CINQUANTIÈME LEÇON

Imporlance et valeur de ces opérations. — Amputations ci dcsarticulatlons. — ladications. — -Méthodes. — Traitement consécutif. — Pronostic. — Moit/nons coniques. Protiièse. Historique. — R(!sections articulaires. — Historique. — Indications. — Méthodes. — Traitement consécutif. — Pronostic,

Nous avons eu très souvent l'occasion de parler des amputations et des résections ; c'est pourquoi je crois nécessaire, à la fin de ces leçons, de vou? parler At" ces opérations importantes, qui ont pour but d'enlever des membres entiers ou des parties de membres malades, dont la i;uérison no peut •Hre obtenue. Souvent on a considéré ces opérations, si utiles et capables même de sauver la vie, comme un testimonium paupertatis de l'art médical ; et en elTet l'ablation d'une partie malade ne peut être regardée comme une guérison à proprement parler, si l'on entend par guérison le rétablissement, à son état normal, d'ime partie malade du corps.

Mais, interprétée de cette façon, la guérison réelle serait bien rare; on pourrait dire aussi que la cataracte est incurable, puisqu'ici on ne rend pas au cristallin sa transparence, mais qu'on l'enlève; on devrait considérer, comme autant de preuves d'impuissance thérapeutique, ces cures brillantes obtenues par les dermalologistes au moyen des causti(jues, de même encore que la conservation de la vie de l'homme, sauvé d'une suffocation par l'exlirpalion d'une tumeur du larynx.

Les plus belles guérisons, ce dernier mol étant pris dans son acception la plus rigniireuse, sont obtenues dfins la syphilis ; au moyen de remèdes anlisyphilitiques pris à l'intérieur, nous faisons souvent disparaître en quelques semaines, comme le ferait un philtre, des produits pathologiques anciens et étendus. Mais des cures semblables ne sont réalisées que très rarement dans les autres maladies; nous devons souvent nous contenter de

Il ES Wll'l lAÏKiNS «1)9

'li-lruire los pnrlies malades et dVtn|H^oher niiisi non seulemeul rextension lia mal aux parties voisines, mais encore les (.lommajfes i|iii poiirraienl •Ml résulter pour l'oriranisme. Plus est petite la partie malade, moins elle importe à la vie de Torf^anisme, et plus nous nous déciderons r.ieilfmt'nl à en faire le saeriliee. .Mais le dangt-r augmentera en raison directe de lelendue de la partie qu'il faudra sacrilier, comme aussi la perle éprouvée par le patient, au jioint de vue de son aptitude au travail, tjuand il .s'agit d'amputer, ces conditions doivent »Mre mûrement [lesées au point de vue stjcial.

Pour un homme riche, la |)erte, même des (piatn; memhres, ne constituelait pas un obstacle à la vie et n'em|)ècherait uième pas d'en jouir dans certaines limites, car, quant à ce qui concerne le rôle physiologique des extrémités relaliveinont à l'existence individuelle, on peut y suppléer par le travail d'autres individus, et ce travail peut être achelé.

Mais, pour l'homme qui vit du travail de ses bras ou de ses jambes, la perte d'une extrémité (et même pour certains travailleurs la perte ou la déformation d'un doigt) peut ruiner toute l'existence sociale.

(Jue peuvent l'aire, par exemple, le facteur, le maçon, le tourneur, sans membres inférieurs sains'? (Jue deviendront, privés dune main, l'orfèvre, l'horloger, le cordonnier? Souvent même, je me suis trouvé dans la nécessité d'enlever un doigt complètement guéri, mais recourbé et fli-clii dans la paume de la main, parce qu'il empêchait l'individu de tenir la hache, la bêche, etc., à pleine main, comme l'exigeait le métier. (Jue de fuis n'ai-je pas entendu ces mots de reproches : .Mnsi, vous ne pouvez me guérir le pied! alors je préfère mourir que me laisser amputer la jambe! Je ne supporterai pas cela! non, je ne laisserai jamais faire cela! ><

