LUPUS. PRONOSTIC

l’avons malheureusement fait, assez de phthisies postlupiques pour étayer sa propre conviction. Sans aucun doute on peut produire un grand nombre de sujets atteints de lupus, qui ne présentent pas d’autoinfection ; est-il besoin de le dire ? sans cela il n’y aurait pas matière à discussion. Mais que l’on examine, comme nous l’avons fait, pendant une série à'années, tous ces malades, en pratiquant l’examen de la poitrine, du larynx, avec le soin et l’attention nécessaires, et l’on verra que les exceptions malheureuses ne sont pas aussi rares qu’on le suppose. Sans doute encore on voit des enfants naître' sains de parents lupiques ; mais est-ce là une chose rare dans la tuberculose ? Ce qu’il faudrait établir, c’est ce que deviemient ces enfants de la quinzième à la vingtième année de leur existence. Au demeurant, cette question embrasse la totalité des tuberculoses locales; pour être convenablement étudiée, il faudrait que l’enquête sur l’origine des phthisies acquises ou héréditaires fut faite, de ce côté, avec une connaissance suffisante des tuberculoses locales; or cette notion, inconnue il y a peu encore, est loin d’être vulgarisée.

A titre local, la gravité du lupus est suffisamment précisée par ce fait que la lésion guérit très rarement, pour ne pas dire jamais, d’une manière spontanée ; qu’elle ne peut guérir sans laisser une cicatrice indélébile; qu’abandonnée à elle-même elle donne lieu à des lésions secondaires graves, et à des mutilations quelquefois épouvantables; atrésies des orifices, ectropion, kératite perforante, panophthalmie, destruction partielle ou totale du nez, etc., etc., de la voûte palatine et de l’appareil pharyngien ; altérations de l’oreille externe et moyenne, avec otite profonde et toutes ses conséquences, etc., etc.

Dans les formes malignes, térébrantes, la maladie reste rebelle à tous les moyens employés, actuellement connus.

Dans presque tous les cas, il y a obligation de recourir à un traitement mécanique ou chirurgical pénible, ou douloureux; enfin il y a peu de lésions tégumentaires dans lesquelles la récidive locale soit plus opiniâtre quand, abandonnée longtemps à elle-même, elle a infiltré profondément les tissus envahis.

A titre accessoire, le lupus peut, comme toutes les tuberculoses locales, devenir le point de départ d' adénopathies persistantes constituant de nouveaux foyers tuberculeux — Voy. Leloir, Le lupus vulgaire et le système lymphatique (radicules, vaisseaux, ganglions), Ann. de l'Institut Pasteur, p. 551, 1890 — de lymphangites érysipélatoïdes, gommeuses ; ■ultérieurement de lymphangiectasies éléphantiasiques, d'éléphantiasis secondaires, déformants et mutilants; d’une variété maligne ô.'épithéliome seconc^aire particulièrement funeste ; etde tous les accidents de cicatrice.

Cela dit, il faut ajouter immédiatement, que ce pronostic si grave s’applique surtout aux cas anciens, invétérés, négligés, abandonnés à eux-mêmes, irrités par des médications insuffisantes.he: nombre considérable de malades arrivés à ces extrémités qui affluent à l’hôpital Saint- Louis, indique trop clairement que beaucoup de médecins ne connaissent pas encore le lupus, ignorent les moyens de le traiter, ou

APPENDICE DES TRADUCTEURS

ne se rendent compte ni de la nature, ni de la gravité de cette maladie. Diagnostiquée dès son débuts traitée énergiquement par les moyens de destruction appropriée, la tuberculose lupique, peut, au contraire, être enrayée de la manière la plus absolue, et dans les cas légers ou moyens, même déjà anciens, elle peut être réprimée et maintenue dans des proportions restreintes à l’aide de moyens d’une extrême simplicité.

La plupart des formes de la tuberculose lupique sont torpides, indolentes, et évoluent par séries de mois et d’années; mais il en est quelques-unes qui font exception, marchant d’une manière relativement aiguë, subaiguê, envahissant, en quelques mois, de larges surfaces du visage, le centre entier de la face par exemple. On tiendra donc compte, dans le pronostic à porter sur un cas particulier, de la marche de la maladie, et de la rapidité de son évolution ; les formes aiguës sont graves à tous les titres.

Les variétés ulcératives, ulcéreuses, ulcérantes, comportent évidemment un pronostic plus grave que les formes tuberculeuses simples; les variétés papillomateuses empruntent surtout leur gravité à la loca lisation aux extrémités, et aux mutilations spéciales qu’elles peuvent produire; enfin la localisation au visage comporte une importance particulière qu’il n’est pas besoin d’exposer en détail.

Au point de vue du pronostic local à porter sur la cicatrisation après traitement, et sur les mutilations inévitables, on se rappellera que toute surface cutanée qui n’est pas détruite, qui est simplement tuméfiée, hypertrophiée même et déformée à l’extrême, par la fongosité lupique, peut être restituée à l'état de cicatrice de niveau, et très satisfaisante. Le Musée de l’hôpital Saint-Louis contient un grand nombre de pièces très instructives à cet égard, dans lesquelles nos collègues et nous avons fait mouler la lésion avant le traitement, et mouler ensuite les cicatrices obtenues. Il est, au contraire, d’autres cas, tels que ceux dans lesquels le foyer lupique est recouvert d'une croûte noirâtre, plate, adhérente, et qui semblent au premier abord moins graves que les précédents; mais \'ulcération,qu\ est constante au-dessous de cette croûte, est souvent profonde, destructive.

Dans tous les cas, on devra s'efforcer de préciser, d’avance, le résultat à espérer; on fera remarquer au patient, ou à son entourage, les pertes de substances déjà réalisées, les difformités inévitables, les atrésies des orifices, adhérences vicieuses, ectropion, etc., afin que ces accidents divers ne soient pas imputés au traitement qui sera effectué.

Dans toutes les formes de lupus, le tuberculome détruit, il peut persister une induration fibreuse que Leloir — Le lupus sclérosé et le lupus scléreux, Ann. de l'Institut Pasteur, 1890, p. 574 — rapporte surtout au lupus non ulcéreux; cette induration, qui prend quelquefois les proportions d’une cicatrice hypertrophique, s’atténue avec le temps, mais il faut en tenir compte au point de vue du pronostic local de l’état après guérison. Mais c’est surtout dans les tuberculoses verruqueuses,

LUPUS. TRAITEMENT GÉNÉRAL

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particulièrement aux extrémités, que l’élément fibreux prend une part considérable à la constitution de la cicatrice post-opératoire. Éteint spontanément, scarifié, ruginé, ou détruit par le feu, le lupus papillomateux laisse après lui une plaque indurée, que le temps et un traitement approprié seuls peuvent combattre efficacement. Chez certains sujets, tous les procédés de traitement sont suivis de cicatrices hypertrophiques, quelquefois bridées, et chez tous, il y aura quelques réserves à faire de ce chef; nous indiquerons tout à l’heure les meilleurs moyens de prévenir ces accidents et de les réparer quand ils se sont produits. Dans tous les cas, le malade devra être informé que, par tous les procédés, la guérison locale ne peut être obtenue sans une cicatrice.

