Centralbl. f. Chir., 1892, n

trochantériens. La section des muscles antérieurs, tenseur du fascia lata, couturier et droit antérieur, me semblait nécessaire, non seulement pour permettre l’abaissement de la tête fémorale, mais encore pour rendre accessible la cavité cotyloïde.

Mais bientôt, j’acquis la conviction qu’on ne pouvait obtenir de bons résultats qu’en conservant intégralement tous les muscles et que, si l’on était obligé d’en sacrifier, mieux valait ne pas intervenir par la voie sanglante. C’est là la conclusion à laquelle je suis arrivé progressivement, après avoir opéré 150 cas environ de luxation congénitale.

N’était-il pas d’ailleurs évident, a pi'iori, que la conservation de l’appareil musculaire est de la plus haute importance pour le résultat fonctionnel définitif?

En outre, il est clair qu’en s’abstenant de ces sections musculaires on évite la production des rétractions cicatricielles, qui déterminent secondairement des attitudes vicieuses. Cette considération dicte l’obligation de restreindre autant que possible la cicatrice opératoire.

De ces faits résulta, pour moi, cette règle opératoire qu’on doit toujours éviter la section des muscles situés à la partie antérieure de l’articulation.

Pour des raisons du même ordre» je proscrivis bientôt la section systématique des muscles pelvi-cruraux et pelvifémoraux. Quand ces sections étaient absolument indispensables, je conseillais de les faire aussi restreintes que possible et au niveau du creux poplité, afin de ne pas produire de tissu cicatriciel dans le voisinage de la hanche. Mais l’expérience devait bientôt me montrer les inconvénients de cette pratique.

J’avais été ainsi amené à modifier mon premier plan opéraratoire et à adopter les conclusions suivantes : éviter, si possible, toute section musculaire ; dans le cas contraire, s’il faut sectionner les muscles pelvi-fémoraux ou pelvi-cruraux, en pratiquer la ténotomie au niveau du creux poplité.

Mais je dus bientôt renoncer même à ces ténotomies et devenir plus intransigeant encore pour les sections musculaires.

J’avais eu, en effet, coup sur coup, deux paralysies du pied chez des enfants de huit à dix ans, pour avoir pratiqué

Lorenz. Luxation.

des ténotomies dans le creux poplité et des débridements des adducteurs.

On ne pouvait pas expliquer ces paralysies par une blessure des nerfs, et il fallait admettre qu’elles étaient dues au brusque tiraillement du nerf sciatique. Je cherchais donc à prévenir ces accidents par la pratique de l’extension préalable. Mais ce remède fut impuissant. Cette conclusion s’imposait donc que les ténotomies du creux poplité déterminent des accidents paralytiques par le mécanisme d’une trop brusque distension du nerf sciatique et que par conséquent il faut absolument y renoncer.

A partir de ce moment, j’étais complètement convaincu que les sections musculaires sont un détestable moyen de réduction et que le seul procédé rationnel et inolFensif est l’abaissement de la tête fémorale par des manœuvres purement mécaniques, quelle que soit la difficulté du cas.

C’est pour vaincre les difficultés qui se présentent parfois dans l’abaissement de la tète fémorale, qu’on emploiera l’extension préliminaire, faite avec de forts poids pendant une à deux semaines. C’est d’ailleurs pour compléter l’effet de cette extension préalable que j’ai imaginé ma vis à extension, qui sera décrite plus loin.

Par ces procédés mécaniques, la tête fémorale pourra toujours être abaissée d’une façon méthodique, sans danger pour le malade, sans fatigue pour l’opérateur et sans qu’on ait besoin de pratiquer des sections musculaires.

Mon plan opératoire, tel que je l’ai définitivement arrêté, comprend deux parties : la réduction, et par là il faut entendre l’abaissement de la tête fémorale au niveau du cotyle, et, en second lieu, la fixation, c’est-à-dire l’emboîtement de la tête fémorale dans le cotyle nouvellement creusé. Il va sans dire que la réduction précède la fixation.

Au premier abord, il semble indifférent de commencer par abaisser la tête fémorale pour creuser ensuite la cavité cotyloïde ou de suivre un ordre chronologique inverse. On pourrait même dire que, dans le second cas, on aurait plus de facilité pour creuser le cotyle, la tète en étant encore éloignée. Cependant, si l’on prend la peine de réfléchir, il est aisé de

se rendre compte que l’abaissement de la tête doit précéder l’ouverture de l’articulation, qui sera faite d’autant plus commodément que la tête, amenée tout au moins au niveau do l’épine iliaque antérieure et inférieure, servira de point de repère et empêchera l’opérateur de s’égarer dans la région et de blesser l’artère circonflexe antérieure du fémur. Ces considérations sont d’ailleurs complètement justifiées par ce qui se passe au cours des interventions.

Ces différents points étant acquis, je vais décrire ma méthode opératoire.

Préparatifs de V opération.

Il faut observer, à cet égard, avec la plus rigoureuse exactitude, les règles générales qui s’appliquent à toutes les grandes interventions chirurgicales.

Pendant les trois jours qui précèdent l’opération, je fais prendre à l’enfant chaque jour un bain de savon, où l’on nettoie à fond les téguments. L’état général du sujet doit être excellent. Un rhume ou un coryza, si légers soient-ils, feraient remettre l’opération à cause des douleurs, que détermineraient chez le petit opéré les accès de toux ou d’éternûment.

On recommandera de prendre cette précaution, si naturelle et pourtant si souvent oubliée, de faire aller à la selle le petit malade immédiatement avant de l’endormir. Malgré cela, il m’est arrivé deux fois d’être arrêté, au moment le plus critique de l’opération, par l’évacuation inattendue de matières fécales, qui se répandirent au milieu des compresses aseptiques.

Pour ce qui est de l’extension préalable, on peut s’en abstenir, quand par la simple extension manuelle on réduit le raccourcissement à 1 centimètre ou 1 centimètre et demi, ce qu’on appréciera par la différence de niveau des malléoles dans la luxation unilatérale et par la situation du grand trochanter par rapport à la ligne de Nélaton-Roser dans les luxations doubles.

Chez les enfants plus âgés, ayant des raccourcissements de 1 à 6 centimètres et dont la tête fémorale est peu mobile, on doit faire une extension préalable de 10 à 14 kilogrammes, pendant huit à dix jours, si c’est nécessaire.

Cette extension préliminaire a pour objet, non pas tant de corriger le raccourcissement, résultat qui serait toujours obtenu par l’emploi de ma vis à extension, que de mettre le nerf sciatique à l’abri de ces brusques distensions, qui déterminent des paralysies du pied.

b) Manuel opératoire.

Le manuel opératoire varie un peu avec les cas, quoique le principe de la méthode reste constant.

Les indications particulières sont dictées moins par Tage du sujet que par le degré de mobilité de la tête fémorale, car son abaissement sans section de muscle est le point capital de l’intervention, la condition même de cette intervention.

Je prendrai comme types de ma description trois cas de difficulté croissante : dans le premier cas, il s’agit d’un enfant de quatre à cinq ans, chez qui l’intervention est rendue aisée par la facilité avec laquelle on amène la tête fémorale au niveau du cotyle. Dans le second cas, l’enfant est âgé de six à huit ans, et l’on peut prévoir que la réduction sera plus laborieuse que dans le cas précédent.

Le troisième cas, où il s’agit d’un enfant de neuf à dix ans et même plus, est rendu très difficile par le peu de mobilité de la tête fémorale, qui peut même se trouver complètement fixée.