Infammalion aiguë de la peau

Les divci'ses formes de l'inflannnation aiguë de la peau (taches, macules, papules, vésicules et pustules) qui sont réunies sous le nom commun d'exanthèmes aigus appai'tiennent à la médecine proprement dite. L'inflammation érysipélateuse, le furoncle et l'anthrax seuls sont du ressort de la chirurgie. Tandis qu'on admet ([ue ces exanthèmes aigus sont toujours consécutifs à une inloxicalioii du sar)g, et par conséquent de nature deutéro- |ialhique, on suj)pose que les dernières formes de dermatites que nous venons dt,' mentionner sont uniquement des affections locales, par conséquent de nature protopathique; nous verrons plus tard jusqu'à quel point cette opinion Lsl justifiée.

INFLAMMATIUN Alül E DE LA l'EAU 349

tlcpciulaiit je ferai observer que très souvent la peau est alfectée secondairement, par continuité, (|uand un processus inflammatoire se déclare dans le tissu eonjonctif sous-culané, dans les muscles, dans 1»' périoste ou dans les os.

L'inllammalion aimif do la peau (dermafite) est, ou bien limitée à la couche papiilaire, ou bien localisée aux couches plus profondes du derme; dans le premier cas, l'exsudat s'épanchera à la surface de la peau (en admettant qu'il y ail exsudation); dans le dernier cas, il siégera entre les fibres conjonctives de la peau. Parmi les iullammations supcriiciellcs de la peau, on range la dermalite circonscrite, l'érythème, et la dcrmatite difluse, l'érysipèle; parmi les inllammations profonde«, le furoncle et l'anlhrax, (|ui sont deux formes circonscrites. Nous aurons l'occasion de parler de l'érysipèle à propos des maladies accidentelles des plaies.

n. In/la>u)niition rri/t/iémaleusc, dermalite énjthémateuse, évythème inflammatoire. — Le nom d'éry thème est employé également en dermatologie pour désigner les hyperemies cutanées pures, aiguës et chroniques. Nous comprenons sous ce nom une inllammation aigui' circonscrite du corj)S papiilaire et du réseau île Malpighi, caractérisée [tar une coloration rosée, jjarfois uîème scarlatineuse de la peau, un léger gonflement, une augmentation de température et une sensation de brûlure, et qui se termine par une desquamation de l'épiderme. Parfois il se produit une exsudation d'un liquide jaunâtre et séreux qui soulève l'épiderme sous forme de vésicules. Si ce dernier a été macéré ou s'il a été lésé par des causes mécaniques, le réseau de Malpighi, fortement rougi, sera mis à nu et sécrétera une grande quantité d'un liquide séreux qui, au contact de l'air, se desséchera en croûtes jaunâtres. Lorsque le point privé d'épiderme est continuellement irrité, il se produit une véritable suppuration, sans cela la sécrétion tarit après quelques jours, la couche muqueuse produit de nouvelles cellules épidermiques qui la recouvrent. Le résultat définitif de l'inflammation est la formation d'une feuille cornée jeune et délicate et la disparition de la perte de substance superficielle, sans trace de cicatrice. Les irritants locaux les plus variés de nature mécanique, chimique et calorique, peuvent produire l'érythème; le plus souvent ce sont les sécrétions de la peau elle-même accumulées et décomposées, les sécrétions sébacée et sudoripare, puis les excrétions physiologiques et pathologiques, telles que lurine, les matières fécales, le pus. etc., dont le contact donne lieu aune macération de l'épiderme et à une inflammation du derme.

Il eu résulte que nous observons surtout l'érythème aux points de contact de deux surfaces cutanées, au pli de l'aine, au périnée, à l'anus, à la vulve, dans le creux de l'aisselle, au niveau des plis cutanés chez les individus gras, etc. Un le rencontre encore aux mains et au visage, qui sont les parties les plus exposées aux influences du dehors. La dermatite érythémateuse peut être très douloureuse et très pénible, cependant il est exceptionnel qu'elle soit accompagnée de fièvre; si l'irritation est continue, il se produit parfois des ulcérations superficielles. Le traitement est très simple : propreté minutieuse, lavage, bains tièdes, enveloppements humides avec de l'eau saturnée ou avec une solution d'acétate d'alumine; si les parties sont humides.

