THÉORIES SUR LA FIÈVRE

d'une (liminutii)n de la perte de chaleur, opiiiinii qui est iiilirniée par les faits.

Des expériences pratitpiées sur l'animal ont iraillcm-s prouv«'- j)Our certains cas le contraire il'une diminution de la déperdition caluri(|ue admise par Traube; si l'on provoque la fièvre che'z de petits animaux dont la perte de calorique est proportionnellement considérable, on ne coiislate, le milieu étant à un degré île lempérature ordinaire, aucune ou seulement une très légère élévation thermique du corps. Si ces mêmes animaux sont alors placés dans un milieu chaulle, on observera une augmentation thermique supérieure de quelques degrés à la normale, tandis que des animaux sains, soumis aux mêmes conditions, n'accuseront pas la moindre élévation dans la température du corps.

On peut considérer les muscles volontaires, le cœur, les vaisseaux et les glandes comme les sources de la chaleur : chacun de ces organes produit de la chaleur par son activité physiologique, ainsi que cela résulte des faits de l'expérience. (Juant à savoir quels sont les organes qui, dans l'état fébrile, contribuent le plus à la production de chaleur, c'est là une question encore irrésolue; certains auteurs admettent que ce sont surtout les gros organes glandulaires de la cavité abdominale.

Il faut encore se demander, quant à ce qui concerne la fièvre traumatique, comment la lésion agit sur l'organisme pour provoquer la fièvre.

Pendant longtemps on a rapporté la fièvre trauniaiique uniquement au processus inflammatoire développé dans la plaie et dans son voisinage. On admettait que la production de chaleur était duc à l'activité des échanges organiques qui se font dans le foyer inflammatoire : le sang qui traverse le foyer y serait échauff"é plus fortement et communiquerait à tout le corps l'excédent de chaleur qu'il aurait reçu. Le fait d'une augmentation de chaleur de la partie enflammée, comparativement à celles qui ne le sont pas, est facile à constater, surtout dans les inflammations de la surface, par exemple de la peau; mais ce fait ne prouve pas qu'il se produise là plus de chaleur qu'à l'ordinaire, mais seulement que, dans un temps donné, une plus grande quantité de sang traverse les vaisseaux dilatés.

Daprès les recherches de 0. Weber et d'Hufschmidt, confirmées par Mosengeil, le sang veineux provenant d^un foyer inflammatoire aurait une température un peu plus élevée (de quelques dixièmes de degré) que le sang artériel y arrivant.

Néanmoins, il est certain qu'il n'y a pas au sein du foyer inflammatoire une production de chaleur assez intense pour élever de plusieurs degrés, et en une ou deux heures de temps, la température de la masse totale du sang.

Toute cette théorie de l'échaufl'ement du sang du fait d'un processus inflanjmatoire ne peut plus d'ailleurs être admise, si l'on considère que l'on a constaté, par des mensurations précises faites sur le malade, que des températures fébriles se manifestent à une époque où il ne peut être nullement question d'une réaction inflammatoire de la plaie, et que, d'autre part, on a observé également une élévation thermique après des blessures qui, pendant toute leur durée, ne présentaient aucun signe d'inflammation. Il faut

donc clicnhor aillotirs que dans l'inflammation traumatique la cause de rclévatiiiii lherini(|ue fébrile.

Ahslrai-lion faite des nombreuses hypothèses abandonnées aujourd'hui, deux opinions modernes ont parliculièrement rencontré des défenseurs et des détracteurs :

1° La première se rapporte à l'irritation exercée par la blessure sur les nerfs, irritation qui se transmettrait aux centres vaso-moteurs, d'où résulterait une augmentation de chaleur, une température fébrile.

Cette hypothèse est, malgré certains faits qui plaident en sa faveur, insuftisante pour éclaircir un grand nombre d'observations qui ont été faites au lit du malade et qu'on peut répéter à chaque instant.

Les recherches expérimentales de Breuer et de Chrobak ont prouvé que la fièvre se montre quand même on a coupé tous les nerfs qui se rendent du point lésé périphérique aux centres nerveux.