Mais la mort se fait désirer, surtout dans les alTections chroniques des articulations. Les douleurs se répètent chaque jour, durant des mois, des années même, sans qu'on en voie la fin, et ces conditions attendrissent l'homme le plus décide. Puis, la joie de vivre, l'ac^coutumance à la pensée d'être privé d'un membre, l'espoir peut-être aussi de trouver im melier, décident encore la plupart des hommes à se laisser enlin amputer, souvent trop tard, il est vrai. La résistance opposée à l'amputation par les individus gravement blessés est très variable. C'est surtout alors l'aspect de la blessure et les douleurs que celle-ci provoquent qui b's décident.

Quand le membre est en lambeaux et que le blessé voit lui-même les os en éclats, alors il résiste peu à l'idée d'une am|>utation: il en est de même encore quand les douleurs sont très vives, ou quand les extrémités fort ecchymosées sont devenues violacées ef (pie les doigts ne peuvent plus se mouvoir. Mais s'il n'en est pas ainsi, si la gravité de la blessure n'est visible que pour le médecin, si, |mr exemple, il s'agit d'une lésion articulaire compliquée de fracture sans dcplacement et sans troubles fonctionnels immédiats, si le blessé peut encore mouvoir ses doigts, alors qu'ils sont fort endom mages, si enfin il ne ressent pas de douleurs, il est souvent difficile de le convaincre de la nécessité d'une intervention o|)ératoire; il faul (jue le blessé ait alors une confiance sans réserve, qu'il considère, pourrait-on même dire, son médecin comme un être supérieur, powr qu'il s'en remette à lui, dande pareilles circonstances, et pour qu'il se décide à se laisser amputer.

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Eu pareil cas, vous verrez souvent les principes qui guident voire intervention thérapeutique et qui sont le résultat d'études sérieuses et d'une longue expérience, venir buter contre une résistance intraitable. Si, après quelques jours, la bk-ssure prend un caractère dangereux, comme cela avait été présagé, et qu'alors le malade réclame spontanément l'opération, vous vous direz peut-être : trop tard ! et cependant pourrez-vous avoir la cruauté d'en vouloir au malheureux blessé? Ce sont là des moments bien durs pour le médecin. Si une seule chance de salut, si petite soit-elle, existe encore, vous vous déciderez, quelque défavorables que soient les conditions, à entreprendre l'amputation; l'espoir, en dépit de votre attente, en dépit d'une expérience personnelle étayée sur une série de cas malheureux, de sauver encore un homme considéré comme perdu, est le plus bel apanage de l'orgueil juvénile, de la puissance et du but de l'art chirurgical,

Cependant (juand les cas malheureux se succèdent, ([uand on est fatigué de lutter contre les conditions défavorables pour n'obtenir que rarement un succès, on s'habitue à assister avec résignation au triste spectacle de la mort, contre laquelle la meilleure volonté ne peut rien, et l'on s'abstient de toute teptative,dans la persuasion qu'elle sera infructueuse. S'il est beau de risquer tout, même quand le cas est très grave, l'on ne doit cependant pas aller trop loin dans cette voie, si l'on ne veut pas s'avilir et avilir son art aux yeux des malades, si l'on ne veut pas donner prise aux soupçons. Le public ne juge que d'après les résultats; et quand le chirurgien a perdu tant d'amputés, opérés in extremis, la confiance placée dans l'efficacité de l'opération est ébranlée. D'autre part, le médecin consciencieux, à la suite d'insuccès trop nombreux, finira par perdre le goût de sa vocation, et, chose plus pénible encore, il perdra toute confiance en lui-même et dans les autres, et doutera de l'importance de son art.

J'espère que ce que je viens de vous dire vous fera réiléchir avant d'entreprendre une opération importante, surtout une amputation, sur le moment et la façon d'agir. Ne perdez jamais de vue qu'avant toute opération sérieuse vous exigez du malade qu'il vous confie sa vie sans réserve, et qu'en retour celui-ci a le droit d'exiger de vous tout le dévouement et toute l'érudition dont vous êtes capables.

