DKS T IM KL' RS

La pn-disposilion aux verrues, tout à fait exempte de dangers, se montre surluul dans la jeunesse et cesse dans beaucoup de cas spontanément. Le public croit à la contagiosité des verrues; le sang en provenant, soit que la v<True ait été grattée, soit qu elle ait été excisée, produirait des verrues partout où il serait mis en contact avec la peau. L'importance des cornes .Milanées est beaucoup plus grande; bien que ces cornes se cassent quelquefois spontanément et tombent, elles se reforment de nouveau, si elles ne sont pas opérées; dans certains cas même, il se développe à la place où existait la corne cutanée un cancer epithelial.

Dans la plupart des cas, les verrues peuvent être abandonnées à ellesmêmes. Il en est d'elles comme de toutes les maladies qui disparaissent spontanément avec le temps; je veux dire (pie le peuple possède un grand nombre de remèdes pour les guérir : le contact de la main couverte de verrues avec la main d'un cadavre, l'application d'une infinité de feuilles et d'herbes, sont des remèdes prônés comme héroïques par les vieilles femmes. Pour détruire ces verrues, le mieux est de faire usage de l'acide nitrique ' fumant avec lequel on les touche jusqu'à ce que le caustique atteigne à travers Tépiderme épaissi la couche papillaire. On reconnaît que l'acide a pénétré à cette profondeur d'abord par la sensation douloureuse, et ensuite par l'apparition au centre de la surface touchée de points bruns noirâtres dus à la coagulation du sang des anses capillaires de la papille. Généralement, après cinq à six jours la verrue se détache complètement; parfois la cautérisation doit être répétée.

Les cornes cutanées ne peuvent être guéries radicalement qu'en excisant la partie de la peau sur laquelle elles se sont développées.

Par jtapillomcs mous, sarcomateux, nous entendons parler des néoplasmes qui ont la forme papillaire, qui sont formés de tissu conjonclif ou sarcomateux mou et qui sont recouverts d'une couche epitheliale analogue à celle sur laquelle ils sont implantés.

IJarement on rencontre à la peau des papillomes sarcomateux très vascularisés (verrues molles); cependant on observe parfois au visage des formations congénitales, ressemblant à des crêtes de coq. siégeant presque toujours d'un seul côté.

Beaucoup plus communs sont les papillomes sarcomateux des muqueuses, particulièrement de la muqueuse vaginale; on les rencontre plus rarement déjà sur les muqueuses rectale et nasale. Dans la nomenclature chirurgicale actuelle, on les range dans la catégorie des polypes muqueux. Ce sont souvent des tumeurs complexes, dans Icsciuelles se trouvent souvent réunies des hypertrophies et des ectasies glandulaires, du tissu interstitiel .sarcomateux et des papillomes. Le plus souvent ces tumeurs sont pédiculées ; parfois une grande partie de la muqueuse est affectée en même temps.

Les papillomes sont rarement infectieux; cependant ils récidivent parlois après l'extirpation. Les papillomes considérables cpii se rencontrent

1. De lou3 les caustiques, le seul (|ui lonvienne est lacidc nitrique jaune fumanl, ccst-(ï-diro l'acide nitrique niclangc d'acide nitreux: l'acide pur. tel qu'on le trouve clan» les phurmucios, n'a pour ainsi dire pas deffet.

ADENOMES 839

dans lo larvnx ilrs ciifaiils <i)nl |tn>|>;ili|.-mrnl loiijdiir- il'origiiio sypliilitiqiii".

II, — Adriiiinu's. — I/i/i)irlrit/>/iii's (//innhi/dirrs /inrfn'lli's.

II n'fst tiiitM-f i'oiuinun d'oltsiM-vcr iiin> nroplasie <It' ^landiîs vraii^-;, huM\ conformées, on lic parties de j^lanilcs; au contraire, nous verrons plus lard que la néotbrmalion f;landulaire ineomplèle constilue une des (ormes les plus ordinaires du carcinome.

Tandis qu'autrefois un considérait souvent les sarcomes du sein i*omme des liyperlroj>liies iilandidairt's partielles, parce qu\)n y renconli-ail des glandes, aujourd'liui on émet des doutes sur la néoformation vérilabUd'aeini glandulaires dcci'ils j)lus haut; quaid ;\ moi, si je m'en rapporte à mon expérience, je considère l'adénome vrai de laglande niammaire comme assez rare. Förster el d'autres auteurs décrivent dfs adénomes acim-ux df la mamelle.

