Revue des Maladies de l’enfance

2. Presentazione ed illustratione di un pezzo anatomo-patologico , etc.,.; communieazione fatta alla Società italiana di chirurgia dal Agostino Paci et dal Dott. Prof. Annibale Nota. Il Policlinico, 15 avril 1894.

absent, il y avait des adhérences fibreuses entre la tête fémorale et le cotyle. Celui-ci avait 12 millimètres dans la plus grande profondeur. Il n’y avait pas trace de la « fossette rétro-cotyloïdienne », mais on voyait encore le tissu fibreux qui la comblait 1 . On pouvait s’attendre à ce que le rebord encore malléable et élastique dont parle l’auteur prît avec le temps une consistance osseuse.

J’ai vu à Rome cette intéressante préparation et je remercie

Fig. 39.

M. Paci des explications qu’il m’a données à son sujet. La néarthrose semblait, au moins du côté gauche, assez solide pour supporter le poids du corps.

Je dois avouer que jusqu’à ce fait je n’avais pu me défendre d’une grande défiance à l’égard de la méthode de Paci. J’étais d’autant plus sceptique que mes nombreuses interventions m’avaient montré clairement les difficultés qui s’opposent à la « réduction rapide par la voie non sanglante », et je partageais complètement l’opinion de Lovetts sur ce point2.

1. Attorno a questa superficie leggeremente concava si elevava il rialzo ehe stava a rappresentare il ciglio cotiloideo, eche assumeva apparenza di struttura antica ed ossea, ma poi alla pressione si tradiva tuto attorno cedevolo ed elastico, comme tessuto fibroso, o al più, fibro-cartilaginoso, corne è per un ciglio cotiloïdeo in via di nossova formazione.

2. Lovetts. — Etiology, pathology and treatment of diseases of the hip joint y pag. 200. It seems impossible to beleve that so serious a deformity can be corrected by so simple and rapid treatment.

Mais maintenant je suis convaincu de la valeur de cette méthode, en faisant toutefois les restrictions qui seront exposées plus bas. Parmi tous les procédés de réduction non sanglante, celui du chirurgien de Pise me semble le meilleur. Tout d’abord, la durée de ce traitement est relativement courte, et il n’est pas nécessaire d’attendre des années pour juger de son efficacité.

En outre, , cette méthode a sur toutes les autres du même ordre un avantage essentiel, qui n’a pas été mis assez en lumière par Paci lui-même et sur lequel je veux insister. Pour obtenir une bonne néarthrose, il n’est pas indifférent que la tête fémorale soit abaissée par l’extension continue ou par le procédé de la circumduction en quatre temps. Dans le premier cas, en effet, la pression de la tête fémorale contre l’os iliaque est à peu près nulle, tandis que dans le second cas cette pression est rendue très forte par la tension des muscles pelvi-fémoraux et pelvi-cruraux contracturés, qui appuient énergiquement la tête fémorale contre le bassin, ou plutôt contre ce qui doit être le cotyle. Ce fait constitue la condition essentielle de la formation d’une néarthrose. Je ne comprends donc pas pourquoi Paci, après la réduction, fait de l’extension continue pendant quatre mois. Il y a contradiction entre la fixation de la tête fémorale par l’action musculaire et l’immobilisation du membre en légère abduction. On pourrait simplifier et rendre moins pénible pour le malade le traitement, en fixant la tête dans sa nouvelle position au moyen d’un appareil. On pourrait ainsi plus ou moins laisser aller et venir le malade, et à l’action des muscles s’ajouterait le poids du corps pour appuyer la tête fémorale contre l’os iliaque. On obtiendrait, de cette façon, une excitation périostique autrement plus importante que celle que Paci pense déterminer par les mouvements du bassin, provoqués en faisant asseoir le malade sur son lit, le fémur étant fixé par l’extension.

Un autre avantage de la méthode de Paci, notamment en ce qui concerne l’abduction, c’est qu’elle est également applicable aux luxations doubles. Car les malades apprennent facilement à marcher même quand leurs deux articulations de la hanche sont immobilisées.

Quant à mon expérience personnelle de ce procédé, je dois dire qu’il ne m’a donné jusqu’à présent que des résultats négatifs.

