MÉTHODES

Au point de vue ronclioiinel, l*'s in<»if;noiis des désailictdfilions sont «rnutant moins uliles que riirliculali«)n du mcmlire arliliciel i|ui y. sera appliqué (prenons pour exempl«> rarlieulation du genou, si c'est en ce point (|u'a été faite la désarticnlilion» si' Irouvora |dus lias que larliculntifin du côté sain.

lies amputations ont cet avantage que l'on peut iixer nettement le niveau i\e la séparation de la partie du membre qu'il faut enlever, si l'un ou l'autre point doit »'In' préféré, soit à cause du pron<.>slic. soit i\ cause de la prothèse. En général, il n'est pas besoin d'autant de parties molles pour recouvrir les moignons d'anqoutalion que pour ceux des désarticulations. La nécessité de scier l'os ne complique pas tellement par elle-même l'opération; cependant, exceptionnellemenl, il se produit une nécrosr limitée le plus souvent à une mince couche osseuse, an niveau de la surface sciée.

Si l'amputation est pratiquée sans précautions antiseptiques et si la moelle osseuse de la cavité médullaire ou de la substance spongieuse est infectée pendant l'opération par une éponge malpropre par exemple, ou si les parties molles sont tellement agglutinées que le pus formé dans la moelle ne puisse pas s'en échapper, il se produira parfois une ostéomyélite aigué grave qui nécessitera l'ouverture de la plaie, l'enlèvement par la curette des tissus de la cavité médullaire décomposés et une désinfection énergique. Si cette complication nest pas reconnue à temps, la mort pourra être la 4'onséquence dune septicémie aigu«-. Dans les cas les plus favorables, l'ostéomyélite se localisera et donnera lieu à une nécrose étendue du moignon <>sseux; au bout de six à huit semaines le séquestre pourra être enlevé; une coque osseuse se sera formée autour de lui et remplacera l'os nécrosé. A l'occasion des fractures compliquées, nous avons dit déjà que des ostéophytes se forment aux extrémités des os amputés et que du tissu osseux obturait la cavité médullaire.

Il faut dans les amputations et les désarticulations :

l'* (Jue l'antisepsie soit complète;

2" Que la perte de sang subie par le malade pendant l'opération soit aussi petite que possible;

3° Que rhémorrhagie soit complètement .irrétée; qu'il n'y ait pas à redouter d'hémorrhagies secondaires;

i" Que le moignon osseux soit recouvert par les parties molles, et que celles-ci puissent se réunir facilement et complètement au-dessus de lui.

Quant à ce qui concerne les trois premiers points, je n'ai rien à ajouter à ce qui a été dit antérieurement, .\vant l'opératiim. le membre entier sera lavé et désinfecté soigneusement; on prendra toutes les précautions antisepti(|ues nécessaires pour les instruments, les éponges, les ligatures et les sutures. L'application de la bande d'Esmarch permettra d'opérer sans perte de sang; avant de lever la bande élastique, on liera tous les vaisseaux visibles et l'on placera le moignon dans l'élévation, .\lors seulement la bande d'Esmarch sera enlevée; on appliquera des ligatures partout où ce sera nécessaire et l'on combattra l'hémorrhagie en nappe par la compression.

Le moignon osseux doit être recouvert de parties molles, et celles-ci doivent se réunir au-dessus de lui. Si cela n'a pas lieu et si le moignon osseux

»>04 AMPUTATIONS, DÉSAHTICILATIONS, R|;:SECTIONS

fait saillie, ou bien les grnmilalions en provenant ne se 'cicalriseront pas ef il se lorniera un ulcère, ou bien, la cicatrisalion ayant lieu, la cicatrice adhérant à l'os offrira si peu de résistance qu'il se produira bientôt une ulcération permanente, lors de l'application du pilon ou du membre artiliciel. Gela constituera un grave inconvénient pour l'amputé, car il devra renoncer conipli'tement à se servir de son moignon; il devra toute sa vie faire usage de béquilles et il endurera en outre de vives douleurs. Il faut donc que le trait de scie divisant l'os porte toujours plus haut que la section des parties molles; dans les désarticulations, les parties molles doivent être coupées fort en dessous des extrémités articulaires. On peut, d'après ces données, faire la section des parties molles de la façon suivante et leur donner une forme appropriée aux surfaces qu'elles doivent recouvrir :

1" Procédé circulaire. — On fait la section circulaire, c'est-à-dire que l'on coupe circulairement les parties molles; on les rétracte fortement, puis on scie l'os. On abandonne alors les parties molles, qui viennent retomber au-devant du moignon osseux. Pour atteindre, de celte façon, plus facilement et plus sûrement le but que l'on s'est proposé, on pourra procéder de la façon suivante : On coupe d'abord complètement la peau, au moyen d'une circulaire, puis on la sépare des parties profondes en y laissant adhérant autant que possible le tissu cellulaire sous-cutané et le pannicule adipeux; les aponévroses musculaires sont laissées en place. La peauayant été préparée dans une étendue de deux à quatre centimètres de haut, est retroussée (manchette) et fortement rétractée en haut par un assistant en même temps que les autres parties molles. On sectionne ensuite les muscles jusqu'à l'os immédiatement au niveau du retroussis de la peau par un trait circulaire net; alors l'assistant qui tient le moignon au moyen de& deux mains rétracte les muscles en haut autant que possible; d'un troisième trait circulaire, on sectionne la couche musculaire profonde deux centimètres au-dessus du plan suivant lequel les muscles superhciels ont été coupés. Celte dernière section s'étend jusqu'à Tos; le périoste esl enfin divisé et l'os scié à ce niveau. Cela fait, et les parties molles étant abandonnées à elles-mêmes, on doit voir trois plans successifs de sections; savoir : celui qui correspond à la section de la peau, celui qui correspond à la section des muscles, et, enfin, celui qui correspond à la section de l'os, qui se trouvera placé ainsi au fond d'une sorte de plaie en entonnoir. Quand les extrémités sont amaigries, les parties molles doivent dépasser le moignon osseux d'environ six centimètres. Si, au contraire, elles sont très musculeuses, huit à neuf centimètres sont nécessaires. Dans l'amputation de l'avant-bras ou de la jambe, les muscles interposés aux os doivent étri' sectionnés soigneusement avant que les os soient sciés. Je considère comme une chose très importante, quand on ampute par la méthode circulaire, telle que je viens de la décrire, de s'habituer à faire l'incision bien nette; il faut que le couteau coupe non en pressant, mais en sciant.

