IV. — Syphilis et Cancer. — Syphilis et Epithéliome
La fréquence des rapports qui unissent l’épithéliome à la, syphilis ; l’analogie extrême que présentent certains néoplasmes épithéliaux avec des néoplasies syphilitiques ; les confusions nombreuses qui ont été
CANCER ÉPITHÉLIAL.
De même entîn les plaques épithéliales grisâtres de la muqueuse de la langue, des lèvres et des joues, désignées sous le nom de psoriasis buccal (Leucoplakia buccalis, Schwimmer) considérées comme liées à la
Suite de la note des Traducteurs.
faites autrefois, et celles qui sont encore aujourd’hui réalisées par les médecins qui négligent l'épreuve thérapeutique d’une médication antisyphilitique, donnent une importance réelle à cette question. Ce n’est pas tout : Quelques auteurs ont pensé qu’il s’établissait entre les deux altérations, un véritable métissage, et qu’il existait des faits d'hijbridité cancéro-sgphilitique, doctrine produite avec le talent le plus élevé parle professeur Verneuil en France, etqui est également formulée par quelques savants étrangers.
Nous ne voulons pas, dans ces notes, aborder une question que nous considérons comme sans fondement; il n’y a, pour nous, entre la syphilis et le cancer d’autre rapport que celui qu’il y a entre toutes les altérations quelconques de la peau et des muqueuses, et l’épithéliome. Celui-ci sjmplante sur le syphilome, ou sur le tégument, là où le syphilome a réalisé des conditions favorables à son développement, et rien autre. Toutefois, voulant donner au lecteur le tableau exact de la doqtrine que nous contestons, nous transcrivons ici les conclusions de la monographie de F. H. Ozenne, intitulé ; Du cancer chez les syphilitiques, de l’hybridité cancéro-syphilitique de la cavité buccale en parculier. Thèse de Paris, 188-4 — travail dans lequel le lecteur trouvera une bibliographie complète .sur la question :
« 1° L’association du cancer et de la syphilis constitue un état mixte, une hybridité pathologique bien définie. — 2° Dans la cavité buccale (langue, amygdales, etc.), elle se caractérise par des signes physiques qui peuvent revêtir trois formes : — 1° Forme cancéro-scléreuse ; — 2® Forme cancérogommeuse; — 3® Forme cancéro-scléro-gommeuse, • — et par des symptômes fonctionnels particuliers; — 4° En général, le diagnostic est le plus souvenl facile; il se déduit de la solution des questions suivantes : — 1® Quelle esl la nature de la tumeur? — 2® Quelle est la nature de l’ulcération? — 3° Si cette dernière est multi-diatbésique, quelle est la variété d'hybridité? — 4® Le traitement ioduré produit une amélioration momentanée évidente. — D® Dans les aiitres régions du corps, l’hybridité se rencontre également, mais ses caractères paraissent moins nombreux et moins accusés ; ils sont, d'ailleurs, en rapport avec l’état anatomique de la pai'tie affectée. — 6® Envisagée au point de vue général, la question montre qu’il existe, dans quelques cas, une relation intime entre le cancer et la syphilis; chacune des deux diathèses, en s'influençant réciproquement, donne lieu à des manifestations hybrides. Le cancer rappelle la syphilis, sans paraître lui communiquer la gravité. La syphilis crée des lieux de moindre résistance, qui favorisent le développement du cancer, dont elle modifie la physionomie habituelle, et agit sur les troubles fonctionnels, en particulier sur la douleur, qu elle atténue ou abolit. Après avoir provoqué l’apparilion du néoplasme, elle semble en retarder pendant quelque temps la marche. Mais, plus tard, elle disparaît de la scène et laisse le champ libre au cancer, qui reprend tous ses droits. »
Ernest Besnier. — A. Doyon.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
syphilis, mais pouvant survenir aussi en dehors de cette influence et qui se transforment souvent en un épithéliome (1).
(1) La question du « psoriasis buccal », de la « leucoplaquia buccalis », etc., etc., est trop importante au point de vue nosologique et sous le rapport pratique, pour que nous laissions le lecteur sous une impression aussi sommaire. Il est indispensabte de reprendre les choses à l’origine, et de s’expliquer sur elles en termes clairs. C'est ce que nous allons faire dans V Appendice suivant, dans lequel nous étudions les lésions hyperkératosiques blanches des muqueuses, que, dans notre nomenclature personnelle, nous désignons sous le nom de leucokératoses.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
Des leucokératoses des muqueuses, et, en particulier,
DES leucokératoses BUCCALES
Le terme de psoriasis buccal, appliqué à la désignation d’une maladie non syphilitique de la muqueuse buccale et de la surface de la langue, est généralement rapporté à Bazin — Lee. théor. et clin, sur les aff. cutanées de nature arthritique et dartreuse, 1868, 2® édit., p. 272 — qui le décrit comme une « variété » du psoriasis arthritique nummulaire » dans les termes suivants :
« A côté du psoriasis arthritique, tel que nous venons de le décrire, nous plaçons une affection squameuse de la muqueuse buccale, que nous désignons sous le nom de psoriasis buccal.
Cette affection occupe la face interne des lèvres et des joues, et quelques points de la surface de la langue. Elle est formée par de petites pellicules blanchâtres, à contours tantôt unis et tantôt irrégulièrement dentelés ; les pellicules, qui paraissent liées aune altération spéciale de l’épithélium et des papilles sous-jacentes, forment souvent des bandelettes étroites et longitudinales. Très adhérentes, elles font à peine saillie à la surface de la muqueuse ; elles sont sèches et rugueuses au toucher, tandis que les parties voisines offrent leur état normal. Cette affection n’est pas douloureuse, mais elle occasionne une gêne continuelle, et préoccupe singulièrement les malades. Nous l’avons observé le plus souvent chez des sujets arthritiques; quelquesuns avaient eu, antérieurement, des accidents syphililiques.
Le psoriasis buccal a une durée très longue, et il est très rebelle; nous l’avons vu persister des années sans grandes modifications; cependant, les alcalins à rintérieur, l’hydrocotyle et les pulvérisations alcalines et à l’eau de Saint-Christau, nous ont procuré quelques guérisons. »
Nous avons tenu à reproduire de texte de Bazin parce que, sauf l’évolution terminale des formes malignes, il y a à peu près tout le nécessaire, et il n’y a pas le superflu, qui a causé, depuis, tant de confusions et d’obscurités.
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES.
On retrouvera les mêmes caractères de sobriété, et simplicité claire, dans la monographie magistrale de Debove, Le Psoriasis buccal, Thèse de Paris, 1873. L’auteur supprime le compromis fâcheux que Bazin avait établi entre les lésions buccales qu’il décrivait, et le psoriasis de la peau :
Page 6. — « J’adopte le nom de psoriasis buccal donné par M. Bazin à cette affection, non pas que je la considère comme identique au psoriasis de la peau, mais parce que cette dénomination donne une bonne idée de l’aspect sous lequel se présente la lésion. »
Page 23. — « Le psoriasis buccal coïncide ordinairement avec des eczémas circonscrits de la peau, et, plus rarement, avec des psoriasis de la peau. Jamais je n’ai vu un psoriasis de la face muqueuse des lèvres se continuer avec un psoriasis de la face cutanée. Enfin le psoriasis cutané ne présente, comme lésion du chorion, qu’une infiltration embryonnaire des papilles, et jamais cette cirrhose dont nous avons parlé précédemment. »
Malheureusement, en dépit de toutes ces raisons excellentes et majeures, qui disent aussi haut que possible que la maladie qu’il décrit n’est pas 4© la nature du psoriasis, l’auteur ne s’est pas dégagé des errements du maître, et a conservé le terme de psoriasis au sens willanique et purement analogique, et a donné à ces deux individualités distinctes une même dénomination. De là devaient résulter de nombreuses confusions, dont la trace est loin d’être éteinte aujourd’hui, car la généralité des médecins, ayant encore dans leur vocabulaire familier, le nom de « psoriasis syphilitique », considèrent comme syphilitiques toutes les affections de l’ordre de la maladie de Bazin et de Debove, qu’ils observent dans la bouche, et dans quelques autres points, comme la paume des mains par exemple.
Une autre circonstance aggravait les conséquences de ce double emploi, c’est que la comparaison entre diverses lésions syphilitiques de la langue ou de la bouche, et le psoriasis ou les affections squameuses de la peau, avait déjà été formulée antérieurement.
Baumès — Préc. théor. et prat. sur les vialad. vénér., Lyon, 1840, seconde partie, p. 449; affections syphilitiques consécutives de la muqueuse de la bouche — compare les lésions blanches de la langue, les plaques opalines de la syphilis secondaire, non pas au psoriasis, mais à la syphilide cutanée squameuse.
« Il y a une forme qui correspond à la syphilide squameuse, non par la présence de squames dont la formation et le séjour à la surface de la muqueuse buccale ne sont guère possibles, mais par la forme circulaire des plaques, avec élévation, gonflement, rougeur de la muqueuse qui, dans une partie, surtout de la partie centrale de ces plaques, montre l’épiderme soulevé, blanchâtre, ridé, et à sa chute une ulcération très superficielle grisâtre. 11 est très probable que si l’épiderme soulevé, continuellement macéré par les fluides qui humectent la bouche, n’était pas bientôt entraîné, il formerait une véritable squame mince et assez étendue. Cette affection peut se présenter sur des points nombreux ; le palais, le voile du palais, les piliers du voile du palais, les amygdales, la face interne des lèvres, des joues, les
KAPOSI, 2® ÉD. — n.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
commissures des lèvres, la langue même. Cette forme est plus tenace que les précédentes. »
Mais, plusieurs années avant Bazin, le professeur Sigmund — AertzI. Ber. a. d. allg. Krankenh., Wien, 1863, p. 126, — avait produit le mot de psoriasis lingual ».
« Dans quelques cas de syphilis buccale, la rougeur de la muqueuse est moins marquée, et l’épithélium est trouble ou fait défaut par places. On constate sur la langue quelques îlots d’infiltration, caractérisés par une consistance dure au toucher, et par des taches lisses et laiteuses. Ces lésions. Comme les érosions irrégulières delà langue à leur voisinage, donnent à l’organe un aspect spécial qu’on ne peut mieux exprimer que par le terme de PSORIASIS LINGUAL, cuv la desquamnliou en est la véritable caraclérislique ». (Trad. franc, de P. Merklen, dans sa remarquable Revue critique, le Psoriasis buccal, Ann. de hermat. et de Syph., série, T. IV, pp. 157, 216.)
On aura, dans cet exposé, remarqué que non seulement le mot de psoriasis lingual était déjà adapté à des lésions « syphilitiques » de la langue au moment où Bazin a cru l’employer le premier, mais encore que le caractère desquamatif esi la raison majeure de la dénomination adoptée par Sigmund, alors que, pour Vidal et pour Fournier, par exemple, « la véritable caractéristique syphilitique » de Sigmund, la desquamation, est au contraire avec l’aspect nacré, le signe pathognomonique du « psoriasis non syphilitique ».