D'après ce que j'ai vu. les véritables adénomes du sein se rencontrent surtout chez les jeunes (illes, plus rarement chez les femmes de vingt-cinq à trente ans. Ils apparaissent sous la forme de petits noyaux durs, dépassant rarement le volume d'une noix; on les délimite difficilement par la palpation, parce qu'ils se confondent avec la substance glandulaire ferme du voisinage. Ce qui me parait être caractéristique dans les symptômes auxquels ils donnent lieu, c'est la sensibilité douloureuse dont ils sont le siège, et (|ui est réveillée non seulement par la plus légère pression, mais même par le contact des vêtements : les patientes se plaignent habituellement de douleurs spontanées, s'irradiant vers le bras du côté malade, et d'une sensation de fatigue particulière et douloureuse à la fois se manifestant pendant l'action des muscles du liras à l'occasion des travaux manuels : ainsi pendant l'action d'écrire, de jouer du piano, etc.; parfois la faiblesse musculaire ou la douleur — il est difficile de distinguer entre elles — est si intense que les malades se trouvent dans l'impossibilité de soutenir les objets les plus légers, tels qu'un verre, une assiette, ele., au moyen du bras correspondant au côté malade.

Tous ces symptômes disparaissent sans laisser de traces à la suite de l'ablation de ces tumeurs. J'ai fait des recherches à plusieurs reprises afin de savoir si ces tumeurs atteiiinaient des nerfs, sans avoir jamais pu en faire la démonstration anatomique, quoique pour moi il ne subsiste aucun doute à cet égard. Dans un cas d'adénome du volume d'une fève que j'ai observé, la cicatrice consécutive à l'extirpation s'hyperlrophia et devint extrêmement douloureuse dans une moitié seulement de son étendue, qui cependant ne différait en rien de l'autre |)arlie. Le contact de la chemise était insupportable, et une pressiim plus forte déterminait dans le sein et dans le bras, jusqu'au bout des doigts, de vives douleurs. Au bout de quelques mois, la guérison eut lieu presque subitement.

On ne peut rien dire, jusqu'à présent, relativement au pronostic de ces tumeurs généralement très petites. En général on les considère comme des tumeurs de bonne nature. Cependant la récidive a lieu parfois, quelques années après l'extirpation, lum pas dans la cicatrice, mais généralement en

un autre point de la glande ou bien dans l'autre sein. Il me paraît aussi très vraisemblable que ces tumeurs puissent donner naissance à de véritables carcinomes.

Les glandes de la peau cl de certaines muqueuses peuvent être aussi le point de départ d'adénomes et d'adéno-sarconies. Les tumeurs de la peau, ipi'il faut considérer eomnie des ailénonies purs, peuvent se former par un développement de l'épilhélium glandulaire de la même façon que se forment les glandes chez le fœtus. Verneuil le premier a décrit un adénome des glandes sudoripares. Depuis, diverses observations d'adénomes des glandes sudoripares et sébacées et de la muqueuse du traclus intestinal ont été publiées; ces tumeurs n'atteignent généralement pas un volume considérable et elles n'ont que peu d'importance pratique. Cependant les adénomes de la peau peuvent, sous Tinlluence de causes fortuites, s'ulcérer et en imposer alors pour des carcinomes. Des néoplasics plus fréquentes que celles-ci sont les formations glandulaires (jui se rencontrent dans la muqueuse nasale, dans la muqueuse du gros intestin et dans l'utérus, et qui se sont développées dans un tissu conjonctif gélatineux, œdémalié, plus rarement dans un tissu de nature sarcomateuse. 11 se produit ainsi des tumeurs que l'on a l'habitude de considérer comme des polypes muqucux, et qui sont ou bien étalées comme les plis de la muqueuse, ou bien pédiculées. Elles ont la couleur et la consistance de la muqueuse dont elles proviennent, et sont recouvertes du même épithélium que cette dernière; seuls les polypes mous de l'organe auditif externe font exception et sont, chose singulière, souvent recouverts d'un épithélium vibratile. Dans l'utérus, on observe, à côté de ces polypes muqueux, des forujations u-démateuses diffuses qui, très vasculaiisées, remplissent toute la cavité utérine d'un tissu friable, grumeleux, qui se reproduit extrêmement vite si l'extirpation totale et jusqu'à la muqueuse saine n'a pas été pratiquée. L'affection utérine due à la présence de ces formations œdémateuses a été désignée dans ces derniers temps sous le nom d'endométrite diffuse adénomateuse. Toutes ces tumeurs, appelées polypes muqueux, ne contiennent pas des glandes; celles-ci font habituellement défaut dans les polypes de l'oreille et dans les petits polypes foliacés de l'urèthre de la femme, que l'on désigne sous le nom de caroncules de l'urèthre. Ces dernières néoformations sont uniquement constituées par du tissu conjonctif œdémateux et gélatineux recouvert d'épithélium. La plupart des polypes muqueux de la cavité nasale, du gros intestin et particulièrement du rectum sont formés cependant pour la plus grande partie par des glandes muqueuses néoformées ou allongées, dont les extrémités fermées se sont transformées, par suite de certaines circonstances, en kystes muqueux. Il résulte de ces faits que les polypes muqueux peuvent, au point de vue anatomique, être rangés, suivant leur contenu en glandes, soit parmi les adénomes purs (tels sont par exemple les polypes muqueux du rectum des enfants [fig. L38], soit parmi les sarcomes (beaucoup de polypes muqueux du nezj, soit parmi les libromes œdémateux, soit enfin parmi les myxo-sarcomes. Depuis l'enfance jusqu'à l'âge de cinquante ans, on est prédisposé aux polypes muqueux. Chez les enfants, l'affection se localise exclusivement au rectum et