Il n"'est rien moins qu'aisé de formuler les indications générales des amputations et des résections, l'une ou l'autre exception pouvant modifier la base sur laquelle une loi semblable est étayée. Néanmoins il sera plus commode pour nous de réunir d'une façon systématique tout ce que nous avons dit à cet égard dans le cours de ces leçons. Je veux encore ajouter quelques mots, relativement aux principes (jui doivent vous guider dans la technique de ces opérations et dans le traitement des opérés.

Il y a des blessures des extrémités ne laissant, dès le début, aucun doute sur l'éventualité d'une gangrène ou d'une suppuration, dont l'abondance et la durée constituent un danger considérable pour la vie. Si, dans ce cas, le patient s'oppose à l'amputation primitive, l'opération faite ultérieurement, quand la gangrène se sera étendue, ne pourra vraisemblablement plus sauver la vie; à plus forte raison quand un phlegmon progressif et une septicémie se seront développés. Il n'y a que les cas où l'amputation aura

INDICATIONS '.toi

pu étiv prati(|iiL'e ilaiis les tissus sains i|ui ilonueronl i^iiooro quelque clianco de succès: ainsi, rampulation au haut du hras uu la désarlieulalioii de l'épaule, dans une ^aiifj^rene trauinatique parlant (l'une lilessure de la main ou lie l'avant-liias et s'élenilant jusipTau coude. Dans des cireonslanivs analogues, l'amputation au haut de la cuisse ou la désarlieulalinn de la lianche ont donné des résultats beaucoup moins bons, parce que ces opérations sont par elles-mêmes beaucou|i plus dani:eri'usçs que relies pratiquées sur les extrémités supérieures.

Si. pendant un certain li-mps, la mélliode conservatrice a eu debonseil'ets et si tout à coup des symptômes de pyohémie surviennent, on pourra encore faire l'amputation, avee plus ou moins de chances de succès, qu'il s'agisse des cxlrémilés siqiérieures ou des iiifi-rieures.

Ces amputations dites secondaires donneront un meilleur résultat encore en l'absence de signes de pyohémie; cependant, à la suite de phlegmons étendus, la peau sera le siège d'une suppuration si abondante, qu'il n'y aura pas lieu d'espérer une occlusion de la plaie; ou bien encore le patient, épuisé par la suj)puration prolongée des grosses articulations et des parties osseuses, tombera dans un état de marasme.

Les blessures de la main et du pied peuvent nécessiter aussi l'amputation, si leur nature est telle qu'en supposant même «pic tout marche bien elles procurent un moignon sans utilité et toujours ulcéré. Parfois les plaies par contusion elles plaies par arrachement donnent lieu à de tels délabrements que les os sont mis à nu et qu'il faut alors amputer le moignon lege artis. Il peut en être de même dans les cas de congélations; cependant, pour les extrémités inférieures, il ne faut pas trop tarder à amputer si la ligne de démarcalion est nettement formée, car la septicémie ne complique que trop souvent la mortilicationde parties importantes du corps, et en amputant de bonne heure on prévient souvent cet accident dans les cas de gangrènes consécutives à la congélation et à la brûlure.

Quant à ce qui concerne les extrémités atteintes d'ostéites et d'arthrites aiguës- non traumatiques, le diagnostic et le traitement institués de bonne heure, l'écoulement libre du pus favorisé par des incisions suffisantes, la fixation et l'immobilisation nous permettent de plus en plus de les conserver. Cependant il y a des cas dont la guérison ne peut être obtenue que par l'amputalioii faite de bonne heure. A la vérité, l'époque de l'intervention est ici très dillicile à fixer, puis(ju'il s'agit, connne dans les cas d'inllamnmtion chronique, dont il sera ultérieurement question, d'établir .si et pendant combien de temps le patient pourra encore résister à la suppuration i-t à la fièvre. (Juanl à la gangrène dite spontanée ou, comme la nomment les vieux chirurgiens, la gangrène de cause interne, il faut distinguer entre les divers cas. Si la gangrène s'est produite à la suite d'une embolie artérielle, et ([ue l'état général soit passable, il faut amputer dès que la limite en est reconnaissable. Dans le cas de gangrène consécutive au typhus et à des exanthèmes graves, on |)eul attendre jus(|u'à ce que les malades soient rétablis. Dans le cas de vraie gangrène senile, il est rare qu'on soit forcé d'amputer. Si la gangrène se localise à un ou plusieurs orteils, «m attendra l'élimination spontanée; si elle s'éleiid d'emblée jusqu'au-dessus de la partie antérieure