Je ne prétends cependant pas que l'on ne puisse très bien exécuter la méthode circulaire autrement. Dans certains cas, on peut apporter à ce procédé des modifications ayant trait soit à la conformation détinitive du moignon, soit au manuel opératoire. On peut amputer un membre en

AMiTlvTIitN lilUCI LVIIIE 905

seetiomiant lous les tissus au même point, cumuic d'un trait de hache (BotalU); ce procédé peut donner de bons résultats dans l'amputation des doijils. Pour ceux-ci, nous prélérons l'aire usage de la dt>arliiulalion; cependant il arrive que des doigis sont coupés net par des mat-hines (scie circulaire, hachoir, et on se demande si de pareils moignons pourront guérir sans l'intervention de l'art. Le l'ait est que c'est souvent le cas, mai* il n'y a (pi'aux doigis i|ue l'on rencontre des conditions analonn'ipn's telles, que la peau fixée aux gaines tendintuises et aux os ne se réliaete pour ainsi dire pas, tandis que les tendons eux-mêmes se rétractent dans leur gaine. Il en résulte que la rétraction cicatricielle se (ait d'une façon concentrique; que la peau, à cause de cela, est atliré(> jusqu'au centre de la surface osseuse sectionnée comme um- hlague à tahac. Dans la plupart des autres points du corps, non seulement la peau est mobile sur les aponévroses, mais souvent aussi les muscles le sont eux-mêmes sur les os; de telle façon ([u'après une amputation circulaire faite d'un trait, non seulement les muscles se rétracteront sur les os, mais la peau elle-même se retirera fortement. Lorsque tout le moignon, de l'extrémité duquel l'os fait saillie connue la pointe d'un cône, sera recouvert de granulations, la rétraction cicatricielle pourra sans doute attirer de nouveau la peau et les muscles en avant, si toutefois ces derniers ne se sont pas soudés à l'os recouvert d'osléophvles et à la peau au point d'être fixés. Il en résulte que l'amputation circulaire, dite en un temps, donne toujours lieu à des moignons coniques, excepté pour les doigts et les orteils; on n'y aura donc pas recours.

L'amputation circulaire en deux temps n'est pratiquée également que dune façon très restreinte. Cette amputation se fait de la façon suivante : On forme d'abord une manchette cutanée, puis on coupe d'un seul trait et dans le même plan les muscles et les os; ces derniers ne sont donc, par ce procédé, recouverts que par la peau. Si l'os est entouré d'un grand nombre de muscles, ces derniers se rétracteront fortement et entrahieront la peau avec eux : de telle sorte que l'exln-mité saillante du moignon osseux se trouvera, à peu près, dans le même plan que celui sur lequel aura porté la section de la peau. Pendant la cicatrisation, la peau recouvrira alors le moignon musculaire coni(pie ainsi formé; l'os fera saillie et l'on aura encru'e un moignon conique. Ce n'est (pi'aux endroits où les muscles ne se rétractent pas sur les os — si, par suite d'une anomalie ou d'une affection de longue durée, les muscles et leurs aponévroses sont fixés aux os et entre eux — que cette méthoile peut être pratiquée, ainsi dans l'amputation de la jambe immédiatement au-dessus des malléoles et plus haut directement en dessous de la tète du péroné, de même qu'aux points analogues de l'avantbras; néanmoins, dans ces cas, la manchette doit être assez longue pour recouvrir complètement le moignon.

L'amputation circulaire en trois temps (la première décrite) peut être faite de dilVérentes façons : dans vos exercices sur le cadavre, je vous conseille cependant de la prati(pier comme je l'ai dit d'abord. Au lieu de faire porter la dernière incision à travers la couche musculaire profonde, on peut refouler à deux centimètres au delà ilu plan de la première incision musculaire le périoste et les muscles au moyen d'un raspatoire, puis scier l'os;

!»0t) AMPUTATIONS, DÉSARTICIXATIONS, RÉSECTIONS

le ri'àiiltal au puial de vue de la t'uniir du moi^iiou est le moine. Si les parties les ]»lus profondes de rentuunoir ainsi formé sont recouvertes de périoste ou des parties molles voisines de ce dernier, cela n'a aucune inlluence sur la marche de laguérison ou sur la conformation du moignon. ()n peut exécuter ectle amputation d'une façon plus rapide et plus élégante .■n renonçant aux. sections transversales successives et en formant l'entonnoir de la façon suivante : on coupe, après avoir fait la circulaire de la peau, les muscles circulairement en couches minces, tandis que l'assistant rétracte fortement les parties molles. Par l'exercice, vous apprendrez bientôt à diviser les diflérentes couches des muscles, de façon à donner à l'entonnoir la profondeur et la conformation que vous voudrez ; mais, si votre assistant rétracte les parties molles trop fortement et si vous ne coupez ({ue de minces couches musculaires, vos incisions se porteront de plus en plus haut et vous unirez par scier l'os en un point si élevé qu'il y aura beaucoup trop de parties molles pour recouvrir le moignon. Si, au contraire, votre assistant rétracte trop peu ou si les parties molles soudées entre elles et aux tissus osseux ne se laissent pas rétracter pendant que vous couperez les muscles trop rapiden)cnt et trop bas, les parties molles ne sufliront pas et par suite le moignon deviendra conique. Enfin, pour former l'entonnoir, on a employé le procédé suivant : on introduit le couteau obUquement et on détache par une coupe oblique les parties molles attachées à l'os; cette méthode n'est pas pratique et je ne vous en décrirai pas les détails.

L'amputation circulaire en trois temps est la méthode normale; elle peut être employée partout, bien que, pour les désarticulations, les méthodes à lambeaux et la méthode ovalaire soient plus pratiques.

2° Methode à la>ii/jeaux. — On coupe un ou deux lambeaux avec lesquels on recouvre la surface sciée; on forme un lambeau dont la base comporte habituellement la moitié de la circonférence du membre au lieu d'amputation, l'autre moitié du membre est généralement coupée en un seul ou en deux temps. Il est toujours avantageux dans cette méthode de refouler le périoste à un centimètre au-dessus du point où l'os doit être scié et de porter le trait de scie à deux centimètres au-dessus de la base du lambeau, afin <]ue le moignon osseux ne presse pas trop fortement contre le lambeau qui le recouvre lors de la rétraction des muscles. Je préfère former les lambeaux de telle façon que, dans la position normale du membre, ils soient entraînés par leur poids sur la surface osseuse, et (ju'il n'y ait pas de tension produite par la suture.

Le lambeau doit être fV»rmé par la peau à sa partie inférieure, par la peau et les muscles à la partie supérieure; pour qu'il en soit ainsi, le procédé le plus pratique consiste à dessiner d'abord la forme du lambeau par une incision cutanée allant jusqu'à l'aponévrose, à rétracter ensuite le lambeau cutané et à couper seulement alors les muscles sous-jacents jusqu'à I os; on termine, enlin, en sectionnant la partie opposée, au moyen d'une circulaire faite en deux temps. La longueur du lambeau doit avoir environ le tiers de la circonférence du membre au point d'amputation; la largeur aura la moitié de cette circonférence, plutôt plus que moins.

MKTHODK A I.AMUKM \ 907

I.a lucllioilc ;i lanihcaii niiilatéral u cet nvimla^e «|U(', (lai)s los cas tir [»laies Iraumatitjues iriof<ulit'res, dans les cas d'ulccrcs cl de gangrène ù limites irrégulicics, on pt-ut parfois amputer plus bas tjue cela ne serait possible par la nii-llidde eirculaire, ce qui a pinu* résultat non seuleini'ut d'augmenter 1rs diniensiuiisdu moignon, maisencttr»- do rendre le pronostic meilleur.

La lormalitin de deux lambt-aux égaux n"a aucun avantage sur la inélliod«' circulaire, puistjue, dans tous les cas oii l'on emploie tant de matériaux, on peut former les lambeaux eomme on veut.