Peu après Sigmund, et avant Bazin, Kaposi — Die Sgph. d. Schleirnhaut der Mund — Rachen — , u. A'e/i//tOp/'/io7«^e, Erlangen, 1866, p. 83 — également à cause de son analogie avec le psoriasis de la peau, appelait « psoriasis mucosæ oris et linguæ » l’ensemble des lésions blanches de la muqueuse buccale qu’il considérait, toutes, comme sypliilitiques. Ultérieurement dans son Atlas, et dans son Traité, 1874 et 1881, il réserva l’appellation de psoriasis aux lésions premières de la syphilis, et appela kératosis le psoriasis buccal des Français, tout en le considérant toujours comme la suite, le reliquat du « psoriasis » (syphilitique). C’est seulement dans l’édition actuelle, celle que nous traduisons, que l’auteur a ajouté que le « psoriasis buccal » (leucoplakia de Schwimmer)
« peut aussi » survenir en dehors de la syphilis.
Avec Mauriac, 1873, 1874, — Du psoriasis de la langue et de la muqueuse buccale. Union ‘médicale et Tirage à part, — le « psoriasis » devient une dénomination willanique et analogique, comme pour. Debove, mais avec une conception éclectique beaucoup plus étendue, et tout à fait bazinienne :
« Celte derino-phleginasie superficielle chronique aboutissant à une hypercrinie de ses éléments normaux de sécrétion, qui n’ohéissent plus ii leur mutation incessante, s'accumulent au lieu de s’éliminer et se condensent en squames ; qu’est-ce que cela sinon le psoriasis?
On a donc eu raison de désigner l’alfection qui nous occupe par le nom de psoriasis. »
LEUCüKÉRATOSES BUCCALES.
Pour le savant auteur de ce très remarquable travail, il y a un « psoriasis » syphilitique, arthritique, dartreux, e'pithéliomateux, et ces derniers peuvent survenir chez les syphilitiques.
Ce n’est pas tout : Depuis Samuel Plumbe — 1837 — et Hulke
— 1864, — cit. Fairlie Clarke, Brlt. med. Journ., 1874, jusqu’à l’heure présente, par une raison analogique encore moins justifiée, beaucoup de médecins anglais appellent « ichlhyosis linguæ » la maladie décrite par Bazin sous le nom de « psoriasis buccal. Gela ne les empêche pas de la bien connaître, de ne l'avoir pas confondue avec les syphiloses linguales comme dans d’autres pays, et d’avoir signalé, les premiers, la termination cancéreuse de la maladie squameuse — Voy. Negligan: Notes on an usual abnormal condit. of the mue. membr. of the tongue and cheeks, in connexion with life insurances, Duhl. quart. Journ. of med. Sc., 1862; Fairly Clarke, Cas de l’atrection appelée ichthyosis linguæ., et Henry Morris, Ichthyosis linguæ, suivi de l’épithéliome de la langue, Brit. med. Journ., 1874, avec la discussion à la Société royale des méd. et des chir. de Londres, ïrad. franc., par Mauriac, loc. sup. cit.
Enfin, il faut encore compter avec la dénomination de tylosis linguæ
— Ulmann, 1838, Bayerisches àrtzl. Intelligenzblatt, — reprise par
Fairlie Clarke, loc. sup. cit., et appliquée à la forme kératosicpie de la maladiede forme intermédiaire de Schwimmer, etdanslaquelle
d’autres auteurs voient une espèce diflférente — Cf. G. Lailler, Leçons sur quelques affections cutanées, France méd., 1877, et Tirage à part, p. 36, — pour désigner une affection qui serait distincte de 1’ «ichthyosis», caractérisée par des plaques dures, cornées, verruqueuses, très adhérentes, au-dessous desquelles la muqueuse est ulcérée. « La guérison survient en s’accompagnant de cicatrices. Enfin, contrairement au psoriasis, on observe souvent dans ces cas une transformation en épilhélioma. »
Voilà le lecteur au cœur de la question : Même en lisant les auteurs contemporains, il ne devra jamais donner aux mots psormm, ichlhyosis, tylosis linguæ, de signification définie, avant de s’être assuré de la doctrine de Fauteur. Il ne sera même pas affranchi de cette précaution à, l’égard des dénominations dont il nous reste à parler.
Le terme de « plaques blanches » de la bouche, plaques blanches des fumeurs, plaques nacrées commissurales — Devergie, Buzenet, Fournier, — avait déjà été employé, mais peu à peu exclusivement réservé aux lésions rapportées à l’usage ou à l’abus du tabac; mais c’est à Ernsï Schwimmer — Die idiop. Schleimhautplaques der Mundhôhle; Leukoplakia buccalis, Viertelj. f. dermat. D. Syph., 1877, p. 511, — qu’est due la constitution d’un mot descriptif spécial pour désigner la maladie de Bazin et de Debove, et faire cesser définitivement le compromis fâcheux établi avec le psoriasis de la peau, Leukoplakia, leucoplaquia, — Xsuxoç, TtXa^ (plaque). Ce travail de l’éminent professeur
APPENDICE DES TRADUCTEURS
de Budapest est des plus remarquables ; son action sur le progrès de la question a été décisive. L’auteur n’y est pas très tendre pour les idées françaises sur les diathèses « bei den Franzosen noch heute beliebten Schlagworte » (mots sonores aimés des Français). Merklen, loc. sup. cit.,]). 218, a justement signalé le non fondé de cette critique humouristique; mais nous savons assez les sentiments sympathiques de l’auteur à l’égard de la science française, pour n’y voir qu’une impression aujourd’hui effacée, et nous n’en rendons pas moins justice à son travail remarquable, qui a été accueilli avec une faveur si méritée au Congrès international de Londres, en 1881 — Voy. Transact. of the internat, med. Congress, 1881, p. 171; Discussion : Hillairet, Kaposi, Yidal, Morranl-Baker, Clément Lucas, Behrend, Duncan-Bulkley, Erasmus Wilson; p. 173-175. Voir aussi : R. Winternilz, zur Casuistik der Fleckenaffec.lionen der Zange. (Viertelj. f. Dermat. u. Sj^philis, 1887, p. 737.)
En 1883, Vidal proposa la dénomination, aussitôt acceptée, de Leucoplasie, plus euphonique, et à laquelle il donne comme étymologie Xeuxo;, T:Xa(7(7£tv (former) ; il sépare complètement la maladie de la syphilis d’une part, et de l’autre des plaques des fumeurs, et il lui reconnaît de grandes affinités avec la diathèse arthritique.
11 ne nous reste plus qu’à donner la dénomination que nous avions inscrite dans la première édition de cette traduction — T. II, p. 329, note 1 — Stomatite et glossite épithéliales chroniques, et que nous avions proposée de nouveau en 1885 — Voy. E. Besnier, Rapport à l'Académie de médecine sur un travail de Guina.nd, de Rive-de-Gier, De la syphilis des verriers, etc. — Toutes ces lésions, qui répondent aux termes d’ichthyose de la langue, de psoriasis buccal, de plaques blanches des fumeurs, plaques argentées des verriers, leucoplaquia, leucoplasie sont, en réalité, des manifestations identiques d’une forme particulière d’irritation chronique de la muqueuse buccale et de la langue, ainsi que de la surface muqueuse de l’ostium génital de la femme, laquelle peut naître des causes les plus variables d’irritation, affection chronique qui, dans son terme le plus avancé, franchit les limites du derme muqueux et aboutit à l’épithéliome proprement dit — glossite et stomatite, vulvite, épithéliales, chroniques, superficielles ou profondes.
Voilà le terrain un peu déblayé, et l’on entrevoit qu’il existe bien positivement, en dehors des syphilides blanches de la langue, des lésions indépendantes , qui se caractérisent par des altérations blanches, des plaques blanches, des formations blanches, à la période avancée desquelles il se développe, quelquefois, des productions épithélioraateuses mali moris.
Au delà de ce point, la complication commence : D’une part, en effet, toutes les affections blanches de la langue, non syphilitiques, ne sont pas tellement différentes de celles qui sont syphilitiques, que l’on puisse
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES.
toujours en faire le diagnostic objectif, et, de l’autre, parmi les affections blanches, il y en a de plusieurs sortes, et, quoique l’on en ait pu dire, il n’exis.te, ni dans la localisation sur la langue, à la commissure, etc., de particularité absolument caractéristique, ni dans la desquamativité, etc., de caractère pathognomonique. Nous possédons des observations de plaques blanches syphilitiques, prises par les 'observateurs les plus compétents pour des plaques idiopathiques, et inversement, de même que nous avons des faits de plaques blanches comniissurales répondant au lype de la « plaque des fumeurs » chez des sujets n’ayant jamais fumé, etc.
Cependant ce sont, toutes, des plaques blanches [leucoplaquia] ; quelques-unes sont sous-tendues par une prolifération dermique, et toutes comportent une « formation » pathologique blanche [leucoplasie], elles méritent donc toutes, génériquement, l’une ou l’autre, ou l’une et l’autre, ces deux dénominations.
C’est bien, si nous ne nous abusons, la conclusion à laquelle arrive Fournier par les paroles suivantes : — Soc. franç. de dermat. et de sy/î^.,1890, p. 161, 162 — « 11 faut dissocier le type leucoplasique et, à côté du type leucoplasique vrai, la leucoplasie de Debove, de Mauriac, distinguer d’autres états leucoplasiques distincts. »
Cependant Vidal proteste ; et — eodem loco, p. 165 — il déclare expressément que la « leucoplasie », la maladie de Bazin, de Debove, de Mauriac, de Schwimmer, est une maladie parfaitement fermée, et que c’est un abus de se servir du mot leucoplasie pour désigner les plaques blanches des fumeurs, les plaques argentées des verriers, les plaques blanches des syphiloses linguales, etc. Cependant, ainsi que nous venons de le dire, dans tous ces cas, qui ne sont pas du type idiopathique supposé pur, il y a des plaques et des formations blanches, et les termes de leucoplaquia et de leucoplasie qui sont, l’un purement graphique, l’autre qui indique seulement « la formation » blanche, la néoplasie blanche, n’ont aucune signihcation exclusive qui permette de les monopoliser pour une affection blanche, plutôt que pour une autre.
En réalité, les termes de leucoplaquia et de leucoplasie remplacent, avec avantage, le mot de « psoriasis », mais ils ne font rien autre; s’il y a une leucoplaquia, ou une leucoplasie, idiopathiques, il y a d’autres espèces de leucoplaquia ou de leucoplasie qui peuvent être très suffisamment distinguées par des qualificatifs appropriés : leucoplasie syphilitique, leucoplasie simple ou idiopathique, leucoplasie des fumeurs, des verriers, etc., etc.
Ce serait prendre le change, et outrepasser le droit, de supposer que l’opposition faite ici soit égale à celle qui a été faite au terme de « psoriasis. ». Celui-là était un mot précis, servant à désigner une maladie de la peau classée; il n’avait de signification disponible, ni facultative. 11 n’en est pas de même des termes de leucoplaquia ou de leucoplasie, qui n’ont pas d’antécédent de ce genre, et dont la signification, purement graphique et générale, rend l’adaptation inévitable à plusieurs objets répondant à leur composition étymologique.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
lY
Quoi qu’on en ait pu dire, un caractère élémentaire, supérieur et commun, réunit naturellement tontes ces affections blanches des muqueuses; c’est le trouble de la fonction épitliéliale — kératose, dyskératose, 113'perkératose. Anatomiquement, elles sont toutes des kératoses, et objectivement des kératoses blanches. C’est pour cette raison que nous avons adopté pour les désigner dans leur ensemble, au lieu des mots leucoplaquia et leucopiasie, la dénomination générale de leuco- KÉRATOSES — Lcucokératoses des mucineuses , buccales, linguales, vulvaires.