Pour essayer cette méthode, j’ai toujours choisi des enfants de cinq à six ans, dont le raccourcissement ne dépassait pas 3 centimètres, car je considère, d’après ma pratique, comme très difficile, sinon impossible, de corriger des raccourcissements supérieurs à 3 centimètres et d’obtenir, dans ces conditions, par la manœuvre de Paci, un relâchement suffisant des muscles rétractés. Ainsi, on ne peut pas pratiquer le second temps, par suite de la rétraction des muscles adducteurs. Si on arrive à tourner cette difficulté en fléchissant la hanche, on aurait encore à lutter contre cette résistance musculaire pour l’accomplissement du quatrième temps. Dans ces conditions, la tête fémorale doit, pendant le quatrième temps, forcément remonter un peu au-dessus du cotyle, à moins de faire sur le membre une extension forcée, qui amène des fractures du fémur, ce qui est du reste arrivé. Or, la néarthrose ne peut se formen' qu exactement au niveau du cotyle , car là seulement il n’y a pas interposition entre les surfaces articulaires de portion de la capsule anormalement épaissie.

Il faut donc amener exactement la tête fémorale au niveau du cotyle, et c’est là une condition essentielle pour obtenir une bonne articulation par la voie non sanglante. Pour atteindre ce but, je considère que, dans les cas de fort raccourcissement, l’extension continue est un moyen plus sûr, bien que plus long.

C’est pour ces raisons que j’ai appliqué la méthode de Paci seulement à de jeunes enfants, présentant des raccourcissements peu prononcés.

Depuis le 10 avril 1894 jusqu’aujourd’hui, j’ai essayé le procédé de Paci chaque fois que le cas me semblait s’y prêter. J’arrivais certainement à amener la tête fémorale au niveau du cotyle, mais je n’ai jamais réussi à l’y faire rester. Chaque fois, je faisais suivre cette tentative de l’ouverture de l’articulation et de la réduction sanglante, et j’ai toujours pu reconnaître la cause de mon échec par le procédé de Paci.

uo

U ailleurs, les obstacles , qui entrent ici en jeu, sont les mêmes pour tous les procédés de réduction non sanglante , auxquels s' appliquent les considérations suivantes.

Autrefois Bouvier avait attiré l’attention sur ce fait que le rétrécissement de la capsule rend illusoires tous les efforts que l’on fait pour mettre la tête fémorale en contact avec le cotyle, puisque la tête ne peut franchir le point rétréci du manchon capsulaire. Cette remarque n’est absolument exacte que pour les cas anciens, où la capsule est fortement allongée et, partant, très rétrécie, quand elle n’est pas oblitérée. Cette disposition n’entre pas en ligne de compte, quand il s’agit des cas que nous avons choisis comme susceptibles d’être traités par la méthode non sanglante. Souvent, en effet, j’ai mis à nu la face antérieure de la capsule sans l’ouvrir et j’ai pu constater qu’une extension puissante permettait d’amener la tête fémorale au niveau du cotyle, sans que l’étroitesse du boyau capsulaire s’y opposât d’une façon appréciable.

Paci prétend que, même dans le cas où la capsule s’interpose entre la tête fémorale et le cotyle, sa présence ne saurait s’opposer à la formation d’une néarthrose, parce que la pression de la tête fémorale contre le tissu de la capsule doit en provoquer la résorption. Mais alors comment se fait-il qu’on observe si rarement une néarthrose spontané dans les luxations congénitales, où il y a simplement interposition de la capsule entre la tête fémorale et l’os iliaque?

L’abaissement de la tête au niveau du cotyle obtenu, la première partie du programme est seule accomplie, il reste encore à emboîter réellement les surfaces articulaires en présence.

Cette seconde partie est autrement difficile et c’est là que surgissent les vrais obstacles, auxquels se heurte la méthode non sanglante.

Ces obstacles dépendent des parties molles et du squelette. Ils sont insurmontables dans un grand nombre de cas de réduction par la voie non sanglante.

En ce qui concerne le ligament rond, Hoffa a fait observer que, lorsqu’il est long et épais, son interposition entre les surfaces articulaires doit entraver la formation d’une néarthrose

et que, d’autre part, on ne peut admettre que les faisceaux épais de ce ligament puissent disparaître par simple résorption. En outre, lorsque la tête fémorale se rapproche de la cavité cotyloïde, le ligament rond hypertrophié se replie sur lui-même et remplit la cavité cotyloïde de telle façon qu’on ne peut plus y loger la tête.

Heureusement ce ligament disparaît en général vers quatre ans ou bien il n’est plus à cette époque formé que de quelques fibres. Il ne doit donc plus être considéré comme un obstacle sérieux à la réduction.