Traitement interne et général de la tuberculose lupique

I. — On ne connaît jusqu’à présent aucune substance qui, introduites dans la circulation générale par une voie quelconque, soit apte à stériliser la portion du tégument dans laquelle a été implanté, et végète, l’élément pathogène du lupus, à la manière, par exemple, dont agissent le mercure et l’iodure de potassium sur les tissus dans lesquels se cultive l’agent inconnu, qui détermine les altérations propres à la maladie syphilitique. Cela est absolu.

II. — Quelques auteurs paraissent croire que diverses infections secondaires , définies ou non , érysipèle vrai , lymphangiodermites paroxystiques, etc., sont microbicides ou phagocytiques, et peuvent détruire l’élément pathogène du lupus, guérir la tuberculose lupique. C’est une pure illusion. Dans tous les troubles graves de l’économie, dans tous les cas où il se produit un état pyrétique intense ou prolongé, le lupus subit une atténuation momentanée, accentuée davantage quand il s’y joint un processus irritatif local ; mais le bénéfice réalisé est simplement apparent, ou momentané, ou partiel. Nous avons apporté à cette question l’attention la plus minutieuse ; nous avons essayé de provoquer’ces irritations érysipélatoïdes ou ces érysipèles; quand il s’agissait d’érysipèle vrai, ce qui est très rare, nous avons relevé des localisations graves, albuminurie, endocardite, et nous avons été d’autant moins encouragé à persévérer que, dans aucun des cas soumis à notre Observation, l’érysipèle ou les érysipélatoïdes n’ont déterminé de guérison vraie et durable d’un lupus constitué.

III. — Ce que nous venons de dire de l’action des érysipélatoïdes et de l’érysipèle vrai sur le lupus, s’applique à l’action locale que produit, dans les tuberculoses de tout ordre, après un délai de quelques heures, Tinjeclion sous-cutanée de l’extrait glycériné des cultures sèches et pures du bacille de Koch. Cette action locale, extrêmement remarquable au point de vue expérimental, et dont le résultat effectif est une réduction temporaire de masse, une atténuation momentanée du pro-

APPENDICE DES TRADUCTEURS

cessus tuberculeux tégumentaire, est surtout accentuée dans les formes ouvertes du lupus de Willan : moins prononcée dans les variétés fermées et fibreuses, scléreuses, elle atteint son minimum dans le lupus de Cazenave, dont toutes les formes, sans exception, sont sèches et fermées. Dans aucun de ces cas, elle n’est suffisante pour produire une guérison véritable; le résultat obtenu est toujours inférieur à celui que donnent les procédés de traitement dont on dispose actuellement, et, dans quelques cas, la prolifération tuberculeuse, loin d’étre réduite, subit, au contraire, un accroissement manifeste.

Il est vrai que l’action inhibitoire, même temporaire, que l’injection sous-cutanée de tuberculine produit sur le lupus, pouvant être, à volonté, réalisée un certain nombre de fois, constituerait peut-être un appoint à la cure chirurgicale des lupus. Mais, dans tous les cas, sans exception, quelque faible que soit la dose de toxine injectée, l’action locale ne peut être obtenue sans produire une fièvre éphémère, mais d’intensité impossible à prévoir, et qui, même avec les petites doses, même à la première injection — Voy. Jarisch, Wien. Klin. Wochenschr., 1890, p. 972 — peut causer la mort; elle expose le patient à des accidents graves du côté du cœur, du cerveau, des reins, etc., et met en jeu des foyers tuberculeux jusque-là latents, qui auraient pu rester latents si l’inoculation n’avait pas été pratiquée.

Après avoir soumis la méthode de Koch à une expérimentation méthodique, et dépourvue de toute idée préconçue, nous avons renoncé à son emploi à cause de son insuffisance et de ses dangers. Nous souhaitons vivement que les recherches poursuivies de toutes parts, en ce moment, amènent la découverte d’une substance ayant la propriété d’actionner les tissus tuberculeux, sans exposer les malades aux éventualités redoutables dans lesquelles les plaçait l’injection hypodermique de tuberculine. Mais nous ne croyons personnellement pas à la réalisation de ces espérances, tant il est difficile de comprendre la guérison vraie du lupus par une substance qui n’aurait pas la propriété de détruire les bacilles de la tuberculose, ou de rendre les tissus de l’économie entière impropres à leur culture. Chercher, dans la voie suivie par Liebreight, à provoquer dans le lupus une irritation curative à l’aide de substances toxiques de l’ordre du cantharidate de potasse, est, suivant nous, sans objet, et expose les malades à des accidents d’intoxication viscérale, rénaux, ou autres, sans présenter aucune chance de guérison vraie.

Cf.: G. Thibierge, Le Trait, du Lupus vulg. p. les inject. de Lymphe de Koch — Bullet. de la Soc. mêd. des hôp., 1890, p. 940; Ann. de Dermat., 3« série, t. I, 1890, p. 941; II, 1891, p. 53 (La méth. de K. au point de vue dermat.) et Bullet. de la Soc. franc, de Dermat. et de Sijph. (Le Trait, du L. à Berlin), 1890, 1. 1. ; E. Vidal, Traitement des lupus parla lymphe de Koch, ibid., 1891, p. 18; Ernest Besnier, note sur la méthode de Koch appl. au Irait, des tuberculoses tégument, en génér. et des lupus en particulier, ibid, 1891, et Semaine médicale, 1891, p. 54; H.vllopeau, sur l'emploi thérapeutique de la lymphe de Koch, eisd. loc., etc., etc.

IV. — Chez certains sujets qui sont dans un état de nutrition au-

LUPUS. TRAITEMENT EXTERNE

dessous de la normale, on peut constater une action favorable de l’emploi de Vhuile (huile de morue) simple ou additionnée de créosote,, à dose aussi élevée que le permettent la tolérance individuelle, l’état des voies digestives et du foie^ et le degré thermométrique de l’atmosphère (médication des pays froids et des saisons froides). Il est même permis de supposer que cette action favorable peut être accrue par les procédés d’injection hypodermique, à haute dose, d’huile créosotée,, institués par Gimbert et perfectionnés par Burlureaux — Voy. Bulletin de la Soc. franc, de Dermat., mars 1890, p. 109.

On peut encore retirer un bénéfice appréciable de, quelques médicaments tels que Viodoforme, soit à l’intérieur, et à dose élevée comme nous l’avons proposé et expérimenté autrefois — E. Besnier, loc. sup. cit., — non seulement dans le lupus érythémateux, mais dans tous les lupus; soit par la voie hypodermique — Morel - Lavallée ; les phosphates et phosphites, la créosote associée, ou non, à l’huile de morue, etc., etc. Mais nous n’avons jamais vu un seul cas de lupus constitué, guéri, au sens ferme du mot, par l’emploi de l’un, de l’autre, ou de la totalité de ces médicaments.