Loin d’en faire un terme fermé, exclusif à un genre, à une espèce, à une forme, ou à une variété déterminées de kératose, nous déclarons, au contraire, que la désignation de leucokératose reste ouverte, pour s’appliquer, non seulement aux affections déjà qualifiées, mais encore à la série nombreuse des faits complexes, compliqués, dont la détermination demeure ambiguë, et dont les caractères anatomiques ou cliniques ne sont pas encore définitivement fixés.
Ce sera, si l’on veut, un gro\\\\Q provisoire, à l’étude, réunissant tous les faits é'hyperkératose blanche des muqueuses de la bouche et de la langue sous le titre général de leucokératoses buccales ou linguales, les unes syphilitiques directement par l’objectivité et par l’action thérapeutique, les autres développées chez des anciens syphilitiques, mais objectivement douteuses, et ne subissant pas l’action du traitement antisj'philitique — leucokératoses buccales syphilitiques et parasyphiliiiques; les autres semblant être la première expression d’un état morbide diathésique — leucokératoses buccales simples, idiopathiques, diathésiques, etc., quelques-unes notamment en rapport avec des abus réels de tabac, une profession déterminée, le mauvais état de la dentition, l’action d’un dentier, etc., — leucokératoses des fumeurs, des verriers, dentaires, etc.
Cliniquement, à part les faits simples et nettement qualifiés que nous venons d’indiquer, il existe parmi les leucokératoses du tabac, de la syphilis ou de la « diathèse arthritique », ou de quelque autre cause que ce soit, toute une série de cas intermédiaires, mixtes, dans lesquels aucun des caractères qui ont été donnés — desquamativité, localisation, prédominance de la lésion épidermique sur Vépaisissement dermique, eic., — ne suffit à établir, directement et absolument, la nature de l’affeclion; et pour lesquels l’enquête indirecte, si le sujet est, à la fois, comme cela arrive sans cesse, arthritique, fumeur et syphilitique, est impuissante à déterminer la part de chacun de ces éléments. Ces faits sont si communs dans la pratique, que chaque cas nouveau est un problème à résoudre, dont la solution positive doit être demandée à l’épreuve thérapeutique, même par les observateurs les plus versés dans l’étude de ces faits.
Aussi, surtout pour les médecins de pratique générale qui n’ont pu
LEUGOKÉRATOSES BUCCALES.
faire de ces questions une étude spéciale, ou qui n’ont pu acquérir encore une expérience personnelle étendue, il est impossible de demander tout le diagnostic à l’objectivité. En présence de chaque cas particulier, il faut faire l’enquête sur les antécédents du sujet, les conditions d’irritation auxquelles a pu être soumise la muqueuse buccale, et enfin recourir à l’épreuve thérapeutique avec la surveillance, et avec l’énergie nécessaires, si la syphilis a existé antérieurement.
L’étude anatomique des leucokératoses buccales, brillamment inaugurée par Debove, et continuée — loc. sup. cit. — par Schwimmer, E. Vidal, puis par H. Leloir — Note s. l’anat. path. et l’anat. du Psoriasis lingual, Bullet. de la Soc. anat.; Progrès médical, 1883; et Arch. de PkysioL, 1887, p. 86, pl. V et VI, etc.; — a apporté de grands éclaircissements à la notion générale des leucokératoses buccales.
Leloir et Vidal ont montré la différence essentielle qui sépare anatomiquement, le « psoriasis buccal » du psoriasis de la peau : tendance à la dékératinisation dans le psoriasis cutané, hyperkératinisation dans le « psoriasis » buccal; dermite scléreuse dans celui-ci, pas de dermite à tendance scléreuse dans le psoriasis cutané.
Au début — Leloir, 1883, loc. sup. cit., — les lésions épidermiques sont la cutisation de la muqueuse; l’épiderme muqueux présente les caractères de l’épiderme cutané (existence d’une couche granuleuse riche en éléidine, etc.) et s’hypertrophie (hyperkératinisation'); augmentation énorme de la couche granuleuse, épaississement de la couche cornée, fortement remplie, dans ses parties inférieures, d’éléidine de Ranvier.
A une seconde période — Leloir — il se produit sur les plaques ou sur leurs bords, des ruptures, traversant le corps muqueux et pouvant atteindre le corps papillaire (comme dans l’eczéma, le psoriasis, etc.), et alors apparaissent les lésions phlegmasiques de l’épiderme et du derme, les cellules migratrices ; puis la tendance à la dékératinisation, l’exfoliation, la desquamation, la mise à nu des surfaces malpighiennes et dermiques, l’exulcération, l’ulcération; enfin l’infiltration du derme, son épaississement, l’altération des glandes sous-muqueuses — Schwimmer et Babès; Leloir — pouvant contribuer à expliquer la sécheresse des parties malades.
Enfin à la dernière période — Debove, Nédopil, Kaposi, Schwimmer, Vidal, Leloir, etc., — épaississement et sclérose du derme même à une certaine distance des plaques proprement dites; puis atrophie scléreuse des vaisseaux d'abord dilatés, dissociation, compression et atrophie des fibres musculaires — Leloir.
— Dans les leucokératoses auxquelles la syphilis a pris directement part — leucokératoses parasyphilitiques, mixtes, etc., les altérations anatomiques présentent-elles des particularités décisives, distinctes? Cela est peu vraisemblable. Toutefois, il peut être utile de reconnaître des nuances distinctives ; et on y peut parvenir dans la mesure sui-
APPENDICE DES TRADUCTEURS
vante indiquée par Leloir dans ses Leçons cliniques de 1888, et dont il a bien voulu nous donner le sommaire :
« Dans la Leucoplasie buccale (?) syphilitique, l’infiltration de cellules rondes est beaucoup plus prononcée et plus profonde, et se fait souvent en îlots.
«Il y a souvent tendance à la produclion de tissu scléreux, — cette sclérose est toujours plus accentuée, plus profonde également que dans la leucoplasie non syphilitique ou vraie ; — elle dissocie et étrangle fréquemment les plus musculaires.
«Il y a presque toujours, j’oserai dire toujours, des lésions vasculaires, surtout de l’endartérite oblitérante avec sclérose et épaississement des parois du vaisseau. Ces lésions vasculaires sont exceptionnelles dans la leucoplasie non syphilitique, et en tous cas toujours beaucoup moins prononcées.
« L’hyperkératose de l’épiderme muqueux est en général bien moins prononcée dans la leucoplasie (?) syphilitique que dans la leucoplasie vulgaire. Souvent même il y a amincissement notable de l’épiderme qui est fort atrophié, et réduit même à deux ou trois rangées de cellules peu nettes et mal colorées par le carmin.
«Les lésions des glandes m’ont paru plus fréquentes et, plus accentuées dans la leucoplasie (?) syphilitique que dans la leucoplasie vraie. »
YI
Revenant au point d’où nous sommes partis, les rapports de l’épithéliomatose linguale avec les leucokératoses buccales, nous trouvons une difficulté encore incomplètement résolue : l’épithéliome lingual qui succède à une leucokératose buccale n’est-il qu'une période plus avancée de la lésion, une terminaison? Ou bien est-il seulement une association, une complication, un accident de la leucokératose? D’autre part, parmi les leucokératoses, en est-il quelques-unes à la suite desquelles la période ou la complication épithéliomateuses apparaissent plus particulièrement, sinon exclusivement ?
Les notions anatomopathologiques, fournies jusqu’à présent, ne sont pas favorables à l’idée d’identité primitive de nature entre les leucokératoses et l’épithéliomatose, laquelle ne serait qu’un accident, une complication ; elles concordent, il faut le dire, avec l’opinion la plus générale des chirurgiens et des médecins. — Voici, d’abord, le résultat des recherches de Leloir, textuellement.
« D’après les faits qu’il m’a été (Leloir) donné d’observer, jamais l’épithéliome n’a débuté au niveau des surfaces hyperkératiuisées, lorsque celles-ci demeuraient hyperkératiuisées.
Il a débuté au niveau des régions dékératinisées (exulcérations consécutives à la desquamation), dans un cas. Dans trois autres cas, j’ai pu nettement constater son début au niveau des fissures ou crevasses. Dans un cas, je fai vu débuter au niveau d’un petit papillome. Enfin, dans le dernier cas, l’épitbéliome était déjà trop ancien et étendu pour qu’il me fût permis de songer à rechercher son point d’origine. Lorsque l’épithéliome débute au niveau d’une exulcération, voici ce qu’on observe : nous avons vu que, dans les périodes avancées du mal (périodes où apparaît l’épithéliome), le corps de Malpighi, bien que très aminci (par endroits), n’en envoie pas moins en plusieurs
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES.
points des prolongements assez considérables dans le derme enflammé sousjacent.
Ces prolongements ne tardent pas à s’hypertrophier encore davantage, formant des bouchons, des prolongements plus ou moins ramifiés qui s’enfoncent plus ou moins profondément dans le derme. Ces prolongements en néoformation active constituent l’épithéliome.
Plus souvent, au contraire, l’épithéliome m’a paru se développer au niveau d'une fissure, d’une crevasse.
Dans ce cas, on observe manifestement une tendance à la prolifération des cellules du corps de Malpighi constituant les parois de la crevasse.
Cette tendance à la prolifération gagne les cellules du voisinage, et bientôt on voit partir de ce foyer irritatif des prolongements épithéliaux plus ou moins ramifiés qui pénètrent dans le derme enflammé (Pl. V, fig. 3). C’est l’épithéliome au début. A cause de l'infiltration dense du derme muqueux par les cellules embryonnaires, il est parfois assez difficile de voir le mode de développement de l’épithéliome. Mais un examen minutieux, si l’on a eu soin d’étudier les coupes histologiques seriatim, permettra toujours de s’en rendre compte.
Quel que soit le point de départ de l’épithéliome, on constatera toujours, dans les cas précédents, que celui-ci se montre au niveau des régions dékératinisées (fissures, ulcérations). Les surfaces hyperkératinisées s’arrêtent net, brusquement, au niveau des régions en dégénérescence épithéliomateuse. Couche cornée hypertrophique, couche granuleuse épaissie et chargée d’éléidine, corps de Malpighi à prolongements interpapillaires courts comme au niveau de la peau, cessent brusquement au niveau du foyer épithéliomateux.
En ce point, il n'y a plus ni couche cornée, ni couche granuleuse, mais en revanche les prolongements plus ou moins rares que le corps de Malpighi enfonce dans le derme sont énormes, profonds.
Dans d’autres cas, il existe une couche présentant au premier abord l’aspect (le la couche cornée, mais en différant, à un examen attentif, par ce fait que la majorité des cellules qui constituent cette couche sont pourvues d’un noyau et d’un protoplasme nettement colorables par le carmin, ce qui, ainsi que je l’ai montré avec E. Vidal {Société de Biologie, 1882), est un indice certain de dékératinisation.
