Abaissement de la tête fémorale (réduction

Dans tous les cas, le bassin sera soulevé par un coussin de bois, entouré de laine et recouvert de compresses stérilisées.

Supposons qu’il s’agisse du cas le plus facile : l aide chargé de l’extension saisit au-dessus des malléoles le membre enveloppé de compresses stérilisées, et exerce une traction modérée, sans que la contre-extension soit nécessaire.

Le chirurgien fait son incision cutanée, qui part de l’épine iliaque antérieure et supérieure, ou h quelques millimètres en dehors, pour ne pas blesser le nerf fémoro-cutané, et qui se

dirige en bas et en dehors, sur une longueur de 6 à 7 centimètres, parallèlement au bord externe du tenseur du fascia lata. La peau et le tissu cellulaire sont divisés jusqu’à l’aponévrose. On pince les vaisseaux sous-cutanés qui donnent. On incise de haut en bas l’aponévrose le long du bord externe du tenseur du fascia lata. On écarte en arrière le moyen fessier et en avant le tenseur du fascia lata, le couturier et le droit antérieur. Avec deux pinces à disséquer, on met à nu la face antérieure de la capsule. On se rend compte alors que, même avec une extension modérée, la tête fémorale se trouve au niveau de l’épine iliaque antérieure et inférieure. On ordonne à l’aide d’imprimer au membre des mouvements de rotation en dehors et en dedans, ce qui permet de reconnaître, à travers la capsule, l’orientation, la forme et le volume de la tête fémorale.

On incise alors la capsule : l’incision de la capsule permettra d’achever l’abaissement de la tête fémorale et, à ce titre, elle fait partie de ' la réduction, qui, d’après ma division, constitue la première partie de l’opération. Nous dirons plus loin comment doit se faire cette incision, qui est la même dans tons les cas.

Je rappelle que, dans le cas dont il s’agit, la tête est supposée assez mobile pour que la résistance des parties molles soit vaincue sans extension préparatoire et sans emploi de la vis à extension. On faciliterait encore la réduction en coupant les quelques faisceaux charnus du tenseur du fascia lata. Ce muscle est d’une importance vraiment si secondaire qu’on peut le sectionner sans déroger au principe de la conservation intégrale de l’appareil musculaire.

Supposons maintenant qu’il s’agisse du second cas, que nous avons pris pour type, du cas de difficulté moyenne où l’enfant a de six à huit ans. Ici, il serait inopportun de chercher à corriger le raccourcissement par l’extension avec contre-extension; la méthode serait douloureuse et mettrait les muscles en état de défense; on indisposerait le petit malade en le faisant souffrir. Mieux vaut donc attendre de se trouver aux prises avec les difficultés pour les combattre. C’est donc ici que mon appareil à extension va entrer en jeu. C’est grâce à

l’emploi de ce procédé mécanique que nous pourrons rester

muscles.

Fig. 42.

L’appareil doit être préparé avant de commencer l’anesthésie. Il a été solidement fixé à la table d’opération. Dès que l’enfant endormi est couché sur cette table, l’aide chargé de l’extension lui passe sous le périnée un drap roulé suivant sa longueur et entouré de compresses stérilisées, qui servira à la contre-extension et dont les bouts s’attachent au sommet de la table. Le membre malade est enveloppé au-dessus des malléoles d’une épaisse couche de compresses humides ; sur cette enveloppe de protection, on dispose un lacs épais et stérilisé, un écheveau de laine par exemple, dont les extrémités sont nouées aux extrémités de la tige de l’appareil à extension, que nous allons maintenant décrire.

Il est d’une simplicité extrême ; on en comprendra aisément le dispositif à l’aide de la figure ci-jointe. Au pied de la table d’opération est fixée, par l’intermédiaire d’un pivot qui lui permet de tourner sur elle-même, une longue et solide barre de fer, dirigée obliquement de bas en haut et pourvue d’un pas de vis, sur lequel se meut une seconde tige transversale, pourvue d’un fort crochet à chacune de ses extrémités. L’extrémité libre de la première barre de fer, fixée h la table par son autre extrémité, porte un levier, placé en T, qui permet d’imprimer des mouvements de rotation à tout le système. Grâce au pas de vis, la tige de fer transversale qui court sur lui, se déplacera dans un sens ou dans l’autre, suivant le sens de la rotation, et par conséquent s’éloignera ou se rapprochera du pied de la table d’opération, dès qu’on fera tourner l’appareil. Or, nous avons vu que les chefs du lacs extenseur ont été noués aux crochets de cette tige mobile. Par conséquent, les chefs du lacs extenseur pourront être relâchés ou tendus avec la force qu’on voudra, en faisant tourner la vis dans un sens ou dans l’autre. Remarquez que la tension même des lacs extenseurs empêche la tige, à laquelle ils sont noués, de tourner et la force ainsi h se déplacer parallèlement à elle-même.