Il est inutile d’ajouter qu’il sera toujours utile pour le tuberculeux lupique d’employer, sur indication précise, le quinquina, Viode, le fer, les analeptiques, ainsi que tous les agents trophiques de la peau et des muqueuses, V arsenic, le soufre, etc. : X oxygénation ( cures d’air et d’oxygène) ; la balnéation chaude et tonique, sulfureuse et saline ; les cures hydrothermales salines de tous les pays, Kreuznach, Salies, Salins, Lavey, Bex, etc., etc.; sulfosalines ou sulfureuses, d’Uriage, de Saint-Gervais, de Schinznach, de Cauterets, Bessèges, Bagnères-de- Luchon, etc., etc.; salines et arsenicales, au premier rang desquelles la Bourboule ; iodurées de Ghalles, etc., etc. ; les stations maritimes et les sanatoria de tout ordre. Mais toujours avec cette réserve qu’employés seuls, ces médicaments ou ces médications sont toujours insuffisants à guérir le lupus.

Traitement externe du lupus

De même qu’il n’existe aucune substance connue qui, administrée par la voie interne ou hypodermique, puisse stériliser les tissus envahis par le lupus, il n’y en a aucune qui, directement introduite dans ces tissus eux-mêmes, soit apte à faire la stérilisation sur place, ou à détruire l’agent parasitaire, sans détruire, en même temps, les tissus dans lesquels celui-ci végète. En un mot, il n’y a pour le lupus, ni stérilisant général ou local, ni parasiticide au sens vrai du mot. Toutes les tentatives menées dans cette direction sont sans objet : tous les prétendus « parasiticides » sont des agents caustiques détruisant les tissus eux-mêmes, ou déterminant une phlegmasie éliminatrice.

Le traitement réel du lupus est tout entier externe, et, pour la plus grande part, mécanique, ou chirurgical, limité seulement dans son action par sa localisation anatomopographique, son étendue, sa pro-

APPENDICE DES TRADUCTEURS

fondeur, les désordres déjà réalisés. Depuis vingt ans, l’école de l’hôpital Saint- Louis a fait les plus grands efforts pour perfectionner ce traitement, et a réalisé des progrès considérables.

La thérapeutique externe du lupus comprend plusieurs méthodes, et divers procédés, dont les indications varient selon les formes et les variétés de la maladie, l'âge du sujet, la localisation anatomique ou anatomotopographique, etc., et, dans un même cas, selon l’état éventuel, et les phases du traitement. Il existe des raisons que nous préciserons, de préférer une méthode générale à une autre ; il n’y en a aucune pour adopter exclusivement l’une, au détriment de toutes les autres.

1» Traitement du lupus par les caustiques chimiques.

Après avoir constitué longtemps la méthode essentielle de traitement externe du lupus, les caustiques sont, aujourd’hui, abandonnés comme méthode générale par un grand nombre de dermatologistes, et par nous-même. Dans des travaux antérieurs, loc. sup. cit., et notamment dans le mémoire de 1883, nous avons expliqué que cet abandon était surtout motivé par la douleur intense et prolongée, causée par ce mode de traitement, par l’incertitude du degré exact de la destruction des tissus sains effectuée par le caustique, par le caractère vicieux des cicatrices obtenues dans beaucoup de cas, et par la nécessité de réitérer un grand nombre de fois la douleur des cautérisations, quand les surfaces malades étaient étendues en surface ou en profondeur, etc., etc.

Nous ne prétendons pas — on voudra bien le remarquer — que l’on ne peut pas guérir certains cas de lupus par l’emploi bien dirigé des caustiques classiques — chlorure de zinc, caustique de Vienne, pâte du frère Côme, nitrate d’argent, nitrate de plomb, etc., etc., — ou des agents de réduction, « caustiques électifs », dont beaucoup de dermatologistes poursuivent encore aujourd’hui l’application — acides pyrogallique, chrysophanique, salicylique, etc., etc. Loin de là! On peut parfaitement guérir beaucoup de cas de lupus à l’aide des caustiques quand on a appris à les manier judicieusement; nos prédécesseurs immédiats à l’hôpital Saint-Louis, et nous-même, avons obtenu par leur emploi beaucoup de guérisons, quelques-unes très remarquables. Mais comme il est possible d’en réaliser de semblables avec moins de douleur, en détruisant beaucoup moins de tissu sain, et en mettant les malades à l’abri de la plupart des accidents et des revers des cautérisations proprement dites faites à l’aide des agents chimiques, nous trouverions illogique de continuer à les employer comme méthode générale.

Assurément la médication par les emplâtres réducteurs, et « parasiticides », d'acide salicylique, pyrogallique, de créosote, de résorcine, etc., les mercuriaux sous toutes leurs formes, les injections interstitielles de toute sorte doivent être utilisés dans des cas déterminés; mais leur emploi réclame une manutention considérable, une présence réelle du médecin, réitérée. Après avoir toutessavé, nous n’en avons rien conservé comme méthode usuelle, à cause de l’infériorité des résultats et de la difficulté de l’application pratique dans nos policliniques, où nous avons de trop nombreux lupiques, trop peu de temps à leur consacrer, et trop

peu de personnel de service. Dans la pratique générale, la difficulté est la même à peu près, et l’infériorité des résultats décourage rapidement le malade et le médecin.

Il faut se rappeler, en outre, que, dans ce pays, les policliniques sont rares, et l’on ne peut vraiment pas supposer que la généralité des médecins aient assez l’habitude du lupus pour manier, comme un médecin spécial, tout l’arsenal des topiques, en juger les indications et les résultats.

Tous les médecins, au contraire, ont entre les mains un thermocautère et ils auront dans un avenir peu éloigné un électrocautère ; avec cela, le nitrate d’argent, et les agents à lui connus du pansement des plaies, au besoin avec les aiguilles à scarifier, éventuellement, il peut aisément mener à bien, et fort simplement, le traitement des lupiques.

Si l’on veut suivre les nombreux malades de cette espèce qui viennent à nos policliniques de l’hôpital Saint-Louis, on verra que le traitement du lupus peut, en fait, être exécuté dans la généralité des cas par tous les médecins, à peu de frais, sans hospitaliser, aliter, ni même entraver dans leur existence les malades, et en toute saison, à l’aide d’un ensemble fort simplifié de moyens qui constituent, non pas la cure idéale du lupus, mais cette médication atténuée, en grande partie palliative, successive, à actes multiples et non sanglants, qui est préféréè par la majorité des patients.

Cela dit, ajoutons immédiatement que plusieurs de ces agents caustiques trouvent à être utilisés comme adjuvants, partiellement employés, et sur indications précises que nous formulerons dans le cours du traitement, dans le pansement des lésions ulcéreuses spontanées ou postopératoires, Qidans la direction très importante du processus de cicatrisation.