MtKNdMES

an f^ros intosliii ; (ta voit se clt'veUij)|>i'r chez t-ux soil des pulyprs isoles, soll im grand lumiltre de ces néoplasmes en tnètne temps; ce dernier cas se lenconlre toutefois beaucoup plus souvent chez les adultes que chez les enfants. Depuis répo(|ue de la puberté jusqu'à trente ans environ, c'est surtout dans la naupicuse nasale qu'ils se reneonlri'nt, snil d'un seul côté, soit des deux côtés ù la lois; ce dernier cas est le plus frécpient. ('/e>t à la lin de la trentième année d'à^e ;iussi (pra|tparais-fiit It-s j)olypes utérins

Fig. 158. — Coupe «l'un [lolypc muqucux (adcuome) Ju i<;i;lum J'iin eufaiil. — Grossissetnenl 60.

qui, plus lard, par suite de certaines circonstances, peuvent se transformer en carcinomes. Tous ces polypes ont une grande tendance à récidiver localement, surtout les polypes du nez, dont on n'arrive souvent à empêcher la reproduction qu'après trois ou quatre extirpations. Dans la plupart des cas, la prédispo.-ition à ces néoformations cesse d'elle-même avec le temps; la récidive cesse enfin d'avoir lieu, ou bien les pcdypes plus petits, ceux de l'utérus, par exemple, cessent de s'accroître. L'examen microscopique de ces tumeurs peut renseigner sur la marche et le pronostic, en ce sens que les tumeurs composées de tissu conjonctif œdémateux inspirent beaucoup nmins de craintes relativement à la récidive que celles qui sont composées d'un tissu fusocellulaire ou d'un tissu semblable à celui de la néoformation intlammatoire; enlin, parfois l'examen hislologique seul |)ermellra d'éviter la confusion avec le carcinome epithelial.

Le moyen le plus simple pour enlever les polypes muqueux du nez consiste à les arracher au moyen de pinces spéciales; un procédera de la même façon pour ceux du conduit auditif externe: les polypes de l'utérus et du rectum seront coupés au moyen de ciseaux au niveau de leur base diniplanlalion. Si l'on craint l'hémorrhagie, on appliquera une ligature

pivaliiMt* on bii'ii on se servira de l'anse galvanocaustique ; les productions dilliiscs de la iiiu(jueuse utérine seront, après dilatation snflisante du col, raclées au moyen de la curette tranchante, après quoi on cautérisera énergiquement la surface de la plaie.

Parmi les glandes non munies d'un canal excréteur, nous nous occupert)iis seulement ici de la glande thyroïde, qui est une véritable glande epitheliale.

Les adénomes de l'ovaire se convertissent si souvent en formes kystiques.

Kifr. 159. — Coupe d'un goil

ic (Ir la lliyioïde. Injection partielle. ■ — Grossissement 100.

qu'il convient mieux d'en reporter l'étude au chapitre prochain. Depuis longtemps on désigne les tumeurs de la glande thyroïde sous le nom de goitres. (Comme nous l'avons dit, le mot « struma », dans l'ouvrage de t'iclse, désigne particulièrement une tumeur glandulaire du cou.)