Au contraire, il peut être utile, dans certains cas, de lurmer deux lambeaux inégaux, un grand et un petit, aliti de pouvoir amputer plus bas qu'il ne serait possible avec un seul lambeau. Dans certaines circonstances — ainsi quand on veut, chez un individu ti'ès museuleux, pratiquer l'anqiutation de la partie supérieure de la jambe — on fait toujours deux landjcaux, même si les parties molles sont sectionnées d'un des deux côtés du nuMubre par ua trait circulaire, parce que, du moins de cette façon, la peau pourra être préparée dans une étendue plus grande. Parfois, dans la méthode circulaire, la peau intiUrér ne se laisse pas bien rétracter et la manchette ne peut être ni formée ni retroussée; dans ce cas, on incise la peau suivant l'axe longitudinal du membre, sur les côtés, et on forme ainsi, aux dépens de l'incision circulaire, deux lambeaux qui se terminent au niveau du lieu de section de l'os.

Les lambeaux qui ne sont constitués que [tar la peau ne sont |)as utiles; en effet, s'ils ont une certaine longueur, ils se mortifient aisément à leurs extrémités, et s'il n'y a pas de nmseles interposés entre la peau et la surface de l'os scié, celui-ci déterminera facilement, par pression de dedans en dehors, des plaies de decubitus et pourra même perforer les lambeaux. Sans doute cela n'est pas un bien grand malheur, puisijue la partie de l'os mise ainsi à nu se nécrosera et s'éliminera ou qu'il se développera à sa surface des granulations qui donneront lieu à la cit-atrisation; mais, dans les deux éventualités, la cicatrice ailhérera à l'os, ce qui, plus tard, peut être la cause d'ulcérations du moignon compromettantes au point de vue fonctionnel.

C'est là un inconvénient qu'on évite très difficilement dans les amputations du tiers supérieur de la jandje: l'arête du tibia presse toujours en cet endroit sur les parties molles peu épaisses, que l'on emploie la méthode circulaire ou la méthode à lambeaux. J'ai trouvé que le mieux était, pour parer à cet inconvénient, de scier toujours le tibia obli(|uement de hauten bas et d'avant en arrière; en arrondissant simplement les bords de la surface sciée au moyen des pinces Liston, on n'arrive pas aussi aisément ni aussi efficacement au but.

La méthode par translixion consiste à traverser toute l'épaisseur des parties molles contre l'os avec un long couteau pointu et à ramener celui- *'i vers la peau à mesure (fu'on taille le lambeau. Vax général, les débutants, dans cette méthode, forment des lambeaux étroits, très nnisculeux et par- Ibis terminés en pointe, recouverts par tro|» peu de peau pour s'adapter convenablement. Si, avant de former le lambeau par translixion, on fait fortement rétracter la peau et qu'on introduise alors le couteau adroitement et

008 A.MPITATIONS, DÉSARTICULATIONS, RÉSECTIONS

paralltlonienl à l'os, on formera des lambeaux convenables; il faut naturellement, dans eette méthode, avoir plus d'expérience, plus d'acquit que dans les autres.

La méthode à lambeaux peut être employée dans tous les cas, mais elle n'est pas toujours pratique. On peut donner facilement issue au pus en introduisant des drains sous les lambeaux préalablement relevés. Si les lambeaux ne se cicatrisent pas par première intention dans la plus grande étendue de la plaie, le traitement consécutif sera un peu plus difficile, parce que l'on devra empêcher les lambeaux de se recoquiller sous l'influence de la rétraction cicatricielle.

S" Méthode ovnlaire. — Enfin, on emploie encore une troisième méthode, en quelque sorte intermédiaire entre le procédé circulaire et le procédé à lambeaux : c'est la méthode ovalaire. Le plan suivant lequel l'incision ovalaire est pratiquée est oblique de haut en bas; la partie supérieure de l'ovale est plutôt pointue, l'inférieure est plutôt arrondie. La peau sectionnée doit être fortement rétractée en haut, puis les parties molles et l'os doivent être divisés dans la profondeur suivant les principes établis à l'occasion de la méthode circulaire.

La méthode ovalaire est presque complètement aljandonnée dans les amputations dans la continuité, quoique certains chirurgiens se soient donné grand mal pour la faire adopter comme procédé général; même aux yeux de l'élève, les méthodes circulaire et à lambeaux paraissent infiniment plus pratiques et plus faciles à exécuter. Ce n'est que dans les désarticulations des doigts et des orteils, dans l'amputation au niveau de l'articulation du gros orteil avec le premier métatarsien et du pouce avec le premier métacarpien (jue la méthode ovalaire sera avantageuse. Dans les désarticulations de l'épaule et de la hanche, je n'ai recours à cette méthode (|ue s'il n'y a pas assez de peau pour former les lambeaux.

Pour ce qui concerne les préparatifs nécessaires à l'amputation, l'assistance, le choix des instruments, le traitement consécutif, je dois encore ajouter quelques mots.

Immédiatement avant l'opération, tout le membre malade doit être nettoyé soigneusement au moyen de savon, d'eau chaude et de la brosse, et être rasé; si c'est possible, on donnera un bain au patient, on amollira au moyen d'huile et on enlèvera au moyen de la térébenthine toutes les substances étrangères et malpropres. Pendant la narcose un assistant maintiendra l'extrémité dans la position verticale, afin d'empêcher autant que faire se pourra la circulation sanguine. Cela fait, on appliquera suffisamment loin du lieu d'amputation la bande élasti(jue, qui est préférable au tube, parce (|u'elle serre moins; elle sera fixée au moyen d'épingles de sûreté. Le membre sera alors placé dans la position la plus favorable pour l'opération, lavé encore une fois et enfin désinfecté avec une solution phéniquée à 4 p. 100 ou une solution de sublimé à 3 p. 1000; l'extrémité reposera sur une toile cirée di'sinfectée : toutes les parties voisines du champ opératoire seront recouvertes de compresses phéniquées ou sublimées humides. Uiiand l'anesthésie sera couq)lète, un assistant soutiendra le membre près du tronc, un second assistant en saisira l'autre extrémité, qu'il fixera hori-

MÉTHODK (iVALMIlK 909

zoiiJaloiuoiil i\ la limilcur de la labif, on lenaiil ooin|)lo nalurelleinent de la laillf dt? lopcraliur; celui-ci se placera Ji côté du patient de telle fa(;oii (juc de la main gauche il puisse tenir le membre et de la main droite il puisse opi-rer: c'est le meilleur procédi* pciur ne ftas devoir clian).'er de jdace pendant l'opération. Si l'un opère à la gauche du patient, nu se placera naturellement entre les jambes de celui-ci (pour les exln-milés inférieures) ou bien entre le tronc et l'extrémité en abduction (pour les membres supérieurs). Dans les désarticulations. r(»|)érateur doit se placer en face île l'articulalion, <l<' fai;on à pouvoir lui-même, de la main gauche, diriger les mouvements du membre «pi'il laut enlever.