Deux circonstances seules se présentent dans lesquelles on ait, réellement, à recourir aux méthodes caustiques longuement exposées dans le texte courant par le professeur Kaposi. C’est quand les malades refusent toute intervention sanglante, ou électrocaustique, ou bien dans certains cas de lupus invétéré, à très grande surface, dans lesquels il s’agit simplement de remettre les cicatrices en état supportable. Dans ce dernier cas, Y acide pyrogallique est un excellent modificateur, ainsi que Ta montré le professeur Schwimmer, et que nous l’avons maintes fois exécuté après lui, et selon le mode que nous avons exposé dans notre mémoire de 1885, loc. sup. cit., p. 8 :

Les cas de lupus très anciens, très étendus, avec mutilations déjà réalisées, sont, à vrai dire, réfractaires à toute médication dans une certaine mesure ; et les cautérisations interstitielles, en raison même de l’étendue superficielle des lésions, présentent des difficultés d’exécution qui ne le cèdent pas à celles de la plupart des autres procédés. C’est dans ces circonstances que l’on a avantage, surtout, à avoir recours aux dermatites suppuratives provoquées, ainsi que l’a très bien indiqué le professeur Schwimmer. L’acide pyrogallique se pi'ête parfaitement à cette action, soit en pommade appliquée jusqu’à irritation suffisante, selon la pratique de ce savant dermatologiste, soit en applications directes à l’aide de l’éther, comme je le fais actuellement. Les surfaces lupiques sont badigeonnées avec un pinceau imbibé de solution au maxi-

APPENDICE DES TRADUCTEURS

mura d’acide pyrogallique dans l’étlier, ou reçoivent une pulvérisation faite avec cette solution éthérée. Dans les deux cas, la surface se couvre à l’instant d’une couche blanche et adhérente d’acide pyrogallique en nature, que je recouvre immédiatement d’une couche de traumaticine. Dans les jours qui suivent, une irritation analogue à celle d’une forte vésication se produit dans les tissus pathologiques; à la périphérie, à peine un peu de tuméfaction sans rougeur. La cicatrice qui succède à ces applications est lisse, elles badigeonnages ou les pulvérisations sont renouvelés jusqu’à ce que tout foyer lupique ait disparu de la cicatrice. C’est ce que nous avons pu, jusqu’ici, réaliser de plus simple et de plus expéditif en même temps que de moins douloureux.

Aucun pansement n’est nécessaire avant que la suppuration ait détaché ou rompu la couche de traumaticine ; une seule application est suffisante pour produire la dermatite curative; ou l’obtient plus ou moins énergique selon l’épaisseur de la couche d’acide pyrogallique que l’on dépose à la surface du lupus.

C’est surtout sur le visage où l’application de la traumaticine pyrogallique est indiquée; elle convient pour les policliniques, et est aisément applicable à tous les sujets pusillanimes si nombreux, enfants ou adultes.

Le lupus de Willan, dans ses diverses formes, est le mieux approprié à ce dernier mode de traitement; à moins d’être très superficiel, le lupus érythémateux se prête moins bien à cette action qui reste, en réalité, assez superficielle toutes les fois où elle ne rencontre pas le tubercule mou du lupus vulgaire.

2» Traitement chirurgical du lupus.

Le traitement chirurgical du lupus comprend deux ordres de procédés, les uns sanglants, les autres non sanglants.

1“ Procédés sanglants. — Extirpation. — Rugination. — Dilacération ou SCARIFICATION.

A. Extirpation. — L’ablation du lupus, qui semble, en principe, la méthode par excellence, parce qu’elle est la plus radicale et la plus simple, a été, à diverses reprises, introduite dans la pratique chirurgicale; mais elle a toujours été abandonnée par ceux-là mêmes qui l’avaient recommandée en termes précis. D’une part, en effet, l’étendue souvent considérable des surfaces envahies, plus encore leur siège si fréquenta la face, sur le nez, sur les paupières, sur les lèvres, etc., s’opposent d’une manière absolue à la mise en pratique de l’extirpation dans la presque totalité des cas. On ne saurait admettre, dans le traitement du lupus, la production de destructions et de délabrements semblables à ceux que nécessiterait l’éradication complète et immédiate de la lésion. D’autre part, alors même qu’il s’agit de surfaces lupiques limitées, et occupant des régions opérables, le résultat obtenu est loin de répondre à ce que promettait l’hypothèse : la cicatrice est souvent vicieuse; elle devient le siège d’altérations nouvelles, et la repullulation de la lésion est presque la règle; pour l’éviter, il faudrait, en surface et en profondeur, dépasser les limites dans lesquelles ou est contraint

de rester. El alors même que l’on atteindrait ces limites excessives, l’extirpation par la méthode sanglante laisserait toujours la possibilité éventuelle d’une auto-inoculation des surfaces de section. Si, dans une circonstance particulière, l’extirpation radicale d’un lupus était indiquée, nous ne conseillerons de la pratiquer qu’à l’aide de la thermocaustique; avec les plus grandes précautions, si le malade était dans une salle d’hôpital, contre l’infection tuberculeuse secondaire de la plaie opératoire.

B. Rugination, curettage, raclage. — Dans ce procédé on se propose d’enlever, à l’aide de cuillers tranchantes, les tissus pathologiques, tissus dont la consistance, ou la résistance, sont différentes de celles des éléments sains, plus molles dans le tubercule lupique, plus dures mais plus friables dans les lupus papillomateux, fibreux, hyperkératosique, etc. Les cuillers tranchantes, déjà employées par Fischer, de Cologne,

— voyez pour la bibliographie et l’historique, E. Besnier, loc. sup. cit., Méni. de 1883 — vulgarisées par Volkmann sous le nom de curettes,

— curette de Volkmann — employées par Hebra, et surtout par Hans Hebra, puis par Aubert, de Lyon, ont été ensuite particulièrement adaptées en forme et en dimension propres au traitement du lupus par Bal- MANNO Squire et par nous-même. Ce sont de petites curettes d’acier, de forme ronde ou ovale, du diamètre de un millimètre à un ou plusieurs centimètres; nous en avons fait exécuter de toutes les dimensions appropriées à l’étendue et à la situation des surfaces à ruginer, ou des foyers à curer; puis, faisant fenétrer le fond, nous les avons transformées en anneaux tranchants, dont le maniement et le nettoyage sont très aisés. Si l’on joint à cet outillage, d’ailleurs fort simple, la rugine semilunaire, de E. Vidal, courbe sur le plat, on aura tout ce qui est nécessaire non seulement pour le curettage et la rugination du lupus, mais encore pour une foule d’autres opérations de petite chirurgie dermatologique.