Si nous considérons les rapports anatoniiques qu'alTectent ces tumeurs avec le tissu de la glande, nous distinguons d'abord les gonflements diffus de la thyroïde qui atteignent soit un, soit les deux lobes à la fois, puis des tumeurs (jui, logées dans l'inti-rieur de la glande, ont des limites bien tranchées; dans ce cas, la thyroïde peut rester à l'état normal ou être légèrement hypertrophiée. Si nous faisons abstraction des kystes simples de cette glande, que nous avons déjà décrits sous le nom généralement admis de goitre cyst'u/ue, la plupart des autres formes de goitre sont des adénomes purs ou des cysto-adénomes. Lorsque le tissu de ces tumeurs, qui peuvent être de consistances très diverses, n'a pas encore changé de nature par une transformation secondaire, la coupe présente à l'œil nu presque la même structure que la surface de section de la glande normale. Sous le microscope, la ressemblance est également très grande; presque tous les goitres durs montrent à l'examen microscopique une grande quantité de capsules fibreuses, qui renferment une substance gélatineuse limpide, contenant en plus ou moins grand nombre des cellules pâles et rondes (fig. Loi)), lie volume de ces capsules varie à l'infini : les plus jeunes, qui ne renferment pas encore de substance gélatineuse, mais seulement des cellules, ressemblent aux vésicules thyroïdiennes du fœtus, tandis que les plus grosses

ADENOMES 843

ont un iHamèlre six à dix fois plus faraud, \\itlllpr s'est nc('n|it' |)arli(uli<rrmonl dans ces dernieis leinps de IVlude histologiqiio de la rormatioii des goitres.

Une des niodiliealitms les plus fré(|uenles qu'(»ii uhsiTve dans 1rs tumeurs i^oitreuses est la fornialiuii de kystes; ces dernirrs sr jiroiluisenl de la nianii're suivante : par suite de la dilalalion des vésicules f^landulaires, un certain nombre denlre elles se fondent ensemble et le contenu j^élalineux, d'abord épais, devient de plus en plus licpiide. A côté de ces IVirmatiiuis cysliques dans les goitres, on observe encore ilautrcs modidcalions tout aus-^i fréquentes, et qui se montrent assez régulièrement lorsque les goitres existent depuis longtemps : je veux parler des exlravasats sanguins; il est vrai que ces exlravasats sont résorbés en grande partie, mais ils laissent toujours à leur suite des pigmentations en plus ou moins grande (juanlité. Le sang peut aussi sètre épanebi' dans une cavité kystique et former là un caillot mou; si l'on vide la cavité, on trouvera babituellement dans l'épaisseur du caillot une artère complètement isolée, comme fraîchement mise à nu, qui donnera aussitôt lieu à une nouvelle béniorrbagie. Le plus s(juvenl ces vaisseaux sont dégénérés, friables, probablement à cause <Jc la dégénérescence amyloïde de leurs parois; c'est à celle circonstance qu'il faut attribuer le plus souvent les hémorrhagies. La dégénérescence caséeuse et graisseuse avec formation de cristaux de Cholesterine est également fré- (luenle dans les aneiens goitres; enlin on y observe encore assez souvent l'incrustation calcaire; on comprend qu'à la suite de toutes ces métamorphoses secondaires les caractères primitifs de la tumeur peuvent être considérablement modilit's. Les tumeurs goitreuses, (jui se développent tantôt au milieu du cou, tantôt des deux côtés, soit seules, soit en grand nombre, peuvent atteindre un volume considérable, comprimer la trachée et provoquer la mort par asphyxie. Il n'est même pas nécessaire pour cela qu'elles soient volumineuses; si elles s'étendent derrière la trachée ou si elles se développent sous le sternum, elles peuvent, quand même elles sont relativement petites, donner bientôt lieu à des sym]>tômes menaçants. Il arrive beaucoup plus rarement ipie l'hypertrophie uniforme, bilatérale de la glande thyroïde atteigne un haut degré et mette la vie en danger. — La maladie goitreuse est surtout remarquable par son caractère endémique; on la rencontre principalement dans 1»'S contrées montagneuses, dans le Hartz, en Thuringe, tlans les montagnes de la Silésie, de la Bohème <>t dans les Alpes, (pioique dans cette dernière contrée la fréquence ne soit pas partout la même. Quelques vallées de la Suisse et des .\lpes autrichiennes en sont même eomplêlemenl exemples.