Pour les amputations et les désarticulations des doigts et des orteils, on se sert d'un petit couteau à lame de quatre à cinq centimètres de long, <pii ne doit pus être très convexe, sans quoi l'on ne poui'rail pas en faire pénétrer la pointe dans l'articulation. Pour les désarticulations de la main et du pied, comme pour les amputations de la moitié inférieure de l'avant-bras et de la jambe, on prend un couteau dont la lame a quinze centimètres de long; pour la partie supérieure de l'avant-bras, du bras, de la jambe et pour la partie inférieure de la cuisse, la lame doit avoir quinze à vingt centimètres de long. Enlîn, pour l'amputation de la partie supérieure de la cuisse, il faut qu'elle ait de vingt-einq à trente-cinq centimètres. Pour votre pratique, si vous avez deux petits couteaux à lame de cin(i centimètres et des couteaux à lame de quinze, vingt-cinq et trente-cinq centimètres, cela vous suffira. Je n'aime pas à cliangcr de couteau pendant l'amputation et je préfère (}ue le tranchant de la lame soit un peu arrondi afin de pouvoir préparer la manchette dès le début avec la pointe de Tinslrument. D'autres opérateurs préfèrent prendre pour ce temps de l'opération île petits couteaux arrondis analogues à ceux que l'on emploie pour l'incision dans les ligatures, et changer d'instruments pour la section des muscles et pour la division du périoste. Pour diviser les muscles interosseux, on emploie un couteau long, à double tranchant en forme de poignard très incommode. Vous accomplirez le mieux et le plus facilement cet acte de l'amputation au moyen d'un couteau à résection court, étroit et pointu, avec lequel vous couperez en même temps le périoste; de la sorte vous n'émousserez pas, sur les os, votre couteau à amputation. Pour refouler le périoste, j'emploie un large raspatoire mousse; cet instrument peut être rem[)lacé par les ongles; un assistant habile suffira pour refouler les parties molles au moyen des deux mains afin que l'opérateur trouve la place pour scier, sans danger pour les doigts de l'aide; cependant, on peut, pour ce faire, employer de grandes eompresses de toile ou de gaze désinfectée (compresses à rétraction, à un ou à plusieurs chefs). (Certains opérateurs s'amusent à pratiquer les amputations même importantes, dans un but d'élégance et de rapidité, au moyen des bistouris ordinaires, les plus petits possible, réduisant ainsi l'appareil instrumental à sa plus grande simplicité; tout cela dépend beaucoup de Ihabitude et de la tradition, et est complètement accessoire; chacun suit ses goùls personnels. L«.'s scies à amputation sont d'habitude des scies à refendre; la scie ne doit être ni trop grande, ni trop lourde, alin qu'elle n'oscille pas trop pendant la manœuvre; le manche

010 AMPI TATIONS, DriSARTICl'LATIONS, RÉSECTIONS,

doit cil <*'tre .-isse/ largv cl ferme à la main; la lame ne doit pas dépasser deux ccnlimclres de haut et les dents doivent être peu écartées, sans quoi la scie est facilement pincée, surtout si l'assistant qui tient l'extrémité périphérique du membre presse celle-ci en haut, au lieu de la porter un peu en l>as. Pendant qu'on scie, on laisse écouler, au lieu d'amputation, une solution phéniquée à 2 pour 100, puis les arêtes tranchantes de l'os scié seront coupées avec les cisailles Liston, et le moignon osseux sera ainsi arrondi.

L'amputation achevée, les vaisseaux seront liés. Pour ce faire on isolera d'abord, en s'aidant des connaissances anatomiqucs, les artères principales et les veines satellites; on examinera ensuite méthodi([uemenl, en allant de haut en bas, toute la surface de la plaie, et on liera tous les vaisseaux, artères ou veines, visibles. Pour celui qui n'a pas une grande expérience et (jui ne sait où trouver les vaisseaux, il y a un moyen très pratique, consistant à promen(>r le doigt sur toute la surface d'amputation, en allant du centre à la périphérie : d'habitude, une petite gouttelette de sang vient sourdre à l'extrémité coupée des vaisseaux, gouttelette surtout visible quand l'anémie locale a été de longue durée; en ce point, on applique une pince hémostatique et on lie.

Je vous engage à lier soigneusement tous les vaisseaux visibles; si l'on ne procède pas ainsi et si l'on enlève la bande d'Esmarch, l'hémorrhagie provenant des vaisseaux paralysés sera tellement abondante que l'on perdra plus de temps et que le malade lui-même saignera davantage, que si l'on avait opéré sans bande hémostati(iue.

D'ailleurs, avec un peu d'habitude, on parvient à faire une hémostase complète et telle qu'après l'enlèvement de la bande il n'y a plus un seul vaisseau qui saigne.

Cependant, malgré toutes les ligatures, il se produit souvent une hémorrhasie en nappe assez intense: pour éviter cet accident, on prendra, avant d'enlever la bande, les précautions suivantes : on placera le membre dans l'élévation, on l'irriguera fortement pendant quelques minutes avec une solution phéniquée glacée, afin de favoriser la contraction vasculaire, et l'nn n'enlèvera la bande complètement que pendant l'action de ces moyens. On comprimera, au moyen d'une grosse éponge, pendant huit à dix minutes; alors, généralement, l'hémorrhagie de la moelle osseuse s'arrêtera également. Si ce n'est pas le cas, on comprimera pendant quelque temps au moyen du doigt le tronc artériel principal du membre. Pour nettoyer la plaie pendant l'application des ligatures, on ne se servira que d'épongés molles, neuves et cuites dans une solution phéniquée.

Si l'on est habitué à la recherche des vaisseaux, on peut d'abord complètement suturer, drainer et appliquer un pansement compressif, avant de faire l'élévation du membre et de détacher la bande élastique. Cependant je vous engage à ne pas essayer, au commencement de votre prati(|ue, ce procédé, qui exige avant tout, pour réussir, beaucoup d'exercice.

Vous ferez mieux, une fois la bande élastique enlevée, de lier les quelques vaisseaux qui auront pu n'être pas remarqués; puis vous irriguerez la plaie avec une solution carbolique à 'i p. 100 et alors seulement vous réunirez ;ui moven des sutures.

MKTIKiDI-: nV\LMR|.; î)11

I.es lils à li^ahiiT, mlmil dii suie (lisiiiriM'It'c, (htivcnl »'trc coiiin-s près (lu Md'ud; les lioi-ds de la pcuii, diins les iiirllindes cinMilairc et ovnlaire, seront d'Iiahitmlc réunis linéairement suivant une direction vi-rlicale, les lambeaux seront adaptés l'un à l'autre d'après leur forme. Au|)aravant, on applique, aux endroits eonvenables, i> h 4 drains eouris, de nioveii «alibre. pour que la séerélion puisse seeouler aisément au dehors par la voie la plus courte: ces dr;iins seront eoupes au ras de la peau et lixés par des épingles de si'ireté. Pour la réunion de la plaie on emploie des sutures profondes de fils d'arp;ent aux extrémités descpjelles on place des pLupies de ploinit, des sutures profondes et superlicielles de lils de soie. On s'assure enlin (pie les drains fonctionnent bien, en y faisant passer au moyen de l'irrigateur un courant i\e solution pliéniquee à 2 p. iOO, ce qui aura pour etfet d'eidever le sang qui aurait pu encore s'accumuler dans la plaie.

On applique alors un pansement aulisepliipic ; je ne m'arrêterai pas a vous en décrire Icsilélails; v(»us apprendrez plus facilement et plus rapidement en clinique la technique des pansements, que vous ne pourriez le faire à l'aide d'une description même très exacte. J'ajouterai seulement (jue le pansement doit exercer une compression régulière, qu'il doit avoir pour résultat de désinfecter aussi complètement (jue possible la sécrétion [)roduite, et qu'en même temps il doit empêcher la pénétration dans la plaie des germes d'infection.

Le moignon sera fixé durant ipn-hjues hmres dans l'élévation, le malade étant au lit.