Deux modes opératoires principaux peuvent être suivis : a.) la rugination complète à fond', b.) le curettage.

a.) Rugination complète à fond. — La curette tranchante, d’un diamètre approprié à la surface à ruginer, est promenée, largement et énergiquement, sur toutes les sufaces pathologiques.

Si l’opérateur a quelque habitude, et une certaine dextérité, il peut réellement ne détruire que peu de tissus sains, en raison de la résistance normale de ces derniers ; une hémorragie immédiate assez abondante se produit; elle est aisément arrêtée parla compression ouatée. Puis, la plaie est nettoyée aseptiquement, et pansée, soit simplement comme nous le faisons avec du coton hydrophile maintenu avec une bande, soit avec tout autre pansement classique, en évitant les substances irritantes du type de l’acide phénique, qui sont inutiles, et produisent des irritations de voisinage. Les jours suivants, la plaie est surveillée, pansée simplement d'abord, puis avec les gazes ou Unis iodoformés, boriques, etc. L’essentiel est de réprimer avec le nitrate d’argent mitigé, etle crayon de zinc, le bourgeonnement exubérant, ou de faire sur

APPENDICE DES TRADUCTEURS

la plaie les applications appropriées aux conditions qu elle présente, en un mot de diriger le processus de cicatrisation. !

La rugination à fond est peu exécutable sur la face, sur le nez, sur I les oreilles ou les paupières; elle ne peut être, sans nocuité, exécutée que sur le tronc et les membres, s’il s’agit de lupus tuberculeux.

Elle convient particulièrement au lupus des membres, aux formes j papillomateuse, verruqueuse, dans lesquelles son emploi est logique.

Mais, dans le lupus tuberculeux ancien, à foyers agminés et entravés de cicatrices, les résultats obtenus sont si imparfaits, la repullulation est si prompte, soit par auto-inoculation, soit par impossibilité d’attaquer j et de détruire les foyers profonds, que les médecins qui la pratiquent ; la font suivre immédiatement soit de scarification profonde — Aubert, de Lyon — soit d’applications caustiques diverses.

Dans ces cas, la rugination faite, il serait plus logique, comme nous le répéterons plus loin, de détruire avec le thermocautère ou l’électro- ^ cautère la base des foyers lupiques qui ont été évacués par la curette. [

Quant à la douleur de l’opération, sans recourir à l’anesthésie chloro- i formique, on peut l’atténuer par les injections localisées de cocaïne, { soit par la congélation à l’aide de l’éther pulvérisé, ou du chlorure de f méthyle pulvérisé, ou au pinceau.

N’était la crainte de favoriser les auto-inoculations, la rugination } complète à fond serait le procédé essentiel, le plus rapide, à appliquer à | la cure du lupus des membres, et de toutes les formes papillomateuses et i verruqueuses. Nous l’avons longtemps pratiquée, avec des succès remar- j quables; mais nous rejetons son emploi complètement sur le visage, et dans le lupus tuberculeux proprement dit.

Il faut en outre savoir, que même ruginé dans la perfection, le lupus papillomateux un peu ancien, ou profond, conserve souvent deux choses qui réclament l’emploi d’autres moyens : 1" des tubercules profonds, sous-scléreux, qui ont échappé; 2“ même après guérison, une nappe fibreuse — sclérose de guérison de Leloir — qui constitue, en réalité, une cicatrice vicieuse que la scarification et les emplâtres résolutifs sont seuls aptes à réprimer. Quant aux tubercules de repullulation au milieu de la nappe sclérosée, le meilleur moyen de destruction à leur appliquer est l’ignipuncture — voy. plus loin, p. 470 et suiv.

b.) Cureilage. — A l’aide de petites curettes fenêtrées, de forme et de dimensions appropriées, on peut pénétrer dans les foyers d’un lupus tuberculeux, les évider et les évacuer, puis cautériser énergiquement les cavités avec un crayon de nitrate d’argent mitigé et des crayons de zinc, de diamètres appropriés. Ce procédé, qui n’est pas sans activité, et qui est assez simple, bien qu’un peu douloureux, serait applicable sur- j tout à la restauration et à l’entretien en bon état des cicatrices d’an- | ciens lupus à repullulation partielle, si on n’avait pas comme nous le dirons, dans l’électrocaustique, un moyen supérieur, et beaucoup j plus simple. I

C. Dilacération, sc.iRiFicATioN linéaire. — Le traitement du lupus vulgaire par les scarifications ponctuées, ou par des piqûres multiples, a été tenté en même temps de divers côtés, et en différents pays, depuis une vingtaine d’années ; son véritable instigateur est Volkmann, pratiquant des scarifications ponctuées simples sans cautérisation, après le raclage, pour atteindre les foyers lupiques implantés au-dessous de la surface dermique ruginée.

Balmanno Squire modifia de la manière la plus heureuse le procédé de Volkmann, en remplaçant la scarification ponctuée par la scarification linéaire. Enfin notre collègue Émile Vidal (à l’iiupital Saint-Louis dès la fin de 1874) perfectionna rapidement le procédé de Balmanno Squire, et montra l’inutilité, au moins dans certains cas, des associations caustiques, et du raclage préalable.

Nous n’avons jamais manqué l’occasion de proclamer que c’était à Vidal qu’était due véritablement l’application méthodique et définitive des scarifications linéaires au traitement du lupus, mais on a trop oublié que l’un de nous, immédiatement après lui, a mis en expérimentation la méthode des scarifications linéaires sur une échelle très étendue, en a régularisé sur plusieurs points le procédé opératoire, a appris à faire la scarification avec compression immédiate à l’éponge ou à l’ouate sans perte de sang, tout en les multipliant au point extrême nécessaire, pour abréger le nombre des séances, et a contribué, pour une grande part, à sa vulgarisation. Seul, un collègue lyonnais, Aubert, nous a rendu la justice légitime — Voy. Le Traitement du lupus à l’Antiquaille, Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, T. IV, p. 131.

Nous n’avons aujourd’hui qu’à reproduire, à peu près littéralement, ce que nous avons écrit dans l’édition précédente, et ce que nous avons dit dans notre mémoire de 1880.

Instrumenta. — L’instrumentation de la méthode est des plus simples : quelques aiguilles courtes de 1 à 2 centimètres, les unes tranchantes au sommet seulement, les autres dans toute leur étendue, solidement montées sur un manche analogue à celui des aiguilles à cataracte, voilà ce qui est nécessaire, voilà seulement ce dont il faut se servir. En raison de la délicatesse de ces instruments dont la trempe et le tranchant doivent être de première qualité, et être maintenus en bon ,état, il faut en avoir de récemment aiguisés, ce qui, en définitive, peut être aujourd’hui obtenu à peu de frais, et pourrait devenir plus aisé encore. Nous proscrivons absolument du traitement du lupus l’emploi du scarificateur de la conjonctive que nous avons vu, entre des mains inexpérimentées, dépasser de beaucoup le but à atteindre. Le scarificateur généralement adopté est celui de Vidal, c’est une lame plate de 2 à 3 millimètres de large et de 2 à 3 centimètres de long, à bords tranchants et à pointe triangulaire de 2 millimètres de côté.