Il y a comme invagination du processus; l’épithéliome, au lieu de croître en surface et de se cornifier, se dékératinise mais pousse en profondeur.
Dans un cas, l’épilhéliome (tout à fait au début) se développait au niveau d’une petite saillie papillomateuse d’apparence cornée.
Je saisis l’occasion pour dire deux mots de la structure de ces saillies papillomateuses d’apparence cornée, dont j’ai pu recueillir trois échantillons sur des muqueuses atteintes depuis longtemps de leucoplasie buccale. Leur étude appartient au chapitre B. Elles sont constituées par une hypertrophie et un allongement notable des papilles du derme (contrairement à ce qui se passe au niveau des surfaces leucoplasiques hypertrophiées). Le corps de Malpighi qui recouvre cette couche papillaire du derme hypertrophique, mais très peu infiltrée de cellules embryonnaires, envoie entre ces papilles de grands prolongements hypertrophiques ramifiés, présentant parfois à leur centre des globes épithéliaux non cornifiés.
Ce corps de Malpighi se trouve directement recouvert par une couche d’apparence cornifiée à un examen superficiel, mais renfermant une grande quantité de cellules dont le noyau et le protoplasme sont nettement colorables par le carmin. Entre le corps de Malpighi et cette couche parfois assez épaisse, mais se détachant avec une certaine facilité, il n’y a ni couche granuleuse. ni stratum lucidum.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
L’épitlîéliome, développé aux dépens de ces papilloraes dont je parle plus liant, provenait de la multiplication et de la prolifération excessive des cellules épilliéliales constituant les prolongements interpapillaires hypertrophiques du corps de Malpighi du papillome.
Quel que fût sou mode d’origine dans les cas dont j’ai pratiqué l'examen hislologique, l’épithéliome compliquant la leucoplasie buccale était un épilhdiioma pavhnenteiix lobnU. renfermant quelquf-s globes épitbéliaux, mais des globes non kéralinisés ou colloïdes. Un certain nombre des cellules de ces épithéliomes avaient, sous rinfluence de l’irrilation, subi une altération cavitaire, ou présentaient des signes de dégénérescence colloïde.
En somme, en vieillissant, la leucoplasie buccale, affection byperkératinisante au début, tend à se dékéraliniser sous rinfluence des causes diverses dont nous avons parlé plus haut et parmi lesquelles l’irritation secondaire à la production des fissures et d'exulcérations (conséquences directes de l’hyperkératinisation du début) joue un rôle important. Celte irritation amène aussi parfois la production des saillies papillomateuses qui dégénèrent facilement en épilliélioma. On peut dire en quelque sorte que l’épithéliome n’est que la conséquence indirecte de la leucoplasie. Comme l’a justemeni fait observer, au point de vue clinique, le professeur Trélat [Sociûl<^. de chirurgie, 1875), l’épitbélioma n’est qu’un accident dans le cours du psoriasis buccal, et non la deuxième période d'une même maladie dont la première période serait la leucoplasie. Les faits anatomo-pathologiques précédents viennent donner à cette opinion la consécration histologique. »
Malgré les faits si précis énoncés par Leloir, nous ne devons pas oublier que l’histologie pure est impuissante à dénoncer la nature d’un processus, à toutes ses phases, et que de nouvelles recherches sont nécessaires pour pouvoir parler positivement de ces choses ; la baclériohistologie commence à peine à savoir découvrir les microorganismes pathogènes là où l’histologie s’abusait hier, et s’abuse peut-être encore aujourd’hui, en prenant pour des cellules dégénérées ou transformées, etc., des cellules occupées par les microorganismes, ou ces microorganismes eux-mémes(?) D’autre part, l’iiistoire générale de l’épithéliomatose nous porte personnellement à penser que la phase maligne de ces affections n’en est pas nettement séparée, et qu’elles n’en constituent, au moins dans quelques cas, qu’une période. Il appartient aux recherches ultérieures de fixer ce point, (|ui est insoluble dans l’état actuel de l’histoire du cancer, à savoir si la leucokératose buccale, surtout alors qu’elle est idiopathique, n’est pas déjà le premier degré, constitué, de l’épithéliomatose.
Si l’on objecte que la leucokératose, avec ses fissures, ses solutions de continuité, ou ses altérations de l’épiderme, etc., peut-être simplement, soit une condition irritative, soit même la porte d’entrée d’un élément spécifique épithéliomatogène, d’un parasite quelconque, nous ferons remarquer l’extrême rareté de l’épithéliomisalion d’un grand nombre d’autres lésions de la langue - simples (ec/éma lingual, glossitc exfoliatrice, etc.) — spécifiques (syphilides, léiirides, tuberculoscrofulides, etc., etc.) — comparée à son extrême fréquence dans les leucokératoses prises en bloc.
Enfin, s’il est vrai que, parmi les leucokéraloses, celle qui est « idiopathique » a plus fréquemment que les autres une terminaison épithé-
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES.
liomateuse, il est aussi certain, trop certain, que la même terminaison peut s’observer dans les leiicokératoses mixtes, les plus ordinaires. Voyez, et lisez en entier, la relation, remarqtiable à tous égards, d’un cas traité avec succès par notre élève distingué Léon Perrin (de Marseille) — Leucoplasie buccale avec état papillomateux de la langue et début de dési'énérescence épithéliale; décortication de la langue par le thermocautère; guérison; pas de récidive deux ans après l’opération (Étude histologique par Marfan, Comptes rendus du Congrès de dermatologie de Paris en 1889, p. 435. — Le malade de Perrin présentait un de ces cas, inextricables pathogéniquement, que nous appelons « cas mixtes »/il était « fij.s d'arthritique, peut-être de cancéreux ; arthritique lui-même; c’est un ancien syphilitique qui a eu, pendant deux ans, des plaques muqueuses buccales traitées par les cautérisations de nitrate d'argent... ; il s'est adonné à l'usage des boissons alcooliques, et il a fait des excès de tabac ! »
On est donc forcé de reconnaître que toutes les leucokératoses — nous nous ne disons pas toutes les lésions — buccales ou linguales peuvent aboutir à l’épithéliomatose, qu’elles soient idiopathiques, simples, nicotianiques, alcooliques, dentaires, etc., ou qu’elles se soient développées chez des sujets ajmnt eu des lésions buccales syphilitiques — leucokératoses parasgphilitiques .
Un dernier point : Schwimmer a séparé, avec soin, des formes bénignes et des formes malignes de la leucoplaquia, une variété néoplasique intermédiaire qui ne devient pas nécessairement infectieuse. Mais, le savant professeur de Budapest le reconnaît lui-mème, les cas qui constituent cette variété sont des exceptions ; toutes les fois où le derme est vraiment infiltré, et où s’est produit l’état papillomateux, papillaire, la plaque langue de chat, il est, pour nous, malheureusement probable que l’épithéliomalose est faite. Les recherches de xMarfan sur le malade de Perrin sont démonstratives : voici leur résumé comparé sur les plaques lisses, et sur les plaques papillomateuses.
a. ) Étude histologique, par Marfan. des portions qui n’ont pas à l’œil nu, l'apparence papillomaleuse : Infillralioti de la muqueuse, traduite par rinfilti’atioii embryonnaire du derme, la prolifération de l'épithélium, et par une déviation du processus normal de kératinisation ; l’éléidine qui, ^d’après Ranvier, ferait défaut à l’état normal, apparaît en abondance; mais il semble qu’elle soit incapable d’aboutir à la kéralinisation vraie, puisqu’on la retrouve sous sa forme d’éléidine, Jusque dans la couche superficielle.
b. ) Élude histologique des parties qui présentaient, à l’œil nu, une apparence papillomateuse très accusée. — Il est cerlain que, dans ces portions d’apparence papillomateuse, il y a déjà dégénérescence épithéliale. •
Les globes épidermiques, les bourgeons épithéliaux, qui ont pénétré dans le derme, en sont la preuve. Mais il semble qu’on n’ait, en définitive, qu’une exagération du processus précédent : il y a, ici, aussi, prolifération de l’épithélium, et déviation du processus de kéi’atinisation qui aboutit à la formation de globes épidermiques, d’une part, et à la formation d’un stratum cornéum typique, d’autre part. »
Nous en avons maintenant dit assez pour bien préciser les termes de
APPENDICE DES TRADUCTEURS
la question au point où elle est arrivée aujourd’hui ; il appartient aux recherches ultérieures de la mener plus avant dans la direction de la vérité. Nous avons hâte de revenir au côté actuel et pratique en exposant rapidement les principes du pronostic et de la thérapeutique des leucokératoses de la bouche et de la langue.
Le pronostic des leucokératoses est au nombre des plus difficiles et des plus délicats que l’on puisse avoir à porter tant il est variable selon les formes, la localisation, la période, les conditions causales et individuelles de tout ordre, etc.
a). Pronostic selon les formes. — A côté du type achevé, dont la notion est bien connue et dont la gravité pronostique est toute spéciale comme nous allons le dire, il existe des formes ébauchées, abortives, imparfaites, incomplètes, soit par nature, soit parce qu’elles sont récentes; il faut savoir les rechercher et les découvrir tant il importe de les reconnaître à leur début. Ce sont ces formes frustes ou incomplètes, ou jeunes, ou bénignes de nature, que Paul Bénard — Voy. Cont. à l’étude de la glosso-stomatite épithéliale chronique superficielle (Psoriasis buccal de Bazin) et de son traitement hydrominéral. Annales de la Société d'hydrologie, Paris, 1887, et Tirage à part; et Des stomatites et glossites leucoplasiques, etc., 1890 — a réunies sous le nom ûq formes atténuées et de variétés atypiques, dont il a donné une description sobre et précise qui mérite d’être reproduite.
Forme atténuée. — « Si les phénomènes initiaux du type fondamental sont en général enveloppés d’une certaine obscurité, ceux qui accompagnent le début de la forme atténuée de la stomatite sont absolument insaisissabtes. L’affection s’établit lentement, insensiblement, sans qu’il soit possible, pendant un temps considérable, de savoir si l’on a affaire à une simple susceptibilité physiologique, ou à un état véritablement pathologique.
Une faible turgescence des papilles de la langue, avec hyperhémie légère, de la muqueuse buccale et accentuation des sillons normaux de la langue, tels sont les phénomènes que l’on rencontre souvent chez les fumeurs ou chez les individus qui sont soumis aux conditions spéciales sous l'influence desquelles se développe généralement la stomatite épithéliale chronique. Mais ces phénomènes sont ordinairement si peu marqués et peuvent rester si longtemps stationnaires, sans donner lieu aux formations leucoplasiques, que ce processus banal ne peut guère être considéré déjà comme un premier degré de l’affection.
Le plus souvent, c’est par hasard et peut-être dans bien des cas, à une époque très éloignée de son début, que l’affection est reconnue. Dans le cours d’une maladie accidentelle, on remarque que la langue est blanche, ou d’un gris terne. Une purgation prescrite pour remédier à l’embarras supposé des voies digestives ne modifie en rien cette coloration, dont la persistance finit par éveiller l’attention. D’autres fois, ce ne sont que les complications ou les symptômes fonctionnels de la maladie qui révèlent son existence.