Dans certains cas, on lèvera le pansement vingt-quatre heures après l'opération; d'habitude cependant, quand tout va bien, le premier pansement peut rester quatre à cinq jours, jusqu'au moment de l'enlèvement des drains. A partirde cette époque on ne changera plus le pansement que s'il était percé ou (|ue si un incident quelconque le nécessitait. Si tout marche normalement, si le moignon ne cause absolument aucune douleur, s'il n'y a ni rougeur ni gonilement, le patient n'aura pas la moindre fièvre, si ce n'est le soir du premier et du second jour, où la température haussera légèrement. r>n enlève généralement les sutures lors du troisième pansement; après quatorze jours on peut, si la guérison n'est |)as encore complète, employer un simple pansement de Burow. on applique quelques bandelettes d'emplâtre de Bavière qu'on recouvre de ouate et d'une bande: d'habitude alors le patient peut déjà circuler librement. Si le moignon se tiimélie. ou si le patient, sans cette complication, a une fièvre intense, il faut dé(;hirer avec le doigt les adhérences de la plaie d'amputation et ouvrir largement la cavité dans laquelle le pus s'est accumulé et s'est décomposé. Dans ces cas. on abandonne complètement le pansement antisepfi(pie sec et occlusif et l'on emploie le pansement à ciel ouvert au liquide de Burow. (Juand il se manifeste dans le moignon des douleurs névralgiques intenses et des contractions spasmodiques fréquentes, l'on doit faire des injection ssous-cutanées de morphine.

Si, dans le courant des premières vingt-quatre heures, il survient une hémorrhagie artérielle secondaire, le vaisseau qui donne doit être recherché et lié. Si une hémorrhagie secondaire se produit plus lard pendant la seconde

<Hâ AMPUTATIONS, nÉSARTICULATlONS, RESECTIONS

ou la li'oisième semaine, quand la plaie bourgeonne, il est toujours plus avant ai^eux de rechercher d'abord le vaisseau qui saigne et de le lier. Si l'on n"v parvitMit pas, et qu'après une compression digitale praliipire pen- <lant quelque temps l'hemorrhajiie se reproduise, on devra lier le tronc artériel principal du moignon. Généralement, ces sortes d'hémorrhagies s'observent rarement quand le pansement antiseptique a été fait suivant les règles. Déjà, à l'occasion de la méthode circulaire en un temps, nous avons parlé des moignons coniques. Ils peuvent être dus aussi à ce que l'incision des parties molles n'a pas été convenablement pratiquée, à ce que les parties molles n'étaient pas suffisantes pour recouvrir le moignon. Mais ce n'est pas là la seule et la plus fréquente cause; parfois, chez des individus marastiqucs, il se produit une atrophie considérable des parties molles du moignon, qui s'amincissent de plus en plus et se portent en arrière vers la racine du membre; cela est surtout le cas pour l'extrémité inférieure du fémur, où ne s'insèrent que quelques muscles et d'où nen parlent aucun. Les inflammations et les suppurations des parties molles du moignon ont aussi pour résultat un processus de ratatinement consécutif à l'infiltration inflammatoire intermusculaire et periostale, à la suite duquel les parties molles se rétractent et se fixent à l'os au point que ce dernier, à cause de la rétraction des granulations de la plaie, ne peut plus être recouvert complètement. C'est là une cause très fréquente de la conicité des moignons. Depuis que le pansement antiseptique a rendu de plus en plus rares les inflammations consécutives aux amputations, ce n'est qu'exceptionnellement qu'on doit lutter contre la rétraction cicatricielle des moignons. De plus, les parties molles de ces derniers sont, grâce aux pansements régulièrement compressifs, maintenues et fixées parfaitement contre l'os, de sorte que leur retrait par suite d'une rétraction musculaire ne peut guère avoir lieu.

Si néanmoins, et malgré tout, on s'aperi^-oit de la formation d'un moignon conique, on peut chercher à étirer la peau au moyen d'une extension continue faite au moyen de bandelettes de sparadrap, suivant la méthode employée pour la coxalgie, ou du moins chercher à contre-balancer par une contre-extension la rétraction concentrique des bourgeons charnus. Si le patient supporte sans douleurs cette traction exercée sur le moignon et s'il ne survient pas de fièvre, ce procédé pourra réussir, mais il faut y renoncer s'il se manifeste des symptômes de réaction intense.

Si, à la suite d'une ostéomyélite, il se produit une nécrose étendue du moignon osseux, celui-ci pourra devenir un peu plus court, mais les ostéophytes néoformés empêcheront son ufl'aissement et s'atrophieront seulement très lentement, après des années; mon expérience ne me permet pas d'affirmer si la conicilé du moignon peut être évitée par l'élimination du séquestre. Le plus souvent il faut recourir à une opération. Dans ces cas je divise le cône charnu dans une étendue de 2 à 3 centimètres au-dessus du bord de la peau de bas en haut et profondément jusqu'à l'os; alors, avec un raspatoire introduit le long de l'os, je refoule le périoste avec les ostéophytes cl les parties molles détachées de l'os jusqu'au point où j'estime que l'os doit être réséqué pour f|ue le moignon soit convenable. L'os est scié ensuite

l'IKiTllÈSE 913

;ui moyen de la scie ji chaîne. A l'avant-hras cl à la jambe celle réscclion sous-périoslale ou cette amputation sera praliipitM* pour les deux 03 de la façon déerile ci-dessus. On doit avoir soin de favoriser le libre écoulement du canal periostal, d'«»ù Wm a enlfvi- la portion d'«»s ré.srtpié, et dans ce but on y inlroiluira un drain allant juscpi'au niveau de la surface sciée; quand la plaie se réunit ù la surface par première intention, il peut se faire que, dans la profondeur, du pus s'acounnde, se décompose et donne lieu à une ostéomyélite infectieuse.

L"observati(»ii prouve que les moif^nons d'amputation subissent avec le teiiq>s daulrcs modiliealions encore. Certains moifj;nons s'amaigrissent considérablement ; les manchettes et les lambeaux très musculeux s'atrophient par suite- de l'inaction, au point qu'il ne reste cpie la peau.

La plu[)art des moignons deviennent coniques après un certain temps, bien que restant recouverts par la peau; cela se produit d'autant plus sûrement que les individus deviennent plus misérables, et c'est le cas surtout pour ceux qui ont été amputés pour une carie articulaire et qui ultérieurement sont atteints de caries d'autres os, ou du moignon, ou de tuberculose pulmonaire ou de dégénérescence amyloïde. Les os de pareils moignons s'atrophient, leur couche corticale s'amincit. Il n'y a guère que les moignons courts de la cuisse qui fassent exception.

Si l'amputé se sert beaucoup de ceux-ci, les muscles allant du bassin au haut de la cuisse se développent fortement, la peau et le pannicule adipeux prennent part à ce développement et les moignons deviennent plus vigoureux qu'ils ne l'étaient immédiatement après l'opération. La plupart des vieux moignons d'amputation finissant par n'être plus recouverts que par la peau, et leurs muscles s'atrophiant, on a voulu en tirer cette conclusion qu'il était tout à fait inutile de comprendre les muscles dans la manchette ou dans les lambeaux. Mais, comme nous l'avons dit, cette manière de faire est préjudicieuse à la guérison.

Il a été antérieurement question des névromes des moignons d'amputation.

