KYSTES DE NOUVELLE FORMATION

Luschka a Irouvö souvent «lans la muqucnise de l'ariln' (J'Highmorc de nombreux petits kystes. Dans la muqueuse buccale, ces kystes muqufux siègent de préférence au côté interne des lèvres, plus rarement sur les joues. Dans la muqueuse de l'utérus et dans les |)()lypes niuqueux de ce dernier organe, les kystes sont communs. .Au contraire, dans la muqueuse rectale, on n'en trouve pas, et ils s'observent très rarement dans les muqueuses profondes du corps.

Kysti's de uiiiivelh' formation. — Le type le plus simple est constitué par une masse j)rotopl,i<in;iti(pit', dans la(|ut'lle s'e^l formée par division une cavité contenant du iitjuide, tandis que la couche granuleuse, périphérique s'est condensée en une sorte de membrane. Nous avons vu antérieurement déjà se pr(»diiii-c un processus de l'espèce dans les cellules dites vaso-formatives. Hokitansky le premier a décrit ces kysli's microscopiques très simples issus de ce qu'il appelle « des masses ou des bourgeons creux sans structure ». Cependant en général ce mode d'apparition des k\'stes est rare, et, en tout cas, les néoplasies ainsi formées sont toujours d'un très petit volume. Au contraire, les kystes appréciables macroscopi(|ucmcnt se forment surtout à la suite d'un processus de ramollissement de certains tissus préalablement altérés par une inliltralion cellulaire, ou par le ramollissement de tissus néoplasiques solides. (Juand la néoplasie s'est divisée en un sac et un contenu liquide, la paroi interne du sac devient dans certains cas le siège d'une sécrétion, de sorte que le kyste par ramollissement devient un kyste par sécrétion ou par exsudation et continue à s'accroître.

Tout tissu riche en éléments cellulaires peut se transformer en kyste par la métamorphose muqueuse du protoplasme, ou bien, suivant une autre interprétation, par la sécrétion de substance muqueuse elTectuée pa)' A-s cellules, sans que pour cela il y ait itéo formation de glandes mur/ueuses. Nous savons que chez le fœtus il se forme des cavités à la suite d'un ramollissement muqueux du tissu cartilagineux, et qu'ainsi se produisent les cavités articulaires. De même dans les tumeurs cartilagineuses on voit souvent se produire un ramollissement muqueux de certaines parties, ce qui donne lieu à des chondroraes avec kystes muqueux. La même chose s'observe encore dans les myxomcs et dans les sarcomes, surtout dans ceux à cellules géantes. Les kystes souvent sinueux, à parois très lisses, à contenu séreux ou séromuqueux qu'on rencontre dans les myömes utérins sont peut-être des espaces lymphatiques fortement dilatés. Les kystes osseux se forment toujours au début par ramollissement; mais il peut se faire aussi qu'ultérieurement la membrane, souvent lisse et brillante, tiui enveloppe ces cavités, sécrète à son tour.

Toutes les variétés de kystes énumérées n'ont aucun rapport avec la formation glandulaire; les formes que nous allons étudier à présent proviennent d'adénomes.

Les kystes de la glande thyroïde, les goitres ky-liques dont nous avons déjà parlé occupent dans ce groupe un rang assez n)al déterminé; car ils ne proviennent pas directement de culs-de-sac ou de conduits glandulaires, mais bien d'une accumulation de la sécrétion le plus souvent muqueuse d'une (tu de plusieurs vésicules de la thyroïde; si Ton considère comme une

BlLLROTII ET WlMWAKTtH. 54

8o0 DES TUMEURS

sécrétion le contenu de ces vésicules, comme il est permis de le faire pour certaines raisons, ces kystes devront être classés parmi les kystes par rétention. Mais comme il peut être scabreux de parler d'une sécrétion de la glande thyroïde, puisque certains anatomisles considèrent le contenu des vésicules de cette glande comme n'étant composé normalement que d'éléments cellulaires, on sera autorisé à regarder comme des néoformalions les kystes produits par le ramollissement muqueux du contenu de ces vésicules. Que l'on admette l'une ou l'autre hypothèse, il est certain que les kystes de la thyroïde se montrent tout à fait isolément et qu'ils peuvent devenir très volumineux. Au surplus, presque dans chaque goitre solide volumineux et aussi dans beaucoup de petits goitres on trouve un ou plusieurs kystes à parois généralement très lisses. Les kystes volumineux et isolés de celte espèce semblent plutôt des kystes par sécrétion , tandis que les cavités qu'on observe dans les autres parties de goitres très volumineux donnent beaucoup plus la sensation de kystes par ramollissement à cause de la mollesse de leurs parois, qui en outre sont déchiquetées. Le processus de ramollissement dans la thyroïde se termine généralement par la formation d'un liquide muqueux; mais il y a aussi, dans cette glande, des kystes qui contiennent une bouillie friable, grisâtre, ressemblant au contenu des glandes sébacées et s'en distinguant cependant par ce fait ([u'on n'y trouve que des débris du tissu de la glande thyroïde; je n'ai jamais vu dans la thyroïde de matière alhéromateuse.