Par contre, il y a encore une autre difficulté, bien plus importante et dépendant des parties molles, qui n’a pas été assez remarquée et dont les diverses méthodes ne se sont pas préoccupées jusqu’ici.

Au chapitre de l’anatomie pathologique, j’ai fait remarquer que la face antérieure de la capsule est tendue par-dessus l’aire du cotyle rudimentaire. Celui-ci est, dans quelques cas rares, complètement oblitéré par les adhérences qu’il contracte avec ce revêtement capsulaire. Toutefois, en raison de leur rareté, on ne doit pas tenir grand compte de ces adhérences capsulaires au point de vue des difficultés de la réduction. Bien plus importants sont le nivellement complet et V étroitesse de la loge cotyloïdienne et V effacemeut du rebord cotyloïdien , surtout dans la région postérieure, déterminés par le frottement de la capsule hypertrophiée. En outre, le contact de la capsule, devenue plus dense, peut encore, dans quelques cas, user la tête fémorale et lui imprimer des modifications qui rendent la réduction impossible.

Si, au cours d’une intervention sanglante, on ouvre la capsule, la tète fémorale étant encore placée plus ou moins haut, et si on introduit le doigt dans le cylindre capsulaire, on reconnaît que le sac capsulaire se dirige à la façon d’un tunnel en bas et en dedans, et l’on trouve à son extrémité interne un orifice conduisant dans le cotyle, qui livre passage au ligament rond, quand celui-ci existe, et qui est si étroit qu’on peut à peine y faire pénétrer le doigt explorateur.

On conçoit par conséquent combien il est difficile de faire franchir ce défilé à l’extrémité supérieure du fémur. On ne

saurait y réussir en cherchant h faire pénétrer la tête fémorale dans le cotyle par une simple pression exercée latéralement.

Souvent j’ai essayé de faire la circumduction de Paci, après avoir ouvert la capsule sur la tête fémorale, dont j’ai pu suivre ainsi les déplacements. Or, si j’ai pu l’amener jusqu’à l’entrée de la loge cotyloïdienne, jamais je n’ai réussi à l’y faire pénétrer plus avant.

Mais après section transversale du faisceau capsulaire bridant le cotyle, j’ai souvent réussi, même chez des enfants déjà âgés, à placer la tête fémorale au-dessous du rebord cotyloïdien supéro-postérieur. Dans un certain nombre de cas, grâce à l’abduction du fémur, la tête trouvait dans le cotyle rudimentaire un point d’appui suffisant, sans qu’on pût dire qu’il y eût vraiment réduction.

Les obstacles à la réduction, dépendant du squelette, ne sont pas constants ; mais, quand ils existent, ils rendent doublement impossible la réduction par la voie non sanglante. Ils proviennent tant du cotyle que de l’extrémité supérieure du fémur.

Le cotyle se trouve toujours trop petit et trop plat pour fournir un point d’appui solide à la tête.

La partie supérieure du cotyle est transformée en une surface inclinée en arrière, sur laquelle la tête glisse dès qu’elle est soumise à une pression de bas en haut.

Quant aux nombreuses modifications pathologiques de la tête fémorale, que nous avons longuement étudiées et que nous avons vu rendre si difficile la réduction même par la voie sanglante, elles rendent tout à fait impossible la réduction par les procédés simplement mécaniques.

On voit combien sont considérables les difficultés de la méthode non sanglante, quand on y regarde de plus près.

Pourtant il y a incontestablement des cas dans lesquels la capsule est si extensible, la tête et le col du fémur sont si bien conformés et si minime la disproportion entre les surfaces articulaires, que l’on peut obtenir une réduction véritable, au sens strict du mot.

Mais ces cas, qui ne se rencontrent que chez de très jeunes enfants, restent une exception à la règle, d’après laquelle la

TRAITEMENT DE LA LUXATION CONGÉNITALE DE LA HANCHE US réduction est impossible par la voie non sanglante chez les enfants d’un certain âge.

Paci se borne d’ailleurs à prétendre que sa méthode ne fait crue corriger le déplacement de la tête fémorale ; car, à proprement parler, il n’y a pas réduction, du moment qu’il n’y a pas un réel emboîtement des surfaces articulaires. Cependant il ne peut s’empêcher d’avancer que cette correction équivaut à une véritable réduction 1 : « Si è conseguita la correzione délia positione délia testa del femore, e non dico riduzione (sebbene sarebbe sempre l’espressione propria), etc. »

A cet égard, Paci s’exagérait la valeur de sa méthode.

