HUITIÈME LEÇON

Réaction générale après la lésion. — Fièvre Iraumalique^ — Théories sur la fièvre. — La tit'.vre est due à la résorption. — Substances pyrogènes. — Fibrinferment de A. Schmidt. — La sécrétion des plaies enflammées a la propriété de donner lien à la fièvre. — Influence (le la putréfaction; substances infectieuses, permes infectieux. — Marche de la fièvre provoquée expérimentalement. — Action phlogogene locale de certaines substances pyrogènes. — Pronostic des plaies simples par instruments tranchants. — Traitement général des blessés.

Vous connaissez à présent les phénomènes externes et internes les plus intimes de la guérison des plaies, autant ipiil nous est possible de les pour-

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suivre au lit du ninlade et parla voie de l'expérience avec nos microscopes actuels. Mais jusqu'à présent il n"a pas encore été question de l'homme blessé; si vous aviez jeté un coup d'œil sur son état, vous auriez trouvé en lui dos modifications qu'il ne nous a pas toujours été possible jusqu'à présent d'approfontlir coniplèlement.

Supposons que nous ayons affaire à un homme sain qui a reçu un coup d'un instrument tranchant, par exemple, dans les parties molles de la cuisse ; admettons que cette plaie soit seulement superficielle et munie d'un lambeau, ainsi que cela arrive d'ordinaire dans ces cas. Voyons à présent comment le blessé réagira contre la blessure. Remarquons tout d'abord que, même pour des lésions d'apparence très grave, toute réaction peut faire défaut; toutefois ce ne sera habituellement pas le cas, si l'on n'intervient pas judicieusement.

Presque toujours, déjà le premier jour, à la soirée, le blessé montre un certain degré d'agitalion; il est excité, il se sent plus de chaleur, il est altéré, surtout si la perte de sang a été considérable; la plaie, qui immédiatement après le traumatisme était à peine sensible, commence à devenir douloureuse, et une sensation de tension est éprouvée dans son voisinage. Le repos de la nuit est troublé, le blessé dort peu, son sommeil est fréquemment interrompu, et le lendemain il est fatigué, brisé. Ces symptômes subjectifs subissent une exacerbation dans le courant du jour suivant et vers la soirée. Si nous talons le pouls, nous le trouvons plus fréquent que normalement; l'artère radiale est tendue et plus pleine; la peau est chaude et sèche; la température du corps est augmentée; la langue est un peu chargée et devient sèche. Vous savez déjà ce qu'éprouve le malade : il a la fièvre. Oui, il a la fièvre, mais qu'est-ce que la fièvre? d'où vientelle? et quel est le rapport qui existe entre tous ces phénomènes, subjectifs et objectifs, si frappants? Ne poursuivez pas plus loin vos questions, car déjà j'ai peine à répondre à celles que vous venez de m'adresser.

Sous le nom de fièvre, nous désignons uncomplexus symptomatologique qui se reproduit mille et mille fois et qui se combine presque toujours avec les maladies infiammatoires, dont il dépend manifestement dans la majorité des cas; nous en connaissons exactement la durée et le cours dans les affections les plus diverses, et cependant la cause de la fièvre, si tant est qu'elle soit mieux connue qu'autrefois, est loin d'être tout à fait déterminée. Les divers symptômes de la fièvre varient beaucoup d'intensité. Il en est deux d'entre eux qui sont constants : l'augmentation de fréquence du pouls, et l'élévation de la température du corps. Ces deux symptômes peuvent être mesurés, le premier en comptant les pulsations, le second en employant le thermomètre. La fréquence des battements du cœur dépend d'une foule de circonstances, et parfois aussi dintluences psychiques de toute espèce; elle varie un peu suivant que le malade est debout ou couché, au repos ou en marche. 11 faut donc tenir compte d'une foule de faits, si l'on ne veut s'exposer à commettre des fautes d'observation ; toutefois il est possible d'éviter ces erreurs, et l'on s'est servi avec beaucoup de succès, pendant bien des siècles, do la fréquence des pulsations pour mesurer la fièvre. L'examen du pouls nous fournit encore bien d'autres renseignements utiles; ainsi il

FIÈVRE TRAUMATIOUE 105

nous apprend à nous rendiv coiiiplo dt* l'ahondanco du sang, do lu tension des artt'res, do lirrénularilé drs ini[)ulsi()n.s cardiacpit's, etc., et aujoiird'Iiui encore, (|ue nous possédons un antre moyen pour mesurer l'inlensité de la fièvre, l'examen du pouls ne doit pas ôlre négiif^é. L'autre moyen, plus exact sous certains rapports, pour mesurer le degré et la durée de la fièvre, consiste dans révalualion de la température du corps au moyen de therniomèlres parfaitement gradués, à échelle centigrade (Celsius), et dont chaque degré est subdivisé en dix parties égales. Le mérite d'avoir introduit cette méthode d'ohservalion dans la pratique appartient à Baerensprung, Traube et Wunderlich. (iCtte méthode oll're en même tem|)s l'avantage de pouvoir représenter par un dessin graphique, sous fonne d'une ligne brisée, la série des mensurations, que l'on fait ordinairement à neuf heures du matin et à cinq heures du soir, et de former ainsi un tableau d'une lecture très facile.

