -..■■ \'i

■«thMie ciraiiiair*. — TrèB^réquemment employée.iiCl donMnt sopvent d'excellents résultat», surtout lorsqu'il s'agît de i portiouK de membre ob il n'y a qu'un seul os. la méthode circulaire se pratiqu» gêné raleroent par le procédé de Detault.

Hi>9 (1 aa K)o I croi <*i i\ e nmocrti no

PIG. lit. — PMltlMi dn chlmi^o. Am» 1 ranpntM on ^ Ut imAfliDdo clrcalAlro.

l" Tempn. — fhcision dé la peau et de Faponéri'oié Tfecblrui^éft pTa ^nt le pied droit en aVanl et prenant me posittàW àAalofïue ft Éèllc quo fait prendre le maître d'escrime, passe son bras aotonr du itiértïlfre à amputer et commence l'incision de la pean sur Ta face du tnèlmbre qui ïe régarde directemertt. Il ifflbriniè des tt)Buiéménts dé Va et néii» ail rAu tean et décrit ainsi le tout- du'mCTtfbré çn faisant liah mrfsion circulaire il revient' au pdln'f de'ijëpiirt',' i Mèsui'e (Jn il <e felilvè dit qDÎttantTa position qu'il avait pri^e.

Cette incision doit comprendra, la.: nrau . le tissu cellulaire souvci tan et l'aponévrose d'enveloppe du membre.

2« Tèmpr. '^ SfcHàH'dis «««««■ ttïperfcMs: • Un aide' enrbrasse; d*f ses dRuT mains; Wi"«harrS"tfa-*flésai(idfeI'înclSiotiet les. tire eri haut; de maniJVe4tIi^a(s!*lip*tau'tf**iïthie't:-*èftdtierte(irrt»(*eHllrtlWre«eim

1.^ chirurgien, plaçant son couteau comme dans le premier tcrmps,

SM

PATHOr«Gie CHIRORGICALE.

coui>e les muscle» superficiels exactement au niveau du bord de la pean. en faisant encore une incision circulaire.

3' Temps. — Section âet muscles profonds. L'aide rétracte encore davantage la peau et les muscles superficiels divisés.

Le chirurgien sectionne la couche musculaire profonde, encore an niveau du bord de la peau rétractée . et en coupant directement jusqa'i l'os.

i' Temps. — Section de Vos. {Vay. plus haut.)

S'il s'agit de la jambe ou de lavant-bras, où il y a deux os, le premùr et le second temps sont fes mêmes que précédemment. Pour le 3' temp$, le chirurgien divise les muscles profonds avec un bistouri. On ne se sert plus, comme autrefois, du couteau interosseux, avec lequel on décrivait un huit de chllfie autour des deux os. Le 4'' temps n'est plus aussi simple. Le chirurgien fait pénétrer la scie dans l'os le plus lixe, cubitus ou tibia; lorsque la roie est tracée, il incline la scie vers l'os voisin, qu'il scie complètement, sans quitter le premier os. Il termine en achevant la secUon qu'il avait commencée la première : autrement dit, la section des os commence et finit par l'os fixe, l'os mobile se trouvant scié en méoK temps.

Lorsque l'amputation est terminée, la surface de section a la fonoe d'un cône creux, dont le sommet est représenté par l'extrémité de l'os et la base par la peau.

(> piwédé donne les meilleurs résultats. On f)eut toutefois pratiquer j'ampuiation circulaire par d'autres procéda :

AMPUTATIONS. JfOS

fo Si l'on coupe tous les muscles jusqu'à l'os, dans le deuxième temps, le reste se passant comme nous l'avons décrit, on imite le procédé de Dttpuytren.

i" Un aide rétractant la peau, comme dans le premier temps, dans une étendue de trois à quatre centimètres, le chirurgien pratique d'un seul coup la section de tous les muscles, ainsi que celle de la peau rétracta : tel est le procédé de J.-L. Petit.

3° On peut disséquer la peau en forme de manchette, la retrousser dans la mC-me étendue, et couper ensuite tous les muscles, comme dans le procédé précédent (procédé de Bmninghauspn). .

i' Le chirurgien divise d'un seul coup la peau et les muscles jusqu'à l'os: un aide rétracte les chairs en haut; un second coup de couteau coupe les muscles au niveau de la peau rétractée (procédé de Louit).

5° Dans le procédé d'Alanton, aprfts avoir incisé la peau, on taille un cOne creux en enfonçant la pointe du couteau vers la racine du membre et en contournant l'os au niveau du point où il doit être scié.

On voit que ces procédés ne sout applicables que dans les parties de membre pourvues d'un seul os.

Mélhade à lanbeknx,. — Cette méthode est aujourd'hui très-usitée. On peut faire un lambeau ou deux lambeaux. Dans le premier cas, le chirurgien saisit de la main gauche les chairs qui doivent former le lambeau, il les traverse avec un couteau interosseux, et il taille un lambeaa

}iar transfiximt. Ensuite, il réunit les deux extrémités du lambeau . par une incision demi -circulaire, sur le côlé opposé <lu membre: aprt-s quoi, il Hcie l'o» (proeédé de Verduin), Si l'on veut avoir deux lambeaux, on fait le premier comme daus le

cas précédent, puis on taille un second lambeau en passant le' csoufeau de I autre côté de Tos et en fasant commencer ce lambeaa juste au même point que le premier. C'est là le procédé de Vermalé.

Dans le procédé de Langenbeck, on taille les lambeaux , de la peau vers Vos.