2* L'autre hypothèse, qui actuellement rallie la plupart des chirurgiens, admet, comme cause de l'élévation thermique, la résorption de certains éléments qui se trouvent dans la plaie, et qui, arrivés dans le sang, produisent des changements dans l'organisme, à la suite desquels une plus grande production de chaleur a lieu.

Il n'est pas vraisemblable que la production de chaleur soit le résultat immédiat de modifications chimiques du sang. Il est plus probable que les substances donnant lieu à la fièvre sont résorbées et agissent alors sur le système nerveux central, particulièrement sur les centres vaso-moteurs, et qu'ainsi apparaissent les symptômes propres à la fièvre. Quant à la façon dont cela se produit, nous l'ignorons jusqu'à présent; néanmoins il est certain que la régularisation de la chaleur n'est pas supprimée dans la fièvre; ainsi que l'enseigne l'expérimentation, elle se fait comme à l'état normal, seub-ment elle devient plus incertaine : « elle se trouve dans un état d'équilibre plus instable ».

Cette dernière théorie, qui attribue à des phénomènes de résorption l'augmentation de température, la fièvre traumatique, confirme les résultats d'études exfiérimentales et d'observations faites au lit dumalade. Si l'on s'en tient à ce qui concerne la fièvre traumatique, on doit se demander avant tout de quelle nature sont ces substances, dont l'existence dans la plaie a été démontrée et dont la résorption fait apparaître la fièvre. Quelles sont ces substances pyrogènes, comme on les appelle ordinairement?

C'est là une question résolue en grande partie par les travaux d'une foule de savants, au nombre desquels 0. Weber et Billroth occupent le premier rang. Plus récemment, A. Schmidt, Bergmann, Edelberg, Angerer, Schmiedeberg ont élucidé cette question. Il résulte surtout de ces travaux que les substances les plus diverses peuvent pénétrer dans la circulation et produire de la fièvre, mais que la simple fièvre dite traumatique est due à la résorption de la sécrétion normale, primitive de la plaie.

'Vous savez que le résultat immédiat de toute blessure est l'écoulement d'un liquide sanguin et parenchymateux, l'écoulement de lymphe, au dehors des vaisseaux et des interstices du tissu ; nous avons vu que, quelques heures après le traumatisme, un sérum rougeâtre était sécrété en assez

LE FIBRINFERMENT 109

granile quantité par la surface de la plaie et que ce si'îrum devait ùtre cuiisidéré comme un niélaiif^e de plasma sanguin transsudé et de liquide pareiicliymaleux, dans k'(|nel sont suspendus dos ^lul^ules roujçes et des leucocytes. Nous avons mentionné aussi ce l'ait (jue la ji^uérison per primam pouvait être troublée ou môme empêchée par l'existence d'une grande quantité de cette sécrétion |)rimitive retenu(î entre les bords de la plaie.

On doit déjà tirer de là cette consecjuence que les tissus ne restent pas indiflérents vis-à-vis de ce liipiide, et cpie ce dernier, qui est surtout composé de sang et de lymphe, comme celui de la circulation normale, doit dillérer de celui-ci. Si cette sécrétion reste entre les lèvres de la plaie, sans trouver d'issue au dehors, ou si la blessure n'a pas été compliquée d'une solution de continuité de la peau, il y aura nécessairement résorption par les vaisseaux sanguins et lympathi(|ues.

Or toute résorption de liquide composé essentiellement de sang ou de lymphe extravasés fait naître la fièvre, ainsi que cela a été démontré par l'observation au lit du malade et par l'étude expérimentale.