Quant au pronostic de cette opération, on peut dire en général que le danger augmente d'autant plus qu'on ampute plus près du tronc. Toutefois cela dépend surtout de l'état général du patient au moment de l'opération. Les amputations nécessitées par de grands Iraumatismcs réussissent généralement moins bien que celles qui sont pratiquées à cause d'aQ'ections chroniques; ce fait parait être en contradiction avec ce que nous avons dit plus haut. Mais si l'on tient compte du grand nombre de circonstances défavorables qui agissent dans le cas d'amputation pour traumatisme, on comprendra combien l'avantage résultant de la constitution saine de ces derniers opérés peut être diminué. Au surplus, tant de conditions interviennent dans chaque cas particulier, que nous ne nous y arrêterons pas plus longtemps.

En général, les chirurgiens n'attachent pas assez d'importance au sort ultérieur des amputés et à la prothèse. Quand vous pratiquerez, vous verrez à cet égard beaucoup d'opérés se plaindre. Les douleurs dans le moignon «'haque fois que la température change, les excoriations au niveau des.

BlI.LnOTII ET WlM\V.\RTER. 58

!U4 AMPITATIONS, DÉSARTICULATIONS, RÉSECTIONS

cii-ahi -es. la pression pénible du pilon ou du membre artificiel en l'un ou l'autre point, les réparations nécessitées par ces ajjpareils, tels sont les principaux irriefs articulés par les opérés. Il en est chez lesquels persiste parfois pendant des années une sensibilité aussi grande que si le membre malade leur avait été conservé; ainsi, après l'amputation de la cuisse, ils déclareront avec certitude qu'ils ont tantôt des picotements dans le petit orteil, tantôt une sensation de déchirure dans le gros orteil, ou bien que leur pied est mal placé, etc. Pendant les premiers jours et même les premières semaines qui suivent l'opération, cette sensibilité est la règle, et elle est tellement accusée et tellement nette que l'on pourrait même, en cachant le moignon, faire croire au patient (ju'il n'a pas perdu son membre. Ainsi j'ai vu des amputés qui accusaient parfois ces sensations pendant des années. Remarquons aussi en passant qu'il y a des amputés qui, longtemps encore après l'opération, et peut-être même pendant toute leur vie, n'auront pas conscience, dans leurs rêves, de la perte de leur membre, absolument comme les aveugles révent souvent qu'ils voient clair.

Quanta la prothèse, il faut distinguer, suivant la classe à laquelle appartient l'amputé, et suivant ses ressources pécuniaires, non seulement pour ce qui concerne l'achat, mais encore pour ce qui concerne l'entretien et le renouvellement du membre artificiel, car tous ces appareils mécaniques se détériorent, se brisent parfois, et l'on ne trouve pas toujours un mécanicien adroit ni l'argent nécessaire à leur réparation ou à leur amélioration. Les bras artificiels et les mains bien imitées sont des objets de luxe. On ne peut pas réaliser les mouvements des doigts: mais, au moyen de ressorts, on peut constituer un mécanisme qui permet de saisir les objets; ce mécanisme s'ouvrira à l'aide de l'autre main, ou par la pression du moignon contre le thorax. Je n'entrerai pas dans plus de détails. Pour les ouvriers, on fait des sortes de boites à ressorts, dans lesquelles le moignon de l'avant-bras ou du bras est placé et qu'on fixe au moyen de sangles et de courroies.

La partie inférieure de cet appareil porte une pièce de bois solide à laquelle on adapte, suivant le métier de l'amputé, un crochet, un anneau, etc. Le dimanche, on peut remplacer ce crochet ou cet anneau par une main artificielle en bois.

C'est incroyable ce que les hommes intelligents peuvent faire avec ces appareils très simples, alors que, pour les individus bornés, maladroits et paresseux, les extrémités artificielles les plus compliquées et les plus parfaites ne constituent qu'un fardeau inutile.

Quant à ce qui concerne les extrémités inférieures, il n'y a que peu de moignons sur lesquels les amputés peuvent reposer de façon à leur laisser supporter tout le poids du corps; ce sont les moignons des amputations et des désarticulations du pied et de l'articulation du cou-de-pied. Dans certains cas, le moignon restant après la désarticulation du genou peut aussi supporter tout le poids du corps. Dans tous les autres cas, les patients ne reposent pas sur le moignon d'amputation, mais sur les condyles du tibia et sur la tubérosité ischiatique; ces parties osseuses s'appuient sur un anneau solide et bien matelassé qui constitue la partie supérieure do la sorte de boîte dans laquelle le moignon est reçu. .\près les amputations de

IMldTllkSK 91o

l;ijainht\ il osl l)on do ivporlcr ùjinIciiK'ril If poids du corps sur les deux points que nous venons do citer, l'n autre proi-cdc consiste à faire repct.ser le genou llcchi, dans le cas d'amputation de la jand)e, ^ur un pilon ; de cette façon, nalurellenienl, les ine.uvenients dans larliculatioii du genou ne seront pas mis à protit.

(Juanl îi ce qui regarde la construction {\r> mendires artificiels et des pilons, (pii. dans ces derniers temps, a ri'-alisé d'énormes pntgrès, et en réalise tous les jours, je n'en dirai pas davantage; m.iis j(( dois ajcuiter «pie, pour se servir d'une jambe arlilicielle, il faut toujours un certain degré d'adresse et d'intelligence, comme il faut aussi avoir (|uelqucs ressources afin de payer les réparations plus ou moins fréipu'nles qu'il faut y faire faire. Aussi, pour cette classe d'individus à lacpudle nous avons alfaire à riiô|iital, un pilon solide est-il préférable; il y a même beaucoup d'amputés, placés dans des conditions plus avantageuses, qui, tracassés des ennuis que leur donne leur membre artiliciel, unissent par prendre un pilon. J'ai anqnité, il y a quelque temps, la cuisse d'un ouvrier 1res intelligent ijui s'est fabri- ([ué lui-même, au moyen de roseaux, un pilon si léger et si commode, que le bandagiste le plus adroit n'aurait pu faire mieux, (let liommc en vint peu à peu à construire d'autres ap|)areils semblables pour des amputés de l'bôpilal qui avaient vu ce pilon et en avaient c(»nnnainli' ; tons en furent très satisfaits.

La manière de marcher au moyen d'un membre artificiel est tellement dilVérente de la marche au moyen du pilon ([ue celui qui est habitué depuis longtemps à se servir du pilon, n'arrive qu'avec beaucoup de persévérance et qu'après une parfaite connaissance du mouvement à se servir du premier appareil.

Si simples que nous paraissent à présent les amputations et les désarticulations, l'on ne doit cependant pas méconnaître <pie celte partie de la chirurgie n'a cessé, depuis Ilippocrate jusqu'à nos jours, de faire des |)rogrès. (le qui prouva, dès le début, qu'on pouvait perdre une partie considérable d'un membre sans danger pour la vie, ce fut l'élimination spontanée de membres gangreneux. On pratiqua les premières amputations dans le but d'enlever des membres gangrenés, et on sciait l'os dans l'épaisseur des tissus sphacélés ou au niveau de la ligne de dé-marcation. (le ne fut ijue lentement que les indications des amputations augmentèrent, (le qui entravait la généralisation de celte opération, c'était surtout cette circonstance que l'on ne savait pas se mettre sûrement à l'abri de l'hcmorrhagie. .\vec les styptiques et le fer rouge, on enlevait bien la jambe et l'avanl-bras, mais on n'alla pas plus loin. La généralisation de l'amputation resta donc sous la dépendance des méthodes d'hémostase; ce ne fut qu'après l'introduction générale de la ligature et après la découverte du tourni(]uet que l'on se décida à faire de grosses amputations. Le ju'océdi' consistant à ligaturer, à enlever le membre par étranglement, fut d'abord effectué par Guy de Chauliac, et plus lard perfectionné par Ploucquet. Kéccmmcnt on a repris ce procédé d'amputation et on a fait usage de l'écrasement (dhassaignac), de la galvanocaustique fBruns), de la ligature élastique (Diltel); mais toutes ces méthodes, en général, eurent peu de succès et peuvent être