Tel est cet appareil d’une très grande simplicité, bien plus facile à manier et à nettoyer qu’un moufle. Comme mon ostéoclaste 1 redresseur, il permet d’obtenir une force illimi-

1. Lorenz. — Sur V osteoclasie et un modèle de redresseur (Vienne clinique, 1893).

tée, se développant progressivement, facile à régler, pouvant être interrompue à chaque instant, et cela sans -fatigue physique pour l’aide qui le manœuvre. Celui-ci règle l’extension d’après les ordres du chirurgien, qui suit de la main la lente descente de la tête fémorale, tout en se préoccupant de la tension des parties molles. Cette extension mécanique doit être faite avec calme et lenteur. Ce n’est pas, en effet, à sa puissance énorme que cet appareil doit sa supériorité, mais à la gradation continue avec laquelle cette puissance se déploie. C’est véritablement en cela que réside le secret de vaincre la résistance des parties molles, sans avoir à redouter des troubles consécutifs.

Revenons maintenant à notre opération et supposons l’appareil, que nous venons de décrire, prêt à fonctionner, le sujet étant endormi. On commence l’extension mécanique, on la fait d’après les principes énoncés précédemment, c’est-à-dire avec prudence et lenteur. Si les muscles pelvi-fémoraux et pelvicruraux sont trop tendus, on suspend la traction pendant une demi-minute à une minute, pour ne pas soumettre trop longtemps le périnée à une pression excessive. On constatera d’ailleurs que les muscles pelvi-trochantériens restent toujours relâchés.

Dès que le grand trochanter est suffisamment abaissé, on fait l’incision cutanée, comme il a été dit précédemment. On ne craindra pas de fendre largement en arrière le fascia lata, en introduisant sous cette aponévrose un bistouri boutonné. Ce débridement de l’aponévrose, sur laquelle s’insèrent un certain nombre de fibres du grand fessier, détermine le relâchement de ce muscle.

La capsule étant mise à nu, on s’assure que la tête fémorale est descendue dans le champ opératoire. S’il n’en était pas ainsi, on reprendrait l’extension jusqu’à ce qu’il soit possible d’inciser la face antérieure de la capsule sur la tête et le col du fémur. La section de la capsule supprime un obstacle capital à la descente complète de la tête et on peut s’attendre à voir cette dernière facilement amenée dans le cotyle nouvellement creusé.

11 nous reste maintenant à étudier le troisième cas, que nous

avons pris comme type de description. C’est un cas de ce genre que je rencontrai au début de ma pratique opératoire et je ne m’attendais certes pas aux difficultés en présence desquelles j’allais me trouver. Encore dépourvu d’expérience et n’ayant pas alors mon appareil à extension, je désespérai de les surmonter et, me bornant à inciser la capsule, je laissai l’opération inachevée. Deux ans et demi après, je fis une nouvelle tentative opératoire sur le même malade et, grâce à mon appareil, mes efforts furent complètement couronnés de succès. Plus récemment, j’ai réussi, chez des adolescents, à vaincre des difficultés plus considérables encore ; je dois ces succès à mon expérience plus grande et aussi à mon appareil à extension. On peut espérer qu’à l’avenir les réductions sanglantes de la luxation congénitale réussiront toujours, quand on saura intervenir à l’âge favorable. C’est d’ailleurs justement dans ces cas très difficiles que la conservation de l’appareil musculaire s’impose avec le plus de rigueur, et, si l’on devait agir autrement, il vaudrait mieux's’abstenir de l’intervention.

On triompherait des raccourcissements les plus résistants avec l’appareil à extension; mais l’emploi de ce seul procédé prolongerait par trop l’anesthésie et, d’autre part, le nerf sciatique risquerait d’être, dans la même séance, soumis à une distension excessive. C’est pour ce double motif que l’extension préliminaire est indiquée dans ce cas.

