I. Ailnrilf , — ï. Calcuéum

— 3. Main giuchi muMduii

i"* Embrassez de la main gauche la plante du pied, appliquez le pouce et l'index sur les deux points de repère , et incisez la peau d'un raté k l'autre, en décrivant une légère courbe convexe en avant. Un aide faisant

63t PATHOI/IGIE GHinURGICALK,

glisser la peau en arrière et en haut, divisez les organes sous-cutané jusqu'aux os, au niveau de la peau rétractée,

3° Incisez le ligament dorsal, et divisez le ligament en Y. Pourc^, saisissant le pied de la main gauche, voua dirigerez le cout£au perpaiiculairement à la face dorsale du pied, vous introduirez la pointe entn tastragale et le seaphoïde, en facilitant cette introduction au moyen (fMH traction en bas que vous exercerez sur le pied. Le couteau étant introdnîl entre les deux surfaces articulaires, avec grande précaution, pour neptHOl blesser les os, le tranchant doit regarder en dehors, il va sans dire qm l'introduction du couteau doit se faire au càté externe de l'articulation astragalo-scaphoïdienne, dans le voisinage du cuboWe.

4" Si le couteau est placé avec toutes ces précautions, vous diviseret sûrement le ligament en Y, dont le pédicule est situé sur la face supérieure de la grande apop,hyse du calcanéum, dans le creux calcantk>-astragalien, et dont les branches se portent, l'une au seaphoïde, l'autre au cuboîde. Inclinez alors le couteau vers le càtë externe du pied, mat qwi la pointe change de place, et cherchez en même temps à (hisser l'extrémUi dupied avec ta main gauche; vous entendrez un craquement significatif, qui vous indiquera ta section du ligament.

K" Suivez attentivement des yeux la pointe du couteau, divisez lei ligaments latéraux, puis les ligaments plantaires, et tracez un lambeaH comme nous l'avons indiqué dans l'amputation de Lisfranc. Vont

Fia. i85. — Ampnlation de Chopnrt, formation du lambeau. I. Uiiii gauchi rclennl tel «eprerjt, — S. Uiindroila CDiidiii»iiI Is (uuloia. —S A>tt< ûitVM da 1^ beau. ~- i. Angle Eiicrne. — S at fl. I.i|pifii coutbei Indiqiiini la commeiicenwnl de ['tUrinM du liinliiM

pourrez terminer le lambeau en soulevant les os, comme on peut le voir dans la fig. 185 . et en taillant directement avec la main droite M» extrémité arrondie.

Pour que cette opération soit bien faite, il ne faut pas trop prolonger

AMPUTATION SOtlS-ASTOAGALIENNE.

l'inciaion dorsale vers la plante du piod ; elle doit s'arrêter, du côté interne, immédiatement en arrière du tubercule du tcaphcide, et du ctllé externe, mr le point diamétralement opposé.

n faut reprendre bien exactement les deux extrémités de l'incision pour tracer le lambeau plantaire.

Lorsqu'on veut diviser le ligament dorsal, il arrive quelquefois que le couteau tombe sur le col de l'astragale; on reconnaîtra qu'on est bien sur l'articulation lorsqu'on apercevra le cartilage articulaire, reconnaissable à sa couleur blanche et à son aspect poli. Si l'on s'est fourvoyé, il n'y

Fia. 186. — Amputation de Chopart, aprte la formation dD lambeau.

IImi ie 11 poiu. — i — 3. Cilunium. -

a qu'A reporter le tranchant du couteau à un centimètre en avant. Il faut s'aider beaucoup des yeux, parce qu'il existe souvent une proémi- . nence anormale du calcanéum et du cuboïde, qui peuvent apporter un certain obstacle !i l'opération.

Les amputations de Lisfranc et de Chopart sont des opérations d'amphithéâtre ; on les pratique très-rarement chez le vivant.

IT. ~ AHPUTATION SOUS-ASTRAGALIENHE.

Procédé de M. Vemeuil. — 1" Le pied étant étendu, tenu dans la main gauche et porté dans l'abduction, faites une incision dorsale courbe, k concavité postérieure, partant du tubercule externe du calcanéum et se terminant à peu près au milieu du bord interne du pied, vers le centre du premier cunéiforme.

Cette incision doit passer à deux centimètres et demi au-dessout de la malléole externe, et ft deux centimètres en dedans du tubercule postérieur du cinquième métatarsien. Cette incision doit atteindre par sa convexité jusqu'à l'articulation tarso-métatarsienne.

i" Soulevez de la main gauche le pied et portez-le dans l'abduction ; continuez la première incision , en la reprenant sur le bord interne du pieti et en divisant les parties molles de la plante du pied d'avant en

536 PATHOIiX;iE CHIRURGICALE.

arrière et de dedans en dehors, en suivant une ligne droite gui abautirmi au tubercule externe du calcanéum. Cette incision rejoint, à angle aigu, le point de départ de la première.

3^ Faites tirer la peau en haut par un aide, vers le côté externe du pied; divisez avec la pointe du couteau les tendons des péroniers et le ligament péronéo-calcanéen.

40 Portez la pointe du couteau entre la face externe du calcanéum et la peau, en vous tenant toujours rapproché de l'os, et divisez le tendon d'Achille au niveau de la face supérieure du calcanéum.

5<> Tirez légèrement en bas, de la main gauche, la partie antérieure du pied, et ouvrez l'articulation astragalo-scaphoïdienne, comme dans Taroputation de Chopart.

Q^ Continuez à abaisser le pied et ménagez avec soin les ligaments qui 7im8sent le cubdide et le scaphoïde au calcanéum, afin d'agir sur ce dernier os avec un bras de levier suffisant.

70 Continuez toujours à abaisser légèrement de la main gauche Vextrémité du pied, suivez avec la plus grande attention la pointe du couteau, que vous porterez presque horizontalement au-dessous de l'astragale pour couper les ligaments; dès que vous apercevrez un interstice articulaire, enfoncez-y la pointe du couteau, afin de diviser le ligament interosseux astragalo-calcanéen , division facile à opérer, si Ton a soin d'exercer sur le pied la traction que nous avons recommandée.

80 Rasez alors la face interne et la face postérieure du calcanéum. en vous tenant toujours très-près de l'os et en redoublant de précautions, surtout à la partie antérieure de la face interne, oii sont situés le nerf et les vaisseaux tibiaux, qu'il faut ménager.

Cette opération offre quelques difficultés; il ne faut l'entreprendre qu'après avoir bien étudié les rapports des surfaces articulaires des os du tarse; mais elle est excellente et donne de bons résultats.