SCROFULOSE ET TUBERCULOSE DE LA PEAU

il y a des cicatrices aplaties, tandis que sur le bord surviennent par poussées sous-cutanées des granulations modérément dures, de la grosseur d’une tête d’épingle jet même un peu plus volumineuses, dont la partie centrale apparaît aussitôt avec une teinte grisâtre et tombe au bout de peu de jours laissant après elle un ulcère creux.

De cette manière, l’ulcère s’étend par poussées périphériques de granulations tuberculeuses miliaires, et, par suite de la destruction de ces granulations, le bord prend une forme sinueuse. Au centre, il peut se faire lentement une cicatrisation complète, ainsi que sur des parties isolées du bord, tandis que la maladie s’étend sur .d’autres points.

La guérison complète n’arrive guère spontanément sur un foyer tout entier, tandis que elle peut avoir lieu à la suite d’un traitement.

La- tuberculose de la peau est localisée principalement sur la lèvre supérieure, le rebord de l’orifice des fosses narines, les commissures buccales, le pourtour de l’anus, les grandes lèvres.

De ce dernier point le processus gagne le vagin; des lèvres il s’étend à la muqueuse buccale.

Cependant j’ai observé aussi une fois un foyer sur les tubérosités isehiatiques et une autre fois dans la région du calcanéum et des malléoles ; une fois, dans le cas de Jarisch, j’ai vu la région de la tempe gauche ainsi que celles de l’oreille et du vertex atteintes de tuberculose de la peau.

La tuberculose des joues et du palais existait dans quelques cas en même temps que la tuberculose du tégument externe. Mais par contre j’aj observé un plus grand nombre de cas de tuberculose de la langue, du palais et du pharynx ; dans trois cas, les lésions occupaient une surface très étendue, sans tuberculose simultanée de la peau. Fuchs a constaté deux fois de la tuberculose de la conjonctive palpébrale, mais sans tuberculose cutanée.

Dans tous ces cas, il existait de la tuberculose pulmonaire. Cependant il n’est pas exact, comme on l’a prétendu de différents côtés, que les formes décrites de la tuberculose de la peau surviennent toujours pendant l’augmentation du processus pulmonaire ou même vers la fin de la vie. Il en était ainsi chez le plus petit nombre des malades.

A l’exception d’une jeune femme atteinte de tuberculose de la petite lèvre gauche, tous les cas comprenaient des personnes du sexe masculin.

11 m’est impossible de décider de quelle nature étaient les formes décrites, récemment par Duncan et Thin de processus à marche progressive avec ulcération, hypertrophie papillaire et rétrécissement des organes génitaux, vagin et portion vaginale du col. Toutefois ces lésions ne paraissent pas devoir être interprétées comme du lupus.

Le diagnostic de la tuberculose de la peau est bien certain, si l’on

QUARANTE-TROISIÈME LEÇON

tient compte des symptômes de'crits ci-dessus; on ne confondra pas cette affection avec le lupus, la scrofulodermie, la lèpre et l’épithéliome.

Les faits cliniques ont fait voir, aussi bien dans la sécrétion de l’ulcère j que dans le tissu des nodosités et dans les bords, une grande quantité | de bacilles tuberculeux. i

Le pronostic relativement à l’affection locale n’est pas absolument | défavorable. Il survient souvent une guérison spontanée au centre et sur une partie des bords. La guérison locale est également possible, soit mécaniquement, soit à l’aide des caustiques. Sous l’influence d’un traitement à l’iodoforme, nous avons aussi observé la guérison et de plus l’atténuation immédiate des douleurs. Toutefois les poussées dans le 1 voisinage et l’aggravation de l’état pulmonaire continuent, et, tôt ou tard, la vie se termine avec les symptômes du marasme tuberculeux.

Sous le nom de tuberculose verruqueuse de la peau, Riehl et Paltauf 1 ont désigné et décrit des plaques papillaires enflammées, à marche | chronique, observées principalement à la consultation gratuite de notre clinique; ces plaques représentent, outre des formations verruqueuses sur une base inliltrée, des granulations qui se désagrègent par suppu- | ration en laissant après elles des cicatrices déprimées.

Ces auteurs considèrent cette forme comme une tuberculose de la i peau, parce que ils ont constamment trouvé, outre des cellules géantes typiques, des bacilles tuberculeux dans les nodosités en désagrégation, et ils les regardent comme provenant de l’inoculation accidentelle de ■ la matière tuberculeuse. La plupart des cas concernaient, en effet, des personnes qui ont de fréquentes occasions d’étre en contact avec des j débris d’animaux, comme des bouchers, des aides d’anatomie, des pro- ; secteurs. Ces auteurs, en même temps que Karg, ont trouvé aussi les tubercules anatomiques de nature tuberculeuse ; Cornil et Ranvier, et E. Resnier, en avaient déjà également parlé sous forme d'hypolhèse. 1

Quant à l’infiltration inflammatoire et à la prolifération papillaire, j

par lesquelles ces formes de tuberculose inoculée se distinguent de la |

tuberculose typique de la peau, Riehl et Paltauf prétendent les expli- i

quer par l’action des cocci, qui, en dehors des bacilles tuberculeux, '

auraient trouvé accès dans la peau lésée (1).

(1) Voy. pages 431 et suiv., Y Appendice des Traducteurs,

TUBERCULOSE LUPIQUE.

Bien que l’observation clinique ait permis, depuis assez longtemps déjà, de reconnaître que le lupus, en particulier, et diverses autres lésions tégumentaires autrement dénommées — rupia scrofuleux, scrofulides malignes, impétigo rongeant, scrofuloderme, papillomes cicatriciels et mutilants, tubercule des anatomistes, folliculites agminées chroniques, etc., etc., — ou innommées, appartenaient à la classe des tuberculoses, c’est seulement depuis la découverte du bacille de Koch, et grâce aux progrès de la technique bactériologique, expérimentale et histologique, que cette notion a été généralement acceptée, et est devenue classique.