Lorsqu’on examine la langue de plus près, on voit que les papilles sont uniformément hypertrophiées, plus ou moins pâles, et décolorées. Il faut essuyer la muqueuse et étaler la surface de l’organe pour conslater les mo-
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES.
difications pathologiques survenues dans sa couche épithéliale. Celle-ci, malgré son épaississement plus ou moins appréciable, coutinue à revêtir isolément la surface de chaque papille. C’est dans le fond des sillons formés par l’interstice des papilles qu’il faut rechercher la coloration nacrée pathognomonique. La leucoplasie est moins apparente et moins épaisse sur les papilles elles-mêmes.
Ce n’est guère que vers la hase ou dans la région médiane de l’organe que le prolongement épidermique des papilles peut acquérir parfois un développement considérable. La coloration blanchâtre est alors généralement remplacée, dans ces régions, par une teinte jaunâtre ou même verdâtre, comme saburrale. L’hypertrophie n’altèi’e pas très notablement la forme des papilles. Cependant les fongiformes, qui ne sont pourtant pas les moins volumineuses à l’état normal, ne peuvent souvent plus être reconnues, soit qu’elles aient été étouffées et recouvertes par les papilles liliformes, sur lesquelles semble prédominer l’hypertrophie.
Indépendamment de la desquamation insensible, qui s’opère uniformément sur toute la surface de la muqueuse, nous avons vu dans cette forme, plus souvent que dans la précédente, apparaître, surtout à la partie antérieure de la face dorsale de la langue, de petites lésions dont nous n’avons pas encore rencontré de description satisfaisante. Ce sont de petites surfaces desquamées, qui ne paraissent pas résulter delà rupture d’une vésicule d’un volume appréciable, et qui, d’autre part, semblent bien distinctes des disques de desquamation que M. Mauriac rattache au lichéno’ide lingual de Gubler. Leurs contours sont nettement circulaires et bien dessinés, comme si la lésion était faite à l’emporte-pièce. Il n’est pas rare de voir leurs bords diversement colorés par les substances alimentaires dont ils ont tendance à s’imprégner. La coloration du fond de ces surfaces est toujours un peu rougeâtre, en raison de l’amincissement de la couche épidermique qui laisse mieux voir par transparence la couleur de la muqueuse, généralement un peu irritée. Mais le plus souvent le chorion n’est pas véritablement dénudé et c’est tout au plus si l’on pourrait caractériser cette lésion du nom d’eæulcéraiion épidermique. Leur dimension, comparable au début à celle d’un grain de millet, finit bientôt par acquérir celle d’une lentille. Leurs bords deviennent alors moins nets, et l’on voit apparaître à leur centre un petit îlot épithélial qui s’étend insensiblement jusqu’à réparation intégrale de cette légère perte de substance.
Les fissures de la langue s’observent aussi dans cette seconde variété, mais elles s’y présentent généralement avec des caractères spéciaux. Ce sont plutôt des rides ou des plis, qui paraissent résulter d’un accroissement de la muqueuse en superficie et qui, par conséquent, peuvent être comparés à ceux qui se produisent sur les régions du tégument externe devenues le siège d'une dermatose invétérée. Le sillon normal médian s’accroît d’abord ezi profondeur, puis en étendue. 11 devient tortueux, se brise en zigzag, en même temps que d’autres sillons longitudinaux ou obliques se montrent sur les côtés de la face dorsale et sur les bords de la langue. Malgré lêur profondeur souvent considérable, ces sillons sont peu apparents, car le niveau des surfaces, qu’ils circonscrivent, n’est pas toujours sensiblement modifié, et ils seraient souvent masqués par l’accolemeut des papilles, qui surmontent leurs bords libres, si l’on ne prenait le soin d’étaler la muqueuse. Ces sillons peuvent aussi s’ulcérer comme les fissures du type précédent, dont ils ne diffèrent plus alors notablement.
Tels sont les principaux symptômes objectifs qui caractérisent les deux principales formes sous lesquelles se présente le plus souvent la glossostomatite épithéliale superficielle. L’analyse des différents caractères cliniques et anatomiques, qui les constituent, suffirait au besoin, à elle seule.
APPENDICE DES ÏRADUGTEüRS.
poui’ établir l’identité de nature de ces deux processus morbides. Nous en trouvons une nouvelle preuve dans l’existence de formes mixtes, qui résultent fréquemment de la combinaison plus ou moins intime ou de la simple juxtaposition des symptômes propres à chacun de ces types fondamentaux. Ainsi, bien que les lésions buccales proprement dites soient généralement caractérisées, dans la seconde forme, par un développement moins considérable de la couche leucoplasique, il n'est pas rare de rencontrer des plaques des fumeurs plus ou moins épaisses sur la muqueuse des lèvres et des joues des malades dont la glossite présente nettement les caractères de la seconde variété.
La fissuration par plissement peut être observée à côté de la fissuration par rupture des placards leucoplasiques, et les exulcérations épidermiques à desquamation insensible peuvent accompagner des lésions véritablement psoriasifornies. Quant à l’hypertrophie papillaire, nous avons déjà vu qu'elle n’appartenait pas exclusivement à la deuxième variété, bien qu’elle se présentât, dans cette dernière, avec des caractères spéciaux de fixité et d’uniformité.
En résumé ces deux formes de la stomatite se distinguent, la première par l’acuité plus grande de ses symptômes, l’irrégularité de ses lésions, la formation des placards épais, de fissures taillées à pic, d’ulcérations profondes et de rétractions cicatricielles; la seconde par ses allures torpides, runiformité de ses lésions, la minceur de la couche leucoplasique qui revêt chaque papille individuellement, et par un mode de fissuration spécial.
Si ces deux formes se rencontrent assez souvent isolément pour qu'il y ait avantage à les décrire séparément, elles se confondent assez fréquemment pour que fou puisse souvent considérer la seconde comme un des modes de début de la première. »
« Variétés atypiques. ■ — Chez quelques malades, l’affection est caractérisée par un a'-pect rugueux de la langue, dù à la saillie très notable que font un grand nombre de papilles plus hypertrophiées que les autres au-dessus du niveau de ces dernières. Ces papilles, irrégulièrement disséminées sur les bords, la pointe et les parties antéro-latérales de la face dorsale de la langue, doivent être considérées pour la plupart, en raison de leur forme et de leur siège, comme des papilles fongiformes. Leur coloration d’un rouge vif se détache nettement sur le fond rose pâle de la pointe et des bords et sur le fond blanchâtre des régions moins éloignées de la base. D’autres saillies plus pâles, sans forme spéciale, très volumineuses, et paraissant résulter souvent de la fusion de plusieurs papilles, se voient sur toute la surface de l’organe, et contribuent avec les précédentes à donner à ses bords et à sa face dorsale un aspect denté et râpeux caractéristique. Dans son ensemble, la langue ressemble assez exactement à uue grosse fraise dont les akènes seraient plus colorés que la pulpe.
Il est à remarquer que, dans cette forme, l’enduit épithélial semble manquer d’adhérence et de cohésion. Il ne recouvre que les papilles saillantes, et dans les régions de l’orgaué qui sont le plus exposées aux frottements, comme les bords et la pointe de la langue, il forme une couche mince et à peine visible, qui s’épaissit au contraire graduellement à mesure qu’elle se rapproche de la base et de la l’égion médiane.
D’autres cas se distinguent par les particularités suivantes : Les papilles très notablement hypertrophiées, mais d’une manière assez uniforme, ne pi'ésenlent pas de modifications caractéristiques dans leur forme ni dans leur couleur qui est d’un rose pâle rendu légèrement brillant en certains points par l'aspect vernissé de leur couche épithéliale. Celle-ci, à peine modifiée dans son épaisseur, ne forme pas de prolongements notables à l’extrémité
LEUGOKÉllATOSES BUCCALES.
des papilles et prend peu de part à leur hypertrophie. Ce qui domine dans celte forme, c’est la fissuration de la muqueuse, parcourue en tous sens par des sillons profonds et irréguliers. Chez l’un de nos malades, les fissures taillées à pic, au milieu de papilles considérablement augmentées de volume, semblaient simplement constituées par les interstices papillaires. »
Ainsi que nous l’avons dit, dans toutes les formes constituées, nettement hj'perkératosi(|ues, parcheminées, desquamatives ou non, ayant leur siège en un point quelconque d’une surface muqueuse, l’éventualité du développement d’un épithéliome peut être soulevée. Plus le cas observé se rapproche du type de la leucokératose idiopathique fissuraire et ulcérative, à lambeaux exfoliés ou arrachés, à plaques épaisses en revêtement corné et en base dermique, installée à l’état chronique, résistant aux moyens thérapeutiques et à une hygiène appropriée, progressant malgré tout, plus l’éventualité de l’épithéliomisation est à redouter. Cette éventualité est à peu près sûrement réalisée quand on constate l’état papillomateux, les plaques langue de chat, etc., en même temps que l’on trouve dans les régions sous-maxillaires quelques ganglions indolents, petits, roulants ou fixes, qu’il faut savoir chercher avec le soin nécessaire, et avec un peu d’habitude. Les exemples les plus nets de ce type sont fournis par les cas, heureusement rares, que l’on observe chez la femme en dehors de la syphilis, du tabac, ou de l’alcool.
Avec Mauriac et avec Schwimmer, Bénard, loc. sup. cù., a particulièrement insisté sur la nécessité de ne pas comprendre dans le type papillomateux proprement dit — type langue de chat — les diverses hypertrophies ou hyperplasies papillaires, a par groupes isolés, qui se constituent en végétations sessiles, mamelonnées, peu saillantes, parsemées de petits boutons rouges, séparés par des sillons remplis d’épithélium nacré ou blanc d’argent (Mauriac) »; et il pense même qu’il faut faire des réserves à l’égard des formes cornées excessives qui peuvent n’étre pas absolument toujours malignes.
Cela revient à dire que, en réalité, le pronostic à porter en présence d’un cas particulier n’est jamais absolu ; il reste toujours conjectural. Rien ne permet de distinguer, sûrement d’emblée, les cas abortifs, bénins, des cas intermediaires. Depuis un grand nombre d'années, nous suivons des malades chez qui une leucokératose d’une assez grande intensité persiste sans terminaison maligne ; le temps qui s’écoule entre l’apparition de la leucokératose et l’épilhéliome proprement dit, c’est-à-dire, la durée de la période pré-épilhéliomateuse, est extrêmement variable, non pas seulement en raison du traitement suivi, mais en raison de l’individualité.
à.) Pronostic selon les localisations, les périodes, les conditions causales et individuelles. — Aucune localisation n’est à l’abri de la terminaison épithéliomateuse ; nous l’avons observée à peu près dans tous les points de la cavité buccale, y compris les commissures, les plis gingivaux, le pilier antérieur du voile ; mais la langue est certainement le point qui doit être surveillé avec le plus d’attention.
Lâpériode à laquelle sont parvenues les leucokératoses a une impor-
APPENDICE DES TRADUCTEURS
tance de premier ordre; telle lésion qui, quelques années plus tard, sera infectieuse, est, dans ses premières phases, curable, médicalement ou chirurgicalement.