ÎJ30 I.M-LAMMATIONS Air.l ES .NON TU.VL MATIQUES DES PARTIES MOLLES

on fera usage avec avantage de poudres indifférentes et sèches, telles que : les poudres d'amiilon, delycopode, de talc et de riz, la gomme arabique, etc., auxquelles on ajoutera un peu d'oxyde de zinc, d'acide borique, d'iodol'orme, etc. Le traitement au moyen de pommades et d'emplâtres est beaucoup moins utile; dans tous les cas, au lieu des corps gras habituellement en usage, il vaut mieux ne se servir que de vaseline, qui ne se décompose pas, tandis que les pommades oflicinales à base de zinc et de plomb deviennent très rapidement rances et sont plutôt nuisibles qu'utiles,

b. Le furoncle ou clou est une forme spéciale d'inllammation cutanée à marche le plus souvent typique. Probablement plusieurs d'entre vous la connaissent déjà de vue. Il se forme d'abord dans la peau, qui est rouge et assez douloureuse, une tumeur de la grosseur d'un pois ou d'un haricot; à son sommet apparaît bientôt un petit point blanc, une vésicule qui contient un peu de liquide séro-purulent. Souvent celle-ci a été grattée, de telle sorte qu'il ne reste plus qu'une croûte brunâtre desséchée; la tuméfaction s'étend autour de ce point et atteint ordinairement l'étendue d'une pièce de 2 francs et même davantage; parfois le furoncle reste petit et ne dépasse pas le volume d'une cerise. La peau dans le voisinage est toujours empâtée, luisante et d'un bleu rouge foncé. Plus gros est le furoncle, plus grande est la douleur; les personnes irritables peuvent même avoir de la fièvre. Si l'on abandonne le mal à lui-même, la tumeur dans son milieu devient conique; au niveau delà croûte centrale ou au niveau du point blanchâtre, quand la vésicule n'a pas été grattée, vers le cinquième jour un petit orifice se fuit jour et laisse écouler d'abord une petite quantité de pus.

Ce qui caractérise le furoncle, c'est l'élimination de la partie centrale sous forme d'un bouchon (bourbillon). Habituellement, une légère pression en favorise la sortie en même temps que celle dune certaine quantité de pus épais et mélangé de sang et de lambeaux de tissu conjonctif : à partir de ce moment, la douleur et la réaction locale disparaissent peu à peu. Il persiste à la fin une petite dépression arrondie qui se comble rapidement; trois ou quatn; jours plus tard, la suppuration cesse, la tuméfaction et la rougeur diminuent peu à peu et il reste enfin une cicatrice ponctuée, pigmentée et à peine visible.

On a très rarement l'occasion d'examiner un pareil furoncle à l'époque de sa première formation, parce qu'il est rare de voir (}uelqu'un en mourir. Mais son développement et ce qu'on observe en incisant font supposer que la mortification d'une petite partie du derme est le point de départ et le centre du processus inflammatoire qui détermine une stase sanguine dans les capillaires dilatés à la fin. Le tissu du derme sous l'influence de l'infiltration plastique se transforme en partie en pus, tandis qu'une autre partie se gangrène et est éliminée. Cette inflammation n'a pas de tendance à s'étendre; elle reste confinée à son point d'origine, c'est-à-dire à la partie primitivement malade. Souvent déjà, on a émis l'opinion que la partie renlrale mortifiée du furoncle était une glande cutanée. D'après Kochman, il s'agirait le plus souvent d'une glande sudoripare dans laquelle et autour de laquelle il se serait formé une inflammation fibrineuse; toutefois cette affection peut aussi atteindre les glandes sébacées.

FURONCLE Ol; CLOU 351

Kii cllV't, un observe souvciil nur 1 inliltialiun itrimilivc ilii furoncle se déveli)i)|)t' ;uiU)ur d'un folliculi' piltMjx, p;ii' const'(|uonl an nivean des ^•Ianllos di' ct'Iui-ci. La l'aron dont la peau est vasculariséc, ci; fait t|ue Ifs glandes sudoripares et sébacées sont alimentées par un réseau vasculaire isolé, fourni par les artères sous-cutanées, expliipieiail la localisation de la gangrène ù une partie circonscrite de la peau.

Il est certain que, dans lieaucoii[) de cas, la cause de cr-rtains furoncles est purement locale. Certains points delà peau, au niveau desquels la sécrclion glandulaire est particulièrement abondante, comme le périnée, le creux de l'aisselle, le dos, la nuque, en sont le siège de prédilection.