DU) AMPI TATIONS, nKSAUTlCrLATluNS, RÉSECTIONS

«•(Misiik'ives cominp délaissées, depuis que le pansement antiseptique est ein|)loyé. Plus tard, l'altenlion des chirurgiens se porta surtout sur les moyens propres à pratiquer l'amputation très rapidement, afin de réduire la douleur et l'hémorrhagie à leur minimum, et sur la façon de sectionner les parties molles pour éviter la conicité du moignon. La rapidité d'exécution dans les amputations et les désarticulations, à présent que nous évitons la douleur par la narcose, l'hémorrhagie par l'hémostase, n'entre plus en ligne de compte. Depuis le commencement de ce siècle, toute l'attention s'est conetMitrée sur la formation du moignon, sur les moyens les plus capables d'obtenir une réunion par première intention, et, depuis ces dix dernières années, surtout, sur les moyens d'éviter toute infection venant du dehors et celle de la sécrétion de la plaie, d'empêcher la pyohémie, l'ennemi le plus dangereux de l'amputé. Aujourd'hui l'antisepsie dans les amputations et les désarticulations est une règle absolue.

Il ne nous suffit plus d'obtenir une réunion par première intention et sans réaction, mais nous tâchons encore d'obtenir cette dernière aussi rapidement que possible, sans changer le pansement, sans drainage, etc., en n'enlevant le pansement, appliqué après l'opération, qu'après guérison complète. Le premier procédé, qui fut employé par Gelse, était la méthode circulaire avec rétraction de la peau; celte méthode fut peu à peu perfectionnée. On rapporte généralement à Lowdham (1G79) la découverte de la méthode à lambeaux ; cette méthode fut perfectionnée par Yerduin. Ravaton et 'Vermale ont les premiers pratiqué la méthode à deux lambeaux; la méthode ovalaire a été découverte par Scoutetten. Vous trouverez des renseignements précis concernant les amputations en partie dans l'histoire des opérations de Springel, en partie dans l'excellent traité de médecine opératoire de Wenzel von Linhardt, dont je ne puis trop vous' recommander la lecture.

Il nous reste encore à ajouter quel([ues remarques sur les résections.

Comme nous l'avons dit antérieurement, (m appelle l'ablation de parties d'os malades ou blessées au moyen de la scie, de la gouge et de la curette, résection dans la continuité; la plupart de ces opérations ont été déjà mentionnées à l'occasion des fractures compliquées, des nécroses et de la carie; il en est de même des opérations pratiquées dans un but orthopédique : les ostéotomies. Vous aurez trop souvent l'occasion de voir, à la clinique, pratiquer cette opération pour que je m'y arrête; elle est d'ailleurs toujours très simple. Les indications résultent de ce qui a été dit antérieurement.

Précédemment aussi, nous avons parlé des résections articulaires; je vous ai dit alors que ces opérations, qui sont surtout faites en pratique civile dans les cas de carie, avaient presque pour chaque articulation des indications, un pronostic et des suites variés ; il en est de même pour les résections articulaires, pratiquées dans les cas de plaies par armes à feu; on pouirait même dire que chaque articulation a, au point de vue de la résection, son histoire propre. Les résections, surtout les résections totales, sont de date beaucoup plus récente que les amputations. La première excision d'une léle humérale cariée a été faite, par von White, en 1708; la résection do l'arliculalion du coude, en 1782; la résection de la tète du fémur, par von

RÉSECTIONS AHTUll I.AIUKS !1|7

White, en I7(î'.l; colle de rarliculatioii du ^»mi(»u,ch 17(>2, |inp Park, ('.('[(cii- (lanl, au début, cos opérations ouronl pou do succès; on les considérait oonime trop diflicilos et d'une exécution trop'.lenle, par suite comme trop douloureuses et onmmo no donnant ipio peu d Vspoir an point <lo vuo des suites, (le n'est cpie depuis trente ans cpio l'on peut C(»nsidfror les résections articulaires comme des opérations adoptées par la généralité des chirurgiens, et-ce n'est que depuis cette époipio que la lochnicpie s'en est do jjIus en plus perfectionnée.

An doluit, on ne pon-^a (pi'à onli'ver les parties osseuses malades, pour guérir l'alleetion; plus tar'd, on s'elVon^a de rendre jdus complètes les jonctions de la fausse articulation qui se forme après la résection, et on établit des règles pour l'incision, pour l'opération et pour le traitement consécutifs. On alla mémo jusqu'à réséquer des ankylosos guéries dans le but d'obtenir des pseudarthroses mobiles. Aujourd'hui, la plupart des chirurgiens recherchent, à côté du fonctionnement convenable, la guérison la plus rapide possible de la plaie faite par la ré.section. Pour les résections des extrémités inférieures, à l'oxcoption de l'articulation coxo-ft'-tnitralc, lankvlose osseuse sohle constitue le résultat le plus avantageux; pour la hanche et pour l'extrémité supérieure, les pseudarthroses douées d'une mobilité limitée sont préférables.

Pour conserver à Tarliculation son caractère physiologique, on s'efTorce de conserver intactes les parties osseuses auxquelles s'insèrent les muscles ou les tendons et celles qui constituent des obstacles naturels à certains mouvements. De même, le périoste des parties qui doivent être réséquées est ménagé soigneusement et laissé adhérent aux parties molles. Peut-être, au début, s'est-on pendant un certain temps représenti'- dune façon trop favorable les résultats de cos opérations et en a-t-on par suite élargi les indications; néanmoins, les résultats atteints sont considérables, et de l'attention soutenue avec latiuelle on s'occupe à présent de ces opérations fréquentes, on peut al tendre des règles de plus en plus précises concernant les inilicalions, la lechnicpie, le pronostic et le traitement consécutif des résections.

Les incisions dans les résections doivent être faites de façon à ménager les gros vaisseaux, les nerfs et le plus de muscles possible, tout en faisant assez de place pour mettre à nu et réséquer les extrémités articulaires. Quand on commença à praliipier ces opérations, elles parurent si diflicilos que l'on crut devoir ouvrir largement les articulations en faisant de grands lambeaux, afin de pouvoir couper facilement les ligaments et b-s insertions musculeuses et afin de rendre les extrémités articulaires plus accessibles à l'action de la scie. Mais au fur et à mesure (|ue l'on attacha plus d'importance à la mobilité des articulations réséquées, on opéra avec plus de ménagements; on évita de faire la section transversale des tendons et des incisions cutanées plus grandes qu'il n'était besoin. Knfin, dans ces derniers temps, on institua pour chaque articulation des règles opératoires spéciales basées sur de nombreuses expériences; grâce à l'observance de ces règles, les résultats des résections cessent de plus en plus d'être soumis au hasard et peuvent être exactement prévus.