En outre, il est établi que l'hémoglobine en solution, le sérum sanguin, la solution de sel marin, et même l'eau de pluie, injectés dans les veines, exercent une action pyrogène; bien plus, en injectant du sang artériel d'un animal dans son système veineux, on a fait naître une élévation thermique passagère. Longtemps on a été hésitant quant à la détermination de la substance pyrogène surtout active dans la sécrétion primitive des plaies ouvertes : d'abord on a accusé la leucine, élément normal de la lymphe, dont l'injection dans les tissus donne lieu à de la fièvre, sans produire cependant la moindre irritation indammatoire (Billroth). Actuellement l'opinion dominante attribue l'activité pyrogène de la sécrétion primitive, et par conséquent du sang et de la lymphe extravasés, surtout à une matière trouvée par A. Schmidt et nommée fîbrin ferment, qui a la propriété de faire coaguler le sang. Ce corps ne se trouve jamais à l'état de liberté dans le sang en circulation, mais il se forme, quand le sang est stagnant ou extra vase, aux dépens des globules blancs; nous en reparlerons à l'occasion de la thrombose et de l'embolie. L'expérimentation et l'observation au lit du malade prouvent que la résorption du /i brin ferment donne lieu à la fièvre, car, en général, les blessures qui ont pour résultat une exlravasation sanguine considérable, dans lesquelles il y a par conséquent formation d'une grande quantité de fibrin ferment, sont régulièrement suivies de fièvre Iraumalique. Outre cette substance, Schmiedeberg a encore isolé du sang un autre ferment pyrogène, V/tislozyme, cpii, d'après ses expériences, contribue aux échanges nutritifs normaux. Vous voyez que, parmi les produits des processus biochimiques normaux, il y en a un certain nombre qui, sans être décomposés, exercent une action pyrogène. Remanjuons à cette occasion qu'outre les ferments du sang d'autres ferments physiologiques, comme la pepsine, la pancréaline, etc., peuvent donner certainement lieu à la fièvre. La résorption de la sécrétion primitive non décomposée, non inflammatoire, n'exerce en général aucun [tréjudice sérieux sur l'organisme, malgré l'élévation thermique souvent considérable qu'elle produit.

Il en est fout autrement si des phénomt'nes inflammatoires survenant dan«; la plaie modifient essentiellement la nature de sa sécrétion. Tandis que tantôt la sécM'étion de la plaie consistait seulement en plasma sanguin transsudé, en lymphe et en liquide parenchymateux, elle est à présent mélangée h des produits d'exsudation inflammatoire, qui, comme on sait, ne sont pas identiques au plasma. Bien que nous ne sachions pas grand'chose sur leur composition chimique, il est cependant évident que ces produits exercent une vive influence locale et peuvent même produire une inflammation dans les points où ils arrivent en contact avec les tissus.

Celte sécrétion inflammatoire peut, ainsi que nous l'avons déjà dit, non seulement entraver, mais encore empêcher la réunion pe7' pr-imam aussi bien (luo la guérison sous-crustacée. Si la sécrétion inflammatoire est résorbée, ce qui arrive facilement lorsqu'elle est soumise à une certaine pression du dehors, c'est-à-dire quand elle ne peut pas s'écouler librement, on verra survenir une élévation thermique qui sera d'autant plus considérable et d'autant plus durable, que la quantité de cette substance pyrogène, qui aura tout à coup pénétré dans la circulation, sera plus grande.

Vous pouvez conclure de là que les circonstances qui prédisposent à la fièvre traumatique sont très fréquentes en fait, quoique jusqu'à présent nous ayons eu seulement en vue la résorption de la sécrétion en quelque sorte normale, non décomposée de la plaie. Mais, sous certaines influences, la sécrétion primitive de la plaie comme aussi les produits de l'inflammation traumatique peuvent subir une décomposition et s'altérer au point de donner naissance à des phénomènes réactionnels intenses, et cela aussi bien par simple contact que par résorption.

Vous savez que toute substance animale est susceptible de se putréfier sous l'influence d'une certaine humidité et d'une température convenable, si elle est mise en contact avec l'air atmosphérique. Il a été établi par des recherches précises que la putréfaction est due à la présence de microorganismes très simples, appartenant aux formes les plus infimes du règne végétal et considérés, en général, par les botanistes comme des mucédinées.

Nous ne nous appesantirons pas sur la description de ces organismes, qui, dans ces derniers temps, ont été l'objet d'une si grande attention en pathologie, mais nous voulons faire ressortir ce fait qu'ils se développent comme ferments dans les substances animales en question, produisant par leur multiplication des phénomènes de décomposition qui donnent lieu à ce que nous nommons la putréfaction.