i)02 ANUM TATKtNS, DESAHTICILATIONS, RESECTIONS

tUi i)ieJ, alors il t'sl rare (juelle s'en tienne là, el si, par exception, cela arrive, on énucléera les os faisant saillie, et on tâchera ainsi, en ménageant les parties molles autant ijne possible, «Tavoir assez de matériaux pour recouvrir le moignon.

Parmi les aHeelioiis chroniques, ce sont d'abord les ostéites et les arthrites (|ui nécessitent parfois l'amiuitation. La carie de longue durée, atteignant un grand nombre d'os du carpe et du tarse, la carie de l'articulation du genou chez des adultes atteints de tuberculose, constituent des causes d'amputation, tandis que la carie des articulations de la hanche, de l'épaule et du coude indique plutôt la résection (|uand une intervention opératoire est nécessaire; l'ablation du membre, pour ces derniers cas, n'est jamais mise en question qu'en seconde ligne.

Des ulcères du pied incurables et étendus, et une pachydermie de la jambe incurable ou récidivant toujours et à courts délais réclament souvent l'amputation, si l'on ne veut condamner les patients à des douleurs incessantes et à une immobilité continue.

Les gros anévrysmes de la fémorale, surtout ceux qui sont près de se rompre et (jui ne peuvent être guéris d'aucune façon, entraîneront certainement la mort si l'on ne pratique l'amputation.

Dans le cas de tumeurs des membres adhérentes au fémur, à l'humérus ou au tibia, et pénétrant entre les parties molles, il faut encore pratiquer l'amputation.

Les tumeurs (jui n'adhèrent qu'au cubitus, au radius ou au péroné, et qui ne sont pas profondément implantées, peuvent être enlevées avec succès parla résection partielle ou môme par l'extirpation de ces os.

Enlin, des déformations ou des malformations du pied peuvent aussi être une cause d'amputation si la marche est impossible ou si l'on ne peut remédier à ces états par aucun procédé orthopédique.

L'amputation peut être pratiquée dans Tarticulation (amputation dans la contiguïté ou désarticulation) ou bien encore en un point éloigné de celle-ci, c'est-à-dire en sciant l'os (amputation dans la continuité, amputation proprement dite). Ces deux méthodes présentent des avantages et des inconvénients. La première, la désarticulation, semble être la plus naturelle, la plus simple, celle qui produit la plus petite lésion. Les parties molles peuvent même se réunir par première intention au-dessus du cartilage, ou bien ce dernier se nécrosera, et après son élimination la guérison se fera par l'intermédiaire d'un tissu de granulations venant de l'os.

La cavité médullaire de l'os ne sera pas ouverte, si l'on veut éviter l'infection primaire de la moelle osseuse pendant ou immédiatement après l'opération. Il est désavantageux de laisser dans la plaie des parties de la membrane synoviale; car celles-ci ont peu de tendance à se souder entre elles et la sécrétion s'accumule et se décompose facilement dans les poches ainsi formées, lorsque la plaie d'amputation se ferme. En outre, les parties molles destinées à |recouvrir les tubérosités articulaires volumineuses doivent être très vasonlarisi-es, <;e qui nécessite une plaie considérable; pour le coude et le genou l'on doit donner aux parties molles des dimensions aussi considérables que celles exigées pour les amputations du haut du bras ou de la cuisse.