Cela s’explique par ce fait que Paci ne voyait pas les réelles difficultés de la réduction par la voie non sanglante. Elles ne résident pas, en effet, dans l’abaissement de la tète fémorale. Avec l’extension continue ou l’extension mécanique, cet abaissement s’obtient dans tous les cas plus sûrement et plus facilement que par le procédé de Paci. Les difficultés commencent quand il s’agit de replacer véritablement la tête fémorale dans une loge cotyloïdienne, qui la contienne.

Comme on le verra plus loin, le temps de la rotation en dehors, emprunté à la réduction des luxations traumatiques, non seulement n’est pas indiqué dans la luxation congénitale, mais va à l’encontre du but qu’on se propose, c’est-k-dire de l’emboîtement des surfaces articulaires.

En Allemagne, la thérapeutique de l’affection qui nous occupe n’a été, jusqu’à ces derniers temps, l’objet que de recherches isolées.

On essaya d’abord de modifier la vieille méthode de Pravaz pour lui substituer un traitement qui permît la marche. On employa à cet effet un appareil qui, prenant un point d’appui sur la tubérosité de l’ischion, déchargeait la hanche et qui, d’autre part, exerçait sur le membre une extension continue, combinée k la pression contre le grand trochanter pour obtenir une néarthrose.

L’appareil de Hessing est celui qui a le mieux rempli ces

.1. Loc. cit., p. 423.

indications. J’en emprunte la reproduction au livre de Hoffa (fig. 40).

Fig. 40.

Cet appareil se compose de différents segments en cuir pour le bassin, la cuisse, la jambe et le pied, réunis les uns aux autres par des attelles articulées, qui permettent les mouve-

ments. Le malade marche appuyé sur sa tubérosité ischiatique, grâce à une attelle bien garnie, qui part de la ceinture pelvienne, tandis que la plante de son pied, placée un peu audessus de la semelle de l’appareil, est attirée contre cette dernière, de façon à faire de l’extension continue du membre pendant la marche.

Grâce à ce dispositif, le squelette du membre n’a plus à porter le poids du corps, tandis que les muscles agissent pour mettre en mouvement les differents segments de l’appareil, qui joue le rôle d’une sorte de squelette extérieur.

Les os ne souffrent du reste pas de l’emploi de cet appareil, quand il n’est pas trop prolongé; car, dans le cas contraire, la suppression de la fonction du squelette, jointe à l’impotence musculaire relative, peut avoir des conséquences fâcheuses pour le développement du membre, par suite de l’atrophie des cartilages épiphysaires.

Hoffa rapporte le cas d’un enfant, qui, après plusieurs années de l’emploi de cet appareil, était non seulement dans l’impossibilité de se mouvoir, mais encore pouvait à peine se tenir debout.

Après ces méthodes de traitement par l’extension et par la fixation du grand trochanter, nous devons enfin parler d’une autre méthode orthopédique, qui pourrait être appelée traitement par V abduction. Le promoteur en est Roser, qui recommanda l’emploi d’appareils plâtrés. On cherche à fixer le fémur en abduction, parce que c’est l’attitude qui maintient le mieux la tête fémorale dans la cavité cotyloïde.

On conçoit que ce traitement n’est applicable qu’aux cas de luxation unilatérale, dite incomplète.

Dans cette catégorie de cas, on sait que la tête fémorale rentre dans la cavité cotyloïde, quand la cuisse est en abduction, mais qu’en revanche la plus légère adduction l’en fait sortir. C’est ce dont, en pratique, on se rend compte par un craquement spécial, qui indique le ressaut de la tête sur le rebord cotyloïdien postérieur au moment où la tête fémorale quitte sa loge osseuse.

J’ai déjà dit qu’on a fait le diagnostic de luxation incomplète plus souvent que de raison, au moins chez les enfants

Lorenz. Luxation.

ayant déjà marché. Quand on a la sensation de la réduction et du déboîtement de la tête fémorale, il est bien vraisemblable qu’il s’agit d’une luxation complète.

Mais, en supposant que la tête fémorale chevauche bien réellement sur le rebord cotyloïdien postérieur et que le traitement par l’abduction puisse enrayer l’évolution de la maladie, il faut, pour admettre la guérison, que la tête fémorale réintègre réellement la loge cotyloïdienne ou que tout au moins elle occupe par rapport à cette cavité une situation normale. Dans ces conditions, l’abduction permanente maintient d’une façon durable la tête fémorale contre le cotyle et peut guérir complètement la luxation en empêchant le déplacement de l’extrémité supérieure du fémur.