Tciutefois certaines conditions sont indispensables pour que le développement et l'accroissement de ces germes aient lieu; il faut une substance nutritive (Nährmaterial) spéciale, un degré d'humidité approprié, une tempt'rature élevée, etc. L'essentiel est l'existence de germes fermentescibles, soit dans l'air, soit dans quelque autre corps, et leur contact avec une substance organicpie. L'air est le véhicule par excellence de tous ces microgermes; ils y sont suspendus en grand nombre et peuvent en être séparés par une filtration mécanique, comme aussi ils peuvent être paralysés par une forte température. C'est ainsi que l'air filtré à travers la ouate et chauffé au delà de 100° Celsius cessera de pouvoir donner lieu aux phénomènes de

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décomposition. Tous les phénomènes de décomposition qui se montrent dans une plaie sont causés, à peu d'exceptions près, par des germes organiques venant du dehors. Ces substances infectiiîuses peuvent être transportées à la surface de la plaie ou dans l'épaisseur de ses hords, soit par l'air atmosphérique, soit par des substances qui sont mises en contact avec la lésion et qui recèlent ces germes à l'état sec ou à l'état humide. Si ces derniers trouvent un terrain convenable, un tissu animal mortilié ou une sécrétion organique, substances que l'on doit considérer cnuiim; des produits d'excrétion du tissu vivant, il se développe dans la plaie un processus de décomposition chimique dont l'analyse exacte n'a pas encore pu être faite, mais qui donne linalement naissance à des produits de putréfaction. Dans tous les stades de ce processus il se forme des produits dont la résorption est « pyrogène », autrement dit dont la résorption produit un mouvement fébrile, sans que Ton puisse dire encore exactement à quels éléments on doit rapporter cette propriété caractéristique.

C'est à 0. Weber et Billroth que revient l'honneur d'avoir déterminé, par une série d'expériences, l'inlluence exercée sur l'organisme vivant par les diverses substances décomposées. Des parcelles de tissus putrélîés, ou plutôt des infusions de tissus putréfiés, injectées dans l'organisme par la méthode sous-cutanée, produisent chez l'animal une violente fièvre; fréquemment même la mort survient rapidement, après des symptômes de collapsus, d'abattement, de somnolence, parfois aussi après des évacuations alvines sanguinolentes. Le pus frais d'un abcès chaud a une action tout à fait analogue, tandis que le pus des abcès froids ne provoque aucune réaction; l'efîet est moins certain lorsque l'on injecte seulement le sérum du pus. Cependant, il ne faut pas croire que les produits d'une putréfaction très avancée sont, de tous, les plus actifs; toutes les recherches ont conduit à ce même résultat, que la sécrétion d'une plaie enflammée depuis vingtquatre ou quarante-huit heures était susceptible de produire un état fébrile d'une très grande intensité, lors mémo que l'on n'observait encore aucun signe physique distinctif de putréfaction. Comme les phénomènes chimiques de décomposition se passent très rapidement et donnent naissance à des produits divers et jusqu'à présent peu connus dans leur essence, il ne peut être encore question d'une seule substance toxique, infectieuse et constante dans sa composition, maison doit plutôt considérer comme pyrogène toute une longue série de substances similaires qui ne sont que des degrés divers des produits de décomposition.

Nous avons déjà dit que les liijuides primitifs et non décomposés d'une plaie pouvaient provoquer la lièvre et que les sécrétions inflammatoires avaient une action pyrogène plus intense encore ; vous devez donc considérer les produits de décomposition de chaque substance comme des éléments infectieux de premier ordre. On a souvent cherché à rapporter l'activité de ces derniers éléments à certaines substances connues depuis longtemps, dont la présence dans les produits de putréfaction et dont les propriétés toxiques étaient établies : tels sont l'acide sulfhydrique, le sulfure amraonicjue, le sulfure de carbone, la leucine, etc. En injectant ces principes chimiques, on a produit dans tous les cas des phénomènes d'intoxica-

lion, qui cepcndaiil ne peuvent pas être identifiés avec ceux qui sont produits par les liquides putréfiés.