Les conditions causales et individuelles interviennent au pronostic de la manière la plus immédiate. Quelques leucokératoses des syphilitiques subissent l’action incontestable d’une médificalion spécifique ; ce n’est malheureusement pas la majorité ; celles des sujets à hérédité goutteuse, carcinomateuse, cutanée, n’ont malheureusement pas de médicament spécifique, et ne subissent que plus ou moins indirectement l’action des médicaments appropriés. Le mauvais état et l’irrégularité de la dentition, la présence des dentiers, etc., doivent entrer en ligne de compte dans le jugement à porter sur l’issue définitive d’une leucokératose.
Mais ce que nous tenons à affirmer hautement, c’est que la continuation de l’action des causes irritantes de tout ordre, et particulièrement de l’usage du tabac, de l’alcool, des aliments de haut goût, etc., chez les sujets qui ne consentent pas à réformer, de ce côté, leurs habitudes, aggrave et multiplie singulièrement les chances défavorables. Et que, à l’inverse, le pronostic d’une leucokératose à ses premières périodes, peut être singulièrement atténué chez les sujets de tout ordre qui consentent à se soumettre au traitement, ainsi qu’à l’hygiène générale et locale indispensables. Nous avons acquis, par les années, sur ce point, une somme de faits précis suffisants pour affirmer que la presque totalité des leucokératoses qui finissent mal n’arrive à cette conclusion lamentable, que par négligence, ou par incurie. Sous la seule action d’une hygiène régularisée, sévèrement poursuivie, les leucokératoses de tout ordre peuvent, sous la réserve de quelques formes malignes qui sont l’exception, rester stationnaires, rétrocéder, ou même disparaître.
Traitement des leucokératoses buccales.
Hygiène locale et générale. — Médication interne. — Traitement topique, chirurgical.
1. — Hygiène locale et générale. — Cela étant, il est aisé de concevoir quelle importance nous attachons à ce que nous appelons l’hygiène de la bouche, nécessaire aux leucokératosiques de tout ordre.
Premièrement, cessation absolue du tabac a fumer, ou (ce qui est devenu plus rare, mais ce qui existe encore) du tabac à mâcher (chiquer); nous avons dit : cessation absolue; si le médecin faiblit ou transige en conseillant seulement « d’éviter l’excès », s’il n’apprend pas formellement au malade à quoi l’expose la continuation de l’usage du tabac, il ne sera pas obéi.
Même interdiction sévère pour l'alcool sous toutes ses formes, le vin pur, les aliments épicés, de haut goût, le sucre en nature sous toutes
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES. TRAITEMENT.
ses formes, les boissons à température très élevée ou très basse, brûlantes ou glacées ; les médicaments irritants, etc.
L'état de la dentition devra être amélioré dans les limites les plus complètes que peut réaliser l’art du dentiste ; toutes les maladies coexistantes de la bouche seront traitées par les moyens énergiques et précis que l’on possède aujourd’hui. Les pièces dentaires devront être aussi peu nocives que possible, tenues avec une propreté méticuleuse, nettoyées après chaque prise d’aliments, et ôtées toutes les fois où elles ne sont pas absolument indispensables. Les soins de la bouche, nécessaires à chacun, sont, chez les leucokératosiques, une mesure d’urgence immédiate.
A titre général encore, et quelle que soit la valeur étiologique spéciale qui a été attribuée par Schwimmer au « catarrhe gastrique », les leucokératosiques retireront le plus grand avantage du bon état de l’estomac, de Vasepsie intestinale, et de l’évacuation absolument régulière des matières intestinales ; ces trois points sont essentiels et nous n’avons pas besoin de dire aux médecins comment ils doivent les réaliser.
Chez beaucoup de leucokératosiques, le système veineux de la langue est dans un état permanent de pléthore variqueuse, qui indiquait nettement dans la médecine ancienne la dérivation intestinale et la congestion aloëétique provoquée des veines hémorrhoïdales.
II. — Médication interne. — La médication interne variera selon les cas particuliers : Chez tous les sujets qui ont eu la syphilis, surtout dans les leucokératoses aux premières périodes, il y aura lieu de faire une tentative de traitement spécifique, mais de la faire suffisante, et avec la surveillance indispensable, car, même chez d’anciens .syphilitiques, elle peut être rapidement nuisible à l’état local; nous ne disons pas d’abandonner l’épreuve avec précipitation, mais de surveiller étroitement, et chaque jour, l’état de choses. Quelques succès incontestables justifient celte proposition qui s’appuie essentiellement sur l’impossibilité de distinguer objectivement quelques leucokératoses syphilitiques, des leucokératoses d’une autre nature. Mais il ne faut pas s’attendre à de nombreux succès ; il en est des leucokératoses chez les syphilitiques, absolument comme des ataxies; ce sera la minorité, la très faible minorité, qui bénéficiera du traitement ; et l’on ne doit pas juger avec précipitation. Quelques malades supportent le traitement mercuriel et ioduré, et éprouvent, surtout s’ils sont' en même temps soumis à une hygiène et à une médication locales appropriées, une atténuation que le médecin, avec eux, est disposé à juger favorablement. Mais un avenir peu éloigné suffit à désillusionner les uns et les autres ; ce serait se tromper gravement que de compter parmi les « guéris » ceux de ces malades que l’on ne revoit pas; il n’est légitime d’inscrire sur celte liste que ceux que l’on a revus après un certain nombre d’années; or, parmi ceux que nous avons rewwj dans ces conditions de temps, il en est bien peu qui n’aient pas dû être effacés de la liste des « guéris ».
KAPOSI. 2» KD. — II.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
Avec une utilité, ou plutôt avec une efficacité directe manifeste, on peut employer les médications générales, et la diététique appropriées aux conditions diathésiques, goutteuses, « arthritiques » diabétiques — glycosurie, oxalurie, phosphaturie, azoturie, polyurie, etc., — qu’il n’est pas rare de rencontrer chez les leucokératosiques. Le bicarbonate de soude, les sels de lithine, et tous les agents médicamenteux, appropriés à ces conditions diverses, devront être mis en pratique avec régularité, en même temps que l’on prescrira toutes les règles de la diététique indiquée.
Chez les sujets à hérédité dermatosique qui bénéficient, d’ailleurs, de la médication arsenicale, il n’y a pas à hésiter à employer l’arsenic aux doses tolérées.
A ce titre général, toutes les eaux minérales qui conviennent à la curation de ces états pathologiques, toutes les pratiques thérapeutiques, et toutes les mesures d’hygiène qui peuvent concourir à les contrebalancer sont à mettre en œuvre.
111. — Traitement topique, chirurgical. — La médication locale, très souvent insuffisante^ inefficace ou nuisible, est toujours délicate à régler. Elle comprend deux parties bien distinctes: — 1° La médication simple, anodine; 2® La médication effective, résolutive; La médication mécanic[ue et chirurgicale.
Médication locale simple ariodine. — Aux soins d’hygiène de la Ijouche indiqués plus haut, il faut joindre les — bains de bouche — très réitérés et les pulvérisations sur la langue. Dans la grande majorité des cas, bains et pulvérisations doivent être réalisés à l’aide de liquides aseptiques presque indifférents; eau bouillie, très faiblement boriquée, 5 p. 1000; décoction de feuilles de coca, 2 p. 1000; faiblement alcalinisés — avec le bicarbonate de soude, 2 p. 1000; salicylate de soude,
1 p. 1000, avec égale quantité de bicarbonate.
Les bains de bouche se prennent à température tiède, en maintenant dans la bouche le liquide employé pendant une minute, et en réitérant la pratique le plus souvent possible dans la journée, et dans la nuit au moment des réveils.
ho.?, pulvérisations soniirhs, utiles, faites avec les mêmes liquides, à l’aide des pulvérisateurs à lampe, de petit modèle ; elles peuvent ctre réitérées deux fois par vingt-quatre heures, et avoir une durée de cinq à dix minutes.
L’état de sécheresse, de tension, dans lequel se trouvent souvent la bouche, et la langue en particulier, nous ont. depuis longtemps, lait employer les onctions grasses de la langue, auxquelles convient, à merveille, la vaseline de bonne qualité, additionnée des substances médicamenteuses appropriées, baume du Pérou, acide borique, eau de chaux médicinale, bicarbonate de soude, iodol, aristol, borate de soude, etc., etc. Maison doit toujours débuter, par des doses extrêmement faibles : acide borique, baume du Pérou, 1 à o p. 100 ; iodol, aristol, de I/o 1 p. 100, etc., etc., en se guidant sur la tolérance de
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES. TRAITEMENT.
chaque malade. La glycérine, étendue d’eau et neutralisée — eau de chaux médicinale et glycérine parties égales — la pétrobaseline (vaseline liquide) peuvent être utilisées pour les collutoires, qui ne doivent pas contenir de substance glycosique.
C’est à la médication simple, anodine, que nous venons d’exposer, que l’on devra, si elle est appliquée dans son ensemble, le plus de succès; et nous sommes heureux d’être sous ce point de vue comme sur tant d’autres en parfaite communion d’idées avec Schwimmer — Congrès de Paris de 1889, p. 142 — qui conseille surtout une médication « négative ». Par ce mot, le savant professeur de Budapest ne veut pas dire médication nulle, mais seulement anodine, et surtout non irritante : « Je veux dire, ajoute-t-il, qu’il ne faut pas irriter avec des caustiques la muqueuse malade. » Celte préoccupation doit être constante dans l’esprit du médecin qui veut diriger utilement le traitement des leucokératoses des muqueuses; et, il faut le dire, cette notion manque au plus grand nombre des praticiens, qui aggravent la situation des patients par les badigeonnages de nitrate d’argent, l’usage très nuisible du chlorate de potasse, etc., etc.
Bazin envoyait, avec grande raison, ses malades atteints de « psoriasis buccal » faire une cure minérale aux eaux légères, cuivreuses, de Saint-Christau (Basses-Pyrénées); Tillot d’abord, et après lui Bénard, loc. sup. cit., ont établi nettement le mode d'action de ces eaux, et institué une médication locale parfaitement adaptée, régularisée, et habilement dirigée ; l’emploi de ces eaux est surtout à faire sur place et sous la direction immédiate du médecin compétent, mais l’eau de Saint-Christau, source des Arceaux, transportée, peut, avec grande utilité, servir aux bains de bouche et de langue, aux pulvérisations, en suspendant momentanément, s’il se manifeste un peu d’irritation.
Les ulcérations, les fissures, qui ne sont pas suffisamment améliorées par les moyens précédents, peuvent être réprimées avec le crayon de nitrate d’argent mitigé blanc, bien effilé, et limité, dans son action, à la fissure ou à l’exulcération.
Si ces applications sont insuffisantes, elles peuvent être remplacées, avec avantage, par les attouchements avec l’acide chromique pur, pratiqués par le médecin, soigneusement limités aux fissures ou aux exulcérations, et faits à l’aide d’un pinceau fin, ou de petits bâtonnets. .
Pour les cas où le médecin ne peut pas diriger assez immédiatement cette médication, il pourra avec avantage suivre le conseil de Schwimmer ; et faire faire au malade des badigeonnages avec une solution de 5 centigrammes à 1 gramme pour 5 grammes d’eau distillée et autant de glycérine — de papaïotine — Voy. Ernst Scuwimmer, Beitr. z. Glossopathologie. I, Papayotin bei Zungenflssuren, Wr. med. Wochenschr., 1886, n°® 8 à 10, p. 237 et suiv.