Une série d'observations ayant rapport à la fièvre traumatique qui accompagne les plaies à marche régulière permet de reconnaître les faits suivants : la fièvre traumatique apparaît parfois déjà immédiatenoent après la lésion, plus souvent cependant le deuxième et le troisième jour, plus rarement le quatrième jour.

La température la plus élevée qui peut quelquefois, mais non très fréquemment, être atteinte, est de 40 à 40,5 degrés; en général, la colonne mercurielle ne dépasse guère 38.5 à 31) degrés; la fièvre traumatique simple ne persiste pas au delà du septième jour; dans la plupart dos cas, elle dure seulement :2, 3 ou 5 jours, et dans beaucoup de cas même elle fait complètement défaut, par exemple dans la plupart des petites plaies superficielles par instruments tranchants. Elle peut aussi manquer après certaines opérations graves et même après des amputations de cuisse et après des ovariotomies.

En général, cette fièvre dépend de l'état de la plaie; elle appartient ordinairement au type rémittent : l'accès de fièvre se développe tantôt brusquement, tantôt avec lenteur.

Si l'on considère la fièvre traumatique comme un phénomène réactionnel, on est tenté d'admettre qu'elle augmentera d'intensité avec l'élendue de la lésion; si celle-ci est très petite, ou bien la fièvre manquera complètement ou bien l'élévation de température pourra être si peu marquée ou si passagère qu'elle échappera à nos moyens d'investigation; il serait donc possible de dresser une échelle des lésions d'après la durée et l'intensité de la fièvre.

Cette conclusion n'est juste que sous certaines réserves : certains malades ont de la fièvre aprèsdetrès faibles lésions; au contraire, des traumalismes très graves peuvent n'être accompagnés d'aucune fièvre, ou bien d'une fièvre seulement très légère. La cause de la fièvre traumatique a fait l'objet de nombreuses études dans ces derniers temps, expérimentalement, et au lit du malade, et nous pouvons considérer à présent quelques-unes des questions s'y rattachant comme étant résolues. La lièvre traumatiijue dépend avant tout des conditions locales de la plaie récente, et en second lieu des troubles locaux de nutrition qui compliquent la blessure.

Nous devons donc faire une distinction entre les causes qui ont provoqué la lièvre dans les premiers temps, immédiatement après la blessure, et celles (jui se rattaelient à des troubles de nutrition dont l'influence peut se Taire sentir aussi longtemps qu'ils durent, c'est-à-dire jusqu'à la formalion dans la plaie d'un tissu de compensation provisoire, d'un tissu de granulations. Nous laissons provisoirement de côté la fièvre et la cause de la fièvre (|ui se montre plus tard, lors{jue la plaie bourgeonne.

Je dois vous avouer (pie, pratitjucment, il ne nous est pas possible de déterminer dans cbaque cas pourquoi le patient a de la fièvre.

Il est très important, quand il s'agit de reconnaître les causes de la fièvre, d'o! server exactement et d'interpréter avec logique les faits observés.

Plus vous vous serez conformés à ce principe, plus rarement vous serez embarrassés pour déterminer la cause de la fièvre chez votre patient. Dans tous les cas, il semble que, si des conditions purement individuelles qui nous sont inconnues ont une action sur le degré et la durée de la fièvre, l'on ne doit cependant pas trop s'en remettre à de semblables influences.

Avant de chercher à expliquer le rapport qui existe entre l'état de la plaie et l'état général, nous devons insister un peu plus longuement sur ce dernier. Le symptôme prédominant et le plus remarquable de la fièvre est l'élévation de la température du sang et, par cela môme, de la température du corps. Toutes les théories modernes de la fièvre ont pour but d'expliquer ce phénomène. Il n'y a pas de raison qui nous force à admettre que, aux conditions qui exercent continuellement leur influence dans l'organisme pour le maintien de la température constante du corps, il faille absolument en ajouter de nouvelles lorsqu'il s'agit de la fièvre; il est, au contraire, vraisemblable que la température fébrile n'est que le résultat d'une modification, d'une perturbation des conditions de la température normale.

Il est évident, à priori, qu'une élévation de la température du corps peut se pniduire aussi bien par le fait d'une diminution de la dépense de chaleur, la production restant la même, que par le fait d'une augmentation de la production, la dépense n'étant pas modifiée.

Les recherches de Liebermeister et de Leyden ont établi que, pendant la fièvre et antérieurement déjà à l'élévation thermique, il y a une augmentation notable de la quantité d'acide carbonique éliminé. Mais, d'autre part, l'absorption d'oxygène augmente plus encore que l'élimination d'acide carbonique. 11 ressort donc de là que, pendant la fièvre, l'oxydation dans le corps s'accroît fortement. En outre, l'excrétion de l'urée s'accroît chez le fébricitant, et cette augmentation précède même l'élévation thermique; d'où il résulte (jue, pendant la fièvre, la combustion est plus intense que normalement. Le poids du corps diminue fortement dans cet état, comme le prouvent les recherches de Weber, de Liebermeister, de Schneider, de Leyden, etc., et cela vraiseml)lablement à cause de l'insuffisance de l'assimilation durant celte augmentation de dépense. De ces faits il faut conclure que la production de chaleur, pendant la fièvre, augmente à cause de l'accroissement de l'oxydation et de la combustion. En opposition avec cette théorie, presque universellement adoptée aujourd'hui, on admet d'autre part (Traube, Senator) que l'élévation thermique , dans la fièvre , serait le résultat