I. I^eiiion de U peu

milieu du bord interae da pied, ou bien k deux centimètres en avant itutu ligne transversale tirée du tubercule postérieur dit cinquième métatanien, et conduite sur le bord interne du pied en passant parla face dortale.

i" Saisissez de la main gaurlie la plante du pied et placez le pouce et l'index sur les deux points de repère que nous venons de signaler ; faites une incision partant exactement du milieu même du bord interne du pied. et arrivant au milieu du bord erteme. à un demi-centimètre en arrière du cinquième métatarsien. Cetie incision ne doit comprendre que la peau, être un peu convexe eu avant, et présenter beaucoup de netteté à ses extrémités, sans queue.

3" Un aide tirant la peau en haut avec la main mise à plat sur U face dorsale du |)ied. faites la section de toutes les parties molles sous-cutanées au niveau de la peau rûtracloe.

4° Divisez les ll^'ainenls dorsaux <k>s articulations. Si vous exainiuex attentivement la direction de la plaie, vous apercevrez presque toujours uu ou deux interlignes articulaires que le couteau a oucertten diritant Ut tendons. SI vous n'apercevez rien, appuyez la pointe du couteau sur la face dorsale des os du {licd. et coupez dans la direction d'une lig^ne allant du milieu de l'un des bords du pied au milieu de l'autre bord; vous ouvrirez immanquablement une articulation, et vous guidant sur la connaissauce analomique que vous avez des rapports des os du pied, vous iucisem un à un les ligaments dorsaux des articulations larso-métatarsieanes.

ASPUTATtOn DES UÉTATARSIENS.

8" La section des ligaments dorsaux étant opérée avec la pointe du couteau seulement, vous verrei que le pied est encore solide et que les métatarsiens ne se laissent pas facilement luxer; cela tient à la présence d'un ligament inlerosseax très-puisaant qui unit le premier cunéiforme au second métatarsien, à la partie postérieure du premier espace interosseux.

Diviser ce ligament, c'est faire le tour de mattre. Pour réussir, enfoncez la pointe du couteau au tiers postérieur du premier espace interosseux,

et faites-la pénétrer à troit centitnètrea environ, en la dirigeant en bas, eu arrière et en dehors, comme »i cous vouUe: traverser le pied pour arriver

Fia. 178. — Slonière "derelever le couteau pour faire le tour de maître. Le coulcau

est pnasC entre le prcmU'r et le second mËtAtftnicn , et l'on peut Toir la pointe

dÉparaoT l'os.

en dehors du talon. On dirige le couteau ainsi oblii|uement pour éviter le

la^rcute du premier m4!lalarsien, i/ui arrêterait infailliblement la pointe du

S28 PATHOLOUIË CHIRURUICALE.

couteau, si on la portait directement en ariière. Saisissez à pleine main le manche du couteau, ainsi planté dans le pied, et redressez-le en conduisant le tranchant jusqu'à la partie postérieure du deuxième métataniin, en ayant bien soin de ne point faire rétrograder la pointe pendant que ta lame s'avance, car on s'exposerait à ne pas sectionner la totalité du Hgainenl. Entin, il faut, lors<|ue le ligament est divisé, ce que l'on reconnaît à un craquement particulier, ([ue le tranchant du couteau, arrivé presque au contact du second cunéiforme, soit dhigé perpendiculairement à la face dorsale du pierf{liîf. 178). On facilite ce temps de l'opération en appuyant le pouce et l'index au-dessus et au-dessous du premier espace interosteux, de manière ù élargir cet espace en écartant les métatarsiens. II Taut être maître de son couteau et ne pas commettre la faute de Veufoncer profondément vers la plante du pied.