Sur les montagnes de l'Himalaya et dans certaines parties montagneuses du Brésil les goitres sont fréquents. Les éléments les plus divers ont été accusés de causer cette maladie, surtout l'eau et le sol; cepentlant les recherches exactes n'ont pas donne un résultat positif réellement scientitique. Kvidemmenl, les circonstances climatèriques et géologi(iue> Jouent un grand rôle dans cette affection. Klebs attribue l'influence nuisible de leau à son contenu en sulfate de chaux et prétend avoir déterminé expérimentalement le goitre en nourrisant les chiens avec celte substance. On

844 DES TL'MEUUS

ne peut pas reconnaifrc une iLlonlitc complète dans la constitution (peutôtre héréditaire) des goitreux.

Ce qui est particulier, c'est le rapport qui existe entre l'afTection en question et le crétinisme : on sait depuis longtciiips ([ue la plupart des crétins sont atteints de goitre. Dans ces dernières années, Kocher a fait celte observation intéressante, (jue Texlirpalion complète de laglande thyroïde chez les individus jeunes déterminait un trouble caractéristique de la nutrition, qu'il a appelé « cachexia strumipriva » et dont le symptôme le plus marquant est constitué par le développement graduel du crétinisme. Jusqu'à jiresent, toutes les tentatives laites en vue d"expli(}ucr ce fait, confirmé i)ar d'autres chirurgiens aussi, sont restées sans résultat. Schiff a démontré expérimentalement, il y a déjà quelques années, que l'extirpation totale de la thyroïde chez les animaux entraînait la mort en peu de temps.

Ces expériences, renouvelées avec toutes sortes de précautions, ont prouvé que du moins, (liez les chiens, chez les chats et chez les lapins, l'ablation de toute la glande thyroïde provoquait un état de marasme : les animaux deviennent tristes, ne mangent plus, maigrissent, la masse des leucocytes augmente, parfois surviennent des paralysies des extrémités, la marche devient incertaine, vacillante, et, quelques jours après l'opération, la mort arrive sans qu'on puisse constater à l'autopsie aucune altération notable. Cependant, exceptionnellement, on voit des chiens survivre, après avoir été manifestement malades des semaines et des mois entiers.

Si l'on enlève une partie seulement de la glande, une hypertrophie compensatrice a lieu dans le restant et l'opération est supportée sans réaction. Schiff a émis l'opinion que la thyroïde régularise la circulation sanguine du cerveau et que le marasme, consécutif à l'ablation totale de lorgane, est le résultat d'une anémie cérébrale chronique. Je dois vous avouer que cette théorie me paraît jusqu'à présent assez problématique; il n'y a pas de doute possible quant aux faits énumérés, et Kocher a raison de déconseiller l'extirpation totale de laglande thyroïde chez les individus jeunes.

Le goitre peut exceptionnellement être congénital; le plus souvent il n'apparaît qu'à l'époque de la puberté ; son développement s'arrête généralement après l'âge de cinquante ans. Les goitres qui, jusqu'à cette époque, n'ont entraîné aucun accident, cessent généralement de s'accroître et ne donnent lieu à aucun trouble ultérieur. En sonmie, cependant, les cas dans lescjuels la mort a été la suite immédiate d'un goitre sont beaucoup plus frécjuenls qu'on ne l'a supposé. Sous certaines influences, la terminaison fatale peut être subite, par asphyxie : lorsque, par exemple, les anneaux cartilagineux de la trachée sont ramollis ou usés par la néoplasie, de telle façon iju'il ne reste plus qu'un canal mendiraneux, il suffit parfois d'une brusque rotation de la tête pour fermer complètement la lumière de la trachée et pour interrompre ainsi la respiration. C'est Rose qui, le premier, a eu le mérite d'attirer l'attention sur ce danger autrefois méconnu et de «lonner l'explication de ces cas juqu'alors énigmati<|ues de ce qu'on nomme la <t mort par goitre » (Kropftod). Outre les adénomes, on trouve encore assez souvent dans la glande thyroïde des sarcomes mous (médullaires) à croissance rapide, de môme que des carcinomes; ces deux variétés néopla-

ADÉNOMKS 845

siqups provoquent rapidcmoiil dos ;i(lliér('nc('s de la ^huulo avec les organes voisins et avec la poaii, cl rinfoclitui des faufilions du vnisinago.

A cause de rexleiisioa prise par ralïeclionjl est rare qu'on puisse opérer ces goitres malins; presque toujours ici la mort a lieu par sulTocation. Pas n'est hesoin Ac l'aire une classe à part îles fioitrcs anévrvsmaliques, puisque CCS néoplasmes ne sont autre chose que des goitres dont les artères sont fortement dilatées.

