I. — Traitement orthopédique

Lorsque Dupuytren entreprit ses remarquables recherches sur la luxation congénitale de la hanche, il s’occupa surtout de la symptomatologie, car il ne tarda pas à être découragé par les décevantes difficultés du traitement.

Néanmoins le chirurgien français imagina un traitement mécanique, fondé sur l’emploi de la ceinture pelvienne bien connue, qui a servi de modèle à tous les appareils construits jusqu’à ce jour. Toutefois, Paletta avait déjà décrit un appareil qu’un malade avait imaginé pour son soulagement personnel. La ceinture de Dupuytren, comme tous les appareils du même ordre, cherche à maintenir la tête fémorale, en fournissant au grand trochanter un point d’appui artificiel qui l’empêche de remonter. En même temps, une pelotte hémisphérique appuie la tête fémorale contre la fosse iliaque externe, de façon à favoriser la formation d’une néarthrose. Cette ceinture est maintenue exactement entre le grand trochanter et la crête iliaque par des lacs périnéaux.

Cet appareil, devant combler l’espace compris entre le grand trochanter et la crête iliaque, a une hauteur variant, suivant la taille de l’individu, de 3 à 4 travers de doigts. De chaque côté, cette ceinture présente au niveau de sa face interne et de son bord inférieur une petite échancrure, destinée à recevoir le grand trochanter, sans cependant l’envelopper complète-

TRAITEMENT DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE 123 ment. Ce sont les lacs périnéaux qui assurent la fixité de l’ap-

Les appareils de Heine, de Bouvier, etc., ressemblent k celui de Dupuytren.

La ceinture pelvienne de Parow, en cuir moulé, présente, au lieu de courroies périnéales, deux ressorts d’acier, terminés par une pelotte et prenant leur point d’appui sur la tubérosité de l’ischion. De chaque côté, une pelotte est appliquée contre le grand trochanter.

Dans l’appareil de Kroussol, les pelottes trochantériennes sont fixées par un système de vis.

Les auteurs français, et entre autres de Saint-Germain, ont cherché a maintenir le grand trochanter par l’emploi du caleçon en tissu élastique. A cet appareil, on ajoutait une pelotte à air qui avait pour but d’empêcher le déplacement du grand trochanter. Bien que cet appareil soit difficile à maintenir dans une position constante, de Saint-Germain prétend avoir obtenu dans un cas une réelle amélioration de la marche.

Autrefois, j’ai essayé, à plusieurs reprises, l’emploi de ces ceintures, mais j’en suis bien revenu.

Il est, en effet, évident a priori qu’il est k peu près impossible de fixer le grand trochanter par de tels moyens. C’est k peine si l’on obtient une amélioration de la marche. Dans les cas où le déplacement est considérable, notamment dans les luxations doubles, on ne peut pas placer la pelotte, parce qu’il n’y a pas un espace suffisant entre le grand trochanter et la crête iliaque.

On a été ainsi conduit k l’emploi d’attelles axillaires et de corsets, prenant leurs points d’appui sur les grands trochanters. On prend, pour fabriquer ces corsets, des moulages du tronc, qui doivent reproduire fidèlement la saillie du grand trochanter. Länderer a préconisé des appareils, dont les moitiés latérales sont en plâtre moulé et dont le bord inférieur embrasse exactement le grand trochanter en exerçant sur lui une pression de haut en bas. Broates a également construit un corset orthopédique en feutre moulé, dont la surface extérieure est vernie. Thibo fabrique un appareil composé d’une double attelle, pouvant être allongée, et munie de demi-cercles

métalliques, appliqués l’un dans l’aisselle, l’autre contre le grand trochanter. Ces deux attelles sont réunies, en avant et arrière, par un corset.

1 o u s les appareils de ce genre semblent bien remplir les indications thérapeutiques, surtout dans les luxations doubles. Non seulement les malades se trouvent mieux dans leur corset,

non seulement ils ne se fatiguent plus si vite et peuvent marcher plus longtemps sans souffrir, mais il est encore certain que l’oscillation du tronc se trouve diminuée. Aussi les malades ne veulent-ils plus quitter leur appareil.

Après avoir essayé les ceintures pelviennes, je suis devenu, depuis longtemps, un partisan de l’emploi du corset, surtout dans les luxations doubles, chez les enfants d’un certain âge et chez les adultes. Je procède de la façon suivante : le malade est suspendu de façon à ce que ses pieds, tout en reposant complètement sur le sol, ne portent pas tout le poids du corps; avec les mains, je cherche à redresser la lordose lombaire. Le tronc étant revêtu d’un double tricot, j’en fais le moulage de façon à avoir une bonne empreinte des grands trochanters. D’après ce modèle, je construis un corset, dont les parties latérales, renforcées par des attelles d’acier, sont constituées par des lames de celluloïde percées d’un grand nombre de trous. Au niveau de la région supra-trochantérienne, on applique un coussin de crin qui presse contre les parties molles entre la crête iliaque et le grand trochanter. Ce dernier se loge dans la dépression qu’il a faite sur le moulage (fig. 29).