En ce qui nous concerne, après avoir laborieusement lutté pourla défense de ce que l’on reconnaît aujourd’hui être la vérité — voyez E. Besnier, Le Lupus et son traitement. Annales de Dermat. et de Sgph., série, T. I, 1880, p. 687-706; T. IV, 1883, p. 378 413 ; T. VI, 1884, p. 1-8, — nous avons eu la satisfaction de voir nos contradicteurs de la veille devenir les défenseurs fervents de ce qu'ils contestaient, naguère, avec une énergie extraordinaire. Assurément ils étaient en droit légitime de différer leur jugement définitif jusqu’à démonstration complète ; mais ils dépassaient la mesure, ainsi qu’ils le font encore aujourd’hui pôùrde lupus érythémateux, en considérant toujours l’observation clinique comme une quantité négligable.

A présent, la question est jugée, et les travaux démonstratifs affluent : déjà il n’est plus besoin de l’animal réactif; l’observation clinique, appuyée sur l’examen direct histo-bactériologique, suffit à rendre éclatante la nature tuberculeuse du lupus, à établir qu’il émane directement du bacille tuberculeux, et qu’il est inoculable à l’homme — Voy. les observations remarquables et le travail de premier ordre dû à Jadassoiin, Ueber Inoculationslupus, Separat abd. aus. Virchoid’s, Arch. f. pathol. Anat. U. Physiol., T. 121, 1890. Les pièces du procès n’ont plus d’intérêt qu’au point de vue de l’histoire et de la philosophie médicales; aussi, bien que l’auteur poursuive le débat avec un talent et une persévérance dignes d’une cause meilleure, nous laissons de côté toute controverse, et nous entrons directement en matière.

Le lupus de "Willan — tuberculose cutanée lupique, scrofulotuberculose de la peau — un dans sa nature bacillaire, est également unique dans son élément anatomique essentiel, le tubercule lupique. Selon le siège régional, anatomotopographique, anatomique; selon l’état morphologique, le degré de virulence de l’agent tuberculeux irritant, et en raison de conditions individuelles de terrain, d’associations microbiennes, d’irritations et d’infections dérivées, secondaires, etc., le type anatomique réalisé, et les formes cliniques constituées, varient dans des proportions très étendues. Ces variations, trop étroitement interprétées

APPENDICE DES TRADUCTEURS

par les histologistes aussi bien que par les cliniciens, ont amené dans l'histoire de cette affection une confusion fâcheuse; on a décrit, comme distinctes, de simples modalités de lésions de même ordre, ou de simples formes ou variétés de la même maladie.

Il appartient à l’observation clinique, qui a devancé de longue main les constatations anatomiques et bactériologiques, de remettre les choses en situation, et de conserver la direction de ce qui lui appartient, en tenant le compte le plus entier du progrès des sciences accessoires, mais en se gardant d'osciller sans cesse à la moindre révolution de laboratoire. Nous avons suivi fermement les principes que nous indiquons, attendant sans crainte les démonstrations anatomiques et bactériologiques, quand la clinique nous avait appris, par une observation contre laquelle rien ne pouvait prévaloir, la nature tuberculeuse du lupus, et la nature lupique de la plupart des variétés atypiques de la tuberculose cutanée.

'Le domaine delà a tuberculose cutanée n’est plus aujourd’hui limité à la tuberculose accidentelle, auto-inoculée, des phthisiques, laquelle ne constitue qu’une exception dans la grande classe des tuberculoses tégunientaires ; il comprend, au premier rang, le lupus avec une série nombreuse de formes et de variétés accessoires, et les gommes tuberculeuses du derme et de l’hypoderme, toutes manifestations qui appartiennent à la tuberculose cutanée, aussi clairement et aussi légitimement que les syphilides et les léprides de tout ordre appartiennent à la syphilis et à la lèpre.

Toutefois, l’état général des esprits n’est pas tout à fait prêt pour cette création ; les préjugés sont trop invétérés, et l’ancienne manière de comprendre la tuberculose, comme synonyme de phthisie, est encore trop répandue, pour que le moment soit favorable. Il reste, enfin, à faire la part des scrupules des observateurs qui veulent, à rinstanl, pour tous les faits, la démonstration complète, c’est-à-dire le bacille réglementaire, et la preuve expérimentale, comme si il était démontré que l'on connaît toutes les formes de l’agent tuberculeux, et comme si la technique histologique, ou expérimentale, avait l’infaillibilité absolue.

Mais ce n’est pas ici le lieu de mener plus loin cette discussion; nous nous donnons plus simplement pour tâche de résumer, le plus brièvement que nous pourrons, les moyens de reconnaître, à leurs principaux caractères, les diverses formes ou variétés de la tuberculose lupique, et de les distinguer des lésions cutanées avec lesquelles il est possible de les confondre.

Diagnostic; pronostic; traitement de la tuberculose lupique.

§ Différenciation clinique des formes de la tuberculose lupique

de la peau.

Malgré le nombre illimité de formes (pie peut revêtir la tuberculose lupique delà peau, il serait impossible d’en tracer la dilférenciation clinique sans admettre quelques types, auxciuels viennent se rattacher les variétés; nous réduirons ces types à trois : Lupus tuberculeux simple.

LUPUS. SÉMIOLOGIE. DIAGNOSTIC.

Lupus iuberculogomnieux ou ulcéreux, Lupus verruqueux, fibreux ou papillomateux.

Diagnostic et différenciation des formes et des variétés du lupus