Quant à la leucokéralose elle-même, à la plaque blanche, la « formation » blanche (leucoplasie), la médication locale curative qui lui convient est entièrement disjointe de celle des fissures et des ulcérations ; le plus ordinairement cependant la pratique banale des médecins est
APPENDICE DES TRADUCTEURS
de la badigeonner avec le nitrate d’argent. Cette pratique est, dans la majorité des cas, nuisible, et ne saurait être trop vivement proscrite; le nitrate d’argent, cathérétique insuffisant pour toutes les surfaces pourvues d’épithélium pavimenteux, est là aussi nuisible qu’il l’est dans tous les épithéliomes ; l’opposition entre les leucokératoses proprement dites, et les plaques opalines de la syphilis est, ici, aussi absolue que possible.
2“ Médication topique résolutive. — Deux buts peuvent être poursuivis dans le traitement local des leucokératoses ; le premier consiste à tenter la résolution, la régression, la guérison proprement dite de l’hyperkératose; le second, sa destruction ou son éradication.
a.) Médication topique. — A la suite du traitement médical, interne, de la mise en pratique de l’hygiène locale, des bains de bouche, des pulvérisations, des onctions générales de la langue et de la bouche, qui suffisent dans beaucoup de cas, à eux seuls, à obtenir des améliorations remarquables si l’affection est soignée dès ses premières périodes, il est nécessaire le plus souvent, au prorata de l’étendue, de la profondeur, de l’ancienneté des lésions leucokératosiques, de tenter d’agir plus immédiatement sur le processus épithélial paratypique.
La difficulté principale réside dans l’impossibilité de maintenir en place sur les surfaces de la cavité buccale, les agents médicamenteux, et de les réaliser actifs, sans être irritants.
Parmi les topiques résolutifs que l’on peut employer pour combattre directement l’hyperkératose des muqueuses, nous plaçons, au premier rang, les balsamiques; Vhuile de cade vraie et pure, et non brûlée, ou l'huile de bouleau également non falsifiée, pure. Un pinceau, ou mieux le doigt, imprégné d'une très petite quantité de ces préparations, fait une friction douce d’abord, puis plus énergique quand la tolérance s’est établie, sur la surface leucokératosique, et un peu au pourtour; cette application, d’abord faite une ou deux fois dans les vingt-quatre heures, est ensuite renouvelée plus souvent, selon la tolérance qui est très variable avec les cas et les sujets. Si il y a un peu de sécheresse ou de sensibilité, elle est aisément calmée par les bains de bouche, de langue, les pulvérisations, les onctions de vaseline simple, etc. D’ailleurs, les deux médicaments peuvent être mitigés par l’addition de vaseline ou d’huile d’amande, mais si les applications sont faites, comme nous l’avons dit, avec une petite quantité de substance médicamenteuse, elles sont, dans beaucoup de cas, bien tolérées. De la même manière, peut être employé, selon la pratique de Lassar, le baume du Pérou pur, que plusieurs malades préfèrent.
Schwimmer préconise particulièrement les badigeonnages salicylés — ac. salicylique de 5 à 15 grammes dissous dans 50 grammes d’eau distillée — sur les plaques avec les précautions convenables ; et De Watraszewsiu — Congrès de Paris, 1889, p. 143 — s’est arrêté,
LEUCOKÉRATOSES BUCCALES. TRAITEMENT.
en dernier lieu, aux badigeonnages faits avec une solution de bichromate dépotasse, ne dépassant jamais 10 p. 100 de véhicule; il commence par faire usage d’une solution à 2 p. 100, en augmentant progressivement. D’après cet observateur distingué, « le bichromate de potasse diminue l’hyperhémie et l’inflammation, et produit la guérison en donnant la résistance aux tissus de la même façon qu’il agit en technique histologique. Les lésions arrivent à ce que l’on peut appeler la troisième période de la maladie ; il se forme une cicatrice absolument lisse, souple, hyperhémique. Cette cicatrice conserve toujours une tendance à s’ulcérer de nouveau, à la suite de l’emploi du tabac, et de l’ingestion des liquides alcooliques ou de mets épicés; il se produit, alors, sur les plaques cicatricielles, de petites érosions très douloureuses, quelquefois assez persistantes, mais n’ayant rien de commun avec le processus de la leucoplasie proprement dite. »
3“ Médication radicale; rugination, destruction ; éradication.
Quand une leucokératose, une plaque hyperkératosique plus ou moins longtemps torpide ou superficielle, a pénétré dans le derme; qu’elle résiste à tous les moyens employés ; que pour des raisons diverses, le patient ne veut pas ou ne peut pas bénéficier de tous les secours des médications précédentes, le traitement mécanique chirurgical intervient légitimement.
Le procédé le plus simple consiste dans le grattage à la curette, la rugination, suivie, jusqu’à cicatrisation, de l’hygiène convenable locale et générale ; le professeur Schwimmer n’hésite pas à la pratiquer, et il se loue des résultats obtenus.
La destruction électrocaustique peut être employée dans le même but, et arriver au même résultat favorable, c’est-à-dire à remplacer /lar une cicatrice la plaque leucokératosique. Nous poursuivons, en ce moment même, une série d’études sur ce point ; mais il nous faut encore un peu de temps, car peu de malades acceptent nos propositions ; et, à l’hôpital, 1'^ la plupart de nos leucokératosiques se dérobent à notre sollicitude, aus- [ sitôt que nous avons manifesté l’intention de les guérir radicalement à I „ l’aide du feu. Une seule recommandation essentielle; c’est d’agir sur de , petites surfaces à la fois, mais d’agir assez énergiquement pour faire , une destruction réelle.
Enlisant, loc. sup. cit., l’observation de notre élève distingué, Léon Perrin (de Marseille), on verra comment cet habile médecin a pu obtenir un cas de guérison remarquable, et durable, dans des conditions en apparence très défavorables, par la décortication de la langue faite avec le thermocautère.
Quant à l’éradication chirurgicale proprement dite, que la chirurgie actuelle exécute avec tant de perfection, elle est nettement indiquée I dans les cas où le derme est atteint en totalité, dans tous ceux où il est rompu et où les'fibres musculaires sont envahies. Dans ces cas, l’indication locale peut être aisément précisée à l’aide de la biopsie sur des ! fragments recueillis à l’aide de l’emporte-pièce de Leloir. Le salut du j malade dépend, ici, de l’opportunité d’action, du mode selon lequel
QUARANTE-HUITIÈME LEÇON
Le diagnostic des formes avancées du cancroïde repose sur les caractères précédemment indiqués. Il est plus difficile au début, quand l’épithéliome siège aux parties génitales, où il peut être confondu avec un chancre et ne se révèle que par des douleurs lancinantes précoces et par l’engorgement ganglionnaire. Sur la muqueuse de la bouche et de la langue, tant que l’induration caractéristique de la base ne l’a pas fait reconnaître, on peut le confondre avec une gomme syphilitique ou une ulcération tuberculeuse de la langue, surtout si l’on observe en même temps des manifestations syphilitiques. Dans ces cas, il faut avant toute autre intervention essayer la médication antisyphilitique.
Le pronostic de l’épithéliome de la peau est plus favorable que celui de toutes les autres formes de cancer cutané (voir la statistique de Winiwarter); il est surtout favorable dans le cas de cancroïde superficiel qui, pendant de longues années ou même pendant toute sa durée, épargne les tissus profonds, peut guérir spontanément et n’amène jamais l’engorgement ganglionnaire, ni le marasme. Il est plus grave pour le cancroïde tubéreux, qui a une action destructive locale plus intense et amène, au bout d’un certain nombre d’années, l’infection ganglionnaire, le marasme et la mort. Mais la terminaison fatale est surtout hâtée lorsqu’en un de ses points, il prend les caractères du carcinome médullaire. C’est pour cela que l’épithéliome papillomateux est le plus à craindre. Mais on peut dire de l’épithéliome en général et même des premiers stades de ces deux dernières formes, que son pronostic est favorable, en raison du succès d’un traitement approprié. En effet, après l’extirpation, l’épithéliome peut ne pas récidiver; ou, si, comme c’est le cas le plus fréquent, il récidive sur place ou dans un point éloigné, il est en général si peu étendu, que l’on en vient chaque fois facilement à bout. Banales cas même où il s’est fait une infiltration et une suppuration étendue des tissus, un traitement approprié peut limiter l’affec-
V exérèse sera pratiquée, et de l’énergie du patient quand il saura prendre une résolution à temps. Même dans les cas d’épithéliome secondaire avancé, même avec des ganglions indurés, on peut obtenir la guérison véritable quand on a, su, autant par la perfection de la réunion chirurgicale que par la sévérité de l'asepsie, se mettre à l'abri de l'infection mixte, secondaire, si rapidement funeste, des ganglions cervicaux. Toute méthode d’exérèse chirurgicale qui ne met pas, immédiatement, la surface de section à l'abri de la suppuration et des contaminations de tout ordre est funeste par elle-même, et doit être rejetée. Quand la récidive se produit, ou Vinfeciion mixte, c’est à brève échéance; si rien ne s’est produit dans l’année qui suit l’opération, le succès définitif est à peu près assuré. Ernest Besnier. — A. Doyon.
CANCER ÉPITHÉLIAL.
tion OU la détruire localement; on obtient ainsi une amélioration de l’état général^ déjà altéré/et l’on peut retarder pendant des mois et des années la terminaison fatale.
Le traitement du cancer épithélial par les moyens internes et particulièrement par tous les médicaments et les arcanes préconisés de tout temps comme « anticancéreux », a toujours été impuissant. On ne réussit que par l’élimination directe du cancroïde. Nous avons pour cela les méthodes et les moyens que nous avons mentionnés contre le lupus, et je renvoie à ce chapitre pour les prescriptions et les indications spéciales (Tome 11, p. 422). Un cancroïde tubéreux ouverruqueux superficiel ou peu profond peut être facilement raclé avec la curette, ou détruit à l’aide du crayon de nitrate d’argent, de chlorure de zinc, de potasse, ou cautérisé par l’application de pâte de Vienne ou de Canquoin, d’acide lactique pur ou sous forme de pâte (Mosetig), de pâte arsenicale, de pommade à l’acide pyrogallique au dixième. Ces deux dernières préparations, que l’on étend sur du linge et que l’on doit maintenir continuellement pendant trois à six jours suivant les cas, ont l’avantage de ne détruire que le tissu malade, et de plus, la pommade â l’acide pyrogallique ne détermine aucune douleur et doit être spécialement recommandée contre l’épithéliome. Un cancroïde tubéreux profond, de la lèvre et d’autres régions, sera plus facilement extirpé à l’aide du bistouri. La galvanocaustique et le Paquelin sont également indiqués et efficaces suivant les indications. Les caustiques trouveront de nouveau leur application dans les cas de carcinome très avancé et à suppuration sanieuse, pour arrêter sur des points déjà atteints ou sur d’autres qui sont menacés, l’extension du néoplasme, la fonte des tissus et toutes les conséquences plus ou moins graves qui en résultent. A côté des caustiques déjà cités, je mentionnerai encore la créosote, liquide ou mélangée avec de la poudre de réglisse et de l’opium, ou l’arsenic sous forme de pâte, ainsi formulée ; créosote 20, arsenic blanc 0,30, opium pur 0,lo ; cette pâte ne doit être appliquée que sur une surface assez restreinte.