L’appareil atteint d’autant mieux son but qu’il est plus fortement lacé autour du bassin.

Hoffa s’y prend un peu autrement pour maintenir les grands trochanters avec son corset (fig. 30). Les extrémités antérieure et postérieure de l’attelle iliaque d’un corset ordinaire pour scoliose sont réunies par une attelle horizontale, qui embrase latéralement le bassin et appuie « contre le grand trochanter ».

La figure 31 représente un mauvais appareil avec pelottes placées très bas, qui est employé en France.

Dupuytren ne s’est pas seulement occupé du traitement palliatif, mais il a encore abordé le problème de la cure radicale de la luxation congénitale.

Les premiers essais de traitement radical qui furent faits en

France avaient pour objet le retour ad integrum de l’articulation, même chez les enfants déjà âgés. Les auteurs prétendaient d’ailleurs avoir réalisé cé programme difficile.

La voie était déjà, à cette époque, bien tracée : on se proposait d’amener la tête fémorale au niveau du cotyle et de remboîter les surfaces articulaires.

Humbert et Jacquier furent les premiers, qui, sans se laisser décourager par le pessimisme de Dupuytren, mirent en pratique leurs idées dans les trente premières années de ce siècle. Ils abaissaient la tête fémorale au moyen de l’extension forcée, pratiquée sur un lit construit tout spécialement, et ils cherchaient immédiatement à réduire la luxation.

Dans cette méthode, on s’efforcait d’obtenir la réduction dans le minimum de temps. Humbert pratiqua la réduction par l’extension chez une jeune fille de onze ans, en cinquante-cinq minutes.

Peu après Humbert, Pravaz père imagina une méthode analogue, qui fut très remarquée, mais qui suscita de violentes critiques. Pravaz reconnaissait à Humbert le mérite d’avoir le premier montré la possibilité de la guérison de la luxation de la hanche, mais il prétendait qu’Humbert n’avait jamais obtenu un réel emboîtement articulaire par sa méthode de la réduction immédiate, car cette réduction ne saurait être réalisée que par une méthode spéciale et de longue durée. Humbert n’aurait eu ainsi que des améliorations ou des apparences de succès, la tête fémorale aurait été placée soit dans la grande échancrure sciatique, soit dans le trou ovale, mais jamais dans la cavité cotyloïde.

Les résultats obtenus par Pravaz furent eux-mêmes très contestés. Bouvier notamment, après plusieurs mécomptes personnels, se prononça définitivement contre la méthode de Pravaz. Il démontra, avec pièces à l’appui, l’impossibilité de la réduction, et nia qu’on eût ainsi obtenu de vraies guérisons*, en reproduisant la luxation sur des sujets soi-disant guéris.

Fig. 31.

Il prétendit qu’il y avait simplement rectification de la position du bassin, là où Pravaz croyait avoir fait réellement la réduction.

En raison de l’importance de la question, on nomma pour l’étudier une commission composée de Blandin, Nacquart, Gerdy, Sanson et Bouvier : les avis furent partagés, la discussion n’apporta aucun éclaircissement, et le doute subsista dans tous les esprits.

Pravaz trouva dans Gerdy, rapporteur de la commission, un défenseur aussi éminent que zélé, qui sut reconnaître à Hum-

Fig. 32.

bert et Jacquier le mérite d’avoir eu les premiers l’idée de la méthode et à Pravaz l’honneur d’avoir le premier appliqué cette idée.

Voici à peu près comment on procède dans la méthode de Pravaz : tout d’abord le malade est soumis à l’extension continue, pendant huit à dix mois. Cette extension est faite avec l’appareil représenté dans la figure 32. La cuisse est placée dans une gouttière sur laquelle agissent des lacs extenseurs. Chaque jour on interrompt quelques instants l’extension, et l’on cherche à combattre l’affaiblissement, dû à la longue immobilisation, par tous les moyens propres à remonter l’état général du malade.