6° Saisissez le métatarse delà main gauche, le pouce sur la face dorsale, et cherchez à écarter doucement les métatarsiens du tarse; plongez alors la pointe du couteau dans les articulations, et, vous aidant surtout de la rue, coupez toutes les fibres ligamenteuses qui vous paraissent opposer un peu de résistance. Faites cette section sans employer de force, vous

Fia. 179. — Commencement de la formatiuD du lambcaa planUira. I. Partit Inlmu ds riaciiion doruli:. — i. rommrnmncni <to t'ipcjfion du limboo. — t.

enlèveriez des fragments d'os. En abaissant te métatarse, les ligaments qui résistent se trouvent tendus et se coupent seuls, pour aittu dire, sur le

AMPUTATION DES METATARSIENS.

tranchant du couteau. Si les os ne s'écartefht pas ensuite très-facilement, voyez si par hasard le ligament interne de l'articulation du premier métatarsien avec le premier cunéiforme ne serait pas cause de la difficulté.

7^ Il s agit maintenant de faire le lambeau d'après le procédé de M. A. Guérin, que nous conseillons (fig. 180).

Placez la pointe du couteau exactement à f angle de la première plaie , sur le bord interne du pied si vous opérez le côté droit , sur le bord externe si c'est le côté gauche, et décrivez une incision courbe, dont la

Pio. 180. — Incision traçant le lambeau, dans l'amputation de Lisfranc.

\. Main gauche relevant les orteils. — S. Main droite conduisant le bistouri. — 3. Lambeau.

convexité correspondra à la tête des métatarsiens ; terminez cette incision courbe à l'angle opposé de l'incision dorsale : la fig. 180 indique la manière de tracer ce lambeau. L'incision doit comprendre la peau et une [)ortion des parties sous-jacentes. L'incision étant faite, portez de nouveau le couteau dans l'articulation tarso-métatarsienne, complétez la section des ligaments plantaires, et divisez le tendon du long péronier latéral, puis faites passer le couteau au-dessous des métatarsiens, en le suivant bien des yeux, et faites-le sortir par Tincision que vous avez tracée à la plante du pied (fig. 181).

Pour bien faire cette amputation, il faut porter son attention spécialement sur plusieurs points; bien étudier la position des points de repère et la direction de la ligne articulaire; s'habituer à bien diriger le couteau , et surtout à le bien relever lorsqu'on fait le tour de maUre; à tailler un lambeau bien régulier, qui sera plus long du côté interne^ puisqu'il y aura une plus grande surface articulaire à recouvrir ; se rappeler qu'il existe

FOBT. — PATH. KT OUV. OHIB. - T. U. 34

deux petits os sésamoïdes au-dessous de la tête du premier métatarsien, et quon doit les enlever avec les métatarsiens.

FiQ. 181. — TenniDaison du lambeau ; le couteau sort par rincision plantaire. i . Main droite conduisant lo couteau. — S. Main gauche relevant les orteils. — 3. Lambeau.

Les élèves sont bien souvent embarrassés pour la section des ligaments dorsaux. Supposons que nous commencions Tincision au niveau du cinquième métatarsien : il faut se rappeler que la ligue articulaire de cet os est oblique d'arrière en avant, de dehors en dedans; la ligne articulaire du quatrième métatarsien qui lui fait suite est moins oblique et se rapproche pres(|ue d'une ligne transversale; la ligne du troisième métatarsien, légèrement oblique en dedans et en avant, est située à trois millimètres en avant de la précédente; celle du deuxième, la plus reculée, est située à cinq millimètres en arrière de celle du troisième; elle est transversale; quant à celle du premier métatarsien, elle est légèrement oblique eu dehors et en avant, et elle est située à huit millimètres en avant de la précédente. Il serait facile de suivre les lignes que nous venons d'indiquer, en commençant au bord interne du pied. II faut se rappeler que l'intervalle qui sépare les lignes articulaires du premier et du deuxième métatarsien peut varier de quatre à neuf millimètres • et que. par conséquent, on peut ne pas tomber du premier coup sur l'interligne articulaire.

Il est impossible de procéder à l'exécution de cette opération , si Ton n'a tout à fait présent à Tesprit 1 état anatomi<]ue de l'articulation.