Voici comment je pratique cette extension préliminaire : je me sers de bandes de diachylon pour l’extension et d’un lacs périnéal pour la contre-extension ; j ’applique d’abord un poids de 5 à 6 kilogrammes et même 15 kilogrammes. Pendant la nuit on pourra diminuer un peu ce poids pour peu que le malade en souffre.

Je n’ai pas jusqu’à maintenant prolongé cette extension au delà de dix à douze jours. Car, au bout de ce temps, j’avais toujours obtenu un résultat suffisant, c’est-à-dire la réduction du raccourcissement à 1 centimètre et demi ou 2 centimètres. Naturellement si ce temps n’avait pas été suffisant, je n’aurais pas hésité à continuer l’extension jusqu’à ce que l’allongement eût atteint le degré voulu.

Ce que je dis en ce moment ne s’applique qu’aux luxations unilatérales.

Quand on a h apprécier la correction du raccourcissement, obtenue par l’extension, il faut se mettre en garde contre une cause d’erreur : c’est l’inclinaison du bassin du côté malade, qui donne aisément lieu à un allongement apparent. Aussi fera-t-on bien de ne pas trop abréger l’extension préliminaire.

Quoi qu’il en soit, quand on juge le moment opportun, on pratique la réduction opératoire de la manière suivante : l’enfant étant endormi, on fait l’extension mécanique, comme il a été dit précédemment. Quand l’abaissement de la tête est obtenu, on incise les parties molles, sans oublier de fendre le fascia lata, comme on l a vu dans le cas précédent. La capsule étant mise à nu, on en incise la face antérieure.

Ces différents temps accomplis, on va reconnaître la cavité cotyloïde. On la rendra plus accessible en écartant en dedans le tendon du psoas-iliaque. Si on ne pouvait aborder aisément le cotyle, il faudrait augmenter l’extension mécanique, et ainsi l’accès en deviendrait plus facile.

On passe ensuite au creusement du cotyle, qui ne présente ordinairement pas de difficultés sérieuses. Celles-ci commencent avec la réduction finale, quand il faut emboîter la tête fémorale dans le nouveau cotyle. On fera l’hémostase du cotyle par tamponnement. En tout cas, on ne se départira jamais de la plus grande prudence et on aura soin de ne pas exagérer la tension des parties molles.

Il faut surtout savoir résister à la tentation de faciliter la réduction par des ténotomies sous-cutanées dans le creux poplité, sous peine de voir se produire une paralysie du pied.

Si les muscles contracturés résistent par trop, on pourra fendre la partie antérieure du fascia lata, comme on l’a fait pour sa partie postérieure.

Lorsque les adducteurs opposent à l’extension une résistance invincible, il sera parfois utile d’en faire la ténotomie sous cutanée. Non seulement on facilitera ainsi la réduction, mais encore on rendra possible l’abduction, dans laquelle il faudra immobiliser le membre après l’opération. Cette ténotomie sous-cutanée des adducteurs, il faut la faire, pour assurer l’asepsie de la cicatrisation, non dans le pli génito-crural, mais dans le pli inguinal. Le ténotome, dirigé de haut en bas

et de dehors en dedans, entamera le court adducteur et les faisceaux les plus internes du grand adducteur, qui s’offrent à son tranchant. Cette ténotomie est du reste la seule concession de ma méthode opératoire.

' Dans un cas exceptionnel, je ne parvenais pas à faire réintégrer le cotyle h la tête fémorale, qui en restait séparée de l’épaisseur d’un cheveu. On peut faire dans ce cas ce que je fis en pareille occurrence : je détruisis quelques millimètres du rebord cotyloïdien qui arrêtait la tête, et celle-ci put gagner sa place normale. On pourrait encore, si l’arrêt de la tête tenait à une déformation de celle-ci, faciliter sa migration en modifiant sa forme.

Quand la tète fémorale est placée dans la cavité cotyloïde, on cesse l’extension mécanique, on place la cuisse en abduction et on exerce une pression directe contre le grand trochanter.

Si la réduction n’était pas assez solide et qu’on dût luxer à nouveau la tête pour retoucher la cavité cotyloïde, on n’éprouverait plus les mêmes difficultés pour abaisser la tête fémorale, à qui la simple extension manuelle suffirait à faire réintégrer sa place.