On commence la réduction, dès que la tête fémorale semble avoir atteint le niveau de la cavité cotyloïde. Cette réduction

se fait en plaçant le membre en abduction , tout en pratiquant sur lui une forte extension et en exerçant une pression énergique sur le grand trochanter. Pravaz juge que la réduction est faite, quand la tête fémorale vient occuper contre le bassin une situation plus profonde et quand la saillie du grand trochanter s’est effacée. Les conséquences immédiates de cette manœuvre sont une violente douleur dans la hanche et l’impossibilité de mouvoir la cuisse. Il y a, en même temps, du gonflement et de la chaleur des parties molles, de la fièvre et une réaction générale, se manifestant par une forte diarrhée.

Mais le manque de profondeur du cotyle ainsi que les

Fig. 33.

contractions musculaires involontaires ne tardent pas à faire se reproduire la luxation. Sans se lasser, Pravaz recommençait souvent pendant des mois et quotidiennement ses manœuvres de réduction : chaque jour, la tête se déplaçait avec plus de facilité et demeurait plus longtemps dans la cavité cotyloïde. L’opérateur combattait la tendance de la tète fémorale à quitter le cotyle, en faisant de la compression contre le grand trochanter, au moyen d’une pelote concave. Dès que la réduction semblait un peu solide, Pravaz cherchait à creuser indirectement le cotyle, en faisant mouvoir la tète fémorale; c’est ce qu’il appelait « tarauder la cavité cotyloïde ». Dans ce but, le malade était placé à moitié assis sur un chariot roulant sur des rails. Les roues du chariot étaient mises en mouvez

ment, au moyen d’un système de leviers à pédaler, par les mouvements de flexion et d’extension de la cuisse effectués par le malade. Pendant ce temps, une ceinture pelvienne assurait la fixité de la hanche. Après quelques mois, le malade marchait avec des béquilles, et enfin, après deux ans de traitement, le malade devait marcher sans aucun appui.

Les efforts de Pravaz pour trouver un remède aune affection réputée incurable et l’admirable persévérance, qu’il a montrée en cette circonstance, ont été trop méconnus par ses contemporains. Bouvier a eu le grand tort de nier des succès incontestables, bien que relatifs. En tout cas, il y avait à faire cette tentative un grand mérite : « in magnis et voluisse sätest». Pravaz avait clairement vu le but à atteindre et sa méthode a été par lui mise en pratique avec un soin extrême.

Mais quand bien même le procédé de Pravaz eût permis d’obtenir une guérison complète, il ne pouvait s’appliquer qu’à un nombre restreint de malades, en raison même de la longue durée et des difficultés du traitement. C’est peut-être la raison pour laquelle cette méthode a été si vite abandonnée.

Dans ces derniers temps, on a imité en Amérique la pratique de Pravaz en la modifiant un peu. Je ne fais que mentionner le cas souvent cité de Buckminster-Brown, qui a le premier obtenu par le seul traitement mécanique la réduction d’une double luxation chez une petite fille de quatre ans. L’enfant fut immobilisée pendant quatorze mois avec une forte extension, en même temps qu’une pression énergique était exercée contre la tête fémorale pour la fixer dans la cavité cotyloïde. Ensuite la malade fut placée sur un chariotbéquille, de façon à faire les mouvements de la marche, sans que le poids du corps portât sur les membres inférieurs, qui ne s’habituèrent que progressivement à leur charge normale. Il fallut deux ans et trois mois pour que les grands trochanters eussent repris leur place sur la ligne de Nélaton; « the walk was normal and she was able to run and go about, as other children ». D’après une communication qui m’a été faite, la luxation se serait cependant reproduite plus tard.

J’ignore si plus récemment on a obtenu des succès par

Louenz. Luxation. 9

ce procédé. En tout cas, il faut des circonstances exceptionnellement favorables pour que la guérison ait lieu dans ces conditions. Si l’on songe que l’on doit imposer une immobilité absolue de treize mois, immobilité qui, chez les enfants

un peu âgés, doit se prolonger jusqu’à deux ans, on est frappé des inconvénients qui en résultent pour la santé générale et l’on peut se demander si le remède n’est pas pire que le mal.