Au nombre des tumeurs kystiques plus compliquées, citons les cysto-sarcomes de la glande mammaire dont nous avons déjà parlé, les kystomes de l'ovaire et du testicule, les kysto-adénomes, les cysto-sarcomes et les cysto-carcinomes. Des recherches récentes établissent qu'il s'agit dans la grande majorité de ces cas d'une néoformation de cavités ou de conduits glandulaires, dont les extrémités en massue s'isolent comme cela a lieu normalement dans la formation des follicules de la glande thyroïde et de l'ovaire. Dans ces follicules néoformés (et peut-être aussi dans les follicules normaux de l'ovaire) il se fait une sécrétion muqueuse, jaune vineux, brun rougeàtre, ou brun foncé, qui a pour résultat de dilater de plus en plus le follicule qui primitivement n'était visible qu'à l'aide du microscope. Des kystes ovariques, souvent énormes, sont produits de la sorte soit par un seul fidlicule, sr»it par la réunion de plusieurs follicules confluents en une cavité unique considérable.

Ces kystes peuvent même donner au ventre de la femme un volume supérieur à celui que produit une grossesse arrivée à son terme. D'autres fois, une ou jilusieurs centaines de ces follicules se dilatentet ainsi se forment les kystes (nari(|ues multiloculaires. Ce processus s'observe aussi dans le testicule, quoitjue plus rarement que dans l'ovaire.

Dans ces deux organes, de même que dans le sein et dans la thyroïde, le contenu des kystes est généralement muqueux ; cependant on rencontre quelquefois, dans le sein, bien que ce ne soit pas commun, des kystes à contenu laiteux, butyreux et même caséeux, comme Klotz en a décrit tout récemment (cas observés à la clinique de Billroth). Dans les kystes folliculaires néoformés de l'ovaire et du testicule, on observe aussi accidentellement

KYSTES DE NOUVELLE KOUMATlD.N 851

tinc sécrétion gniisseusc et une priidiirtinii <'-|)i(li>rnii(|iie ahoiidniUc: cela lionne lieu à la fornialion de perles épidernii(|U('a du volume d'un grain de millet à ochii d un pois et à couches concentriques, conune j'en ai vu tians le testicule, »m bien il se développe de gr«»s kystes remplis d'une bouillie graisseuse. La paroi de ces Uysles, <pii atteignent le volume d'une tète d'enl'ant et parfois même davantage et »jue l'on rencontre dans l'ovaire des femmes de tout âge, atteint dhabituJe un degré d'organisation plus élevé (pie la paroi des kystes dernmïdes de la peau; en ellel, on y trouve souvent en grande »piatililé «les poils, des glandes st-bacés et sudoriprares, des papilles, même des excrt)issanees verruqueuses. On y a même renc»»nlré du cartilage, du tissu osseux, des dents de formes variées, de sorte que l'on croit alors qu'il s'agit d'une lurmation fcetale incomplète, d'une fécondalion ovari(pie imparfaite!

Outre ces localisations, on voit encore des tumeurs kystiques eongénilales composées se développer au niveau du sacrum; ces néoplasmes sont formés souvent d'épithélium vibratile, de tissus variés et parfois aussi d'éléments glandulaires, folli<'ulaires.