Cette adeclion est surtout frécpiente chez les individus dont les glandes sébacées sont très larges et cpii ont pctur celte raison des tannes ou des comédons; après une irritation de longue durée de toute la surface du corps, par exem|>le après une cure énergique à l'eau froide, on voit parfois apparaître de nombreux furoncles. Mais il est de toute évidence qu'il y a aussi des conditions plus générales, des maladies du sang qui prédisposent à la formation d'un grand nombre de ces furoncles sur les régions les plus diverses du corps, le diabète sucré particulièrement. On appelle cette diathèse la furonculose ; ù la longue, elle peut épuiser fortement l'organisme. Les malades maigrissent, sont »'"puises par les douleurs et l'absence de sommeil ; les enfants et les vieillards débilités peuvent même y succomber. Le vulgaire considère le furoncle comme contagieux et l'attribue à la pléthore et à l'obésité. Ce sont là deux opinions erronées. Vous verrez, au contraire, que ce sont souvent les enfants misérables, mal nourris, et les personnes maladives, qui en sont atteints, et, si l'on doit mettre en cause le manque de soins donnés à la peau, ce n'est pas là l'unique motif du développement de cette diathèse. Chez certaines personnes, ils peuvent être dus à une infection, telle est celle du virus cadavérique; toutefois, il serait exagéré de les rapporter toujours à cette cause. Il est très singulier que parfois des individus, paraissant très sains, soient atteints pendant un certain temps d'une succession de furoncles en des points du corps différents, puis (|ue tout à coup celte production cesse d'avoir lieu. Que dans ces cas l'état général ait une in- Uuence, cela semble résulter de ce fait qu'on observe [larlois la furonculose au même moment et chez deux ou plusieurs personnes (homme et femme d'une même famille) vivant absolument dans les mêmes conditions hygiéniques.

Le traitement du furoncle est simple. On a cherché, en appliquant de bonne heure de la glace, à en arrêter le développement et à faire avorter la su[)puration. Mais ce moyen ne réussit que rarement et il constitue un traitement pénible et peu goûté du malade.

L'ap(»lication d'un emplâtre mercuriel est un moyen aborlif plus sim|de, mais dont l'activité n'est ccpt-ndanl pas plus grande. Je crois (ju'il vaut encore mieux hâter, autant que [)ossible, les sufipuralions par la chaleur humide, et, si la lésion n'est pas trop étendue, attendre léliminalion du bourbillon, faire sortir les matières par une douce pression et chercher à obtenir la guérison spontanée. Pour le patient, la chaleur humide est certainement le moyen le plus agréable. Si le furoncle est volumineux, si les douleurs sont

3o2 INFLAMMATIONS AIGUËS NON TIIAUMATIQUES DES PARTIES MOLLES

iiitciiM's. 011 jiratiquc dans la tumeur une ou deux incisions cruciales allant jusque dans le tissu sain; l'écouhMnenl du sang et la suppuration, qui s'établira rapid(^ment, accéléreront alors la niai'che du processus. Certains chirurgiens font une incision cruciale, puis une irrigation énergique avec une solution phéniquée à 4 p. 100 déjà au premier stade de l'inflltration.

Outre la douleur qu'occasionne ce procédé, je pense qu'il n'est pas susceplilde de hâter la guérison. Le vulgaire fait souvent usage d'emplâtres (emplâtres de savon, de miel et de farine, de safran, et autres substances analogues) qui auraient la propriété de tirer le pus; je ne trouve pas que ces emidâtres puissent nuire et je n'en parlerai pas davantage; ils n'ont pas non plus d'ulililé parliculièrc.

La furonculose est une affection parfois difficile à combattre, surtout parce que nous n'en connaissons guère la cause.

On lui oppose en général les préparations de quinquina, les acides minéraux, les ferrugineux et les arsenicaux; en outre, les bains chauds généraux continués régulièrement pendant quelque temps. I*arfois les patients sont atteints de gl5'Cosurie; en pareille circonstance, il faut avant tout établir une diététique sévère, réglée et prescrire surtout une nourriture analeptique, des viandes et du bon vin. Chaque furoncle sera traité de la manière indiquée plus haut.