Les aiguilles tranchantes servant à hacher, ou plutôt à hachurer, c’est-à-dire à couvrir de hachures incisées le tissu pathologique, exactement comme si, avec une plume à écrire, on voulait l’ombrer régulièrement à la manière des dessinateurs, on comprend aisément qu’il faille une certaine pratique pour arriver à exécuter très convenablement, à

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une profondeur déterminée, et à intervalles égaux, ces petites incisions multiples sur une surface saignante. On a bien essayé, Balmanno Squire d’abord, et d’autres après lui, de faire des scarificateurs simples ou à lames multiples avec arrêt régulateur, mais ces instruments sont, justement abandonnés précisément à cause de l’uniformité de celte limite, des résultats tout à fait insuffisants que l’on peut obtenir à leur aide.

A aucun titre ils ne peuvent exécuter ce que fait au contraire avec une grande perfection une main quelque peu exercée, armée d’une aiguille tranchante, maniée avec souplesse entre les doigts, exactement comme une plume à écrire.

Procédé opératoire. — Le procédé d’exécution, lui-même, est beaucoup plus aisé à démontrer pratiquement que théoriquement ; Il consiste à hacher dans tous les sens, méthodiquement et régulièrement, l’îlot de peau lupique; plus les hachures seront rapprochées et faites régulièrement, plus on aura de chances, en couvrant la partie malade de hachures losangiques à la manière dont on ombre un dessin à la plume, d’atteindre exactement la superficie de toute la plaque. La profondeur à laquelle doit pénétrer l’aiguille est déterminée par le degré de résistance rencontré, lequel, très faible pour le tissu pathologique, devient, au contraire, très appréciable pour les parties saines du derme qu’il faut atteindre sans les dépasser, et que l’on entend très distinctement crépiter sous la pointe de l’aiguille. Il faut atteindre les parties saines du derme pour être sûr d’avoir complètement dilacéré tout le tissu malade, condition absolue de succès ; il ne faut pas sectionner la peau en entier pour éviter les cicatrices fibreuses, indélébiles.

En celte opération comme dans toutes les autres, il faut comprendre d’abord, mais aussi voir agir, et avoir agi soi-même ; il n’est personne qui ne puisse acquérir assez rapidement en pratiquant le degré d’habileté indispensable ; on devra s’attacher soigneusement, après avoir bien fixé et immobilisé sur un appui quelconque le bord externe et la paume de la main, comme on le fait pour écrire, à manier l’aiguille, comme une plume, avec les doigts, et non avec les mouvements étendus du bras et de l’épaule, auxquels se complaisent les débutants.

En observant attentivement la surface scarifiée, soit immédiatement après l’opération, soit pendant la réparation, on se rend aisément compte du procédé physiologique de la réparation. En effet, l’aiguille tranchante, convenablement menée, laisse intacts, au milieu du tissu pathologique, des sommets de papilles ou des vallons inlerpapillaires, conservant des rudiments de la couche génératrice de l’épiderme, véritables greffes épidermiques autochtones qui, débarrassées du tissu de granulation exubérant qui les enserrait, évoluent régulièrement et produisent des restaurations véritablement extraordinaires pour celui qui n’aurait pas pénétré leur mécanisme. De là découle pour nous, dans l'application des scarifications linéaires, l’obligation de mener toujours l'aiguille perpendiculairement au tissu scarifié, et non obliquement , en fauchant; la raison de ce précepte n a pas besoin d'être plus longueinenl expliquée.

Après un nombre de scarifications variable, la surface lupique est

devenue une nappe cicatricielle formant, à l’examen attentif, un réticulum dans les mailles profondes duquel sont enserrés des foyers lupiques incessamment repullulants et progressant. C’est là le moment physiologique de la scarification, l’éternelle repullulation des foyers lupiques, l’un des écueils de toutes les méthodes de traitement du lupus, mais des méthodes sanglantes en particulier. Aussi, comme on le faisait auparavant, après la rugination, à l’aide de divers caustiques, Brocq propose-t-il « dans les cas rebelles » de terminer la dilacération en cautérisant l’intérieur de la loge avec la pointe fine d’un crayon de nitrate d’argent. Nous conseillons de le faire dans tous les cas; de se servir pour cet objet de crayons de nitrate d’argent bien acérés, solides, mitigés, non fragiles, et de faire suivre cette cautérisation d’une seconde à l'aide de stylets de zinc métalliques introduits dans les foyers à la suite du nitrate d’argent. C’est notre pratique générale pour tous les foyers de tuberculose sans exception; chaque centre tuberculeux représente une gomme tuberculeuse proprement dite, et dans toutes les variétés le nitrate d’argent est un agent curatif de premier ordre; le curage ou la dilacération ne représentent ici que le moyen de mettre en contact le caustique directement avec le foyer à réduire, comme nous l’avons écrit en 1883, art. Gommes, loc. sup. cit., p. 688.

Dans les gommes dermiques et hypodermiques, ouvertes spontanément ou ai’tificiellement et de bonne heure (ce qui est loin d’être une pratique à rejeter), les cautérisations avec le nitrate d’argent, suivies de l’application du zinc métallique, constituent un excellent moyen, mais il le faut appliquer avec énergie et combattre, sans relâche, le bourgeonnement dans les points où le crayon peut pénétrer. Le nitrate d’argent est, ici, l’agent le plus spécialement efficace; nous nous servons de crayons assez solides pour être engagés dans les trajets et pour pénétrer par effraction dans les tissus ramollis. On peut, assurément, obtenir aussi de très bons résultats avec l’acupuncture ignée thermique ou électrique, mais toutes les fois où le nitrate d’argent est applicable, c’est le mode de cautérisation qui nous a paru préférable. »

La scarification peut s’exécuter le malade étant assis sur un siège ou étendu sur un lit: à l’hôpital, et dans les policliniques , la table d’opération nous paraît préférable, parce que la tête est naturellement soutenue, parce qu’il est beaucoup plus facile d’entourer le patient, et que des assistants plus nombreux peuvent suivre les détails de l’opération. Si l’on a devant soi un jour favorable, l’éclairage des parties à scarifier est parfaitement assuré, et l’ensemble de l’opération est généralement plus facile; nous n’avons jamais dit qu’on ne puisse pas parfaitement faire les scarifications le malade étant assis, cela est de la convenance de chacun.

Anesthésie locale. — La scarification linéaire est une opération médiocrement douloureuse quand elle est bien exécutée, avec de bonnes aiguilles; mais il y a de grandes variétés dans la sensibilité des sujets ; les hommes se font remarquer par une pusillanimité très commune, les femmes et les jeunes enfants supportent moins mal l’opération ; mais il faut, parfois, au moins pour la première séance, anesthésier la région

KAPOSI, 2® KD. — II.