En général, on op|)Ose aux goitres les préparations iodées, toutefois elles ne sont eflicaees qu'au début, plus lard elles sont sans en'et. On les emploie à l'inlerieur (iodure de potassium à doses massives) et à l'extérieur sous forme de frictions ou d'injections parenchymatcuses. Outre les injections de teinture d'iode, employées surtout par Lücke et Sclnvalbe, on fait usage d'injections parenchymatcuses d'alcool étendu, de solutions d'ergotine, plus récemment enlin démulsi(^n iodoformisée (H. iodol'orme, glycérine, eau distillée, parties égales; mucilage de gomme arabique, (|. s. pour faire une émulsion) ; toutes ces substances me paraissent exercer le même cITet à peu près. Quant à rinefficacité des injections parenchymatcuses dans les cas de goitres malins, je n'ai pas besoin de vous la faire ressortir. Dans beaucoup de cas, j'ai obtenu i)ar l'emploi persévérant des injections iodées une guérison complète ou du moins une diminution notable de la tumeur. J'injecte deux fois, chaque semaine, pour tàter la susceptibilité du malade, d'abord un tiers, et plus tard seulement tout le contenu d'une seringue de Pravaz (teinture d'iode pure), et je continue la cure pendant plusieurs mois.

Dans un cas observé par Billroth, l'injection d'alcool a provoqué une décomposition putride du goitre qui a entraîné la mort. On a observé parfois, à la suite d'une diminution rapide du goitre, une sorte de fièvre hectique, avec amaigrissement, perte d'appétit, anémie et alTaiblissement; certains cliirurgiens ont, à tort suivant moi, attribué ces symptômes à une intoxication iodique chronique. J'ai vu survenir ces phénomènes dans deux cas, alors <jue l'on avait cessé la médication iodée ilepuis des mois et que la tumeur continuait cependant à diminuer de volume. Suivant moi, il n'est pas douteux qu'il s'agisse ici de phénomènes résultant de la résorption du tissu néoplasique, analogues à ceux que l'on constate dans les cas de disparition des lymphomes malins, après l'usage de l'arsenic.

Les individus faibles ou tuberculeux peuvent succomber à ces symptômes.

11 est très important de tenir compte, dans le traitement médicamenteux du goitre, de la possibilité de ce danger; l'apparition de ces phénomènes est une raison de plus pour recourir à l'intervention opératoire.

Ce n'est que depuis ces dernières années, grâce à l'amélioratitjn de la technique opératoire et à l'usage de la méthode Lister, «pii permet d'éviter toute réaction et toute infection, que l'extirpation de la thyroïde hypertrophiée et des tumeurs goitreuses a été fréquemment pratiquée. Kn outre, les indications de l'intervention opératoire ont été considérablement modifiées. Tandis qu'autrefois on n'enlevait que les goitres mettant la vie en danger par leur volume ou par leur siège, on fait aujourd'hui aussitôt que possible l'ablation des tumeurs dont le volume augmente sensiblement, lors même

(lu'clK's ne donnt'nl pas lien à ce niomout ù des phénomènes menaçants, parce «pic l'on connail mionx les dangers inhérents ;i cette aiïection el que le traitement médicamenteux est moins incertain. Les principes théra- |)cutiqucs applicables à toutes les tumeurs doivent également nous guider pour ce qui concerne les goitres. Les tumeurs mobiles situées sur la ligne médiane du cou chez les jeunes gens présentent le plus de chance de guérison, tandis que des goitres, même petits, sont dilïiciles et dangereux à enlever lorsqu'ils sont profondément situés dans les lobes latéraux hypertrophiés ou quand ils s'étendent derrière la trachée.