Mais, même dans les cas de luxation complète, alors que la tête fémorale a franchi le rebord cotyloïdien postérieur, le traitement par l’abduction aurait sa raison d’être et serait plus indiqué que la correction du raccourcissement par l’emploi d’une semelle épaisse. Cette dernière pratique repose, en effet, sur une erreur, qui consiste à considérer le raccourcissement comme la seule cause de la claudication. On pourrait aussi bien qualifier cette façon d’agir de traitement par l’adduction, car le port d’une semelle épaisse force la hanche à se mettre dans cette attitude, et la tête fémorale, manquant de point d’appui osseux, devient libre au milieu des parties molles.

Par l’abduction, on obtient l’effet inverse. Le fémur trouve, dans cette position, un point d’appui contre la paroi pelvienne, et la tête fémorale est suffisamment fixée, si l’on a soin d’appuyer le grand trochanter contre le bassin.

Plus récemment, Volkmann s’est montré partisan du traitement par l’abduction. Ce prince de la chirurgie prit un intérêt spécial à cette affection, en raison d’un cas qui s’était rencontré dans sa propre famille. Volkmann condamnait le traitement qpératoire, parce que les procédés opératoires, préconisés de son temps, ne lui semblaient devoir donner aucun résultat. Tout au plus, dans les cas les plus mauvais, admettait-il qu’on fît la résection de la hanche ! Ce fut sa seule concession à la méthode sanglante.

Volkmann cherchait, avant tout, à combattre l’ascension de

la tête fémorale, qui lui a paru plus considérable que dans les luxations traumatiques. Il corrigeait le raccourcissement par l’extension, qui, pratiquée pendant la nuit seulement et avec des poids de 8 à 10 kilogrammes, ne gênait en aucune façon le malade, grâce à un appareil spécial. Après plusieurs années de ce traitement, le membre restait naturellement fixé en abduction.

Pendant le jour, Yolkmann laissait l’enfant libre, en lui défendant simplement de se fatiguer. Dans les cas graves seulement, il lui maintenait le membre en abduction, au moyen d’une attelle spéciale. Il s’abstenait de l’emploi de chaussures à semelles épaisses, parce qu’elles forcent la hanche à se placer en adduction.

Yolkmann instituait en outre un traitement général, qui consistait en massage, hydrothérapie et autres moyens de tonifier l’organisme.

Sans doute, le traitement préconisé par Yolkmann peut enrayer la marche de l’affection; mais, néanmoins, il faut rencontrer des conditions tout particulièrement favorables pour pouvoir appliquer un traitement si long et si pénible.

Le traitement par l’abduction a été perfectionné par M. Schede, chirurgien de Hambourg. Chez les petits enfants n’ayant pas encore marché, il se contente de faire une simple traction avec légère abduction de la jambe, en exerçant une pression latérale sur le grand trochanter. Cela ne suffit déjà plus chez les enfants de deux ans; l’abaissement de la tête fémorale nécessite alors l’extension avec des poids et sa fixation s’obtient par l’abduction du membre. Schede a fait construire des attelles pour faire l’abduction permanente.

Cet appareil se compose (fig. 41) d’attelles pour le pied et pour le genou, qui supportent le poids du corps. Une attelle externe pour la hanche permet de placer la cuisse en abduction. La ceinture pelvienne, qui complète cet appareil, est pourvue d’un lac périnéal. Au moyen d’une vis, on peut appuyer l’extrémité supérieure de l’attelle fémorale Contre le grand trochanter et cette pression détermine l’abduction de la cuisse. Concurremment on peut agir sur le membre sain et lui donner une légère attitude d’adduction.

Il va de soi que la méthode de l’abduction n’est applicable qu’aux luxations unilatérales. Les communications de Schede au XXIIIe Congrès 1 ont prouvé que ce traitement doit durer plusieurs années pour donner des succès. Une jeune fdle de quinze ans, présentée par Schede, avait été prise à l’âge de

Fig. 41.

onze mois. Après trois mois d’extension continue, on fit de l’abduction pendant un an et on obtint une guérison complète. Dans d’autres cas, la durée du traitement fut de un an et demi à six ans et l’on obtint également de bons résultats. Sur 29 cas traités, Schede ne compte que 8 insuccès, dont quelques-uns furent guéris par l’intervention opératoire.

Pour les tout petits enfants, Mikulicz a construit un appa-