î)18 AMPUTATIONS, DÉSARTICULATIONS, RÉSECTIONS

C'osl Laiigcnbeck, le premier, qui établit les indications des résections arlieulairos et qui ne cessa d'en pcrléclionner la technique. 11 imagina surtout les ineisi(uis lona;iludinales simples telles qu'elles sont généralement en usage aujourd'hui pour l'épaule, le coude et la cuisse. Pour le genou, il fit, avec le même avantage, une incision à lambeau antérieur à base dirigée en haut. On résèque les articulations du coude et du pied généralement au moven de deux longues incisions latérales. Grâce à l'emploi de l'antisepsie, on peut d'ailleurs, aujourd'hui, faire des incisions que l'on aurait considérées autrefois comme complètement absurdes. On peut couper les tendons transversalement et les suturer après l'opération, on peut scier les os et les réunir par la suture, etc. Je crois préférable de ne pas m'occuper en détail des méthodes de résection : vous apprendrez tout ce qui s'y rapporte en partie à la clinique, et en partie au cours de médecine opératoire.

L'appareil instrumental généralement employé pour les résections est dû calièrcment, la scie à chahic (Jellray) exceptée, à von Langenbeck. Un fort couteau droit dont la lame a 5 à 7 centimètres de long et dont le dos de celle-ci est large; ce couteau est introduit jusqu'à l'os et coupe toutes les parties jusque dans la profondeur d'un seul trait. Le périoste sera séparé de l'os au moyen de raspatoires larges et minces, plus ou moins recourbés, à moitié tranchants. Il n'y a que les ligaments et certaines insertions musculaires qui ne puissent pas toujours être détachés de cette façon, et qui nécessitent l'emploi du couteau, qui sera porté directement jusqu'à l'os de façon à isoler les extrémités osseuses des parties molles. Alors on sciera les os au moyen de la scie à chaîne ou de la scie à manche ou encore au moyen de la petite scie à amputation; pour ce faire, on fixera les os au moyen de fortes érignes ou de fortes pinces à résection, et on écartera les parties molles au moyen d'écarteurs doubles. Les extrémités osseuses pointues seront nivelées au moyen des cisailles Liston. Les résections seront toujours pratiquées dans la narcose. Les préparatifs de l'opération (nettoyage, désinfection, etc.) sont identiques à ceux de l'amputation; on se sert de la bande d'Esmarch quand c'est possible; d'ailleurs, l'hémorrhagie ici est rarement considérable : l'opération achevée, on lave tout le champ opératoire au moyen d'une solution carboni(|ue à 4 pour 100; on lie tous les vaisseaux, on introduit dans la cavité de la plaie une certaine quantité d'iodoforme, 2 ou 3 drains courts et épais, et l'on réunit au moyen de sutures profondes et superhciclles. Parfois on réunit aussi les surfaces osseuses au moyen de sutures métalliques, ou au moyen de clous, que l'on enfonce simplement à travers les deux os réséqués. On n'agira ainsi, naturellement, que si l'on renonce par avance à la mobilité de l'articulation réséquée. Si l'on a fait l'hémostase artificielle, on n'enlèvera la bande d'Esmarch que lorsque le pansement de gaze phéniquée ou iodoformée sera terminé; dans le but d'obtenir une compression exacte, on recouvrira le pansement de quelques grosses éponges humides que l'on fixera au moyen de tours de bande. Ces éponges seront enlevées deux ou trois jours plus tard, si même le pansement est laissé. Le membre sera placé dans une attelle (on se sert pour cola d'attelles de bois ou de gutla-percha spéciale) ou bien on fixera l'extréniilé dans la position convenable au moyen de bandes d'organline (gaze

ÏIIAITEMKM CONSÉCIITIK AUX HÉSKCTIONS \)\\)

amidonnée); on |n-ii( tlonnor iini- plus f^rande solidité h. l'apparril en \ ajoutant des altclli's de carton, de niir, de /inc. on encore Aca attelles en III lie fer; il existe d'ailleurs |)our les résections un j^rand choix d'attrlles et d'appareils variés, composés de dillerentcs substances, qui tous ont cela dft conunun iju'ils sont assez coûteux cl (pi'ils peuvent être facilement remplacés par un des appareils précédemment cités. Après la résection de l'articulalidu de la hanche, on n'em|d<iie en p-néral aucun ItandaL'c inaniovihle pour le bassin et la cuisse, mais on fait l'extension permanente au moyen de poids et de bandelettes de sparadra[t.

Les plaies de résection sont toujcnirs assez compli(piées, la plupart ne guérissent pas par première intention, mais par formation de bour^reons charnus. Au moyen d'une antisepsie rijLçoureuse, surtout avec Tiodoformc, la sup|)uration proprement dite est nulle; il s'écoule seulement une certaine quantité de sécrétion séro-muqueuse. Dans tous les cas, la guérison complète exige toujours beaucoup de temps; cette marche lente constitue la contreindication la plus sérieuse aux résections chez les individus affaiblis; dans ces cas, d'ailleurs, on ne sait jamais si la carie ne s'étendra pas aux os voisins ou aux surfaces sciées et si les granulations ne prendront pas le caractère fongueux. Sous ce rapport, le pansement iodoformé a réalisé un progrès, en ce sens que la statistique des résections donnera, il faut l'espérer, des résultats ultérieurs beaucoup plus favorables. (]eltc nouvelle méthode modiliera certainement aussi la durée de la guérison, qui actuellement, dans les cas les plus favorables, est d'un ou deux mois, qui souvent mômeexig«' un temps plus long. Après la résection, il persiste souvent pendant des mois et des années des trajets tisluleux, indolents, qui, cejtendant, n'empêchent pas les patients de se servir de leur membre quand dans la profondeur les extrémités osseuses sont réunies par un tissu cicatriciel, normal et résistant.

Dans ces derniers temps, l'attention a été particulièrement attirée sur les résultats définitifs des résections. Ainsi, les pscudarthroses peuvent tellement se relàclier qu'il n'est plus possible de s'en servir activement et que le membre réséqué pend le long du corps comme une extrémité plus ou moins paralysée tout à fait inerte et flasque. D'autres articulations relâchées sont encore un peu mobiles: d'autres possèdent une mobilité presque complètement normale et une muscidalure aussi vigoureuse qu'à l'état physiologique; enfin il y a des articulations qui sont ankylosées et qui sont plus utiles que celles qu'on ne peut mouvoir que passivement. L'étendue des parties osseuses enlevées, le degré de la régénération des os aux extrémités articulaires réséquées, le soin avec lequel on a séparé les insertions nmsculeuses, l'âge, la constitution, la force musculaire de l'opéré ont une grande inlluence sur les résultats définitifs. La gymnastique, l'électricilé, les bains, l'application d'appareils convenables, tout cela est utile pour obtenir de bons résultats ; mais, comme tous ces moyens varient pour chaque articulation et que le traitement nécessite divers méthodes et appareils, nous laisserons à la clinique le soin de discuter les procèdes particuliers de chacune des résections.

Relativement au pronostic «/iioad vilain, ce que nous avons dit â propos des am[)utations peut se rapporter aux résections. En général, la marche des

920 AMPITATIONS, DKSAllTICrLATIONS, RÉSECTIONS

réscclions en cas do carie csl plus favorable qu'en cas de lésion Iraumatique, il y a d'autant plus de danger que l'on se rapproche davantage du tronc, plus encore dans les résections que dans les amputations; depuis l'emploi et la généralisation du pansement antiseptique, le danger pour la vie a beaucou|» diminué, et les résultats ont été beaucoup améliorés. L'avenir nous fournira une statistique complète à cet égard.