Bradford, de Boston, a amélioré la méthode de Brown en faisant l’extension de telle sorte que l’enfant ne soit plus condamné au lit, mais puisse être transporté assis au grand air. Un enfant de trois ans, porteur d’une luxation double,

fut traité pendant trois ans par la méthode de Bradford. Celui-ci commença par faire, pendant plusieurs mois, de l’extension continue ordinaire jusqu’à ce que les grands trochanters fussent à la ligne de Nélaton. Ensuite, il fit l’extension

perpendiculairement à l’axe du corps, en fléchissant à angle droit la cuisse sur le bassin, au moyen de l’appareil reproduit dans la figure 35. La figure 36 représente un appareil du même genre, mais plus simple. Dans la figure 37 on voit un autre dispositif du même appareil, permettant de fixer la

hanche en flexion à angle droit. Chaque jour, on pratiquait des mouvements de rotation de la cuisse, afin que la tête fémorale, fortement fixée contre le bassin, creusât davantage

Fig. 36.

la cavité cotyloïde. Après deux ans de ce traitement assidu, la tête fémorale était solidement fixée et l’on ne pouvait plus la

Fig. 37.

déplacer en haut. A ce moment seulement, Bradfort soumit son malade à la suspension. Au bout de quatre ans, il employa l’appareil portatif dont on se sert dans la coxalgie, et qui est, du reste, un mauvais appareil (fig. 38). La claudication avait tout à fait disparu, mais il persistait un certain degré de lordose.

Quand on songe à ce qu’un pareil traitement a de pénible

pendant des années, on ne sait ce qu’il faut le plus admirer de la persévérance du médecin ou de la patience des parents et de l’enfant, qui est soumis à une contrainte et à une immobilité d’autant plus dures à supporter qu’il est plus jeune.

Ce nouveau procédé de traitement orthopédique, qui a été également employé et recommandé par William Adams, se rapproche de la méthode de Pravaz, tandis que la méthode décrite par Agostino Paci, de Pise, en 1887, dans son mémoire « Cura razionale délia lussacione congenita délia anca », rappelle davantage la conception thérapeutique de Humbert-Jacquier.

Pendant que les chirurgiens se servaient de l’extension forcée pour guérir la luxation congénitale, Paci imaginait un procédé d’une ingéniosité incontestable, par lequel il se proposait de réduire la luxation, non pas par l’extension, mais par la « circumduction » du fémur.

Le procédé de Paci se fait en quatre temps avec anesthésie générale, quoique, dans les cas favorables, on puisse se passer de celle-ci.

Tous les temps, notamment le quatrième, demandent à être pratiqués avec une grande lenteur et beaucoup d’attention, pour éviter les fractures. Fig. 38.

Le premier temps consiste à fléchir au maximum la cuisse sur le bassin et la jambe sur la cuisse, tout en exerçant une forte pression de haut en bas sur la cuisse. Les parties molles de la face antérieure de la cuisse se trouvent ainsi relâchées et les muscles de la région postérieure ne peuvent pas s’opposer au déplacement de la tête fémorale, puisque ce mouvement rapproche leurs points d’insertion1.

Le second temps consiste en une légère abduction de la

1. Completata la flessione, si avia la testa del femore in basso del livello délia cavita cotiloeïda, o almeno contro adessa, e più o meno posteriormente Arch. di Ortop 1892, p. 420.

cuisse fléchie1 ; la tête fémorale se porte ainsi en avant et plus ou moins en bas, de façon à gagner l’emplacement du cotyle. Ce dernier résultat est obtenu quand la cuisse a pu être suffisamment fléchie et que les adducteurs ne sont pas trop rétractés. Les malformations de l’extrémité supérieure du fémur peuvent aussi entraver l’accomplissement du second temps. Il est plusieurs fois arrivé à Paci lui-même de ne pouvoir mobiliser la tête fémorale par le mouvement d’abduction. Mais ces difficultés ne sont pas particulières à cette méthode.

Dans le troisième temps, la cuisse étant en flexion et en abduction et le genou en flexion à angle droit, on imprime au fémur un mouvement de rotation en dehors jusqu’à ce que l’axe de la jambe soit perpendiculaire au plan médian du corps. La tête fémorale décrit ainsi un quart de cercle en avant et en dedans de façon à se porter vers la cavité cotyloïde.

Le quatrième temps consiste à étendre lentement et avec la plus grande attention la cuisse en abduction et en rotation externe. Par cette manœuvre la tension des muscles de la région antérieure est portée au maximum. Ce temps demande à être accompli avec la plus grande prudence pour éviter les fractures. Il a pour but de procurer à la tête fémorale un appui osseux contre l’os iliaque (prenderà punto di appoggio sull’osso iliaco).

L’ensemble de ces quatre temps opératoires représente la première et essentielle partie de la « metodo razionale » de Paci. La tête fémorale a par cette manœuvre réintégré la cavité cotyloïde, de telle sorte que l’on peut croire à une réduction véritable2.

Mais, à un autre endroit, Paci dit qu’il s’agit non pas d’une réduction (riduzione), mais seulement d’une amélioration dans la situation de la tête fémorale, car ce serait forcer les termes

1. Questo movimenti sia permesso tanto, da poter condurre il ginocchio allô esterno del piano laterale del corpo per circa 15 centimetri. Arch. di Ortop 1892, p. 420.