APPENDICE DES TRADUCTEURS

à l’aide de l’appareil de Richardson, ou des mélanges réfrigérants, ou bien faire une scarification courte et imparfaite ; une fois l’accoutumance établie, on suppléera à l’imperfection de la première intervention. Toujours assez difficile à la face, l’anesthésie localisée a pour inconvénient, en toute région, d’altérer la consistance et l’aspect des parties malades au moment où il est le plus nécessaire de les voir dans leur état réel ; d’autre part, la douleur est en réalité si tolérable ordinairement, que, comme l’a dit Vidai, on arrive bientôt à y renoncer d’un commun accord avec le malade.

Depuis l’appropriation du chlorure de méthyle à l’anesthésie localisée par Bailly (de Chambly), on arrive plus aisément à obtenir la congélation analgésiante, puisqu’il suffit de badigeonner la partie à analgésier avec un pinceau de charpie ordinaire imprégné de chlorure de méthyle, , jusqu’à ce qu’elle soit blanchie et indurée, ou à laisser tomber le j liquide goutte à goutte sur la même surface. Bailly a mis entre les j mains du praticien un outillage peu coûteux : un très petit siphon con- ^ tenant le chlorure de méthyle, et un manchon de verre tubulé servant !i de récipient conservateur, dont on pourrait encore avantageusement réduire les dimensions, et chacun peut aisément apprendre à le manier. ji Mais quel que soit le procédé de congélation que l’on emploie, les | inconvénients restent considérables pour la scarification, encore que l’écoulement du sang empêché semble être une condition favorable : la consistance des tissus malades, qui était si précieuse pour diriger l’instrument, est devenu uniforme, et il faut agir au jugé ; le retour de ' la sensibilité et la décongélation sont si surtout avec le chlorure

de méthyle, que l’on ne peut finir la scarification, si elle a quelque | étendue, sans voir la sensibilité revenue. Enfin, cette congélation elle- | même ne laisse pas que d’être pour quelques malades fort douloureuse, I et chez les tout jeunes enfants elle n’empêche pas la scène de cris et d’agitation ; enfin, chez quelques sujets, elle détermine une dermite assez vive.

Le mieux assurément serait de pratiquer l’anesthésie locale par l’injection intradermique de cocaïne, mais si la surface a quelque étendue, ces injections doivent être opérées en plusieurs points, aux points cardinaux de la plaque pathologique ; leur mise en action réclame quelques précautions contre les accidents cocaïniques, un outillage antiseptique, un temps matériel assez considérable ; aussi, en fait, ne sont-elles généralement pas applicables, ou au moins appliquées, dans nos policliniques, où nous avons beaucoup plus de cas à opérer que ne le comporte le temps dont nous disposons, et le personnel restreint de nos assistants.

Quant à {'anesthésie générale, qui réaliserait le mieux pour l'opéré et pour l’opérateur, il est bien difficile de l’appliquer à une opération d’aussi petite chirurgie, qui doit être souvent renouvelée ; elle est inexécutable dans les policliniques, et ne peut être employée (]ue dans des circonstances tout à fait particulières.

Hémostase. — La scarification linéaire donne lieu à un écoulement san- > guin en nappe immédiatement assez abondant, mais qui cesse rapide- I

ment par la compression avec l'éponge ou avec le coton hydrophile, préparé en fragments réguliers de dimensions variées.

Au moment de commencer la scarification, nous faisons mettre à notre portée un assez grand nombre de petits fragments de coton hydrophile. Aussitôt une surface de quelques centimètres scarifiée, et avant qu'aucun écoulement de sang ait pu dépasser le petit morceau de coton hydrophile que nous plaçons à côté de la plaque, l’opérateur, ou un aide, couvre la partie scarifiée avec un autre petit fragment de coton qu’il maintient ou que nous maintenons avec la main gauche, et ainsi de suite. De cette sorte, nos séances de scarification, même les plus étendues, se font sans que les parties voisines soient atteintes par le sang au bout de quelques instants de compression, tout écoulement a cessé, le fragment ou les fragments de coton peuvent être levés, et la surface scarifiée peut être examinée aisément à l’œil nu et à la loupe. Indépendamment de la netteté satisfaisante des scarifications ainsi pratiquées, nous trouvons encore, à procéder ainsi, cet avantage très appréciable chez des malades généralement anémiques, de réduire aux plus petites ■propoî'tions les déperditions sanguines. Dans aucun cas, il n’est nécessaire d’avoir recours à un autre procédé d’hémostase.

La scarification terminée, nous abstergeons soigneusement, avec des carrés de coton hydrophile, la surface scarifiée ; puis le pansement se fait extemporanément sur toutes les surfaces planes avec de l’ouate, si la surface scarifiée est étendue, ou avec de l’emplâtre Vigo. Ainsi pansés, les malades vont au dehors sans aucun inconvénient, et sans précaution à prendre autrement que contre l’air froid, dans la mauvaise saison. Chez des sujets particulièrement sensibles, nous faisons un pansement simple approprié aux cas particuliers.

|îil Soms consécutifs. — Les soins consécutifs, toujours fort simples, 1^' varient selon les cas et les sujets ; il n’est nul besoin d’une antisepsie I* savante ou compliquée ; il suffit de se servir d’eau bouillie, de coton

I hydrophile purifié, d’instruments et de linges propres, maniés avec des mains propres, pour n' avoir jamais d’accidents à redouter.

Le pansement immédiat que nous préférons est le coton hydrophile purifié, en couche assez épaisse et laissé en place jusqu’au lendemain. Pulvérisation de vapeur d’eau bouillie tiède. Après quarante-huit heures, pansement avec l’emplâtre de Vigo fin convenablement préparé, ou tout autre pansement approprié, s’il y a une plaie sécrétante et bourgeonnante, comme cela arrive quand la dilacération a été faite pour le lupus tuberculogommeux subaigu ou chronique; en un mot, direction du processus de cicatrisation. Applications résolutives, cautérisations au nitrate d'argent suivi, s’il y a lieu, de l’application du crayon de zinc, etc., surveillance dans tous les cas, à cause des intolérances médicamenteuses idiosyncrasiques. Nous employons fréquemment les pulvérisations avec des solutions faibles de sublimé ou d’acide borique, de salicylate de soude, etc., mais, encore une fois, tout cela, surtout dans les cas où i il y a une plaie opératoire à diriger, et sans règle systématique.

■ L’époque à laquelle doit, ou peut, être renouvelée la scarification, varie selon la durée du temps nécessaire â la cicatrisation ; celle-ci opérée, on

APPENDICE DES TRADUCTEURS

peut faire une nouvelle se'ance, et ainsi de suite, les opérations se répètent toutes les semaines, tous les quinze jours, toutes les trois semaines, ou tous les mois, selon les cas.

3“ Durée du traitement par les scarifications linéaires. Indications et contre-indications. — Combien faut-il de séances de scarifications pour la guérison d’une plaque de lupus? Gela dépend de l’étendue de cette plaque, de la tolérance de l’opéré, et de la manière dont l’opération est exécutée.