Toutes ces subtances, la leucine exceptée, sont les derniers produits de la décomposition ; leur présence ne peut donc, en aucune façon, expliquer l'influence pyrogène des premiers produits de décomposition. En outre, les mélanges putrides les plus variés, même les substances végétales en putréf;i(lion, provoquent la fièvre traumatique; le nombre des substances pyrogèiies est infiniment considérable, et dans cette seule sécrétion de la plaie, par exemple, un grand nombre de produits de nature pyrogène peuvent se former dans le cours du processus de désorganisation, depuis son origine jusqu'à la décomposition putride complète. Ce sont les produits de la décomposition primitive qui agissent avec le plus d'énergie, quoique aucune odeur ne décèle leur présence. Peu importe donc que la sécrétion de la plaie ait ou n'ait pas de mauvaise odeur; si le blessé a de la fièvre, vous pouvez être sûr que la sécrétion de la plaie a été résorbée.

Quoicjue toutes les substances pyrogènes exercent le même efi'et sur l'organisme, en ce sens que, arrivées dans la circulation, elles produisent une élévation de la température, elles se distinguent cependant essentiellement les unes des autres par l'intensité de la réaction fébrile à laquelle elles donnent lieu. La sécrétion primitive non décomposée provenant d'une plaie non enfiammée déterminera une élévation thermique passagère, peu considérable, sans altération notable de l'état général : le blessé, malgré une haute température, éprouvera la sensation subjective de bien-être. Si, au contraire, c'est une sécrétion décomposée qui est résorbée, l'effet sera beaucoup plus marqué : tous les symptômes de la fièvre, le malaise général, la perte d'appélit, la sécheresse de la langue, etc., se combineront avec l'augmentation de température; le blessé se sentira souffrant, et ces symptômes ne diminueront d'intensité que si la résorption des substances pvrogènes est suspendue ou si la décomposition s'arrête, ce qui, comme nous l'avons dit incidemment, n'est pas commun.

La fièvre traumatique est donc toujours et sans exception une fièvre de résorption; je vous ai déjà dit que les blessures les plus graves ne provoquaient par elles-mêmes aucun mouvement fébrile s'il n'y a pas de résorption de la sécrétion ou des produits de décomposition de celle-ci. La sécrétion primitive non décomposée produit une élévation thermique ; elle n'agit cependant pas avec autant d'intensité que la transsudation inflammatoire et que les produits de décomposition putride. La fièvre que l'on appelle aseptique, qui apparaît à la suite de la résorption de produits non décomposés, et la fièvre scptique, comme Yolkmann et Genzmer ont désigné l'augmentation de température survenant après la résorption d'éléments décomposés, ne sont pas du tout des processus distincts; ce sont des degrés d'une seule et même fièvre de résorption, dont l'intensité varie suivant la (jualité et la quantité des produits résorbés. L'action pyrogène des produits de l'inllammation et de la putréfaction étant ainsi mise tout à fait hors de doute, il reste à prouver que ces substances peuvent être résorbées par le sang du milieu des tissus et à constater par quelle voie cette résorption s'opère. Dans ce but, on injecte les substances