2. Moite voltc perd questo non si ottiene, ma essa testa fémorale va a collocarsi molto vicino alla positura normale e al dissotta ed un poco allô esterno délia spina iliaca stessa, quasi a simulare una varietà délia lussazione iliaca anteriore o del Monteggia. Ibid.

TRAITEMENT DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE 135 que de prétendre qu’il y a réemboîtement complet des surfaces articulaires.

Pour compléter le résultat obtenu, Paci applique un appareil plâtré, prenant le bassin et le membre supérieur. L’appareil est posé sous chloroforme et fixe le membre en extension avec rotation forcée en dehors. Dans certains cas, il peut être utile de donner à la cuisse une légère abduction. Dès le durcissement du plâtre, on fait une extension de 4 à 10 kilogrammes « per evitare che in seguito i muscoli rientrando in azione possano diminuire il avantaggio dato alla testa fémorale ». Paci enlève l’appareil plâtré au bout d’un mois et pratique pendant les trois mois suivants une simple extension . Cela permet au malade de s’asseoir et de se mouvoir sur son lit, parce que l’extension supprime l’action musculaire et empêche tout déplacement de la tête fémorale. Paci considère d’ailleurs qu’il y a avantage à faire asseoir le malade, parce que l’irritation fonctionnelle que produisent les mouvements de la tête fémorale contre le cotyle favorise la formation d’une néarthrose, le membre étant d’autre part fixé par l’extension. On supprime l’extension au bout de quatre mois et on enveloppe le bassin et le membre inférieur avec une bande de flanelle, à renouveler tous les quatorze jours. C’est seulement alors que l’on fait marcher le malade avec des béquilles, en lui maintenant la cuisse en rotation externe. En outre, on fait chaque jour deux séances d’électrisation et de massage, tout en reprenant l’extension pendant la nuit. Cette seconde période du traitement dure plus de quatre mois. Après ce temps-là, chaque jour on donne au malade, au début pendant quelques heures seulement, deux cannes au lieu de béquilles, et progressivement on le fait marcher sans appui. Le traitement complet ne demande pas moins d’un an. Enfin on fait porter au malade pendant plus de huit mois un corset avec attelles axillaires. De 1886 à 1891, Paci a eu l’occasion d’appliquer dix fois son traitement complet. Il s’agissait d’enfants âgés de huit, neuf, dix, onze et seize ans. Des raccourcissements très prononcés ont été diminués au point de n’être plus que de 3, 2, 1 centimètre ou même d’une fraction de centimètre; les résultats étaient satisfaisants au point de vue fonctionnel,

malgré la persistance d’une légère claudication. Nous devons remarquer que Paci applique aussi sa méthode aux luxations de la coxalgie et aux luxations traumatiques.

Agostino Paci a décrit et préconisé sa méthode dans une série d’articles parus dans les Archives d* orthopédie, et en particulier dans son travail Quarto contrihuto alla cura razionale délia lussazione iliaca congenita del femore ( ibid ., 1892 et 1893). Pourtant, en dehors de ses élèves, il n’a pas fait école et sa méthode n’a pas été remarquée autant qu’elle le méritait. M. P. Redard, de Paris *, a rapporté, à côté d’insuccès, quelques bons résultats dus à la méthode de Paci, qu’il loue. Kirmisson et Phocas se sont, par contre, montrés assez froids. Karewski n’a obtenu aucun résultat par ce procédé. Regnoli, Nota, Rota, Ceci, Motta, et d’autres célèbrent cette méthode. Pourtant Motta a obtenu des résultats qui ne sont pas très favorables et il considère que la longue durée du traitement consécutif est la partie la plus importante de la méthode.

Il est évident que cette méthode a besoin d’être expérimentée et qu’elle ne pourra être jugée que par la pratique.

Cependant la valeur de cette méthode serait, d’après son auteur, basée non seulement sur les résultats obtenus au point de vue fonctionnel, mais encore sur des faits anatomiques. Dans sa dernière communication 1 2, Paci décrit une pièce anatomique, appartenant à une fillette de sept ans, morte avec une double luxation congénitale de la hanche. La petite fille avait succombé à une dysenterie juste quatre mois après que Paci avait commencé à la soigner. Des deux côtés, la cavité cotyloïde de nouvelle formation avait des dimensions suffisantes pour recevoir la tête fémorale. Cette cavité était d’ailleurs à sa place nôrmale, h gauche notamment; car à droite elle paraissait située un peu en dehors du point où elle doit se trouver (fig. 39). A la place du ligament rond