c. Anthrax et inflammation charbonneuse (àvOpa;, charbon). — L'anthrax n'est sous le rapport anatomique qu'une réunion de plusieurs furoncles, situés très près les uns des autres. Tout le processus a plus d'étendue et plus d'intensité, il a plus de tendance à devenir progressif, de sorte que d'autres parties peuvent être entraînées dans le travail morbide par suite de l'extension successive de l'inflammation. — Beaucoup d'anthrax sont, comme la plupart des furoncles, des maladies d'origine purement locale; leur siège principal est la peau si épaisse du dos, surtout chez les sujets d'un âge assez avancé. Le début et l'accroissement sont les mômes que pour le furoncle. Cependant il se forme bientôt un grand nombre de points blancs placés les uns à côté des autres, puis le gonflement, la rougeur et la douleur augmentent à la périphérie; l'anthrax peut avoir les dimensions d'une assiette ordinaire; souvent le processus gagne encore en étendue, pendant qu'au centre des bourbillons s'éliminent. L'élimination du tissu mortifié est beaucoup plus considérable dans l'anthrax que dans le furoncle. A la suite de cette élimination, la peau paraît percée de nombreux orifices comme une pomme d'arrosoir; |)arfois cependant l'abondance de la supj)uration donne lieu à une perle de substance étendue à la suite de laquelle persiste toujours une large cicatrice. — Cependant le processus, même lorsqu'il est très intense, reste presque toujours limité à la peau et au tissu conjonctif sous-cutané; il est excessivement rare de voir la gangrène détruire les aponévroses et les muscles, et lorsqu'un grand anthrax est situé à proximité d'un gros tronc artériel, la crainte de voir les parois de l'artère entamées est plus grande que la réalité du danger. Celte localisation du processus à la peau et au tissu cellulaire sous-cutané est absolument propre aux inflammations fibriiienses (diphlhériliquos) ; c'est à cause de cela et à cause de l'induration et de la raorlification constante du tissu infiltré, que je n'hésite pas à consi-

A.NTIIIIAX KT INFI. VMM \ThtN i;il \ UllONNEI'Sr: 353

ili'ivr l'aiillii-ax e-imiiiic iiiic iiillaiiiiiialicni (lii>hllii'i'itii|iir iL- la |iraii. Dans riiilillral Maiicliàtre et encore parfailcinont dur (riiii pelil aiillira\ fraîohemeut incisé j'ai trouvé des microcoiiues en f^^raiide (juanlité, rinlillrat lui-même était constitué par du tissu conjonctif imbibé et par de nombreuses (ihres éla^^tiques; il n'y avait nulle part trace appréciable de tissu glandulaire. Après l'éliiuinaliiMi du tissu conjonctif et larrél du jiroccssus à la périphérie, il se forme une abondante végétation de bourgeons charnus de bonne nature; la guérison se fait de la manière ordinaire et aprt's un laps de temps qui est en rapport avec l'étendue de la surface bourgeonnante.

Huoiqne la marche de l'anthrax du dos ou de la nuque soit longue, douloureuse et épuisante, la mort est l'exception. Les cas accompagnés de fièvre intense sont très dangereux et le plus souvent mortels: lorsque l'anthrax occupe la face ou le cuir chevelu et qu'il s'y ajoute des phénomènes septiques ou. comme on disait autrefois, <• typhiques », sans qu'il y ait même une grande élévation de température (anthrax malin, pustule maligne), le pronostic est grave. Tous les anthrax de la face ne sont pas aussi malins; quelques-uns suivent la marche ordinaire et n'ont que l'inconvénient de laisser une cicatrice diiïorme; mais comme il est très difficile, souvent môme impossible, de prédire au début (juelle sera la marche de la maladie, je vous conseille d'être très circonspect dans votre pronostic. L'anthrax de la face est si souvent suivi de mort, que toute aflection de celte nature m'inspire les plus vives inquiétudes pour la vie du malade. Le cas suivant cité par Billroth en est un exemple : Un jeune homme, beau et robuste, ressentit pendant un voyage à Berlin, et sans cause connue, un gonflement douloureux à la lèvre inférieure; ce gonflement augmenta rapidement et s'étendit bientôt à toute la lèvre: le malade avait une fièvre violente. Le médecin appelé fit mettre des cataplasmes et sans doute jugea la maladie peu importante, car il laissa passer deux jours sans revoir le patient. Le troisième jour, toute la ligure était fortement gonflée, le malade avait eu un violent frisson et délirait beaucoup; on l'apporta alors à la clinique chirurgicale. On trouva la lèvre d'un bleu rouge foncé et parsemée d'une grande quantité de points blancs gangreneux. On fit immédiatement un grand nombre d'incisions, les plaies furent pansées avec de l'eau chlorurée, on appliqua des cataplasmes et l'on mit sur la tète une vessie de glace, parce qu'une méningite était en voie de se développer. Cependant l'état du malade semblait désespéré. Il tomba bientôt dans un collapsus profond et mourut au bout de vingt-quatre heures, quatre jours après le début de l'anthrax. Malheureusement on ne permit pas de faire l'autopsie.