Plus la scarification aura été soigneusement exécutée, minutieusement pratiquée, plus le tissu morbide aura été dilacéré dans tous les points à la profondeur convenable, plus le résultat sera rapide, et moins seront multipliées les séances nécessaires.

En toute circonstance, ce dont le médecin doit être bien informé, et ce dont le malade doit être dûment averti, c’est que, si le lupus est ancien, ou étendu, non seulement il faudra toute une série souvent illimitée de séances pour obtenir une belle cicatrice décolorée, lisse, souple, et égale de teinte, mais encore qu’il faudra, dans les années suivantes (peut-être dans les mois suivants), des séances de perfectionnement pour reprendre avec l’aiguille la destruction des foyers scrofulotuberculeux qui émergent, ou qui se reproduisent souvent avec une grande ténacité.

Sans tenir un compte suffisant de cette ténacité dans la repullulation des foyers lupiques de la profondeur à la surface, on a reproché à la scaritication linéaire de ne mettre pas à l’abri des récidives ; ce reproche peut être fait également à tous les procédés qui ne détruisent pas les parties saines en même temps que les parties altérées.

Ainsi que nous l’avons écrit dans l’édition précédente, et dans notre mémoire de 1883, loc. sup. cit., cette méthode est certainement la plus brillante qui se soit produite jusqu'à présent: les résultats immédiats qu’elle donne sont très satisfaisants ; son application est relativement facile et innocente à titre local; déplus, dans les formes congestives et hypertrophiques, elle amène des résultats qui dépassent toute attente. Cependant le reproche qui lui a été fait dès le début, d’étre suivie presque indéfiniment de récidives sur place, et que l’on pouvait espérer éviter dans l’avenir, en perfectionnant le procédé opératoire, est, au contraire, devenu plus réel, à mesure que les années ont permis de contrôler les résultats.

D’autre part, il est également devenu manifeste que, dans beaucoup de cas, les séances de scarification nécessaires pour un cas donné, deviennent tellement nombreuses, que le patient et le médecin finissent par en être lassés; quelques-uns, qui ont encore leur lupus, ont subi quarante, soixante, cent scarifications, et même davantage.

Dans ces cas rebelles, qui ne sont pas très rares, on piétine littéralement sur place; c’est après les avoir constatés, que L. Brocq — 1886 — a proposé une transaction qu’il désigne sous le nom de « méthode mixte » et qui consiste, si l’on traite un lupus par les scarifications, à recourir aux cautérisations ignées dès ipie l’amélioration obtenue se ralentit, et si l’on traite un lupus par la cautérisation, à employer les scarifications quand la même éventualité se produit. Sur le premier chef, nous ne ferions aucune objection à une proposition absolument

logique et correcte, s’il nous semblait innocent de faire un grand nombre de fois la dilacération sanglante d’un lupus. Le second point n’est pas aussi simple; il est beaucoup plus rare de voir un lupus traité par ' les cautérisations ne pas céder; on est toujours, au moins, sûr de détruire î les tubercules que l’on voit. S’il s’agit d’un lupus irritable au feu, qui non seulement ne progresse pas en bien, mais progresse en mal, nous 1 acceptons, comme un pis-aller inévitable, la scarification, et nous n’hésitons pas à la conseiller. Voilà les points bien fixés, et il ne reste pas d’ambiguïté; nous y reviendrons cependant tout à l’heure,

j Ce qui nous a fait abandonner la scarification et lui préférer la cau- I térisation ignée, c’est que il ne saurait être indifférent de dilacérer, un grand nombre de fois, à l’aiguille tranchante, une tuberculose locale, et i que notre observation personnelle nous a prouvé la fréquence plus j grande, ou l’échéance plus rapide, de l’infection ganglionnaire et viscérale, chez les sujets scarifiés, que chez ceux qui avaient été soumis aux I cautérisations chimiques que nous pratiquions auparavant. A la vérité, des auteurs considérables, Vidal, Brocq, Aubert, déclarent n’avoir j jamais vu d’infection tuberculeuse survenir chez les malades lupiques scarifiés dans la pratique de la ville; cela est très remarquable, mais il ^ faut remarquer aussi qu’il s’agit de la minorité des sujets atteints de lupus ; ‘ que nos collègues n’ont pas pu suivre tous leurs malades pendant un grand nombre d'années. En ce qui nous concerne, bien que ceux des lupiques scarifiés par nous dans la pratique civile, et que nous pouvons encore à présent suivre, soient très peu nombreux, il en est ^ quelques-uns sur lesquels nous ne sommes pas aussi rassurés, bien , qu’ils soient dans les conditions hygiéniques et sociales les meilleures. J. Quant aux infections viscérales observées chez les malades hospitalisés, ll leur fréquence n’est pas contestée, mais elle est attribuée par nos r savants collègues à l’infection de la tuberculose nosocomiale, ou bien elle serait aussi grande chez les sujets qui n’ont jamais été traités par les méthodes sanglantes. Telle n’est pas notre opinion ; nous avons ' vu, sans aucun doute, plus de lupiques se tuberculiser rapidement pendant les années où nous avons pratiqué exclusivement la rugination ou la scarification, que dans cqWgs, beaucoup plus womôreiwes, où nous avons employé les caustiques chimiques, ou pratiqué la cautérisation ignée.

! Tous les sujets atteints de lupus sont exposés, comme tous les sujets 'i atteints de tuberculose locale quelconque, à une infection tuberculeuse,

'f ce qui ne veut pas dire que cette éventualité se réalise toujours, tant s’en 1 faut; mais nous pensons que le lupus ne fait pas exception parmi les ► tuberculoses locales. Si il est logique de redouter pour elles les opérations sanglantes, cela est surtout logique aussi pour le lupus, si l’on veut bien se rappeler que la dilacération des tissus par l’aiguille tranchante, dans la méthode des scarifications linéaires, doit nécessairement se renouveler au cours du traitement et des années un grand nombre de fois, car ce danger, même en le supposant minime, sera multiplié par la répétition même des opérations. C’est là le point capital de la question. Nous ne proscrivons pas, et nous pratiquons, à l’occasion, une scarification énergique dans un lupus congestif et irritable

APPENDICE DES TRADUCTEURS

au feu ; il n’y aurait pas à hésiter à scarifier largement et profondément un lupus aigu grave, qui ne bénéficierait pas de l’ignipuncture, I et qui continuerait à détruire les tissus.

Mais nous ne pouvons nous décider à scarifier le lupus tuberculeux ' en acte, un grand nombre de fois, dans le seul but d’obtenir une cicatrice immédiate un peu meilleure, alors que nous avons en mains, ainsi que nous allons l’exposer, d'autres moyens de traitement aussi efficaces et non sanglants.

2® Procédés non sanglants. — Cautérisation ignée. j