ACTION PHLOGOGENE 113

menlionnécs dans le lissa cellulaire sous-ruliiné dos .iniinaux; l'eiret esl le môiiie (|ue si riiijeclioii est pousséi! direcleineiit dans les vaisseaux sanguins, dans les veines par exem|)l(', à eelte réserve près qu'il esl plus lent et un peu moins intense. On a ainsi la preuve cjue les poisons pyropènes sont résorbés du tissu cellulaire et qu'ils n'agissent qu'après être arrivés dans la circulatiou, ce (]ui ex|)li(pi(' le relard de leur action. Toutefois, ces injections sous-culauées provocjuent souvent, outre des j)héuomènes généraux, des modifications locales, ce que l'on n'observe pas à la suite des injections intravasculaires. Je vous ai déjà dit (pie les |)roduits d'une inllanunalion aigui' agissent en provotjuant l'inllamination du tissu; de même la plupart des liipndes |)ulréliés mis en contact avec un tissu vivant donnent naissance à une inllanimation intense, qui souvent s'étend rapidement au loin et peut entraîner rapidement la mortification des tissus. Nous appellerons cette action locale, engendrant l'inflammation, « phlogogene M, pour la distinguer de l'action pyrogène, qui est caractérisée par une élévation thermique fébrile consécutive à la résorption. Toutes les substances pyrogènes ne sont pas en même temps phlogogenes : les injections de sécrétions inllammatoires fraîches (par exemple de la sécrélion d'une plaie d'amputation) produisent presque toujours une inflammation sanieuse et une gangrène; le pus frais non décomposé provenant d'un foyer d'inflammation aiguë (par exemple d'un abcès chaud) a aussi une action phlogogene; des liquides putrides |irovenant de substances végétales ou animales produisent fréquemment, même s'ils sont injectés en petites quantités, des inflammations aiguës à tendance progressive; pour d'autres mélanges de substances putréfiées, l'action dépend vraisemblablement du plus ou moins de principes toxiques, encore peu connus, que ces matières renferment. Ce qui plaide d'ailleurs en faveur de ce fait, que toutes les substances pvrogènes ne sont pas en même temps phlogogenes, c'est que la lièvre traumatique elle-même n'est pas seulement produite par la résorption des produits inflammatoires. On ne peut pas déterminer avec certitude si les substances pyrogènes pénètrent dans le sang par les vaisseaux lymphatiques ou par les capillaires sanguins; elles peuvent, du reste, différer entre elles sous ce rapport. Plusieurs circonstances semblent prouver que la résorption a lieu principalement par les vaisseaux lymphatiques.

Il nous reste à dire quelques mots sur la marche de la fièvre provoquée artificiellement chez les animaux. Elle se déclare rapidement, souvent déjà une heure après l'injection; au bout de deux heures, on trouve toujours une élévation de température assez considérable, par exemple chez un chien (|ui. avant l'expérience, avait une température de :id°,± dans le rectum, on trouve, deux heures après une injection de pus frais, j)rovenant d'un abcès chaud, 40o,2; au bout de quatre heures, -41", 4, L'ell'et est le même, que les substances aient été injectées directement dans le sang ou dans le tissu cellulaire. La période d'état de la fièvre peut durer de une à douze heures et peut-être plus longtemps; sa disparition a tantôt lieu par lysis, tantôt par crise. Si l'on fait de nouvelles injections, la lièvre s'allume de nouveau; par des injections répétées, on peut tuer les plus grands animaux en peu de jours. Pour qu'une seule expérience suffise à tuer un animal, il faut que la

BiLLROTII ET Wl.MWARTER. 8

quaiililé cl la force du poison injecté soient proportionnées à la taille de ranimai. Un chien de taille moyenne peut, après une injection d'un gramme d'un liquide putride filtré, avoir une fièvre qui dure plusieurs heures et se retrouver hien portant douze heures plus tard. Le poison j)eut donc être éliminé par les échanges organiques, et les troubles occasionnés par sa présence dans le sang peuvent être réparés.

Je ne veux pas poursuivre plus loin lexposé de ces observations, et je désire seulement que ce sujet intéressant, qui nous occupera encore par la suite, soit bien gravé dans votre esprit. Relenez surtout bien ce ftiit, à savoir que la fièvre traumatique, connue en général les fièvres inflammatoires, dépend essentiellement d'un état d'intoxication du sang et qu'elle peut être provoquée par diverses substances qui passent du tissu lésé dans le sang. iS'ous reprendrons celte question à propos des maladies traumatiques accidentelles.

Quelques mots encore sur le pronostic des plaies simples par instruments tranchants, abandonnées à elles-mêmes. Le pronostic des plaies simples des parties molles par instruments tranchants dépend essentiellement de l'importance physiologique de la partie lésée; aussi doit-on faire entrer en ligne de compte, d'une pari, l'importance de cette partie par rapport au corps entier, et, d'autre part, le trouble apporté à la fonction de cette partie.