Les opérations les plus simples de cette espèce doivent être entreprises avec les plus grandes précautions; je vous engage à ne jamais les exécuter sans être assisté convenablement, surlout quand il n'y a pas d'indication vitale immédiate; mais s'il y a menace de suffocation, il ne reste d'aulre aUenialive que d'enlever la tumeur ou de faire la trachéotomie. Dans ces derniers temps, on a pratiqué un grand nombre d'extirpations de thyroïdes hypertrophiées et de goitres avec succès; presque toujours la guérison a été obtenue dans ces cas sans complication, et ce n'est qu'exceptionnellement que l'opération a entraîné la mort. La chose essentielle dans cette opération est l'hémoslase artérielle et veineuse : l'on ne doit pratiquer aucune incision sans avoir préalablement suturé ou placé deux pinces hémostati([ues sur les vaisseaux qui doivent être coupés. Ensuite on liera à la iiériphérie au moyen de ligatures doubles et en masse tous les vaisseaux adérents et efférents à la tumeur, on isolera peu à peu celle-ci des tissus voisins et on la séparera enfin dans la profondeur. Dans ce dernier temps, on se gardera bien de déchirer les adhérences sans les avoir préalablement liées; on peut rencontrer de grosses veines affaissées ayant absolument l'aspect du tissu conjonclif, et leur blessure donnerait lieu« à une hémorrhagie considérable. Il n'en est pas de même dans le cas d'extirpation de nodules goitreux isolés plus ou moins enkystés dans la thyroïde. Ici on peut souvent, au moyen du doigt ou d'une sonde cannelée, isoler et énucléer les nodules, et se borner à en lier le pédicule, c'est-à-dire le cordon du tissu conjonctif qui contient les vaisseaux allerents et eilerents. On ne doit jamais dans les extirpations totales ou partielles négliger de lier les vaisseaux isolés, après les avoir coupés; le malade pourrait perdre trop de sang et il pourrait arriver que cette opération, qui, lorscjue tout marche bien, i-éclame déjà beaucoup de temps, dût être laissée inachevée. Après l'opération, on applique un pansement antiseptique et compressif; il va de soi qu'on aura au préalable drainé et nettoyé convenablement la plaie afin (l'obtenir une cicatrice aussi régulière que faire se pourra.

l~2. — Kystes et /{i/stni/ies. — Tumeurs kijstiques.

On appelle kyste ou tumeur kystique une néoplasie constituée par un sac, ii-mpli d'une substance liquide ou en bouillie, produite par les éléments de la paroi.

D'après celle délinitiftn, il faut exclure toutes les accumulations de liquide qui s'enkystent à la fin dans une membrane de tissu conjonclif, telles

KYSTKS KT KYSTOMKS H'ü

sont les ('xlrava->;ili.Mis saiiicuiiies; par coiilre, certaiiifs liimcurs dites par ivlentioii rentrent (lan> la catégorie îles kv.stes.

Le mot kyste pris fi la lettre doit être réservé seulement pum- les tumeurs dont le sac et son contenu sont de nouvelle formation. Mais, en prali(|ue. on nomme encore kystes des tumeurs formées aux dépens de sacs pnforniés, tantlis (pie les formatiims néoformi-es de cette espèciî sont toujours et partout considérées comme des kystomes. (Juandune tumeur est composée de la réunion de nombreuses tumeurs kystiques, on l'appelle kyste composé, ou cystonie mulliloculaire. Si un(; des tumeurs (pie n(jus avons étudiées ou un carcinome est en meine temps le siège de kystes et que ceux-ci constituent la partie principale du néoplasme, on se sert des termes : cystofil ironie, cyslo-sarcome, cysto-chondrome, cysto-canûnome, etc.

Virchow range aussi, comme nous l'avons d('jà fait remarquer, parmi les tumeurs, les exlravasations sanguines enkystées, les hématomes dont il a été precéilemment (picslion (^kystes par extravasation), puis les épanchements hydropiqueset les hypersécrétions des sacs séreux (hydrocèle, méningocèle, hydropisie des articulations, ganglions, etc.), qu'il considère comme des kystes par exsudation. D'après la division de Virchow, les kystes par rétention constituent la troisième classe des tumeurs kysti(|ues. Parmi ces derniers, nous passons sous silence les kystes par rétention des canaux et des cavités d'un certain volume, ainsi Thydropisie de la vésicule biliaire, du processus vermiforine, des trompes, de l'utérus, qui rentrent dans le domaine de la médecine interne et de la gynécologie, et nous nous bornons à l'étude de ces tumeurs que Virchow réunit sous le nom de kystes folliculaires.

Des kystes peuvent se former non seulement dans les glandes de la peau, mais encore dans celles des mucpieuses.

On ne sait trop si les kystes de la glande thyroïde doivent être rangés parmi les kystes folliculaires par exsudation ou parmi les kystes de nouvelle formation. Les follicules clos des glandes lymphatiques paraissent ne jamais donner lieu à la formation de kystes.