La diversité des tissus entrant dans la composition de ces tumeurs congénitales du coccyx, depuis les formes relativement les plus simples de eyslo-sarcome jusqu'aux formes d'un fœlus in fœlu, est tellement gramle que l'on ne pourrait s'y arrêter plus longuement en cet endroit, sans entrer dans de nombreux détails. Virchow nomme ces tumeurs, dans la composition desquelles entrent des organes complets ou des parties d'organes complètement formées, » tératomes » (de Te'pa;, monstre). Enfin, je dois encore citer certains kystes décrits çà et là, dans la littérature médicale, qui contiennent du sang veineux, complètement liquide et dont les parois sont complètement lisses. Il en est qui, après la ponction, se remplissent rapidement de nouveau, d'autres qui ne se remplissent que lentement; on a ol>servé ces kystes dans le creux axillaire, au thorax, au cou. Si nous excluons ceux de ces cas dans lesquels un é[»anchement sanguin a donné au contenu muqueux ou séreux la couleur foncée du sänget si nous considérons seulement les cas dans lesquels le contenu du kyste était exclusivement constitué par du sang, nous ne pourrons plus guère regarder ces kystes sanguins (pie comme de gros sacs veineux ou comme des tumeurs veineuses avec atrophie totale de leur charpente. ïtius les eas de ce genre observés jusqu'à présent ont été guéris par la ponction, de sorte (jue l'on ne peut rien dire relativement àl'anatomie pathologique de ces tumeurs.

Le diagnostic d'une tumeur cysti(|ue est facile ; si l'on peut bien la palper, on percevra la lluclualion. Les kystes profondément situés sont difliciles à reconnaître. On peut facilement les confondre avec d'autres collections li([uides enkystées; il est permis de faire une ponction exploratrice avec un trocart très lin pour établir le diagnostic, si ce diagnostic est nécessaire pour employer tel ou tel procédé thérapeutique. 11 y a plusieurs maladies avec lesquelles on peut confondre un kyste : jiar exemple, les abcès froids forment aussi des tumeurs lluciuantes, indolentes, (^'t qui augmentent quelquefois très lentement de volume. H y a encore les vers vésiculaires, parmi lesquels deux espèces s'observent dans les régions superlicielles du corps,

c'esl-à-dire dans lo tissu conjonclir sous-cutané : le Cysticercus cellulosx et VErliinococcus hominis ^c développent, quoique très rarement, dans le tissu conjonclif sous-cutané (plus rarement encore dans les os). Le premier consiste en une vessie assez petite; le second, en une vessie plus grande, qui ont tous les caractères d'un kyste; la vessie qui constitue l'animal est loujours entourée d'un sac de tissu conjonctif de nouvelle formation. J'ai vu extirper des vessies de cysticerques qui siégeaient sur le nez et sur la langue, des vessies d'échinocoques qui se trouvaient dans le tissu conjonctif sous-cutané du dos et de la cuisse. Dans presque tous ces cas, on avait diagnostiqué des kystes; dans un seul des derniers, on crut avoir allai re à un abcès; et en effet, au lieu de la capsule fibreuse ordinaire, on rencontra du pus autour de la vessie d'échinocoque morte. J'ai ajouté ici ces quelques remarques comme appendice, car nous n'avons pas à nous occuper spécialement des parasites, i^es trichines, qui se rencontrent quelquefois par milliards dans les muscles de l'homme, ne peuvent évidemment pas faire l'objet d'un traitement chirurgical, quoique, d'après les belles recherches de Zenker, le diagnostic puisse être établi dans certains cas. — Les hydropisies des bourses muqueuses sous-cutanées et des gaines tendineuses de même que le spina-bifida pourraient facilement être pris pour des tumeurs cystiques, si Von ne faisait pas attention au siège anatomique de ces gonflements.

Kn dehors des tumeurs liquides, les cystomes pourraient être confondus avec des sarcomes et des carcinomes de consistance gélatineuse et avec des tumeurs graisseuses très molles. Nous le répétons, quand, en vue du traitement, il est nécessaire d'établir exactement le diagnostic, on fera une ponction exploratrice. Mais ce qui nous guide principalement dans le diagnostic des tumeurs en général, c'est l'expérience que nous avons >sur leur siège relativement fréquent en telle ou telle partie du corps; je tâcherai de vous donner toujours très exactement les résultats de cette expérience en parlant de cha({ue forme de tumeur, et plus tard, dans la Clinique, '^'qXWtqyb.i votre attention spécialement sur ce point.