Le procédé d'A, Guérin consiste à inciser la peau de dehors en dedans pour tracer le lambeau, à tailler ensuite le lambeau par transfixion, et à faire sortir le couteau par Tincision cutanée.

Observations sur les lambeaux *.— !<> Si Ton fait un seul lambeau^ on doit le prendre sur un point du membre suffisamment pourvu de mySfC^es. Il faut éviter généralement de comprendre les vaisseaux et les nerfs dans le lambeau. On doit aussi éviter, autant que possible, de prendre un lambeau unique sur la partie postérieure des membres, parce que œ lambeau a l'inconvénient de se séparer par son propre poids qui Tentraîne en bas, d'exiger, pour être maintenu dans le pansement, des tractions trop énergiques, enfin de favoriser la stagnation du pus.

Un lambeau bien fait doit avoir, à sa base, une longueur égale à celle du diamètre de la partie qu'on ampute. Sa longueur doit être au moins égale à la longueur de ce même diamètre. La circonférence du lambeau doit être régulièrement arrondie, ni pointue ni carrée.

Le procédé de M. A. Guérin me paraît préférable ajUX,. autres ^, IVI'*^ qu'il a les avantages réunis du lambeau fait par trausfixioii et du lambeau taillé de dehors en dedans. Pour les grands lambeaux, je suis de Tavis de M. Richet, qui les taille toujours de dehors en dedans, évitant ainsi les blessures que le couteau peut faire aux artères pendant la transCxion« blessures qui passent souvent inaperçues et qui donnent lieu à des hémorrhagies consécutives.

Lorsque le lambeau est taillé, on réunit ses deux extrémités par une incision décrivant une demi-circonférence sur le côté opposé du membre. Pour être bien faite, cette incision doit être légèrement convexe en bas, d'un à deux centimètres, précaution sans laquelle elle deviendraît concave par suite de la rétraction de la peau.

Les deux extrémités de l'incision transversale doivent rejoindre les deux bouts du lambeau en formant un angle très-régulier, qu'aucune des deux incisions ne doit dépasser; les deux angles doivent être exactement situés à la même hauteur, et de même que dans la méthode circulaire^ ei^ jaisou de la.rétraçtilj(é de la poau.et dqs musfeles, on doit

l. Lorscjn^on fait une URttute , fl ost Â(UflétBnl.de faire Aca quéieit «^ la peau ( on appelle queue le prolongement d'une incision de la peau qui rc rapproche insensiblement de.répiâéniM et qui uef ne termine pM bni9c(«om«it);'mtiis, flans le» àtnjmUtîbiigV'c est tout <u]trc chose. Unq plaie d*aro|ratation. no réunit bien iracux lorsque led IndsionR^ rcncon^roijit exactement ti angle, sirns que TuDedf-piwc^ Vaudra POux |>ratXqvicr.cef« incisions, on commence par faire ptînrtror la pointe du couteau dan» la peau,, on lait l'iucision, puis, arant d'enlever Tinstniment, on le redresse à ancle droit, de tçlle K>rtc que Vîndèlon de Ta face 'prof Aude du derme est aussi'étendifcTcJWé (fetj^'de W^W^fme.

AMPUTATION DES PHALANGES. tS07

commencer à tailler le lambeau plus bas que le point du squelette que l'on veut amputer.

La peau se rétractant plus que les muscles, il est avantageux de la faire rétracter en haut par un aide, au moment oii l'on taille .le lambeau.

2® Si Ion veut faire deux lambeaux , il vaut mieux , si la chose est possible , faire deux lambeaux latéraux , afin de faciliter l'écoulement du pus; on est dans l'habitude de comprendre les vaisseaux principaux du membre dans le lambeau interne, que Ton taille le dernier. On comprend que, pour donner à la cicatrice une position plus ou moins favorable, on puisse augmenter Tun des lambeaux aux dépens de Tautre.

Quand un lambeau est terminé, on doit couper avec des ciseaux les tendons qui font saillie sur la plaie.

Indépendamment des procédés ordinaires de Verduin.de Vermale et de Langenbeck, dont nous avons parlé, il en existe d'autres, moins usités , auxquels on pourrait, à la rigueur, avoir recours. Ainsi, en taillant un lambeau carré au moyen de deux incisions verticales et d'une transversale, on a le procédé de M. Teale ou de Sabatier. En faisant tomber deux incisions verticales sur une section circulaire, horizontale, on forme deux lambeaux carrés, procédé de Ravaton.

Dans les amputations à lambeaux , la fin de l'opération se fait de la même manière que dans les amputations circulaires.

Méthocie ovalaire.— Méthode de Scoutetten. Pour faire une amputation par la méthode ovalaire , on fait aux parties molles une incision ovale dont la petite extrémité, pointue, est formée par le commencement et la fin de l'incision , comme dans la fîg. 163.

Méthocie en raquette. — La méthode en raquette n'est autre que la méthode ovalaire, dont on prolonge la petite extrémité de l'ovale par une incision qui remonte à une petite distance, et qui représenterait le manche d'une raquette (fig. 165). Très-usitée dans les amputations des phalanges, des métacarpiens, des métatarsiens et de l'épaule.

Méthocie elliptique. — Méthode de Soupart. Dans cette méthode, l'incision décrit une ellipse dont l'une des extrémités, formée par un lambeau, vient s'appliquer sur l'autre extrémité. L'incision est partout continue, il n'y a pas d'angles. L'aspect de la plaie est celle de l'amputation à un seul lambeau dépourvu d'angles aux extrémités du lambeau.

§ 2. — Axnputatlons du membre supérieur.