Parmi les glandes cutanées, ce sont le plus souvent les glandes sébacées qui donnent naissance au.x kystes; on n'observe que très rarement des dilatations kystiques dans les adénomes des glandes sudoripares. Les causes de rétention dans les glandes sébacées sont ou bien un épaississement de la sécrétion ou bien une obstruction du conduit excréteur. Si pour l'une ou l'autre de ces causes la sécrétion est retenue dans la glamJe, la surface sécrétante qui est disposée sous la forme d'acini se transformera en une seule cavité; la sécrétion accumulée exercera une action mécanique sur le tissu conjonctif de la capsule, qui par suite se condensera en une enveloppe kystique. (Juand une pression suffisante permet d'exprimer le contenu de ce sac jieu volumineux, on nomme habituellement ce petit kyste ouvert un « comédon », une tanne. Si à la suite d'un processus inflammatoire quelcon(pie l'orilice de la glande sébacée s'est fermé, il peut en résulter une atrophie de la glande, comme c'est souvent le cas, |iar exemple, à la suite de brûlures avec destruction seulement superlieielle du derme; mais, dans d'autres circonstances, la sécrétion glandulaire persiste et la glande se distend peu à peu en une sorte de sac. On appelle ces kystes remplis

d'une l>ouilIic graisseuse et rpidcrmiqur <- nthéromes », kystes alhéromaleux. A l'oxamcn microscopique, on trouve dans cette bouillie des j^outteletles et des cristaux de graisse, surtout des cristaux de Cholesterine, des cellules épidermiques et des cellules aplaties. Ce contenu a une couleur et une consistance très variables; la plupart tlet^ alhéromes qui se montrent à un âge avancé, sur le cuir chevelu, ont un contenu gris brunâtre et exhalant une mauvaise odeur, d'aspect pulpeux, grumeleux, ou disposé en couches concentriques.

L'enveloppe est généralement mince et formée de tissu conjonctif, sa surface interne présente un réseau de Malpighi bien délimité et une disposition ondulée ou papillaire.

Le contenu de ces kystes subit parfois une métamorphose calcaire. A la suite d'un traumatisme, très rarement spontanément, lesathéromes peuvent entrer en suppuration et se rompre; le contenu s'en écoule, les lèvres de l'ouverture s'écartent et la surface interne du sac prend l'aspect d'une surface ulcérée de mauvaise nature. Ces tumeurs sont rares, si ce n'est à la tête ■et au visage, où on les observe fréquemment.

Une seconde variété de ces tumeurs est constituée parles kystes dermoïdes, qui souvent ont un contenu absolument blanchâtre, formé de nombreuses cellules épidermiques et de Cholesterine (Cholesteatomes). Sur la paroi de ces kystes on trouve des poils avec des follicules pileux, et aussi des glandes sudoripares; cette paroi a donc beaucoup d'analogie avec la peau, elle est dermoïde (de oÉpax et îtôs;).

Ces néoplasmes, qui se montrent surtout à la tête, dans la région orbitaire, mais aussi ailleurs (ainsi, comme je l'ai vu, sur le pavillon de l'oreille), sont au début toujours congénitaux. On les considère comme des portions de glandes cutanées, égarées, développées trop profondément etétranglées, qui ont augmenté de volume suivant le mode décrit plus haut. Au cou on rencontre des sacs complètement fermés, recouverts d'épiderme provenant de la fermeture des espaces branchiaux embryonnaires et qui peuvent se transformer, après des années, par suite de l'accumulation des cellules épidermiques, en gros Cholesteatomes. On les observe soit au fond de la cavité buccale (grenouillette-ranula), ou à l'extérieur au-dessus et derrière la thvroïde. Des carcinomes peuvent aussi provenir de ces restes de branchies (Volkmann).

Sur les membranes muqueuses également, des kystes peuvent apparaître à la suite d'un épaississement de la sécrétion glandulaire et de la difficulté d'écoulement consécutive; mais ici c'est bien plus souvent l'obstruction du canal excréteur qui est l'origine de la formation de ces kystes par rétention. Leur contenu est surtout formé d'une masse muqueuse vis- (jueuse, souvent très épaisse, de la couleur du miel ou bien jaune rougeâtre, ou même brunâtre comme du chocolat; l'examen microscopique y décèle de nombreuses cellules rondes, pâles, contenant souvent des granulations graisseuses, placées dans un mucus homogène, et des cristaux de Cholesterine en grande quantité. Ces kystes sont très rares dans la muqueuse nasale, mais on en rencontre dans les polypes muqueux du nez parfois en si grand nombre que l'on a désigné ces tumeurs sous le nom de polypes vésiculeux.