Vous comprendrez facilement qu'une lésion de la moelle allongée, une lésion du cœur et des gros troncs artériels situés profondément dans les grandes cavités du corps, doit être absolument mortelle. Les blessures du cerveau, ainsi que celles de la moelle, guérissent rarement; elles entraînent presque toujours après elles des paralysies étendues et deviennent mortelles par dillérentes maladies consécutives. Les lésions des gros troncs nerveux sont suivies de la paralysie des parlies du corps situées au-dessous de l'endroit lésé. L'ouverture des grandes cavités du corps constitue toujours une blessure très dangereuse. Si à cela s'ajoute encore une lésion du poumon, de l'intestin, du foie, de la rate, du rein, de la vessie, etc., le danger augmente de plus en plus; quelques-unes de ces lésions sont même absolument mortelles. De même, l'ouverture des grosses articulations est une blessure qui non seulement a souvent pour résultat l'abolition de la fonction de l'articulation, mais qui très fréquemment devient dangereuse pour la vie par ses autres conséquences. II va de soi que nous considérons ici le danger de la blessure sans tenir aucunement compte de l'influence du traitement. Les conditions extérieures, la constitution, le tempérament des malades, exercent aussi une certaine influence sur la marche de la guérison. Une autre source de dangers consiste dans le développement de maladies acciilentelles s'ajoutant aux blessures pendant la durée du traitement, maladies qui, malheureusement, existent en nombre assez considérable, et qui seront étudiées plus tard dans un chapitré spécial. Il faut que provisoirement vous vous contentiez de ces indications sommaires, dont l'anqdilicalion constitue une partie essentielle de la chirurgie clinique.

Quant à ce qui concerne le traitement de l'état général, les moyens internes n'ont guère de prise sur les phénomènes généraux résultant de l'état de la plaie, et particulièrement sur la fièvre. Le blessé ne doit pas avoir l'estomac

TUAITEMENT (ll^NÉRM, DES BLESSÉS 115

oharirô; sa nourriture ddil être do (li t,'oslioii facilo ol peu nhonflaiitr. Sil a tie la fîôvre et s'il a perdu lappétit, il suf'tira de lui donner des aliments liquides : du lait, des œufs crus ou mollets, du bouillon, etc., et iOO à :iO(> i^ramnies de hon vin. Il serait al»s(»!uuienl irratioiniel de niellrc à une diète absolue le blessé alTaibli par des pertes de sang, car il n'y a que des circonslanees spéciales qui motivent pareille conduite.

Toutefois, même quand la lièvre a cessé, il faut que le malade vive sobrement et ne mange qu'autant que le repos au lit ou un séjour prolongé dans la chambre le lui permettent. Si la fièvre est intense, et si le malade éprouve le besoin de prendre quehpie autre boisson que l'eau fraîche (ce que préfèrent généralement les personnes atteintes de fièvre), vous pouvez prescrire des acides sous forme de limonades ou de potions: la limonade ordinaire au citron répugne bien vile; les malades préfèrent en général l'acide phosphorique ou l'acide ehlorhvdrique ajoutés à l'eau et additionnés d'un sirop de fruits, le sirop de vinaigre framboise dans de l'eau, l'eau pommée, l'eau panée (c'est-à-dire un décodé fait avec du pain grillé et additionné »l'un peu de jus de citron et de sucre). D'autres malades aiment mieux le lait d'amandes, des glaces aux fruits dissoutes dans de l'eau, une décoction de gruau d'avoine, de l'eau d'orge, etc. En cela, vous devez laisser toute liberté aux goûts du malade et aux personnes de la famille qui, sous votre direction, lui prodiguent leurs soins. Il est bon cependant que plus tard vous dirigiez même votre attention sur ces sortes d'objets. Les médecins doivent connaître les secrets de la cave et de la cuisine aussi bien que ceux de la pharmacie; aussi n'est-ce pas sans raison qu'on leur a fait une réputation de gourmets. Nous pouvons exercer une influence considérable sur l'état général du blessé en cherchant à le soustraire, autant que possible, à la réaction, ce à quoi nous arrivons le mieux par les soins rationnels donnés à la plaie.