Comme le pronostic des cystomes est renfermé dans ce que nous venons d'exposer, nous pouvons passer immédiatement à leur traitement, car la prédisposition à la formation des kystes ne peut pas être traitée directement. Il existe deux manières de détruire les kystes : ou bien on vide le contenu et Ion applique localement des remèdes qui donnent lieu à une inflammation suivie du ratatinement du sac, ou bien on a recours à l'extirpation de ce sac. Ce dernier procédé est le plus simple et conduit le plus rapidement au Init; nous lui accorderons toujours la préférence lorsqu'il pourra être exécuté aisément et sans danger pour la vie. Cependant dans les kystes de , l'ovaire, dans ceux de la glande thyroïde et dans d'autres profondément placés ou qui, par leur siège anatomique, offrent des dangers, on préfère naturellement une méthode moins périlleuse, pourvu qu'elle offre quelque chance de succès. Dans certains cas rares, quand les kystes sont petits, la simple ponction suffit pour amener la guérison, comme cela a été observé par exemple dans des kystes uniloculaires de l'ovaire. Mais comme un résultat semblable ne peut être prévu à l'avance, il est plus sur d'employer un

TIUITKMENT HES KYSTES 853

procédô plus efficace. Nous pnuvons arriver ii un ralalinement du sac préalablement vidé, soit par une inllainnialioii suppurative, soil par un procossus inllanimaloire j)lu9 doux. Si vous divisez la paroi du kyste dans toute sa longueur et si vous niaintene/. érarfés les bords de la plaie, il s'établit une suppuration et une lornialionde granulations sur la par(»i interne mise à jour; les éléments de la tumeur qui y adhèrent el l'épithélium sont éliminés; le sac se ratatine alors peu à peu, à l'instar d'un tissu cicatriciel, il devient de plus en plus petit jus(|u'à guérison complète; mais jusquelà il peut se passer plusieurs mois. Vous pouvez arriver au même but par un procédé pour ainsi dire sous-cutané : vous n'avez i[u'ä traverser la tumeur en plusieurs points par des fils il ligatures ou de petits tubes; par suite de l'entrée de l'air et par l'irritation (jue provoquent les ligatures ou les tubes qui traversent le sac. il se produit également à sa paroi interne une suppuration et une formation tie granulations qui, dans les cas favorables, donnent aussi lieu au ratatinement ; cependant il arrive souvent que par ce procédé la guérison se fasse attendre pen<lant des mois et des années; de ces deux méthodes il faut donc préférer la |)remiêre, qui est surtout applicable aux kystes du cou. On tâche d'arriver au même but par la ponction suivie d'une injection de teinture d'iode; nous avons déjà parlé antérieurement très en détail de l'efiet de cette médication. Ici encore il se produit après l'injection, d'abord une vive inilammalion du sac avec exsudation séro-fibrineuse, puis la sérosité est résorbée et le sac se ratatine, l^e dernier procédé est surtout applicable aux cas où le contenu n'est pas constitué par un tissu ramolli, mais par un liquide sécrété principalement par le sac. par conséquent surtout aux kystes à contenu séreux et à ([uelques espèces de kystes muqueux. Dans les goitres kystiques, la ponction suivie de l'injection iodée donne souvent des résultats remarquables; c'est à la clinique surtout qu'il appartient de décider du choix de la méthode. Les cystomes qui proviennent du tissu gélatineux ramolli et les kystes graisseux ne se prêtent pas bien aux injections iodées; ces dernières sont facilement suivies ilune inilammalion très violente et de gangrène avec développement de gaz, de sorte qu'on est obligé plus tard de fendre tout le sac. Les sacs à parois très épaisses, qui ne peuvent pas se ratatiner, ou qui ne le font que très lentement, ne se prêtent pas plus à l'injection iodée. C'est ainsi qu'on rencontre des kystes du cou su.sceptibles d'être traités par cette méthode, el d'autres qui ne le sont pas parce que leurs parois sont trop épaisses. F*armi les cystomes ovariques, il n'y en a malheureusement «[u'un petit nombre qui puissent être traités par rinjection, de sorte (|ue de nos jours l'extirpation de l'ovaire est ctuisidérée comme le seul procédé opératoire certain. Enfin, il y a des cas où mieux vaut ne pas entreprendre d'opération : par exemple, je crois insensé d'engager un vieillard (jui porte de nombreux alhéromes sur la tête à se les faire enlever, car si l'opération se compliquait d'un érysipèle de la tête, la mort pourrait facilement en être le résultat.

Sot DES TUMEURS

nUARANTK-NEUVIKNri-: LKÇON

1;î. Carcinomes : Historique. — Remarques générales sur leur structure anatomique. — Mt'lamorpliosc?. — Formes diverses. — Topoi^raphie : d»Peau et muqueuses h épithrliiim pavimenteux. — 2" Glandes mammaires. — 3» Glandes muqueuses à épilhéliiim «•ylindri(|ue. — 4° Glandes salivaires cl prostate. — îi" Glande thyroïde et ovaires. — Traitement. — Courtes remarques sur le diagnostic des tumeurs.