Dans beaucoup de cas d'anthrax malins de la face, on trouvera, en examinant scrupuleusement, que lintlammation s'est étendue dans la cavité crânienne et a donné lifu à une aflection du cerveau, comme dans le cas que nous venons de citer. Je dois cependant vous faire observer que l'étendue de cette inflammation, telle que nous la rencontrons sur le cadavre, n'est nullement en rapport avec la violence extraordinaire des phénomènes généraux, de sorte que ces derniers ne sont pas complètement expliqués par les résultats de l'autopsie. 11 y a des cas, et quelquefois même des plus aigus, où la mort arrive sans qu'on puisse découvrir quelque chose d'anor-

BlUROTH ET Wl>l\V.\HTER. 23

3o4 INFLAMMATioNS AIGl'KS NON TH.VUMATIQI'ES DES PARTIES MOLLES

mal au ci-rveau. Dans ces circonslances, Thypolhesc a l)eau jeu; la marche iinpélueuse et le passage rapide de riullamnialion carbonculeuse à la fonte gangreneuse ont fait penser à une décomposition très rapide du sang. Vous entendrez dire plus tard que l'infection de la peau par le poison charbonneux donne lieu à des inflammations analogues à Panthrax et très souvent mortelles. C'est pourquoi on a supposr' que tous les cas d'anthrax malins étaient dus à une infection et que cette dernière avait lieu par l'intermédiaire d'insectes, mouches à viande et taons surtout, qui transportaient sur l'homme le poison provenant d'animaux atteints de charbon ou des cadavres de ces derniers. Il est certain que la morsure ou la piqûre de ces insectes donne parfois lieu à des phénomènes locaux et généraux extrêmement graves; ce qui plaide encore en faveur de cette hypothèse, c'est que ces anthrax s'observent le plus souvent aux endroits du corps habituellement découverts. Quoi qu'il en soit, il est très difficile de prouver qu'un insecte a réellement transporté le virus carbonculeux, et dans la plupart des cas la cause productrice de ces anthrax malins reste très obscure. Dans le diabète sucré et l'urémie, on voit également se développer des anthrax et on a observé aussi du sucre dans l'urine d'individus sains chez lesquels des anthrax se sont développés (Wagner). Il est probable que dans ces derniers cas il s'agissait d'individus qui, avec toutes les apparences de la santé, étaient cependant atteints de diabète léger, à leur insu ou à l'insu du médecin. Heureusement les anthrax ne sont pas très fréquents; les anthrax simples, bénins, sont même si rares que dans la policlinique chirurgicale de Berlin, où sont traités annuellement 5 à 6 mille malades, Billroth n'en a observé un cas que tous les deux ans. L'affection est plus commune à Vienne; à Liège, j'en rencontre 3 à -4 cas par an; encore ne s'agit-Jl que de formes légères. Le diagnostic des anthrax ordinaires n'est pas difficile, surtout lorsqu'on a déjà vu la maladie; une indammalion carbonculeuse difî'use ne peut être reconnue qu'après un certain temps, au <lébut elle ressemble à l'érysipèle.

Le traitement de l'anthrax doit être très énergique si l'on veut empêcher le mal d'avancer trop loin. Comme dans toutes les inflammations qui ont de la tendance à la gangrène, il faut faire de bonne heure un grand nombre d'incisions, pour que les tissus et les liquides en décomposition puissent sortir. Vous ferez donc, dans l'anthrax, une incision en croix traversant toute l'épaisseur du derme; elle doit être assez longue pour diviser complètement la p<'au infiltrée et entamer encore la peau saine. Si cela ne suffit pas, vous ferez encore quelques autres incisions, surtout aux endroits oii la gangrène de la peau se manifeste par des points blancs. Outre cela, les chirurgiens français font usage de la curette, avec laquelle ils font le raclage dans les points incisés; cette pratique est utile quand il va déjà une gangrène étendue de la peau. L'hémorrhagie est peu considérable eu égard à la grandeur de l'incision, parce que le sang est coagulé dans la plupart des vaisseaux de l'anlhrax. On lave alors soigneusement la surface delà peau et tous les points incisés avec une solution phéniquée à i p. 100; puis on introduit dans les incisions un jieu de f)oudre d'iodoforme et de la charpie imt»ibée île la solution de Burow, afin d'enqiôcher la réunion des surfaces