Les nodosités qui récidivent doivent être détruites dès leur apparition, et si l’on agit avec attention et énergie, on peut ainsi facilement, même chez les individus qui présentent une grande tendance aux récidives, non seulement empêcher des difformités fâcheuses, mais encore prévenir le marasme cancéreux et la mort (1).
(1) Le traitement des épithéliodermes superficiels est un des points de pratique les moins bien connus de la généralité des médecins ; il a, cependant, une telle importance que nous devons ajouter quelques développements à ce qui a été dit par l’auteur, et les réunir dans V appendice suivant :
APPENDICE DES TRADUCTEURS
APPENDICE DES TRADUCTEURS Traitement des épithéliodermes superficiels.
1® Principes généraux. — 2° Prophylaxie, — 3“ Méthode caustique.
— A° Rugination. — 5“ Cautérisation ignée. — 6° Exérèse chirurgicale.
Dans les notes de la première e'dition de cette traduction, T. II, p. 333, note 1, nous avions déjà formulé les notions principales de la médication générale des épithéliodermes superficiels, sans qu’on en ait tenu le compte légitime. Voici les termes dans lesquels nous avions exposé ces principes :
« Le traitement de l’épithéliome est très comple,ve et réclame, de la part du médecin, une expérience pratique réelle ; là encore il faut avoir vu faire, si l’on veut agir avec précision.
Dans beaucoup de cas, l’intervention du médecin, opérée à temps, peut enrayer le développement de l’affection à peu de frais ; à la face, nombre de lésions graves peuvent être prévenues par la destruction, en temps opportun, des proliférations acnéiques partielles qui précèdent souvent, de si longtemps, le développement du cancroïde, et que trop de médecins (en réalité peu sûrs de ce qu’il faut faire et de ce qu’on peut risquer) acceptent aisément être des noli me tangere, encouragés, d’autre part, par la commune pusillanimité.
A cette période, un raclage superficiel, l’emploi du savon mou de potasse, de l’emplâtre de Vigo, puis le désencombrement des follicules sébacés soigneusement entretenu à l’aide de lotions savonneuses (prophylaxie suffisante dans un grand nombre de cas), peuvent enrayer la prolifération pathologique. Si ces pratiques amènent quelque irritation, l’emploi suffisamment prolongé de cataplasmes de fécule frais suffit pour remettre les choses en l’état.
Sur la peau, les lésions ayant atteint un degré plus avancé, et déjà ulcérées, si l’épitbéliome est petit en surface, peu profond, le raclage suivi d’une cautérisation suffisante réussit encore dans un grand nombre de cas. Peu importe l’agent caustique, si le médecin qui l’emploie sait le manier et le doser; le chlorure de zinc serait assurément le meilleur et le plus sûr des caustiques à employer après avoir ruginé l'épithéliome, si les cicatrices qu’il laisse n’étaient pas souvent dures, rétractées, bridées ou cbéloïdiennes. Si la lésion, même légère, a son siège sur la paupière, le nez, le voisinage immédiat des orifices, le médecin qui n’a pas sur ce point d’expérience véritable doit se récuser, il n’est pas en mesure d’assurer le résultat définitif de son intervention, et de mettre le malade à fabri de destructions inutiles, ou de cicatrices vicieuses. Dans les régions particulières que j’indique, la décortication à l’aide du bistouri, suivie, s’il y a lieu, d’anaplastie, est en général préférable. »
Peu de de'veloppements suffisent pour compléter ce qui précède, tel que nous l’avons écrit en 1880.
ÉPITHÉLIODERMES SUPERFICIELS. TRAITEMENT. 697'
Prophylaxie. — Nous répéterons, d’abord, cet axiome, trop peu compris des médecins, que la plupar't des épithéliomes de toute sorte, qui ont pris des proportions graves à un titre quelconque, auraient pu être très facilement détruits, et arrêtés absolument dans leurs premières périodes. Sans doute, la pusillanimité ou l’inintelligence, la négligence des intéressés est, en grande partie, la cause de ces résultats; mais le médecin est trop souvent partie prenante dans la tempoi'isation et dans l’inaction des malades. Tant de praticiens ne sont pas en mesure de porter sur les épithéliomes naissants un diagnostic ferme, et d’y apporter le remède convenable, que beaucoup ne savent ni conseiller ni agir, temporisent, ajournent, ou déclarent qu’il n’y a pas lieu d’intervenir.
Dans toute une série d’épithéliomes superficiels de la face, notamment dans ceux qui sont séniles, et qui débutent par une tache un peu rugueuse, d’un gris noirâtre sale, l’application du savon mou de potasse pendant la nuit, d’emplâtres de Vigo pendant le jour, le nettoyage quotidien avec du coton imprégné d’alcool saturé d’acide borique, avec l’éther ou avec le chloroforme; et les soins minutieux de toilette — savon et eau chaude — que négligent si souvent les sujets âgés, suffisent pour empêcher la multiplication de ces formes d’épithéliome sur d’autres points du visage.
Méthode destructive. — Un nombre considérable de substances se disputent la faculté de détruire « sûrement, facilement » les épithéliomes superficiels, depuis le vinaigre de table jusqu’à l’acide acétique cristallisant, la teinture de thuya occidentalis, etc., etc., et généralement tout ce qui est employé contre les verrues proprement dites. A côté de succès très restreints, la plupart de ces agents ne donnent que des résultats insuffisants, nuis, et quelquefois sont décidément nuisibles. Inutile de dire que nous ne comprenons pas dans cette proscription générale les applications de substances chimiques faites, dans des cas déterminés, par des médecins compétents — voy., par exemple: X. Arnozan, de Bordeaux, Du traitement des épithéliomes de la face d’origine sébacée par les applications locales d’acide acétique, — ■' Bulletin de la Société franc, de Dermat. et de Syph., 1890, p. 96.
Bien plus, étant données les notions nouvelles qui surgissent de la constatation des « coccidies (?) « dans les épithéliomes, nous admettons parfaitement que des expérimentations nouvelles soient poursuivies en vue de rechercher des substances parasiticides capables de détruire l’agent pathogène.
Méthode caustique. — Dans l’état actuel de la chirurgie cutanée, et avec l’aide de la curette et du thermocautère ou de l’électrocautère, les caustiques chimiques n’ont d’application réelle que, à titre accessoire.
APPENDICE DES TRADUCTEURS
dans les cas d’épithéliome ulce'ré, ou après la rugination. Mais il faut reconnaître que beaucoup d’épithéliomes peuvent être détruits chimiquement, et que certains malades réclament cette méthode, et refusent toute autre. On a alors à sa disposition la pâte de Vienne, la pâte du frère Côme — mélange de Manec : ac. arsénieux 2, sulfate de mercure 6, éponge calcinée 12 — le chlorure de zinc, déliquescent, en pâte, en crayon. On sait généralement se servir de la pâte de Vienne, et des préparations de chlorure de zinc ; le mélange arsenical se délaye avec un peu d’eau et est appliqué en consistance de pâte sur l’épithéliome préalablement décapé, c’est-à-dire débarrassé de tous ses surtouts à lui appartenant ou additionnels, à l’aide des onctions grasses, des cataplasmes, des pulvérisations, d’une rugination, etc. ; — application immédiate d’une plaquette de coton hydrophile, recouverte et maintenue avec du collodion élastique ; on attend la chute et la cicatrisation spontanées, qui arrivent après un délai de une à six semaines, selon le volume de la surface à détruire. Nous ajouterons seulement que les pâtes arsenicales ne doivent être appliquées que sur de jjetits épithéliomes, et non ulcérés, pour éviter les accidents d’intoxication qui ont été plusieurs fois suivis de mort.
Dans les épithéliomes ulcérés, on peut avoir recours au chlorure de zinc en pâte, en flèches, en déliquium — quand on a appris à manier cet agent énergique et très douloureux — au bromure de potassium que nous avons montré être un caustique puissant, au nitrate de jjlomb enpoudi'e-, ce dernier caustique, médiocrement douloureux, peut être utilisé pour les petits épithéliomes ulcérés, c’est un caustique siccatif ; toutefois nous ne conseillons pas de l’employer sur le visage, car il laisse quelquefois, dans la cicatrice, des incrustations saturnines blanchâtres. Quant au nitrate d’argent, si favorable dans la tuberculose lupique, dans les gommes scrofulotuberculeuses et dans toutes les ulcérations qui en dérivent, il est toujours insuffisant, souvent nuisible dans l’épithéliome ; et il ne peut servir que pour la direction des bourgeons de réparation cicatricielle, qui ne sont plus épithéliomateux.
Rugination. — La rugination que nous avons, avec le professeur Kaposi, préconisée depuis très longtemps — voy. 1” édition, T. H, p. 333, note 1 — et que nous n’avons cessé de pratiquer, comme pour le lupus, que pendant la série des expérimentations de la méthode ignée interstitielle, est un excellent procédé que nous appliquons depuis le premier début jusqu’aux périodes les plus avancées de l’épithéliome superficiel. La curette, comme dans le lupus, perçoit facilement la résissistance des tissus sains, comparée à la friabilité des parties épithéliomateuses. Si la surface est étendue, et l’écoulement sanguin abondant, on peut s’en tenir provisoirement à ce premier temps et faire un pansement simple de compression ouatée; ou, aussitôt que la surface est devenue étanche, la toucher, avec le chlorure de zinc, ou déposer à sa surface, une fine couche de gaze ou de coton hydrophile imprégnée de chlorure de zinc. Mais, le plus habituellement, nous pratiquons au fond
ÉPITHÉLIODERMES SUPERFIGIEf.S. TRAITEMENT. 699
de la plaie une cautérisation entamant légèrement les tissus résistants à l’aide des aiguilles électrocaustiques, comme dans le lupus. Nous réservons l’application de l’acide pyrogallique, du chlorate de potasse en poudre, des solutions concentrées de chlorate de potasse, etc., aux vastes épithéliomes en nappe, incurables, non traités, secondaires au lupus, aux syphilomes, etc. Il n’est pas nécessaire, d’ailleurs, d’exagérer ces pratiques, et l’on peut, après une rugination bien faite, qui a érodé et abrasé les culs-de-sac et les bordures, panser simplement à plat avec le coton hydrophile, et diriger la cicatrisation de cette plaie comme si elle était simple ; la surveillance de la cicatrice obtenue permettra de compléter, dans des reprises ultérieures, ce qui n’a pas été détruit.
Dans les épithéliomes en nappe, ulcérés, à grande surface, inopérables, ou à bourgeonnement ambigu, les pansements au chlorate de potasse, si le malade accepte la douleur qu’elles produisent, les applications de poudre de bismuth, de poudre d’aristol ou de pommades à l’aristol, au dixième, etc. (Brocq), etc., etc., trouvent des indications qui, pour être bien remplies, demandent un peu d’expérience, beaucoup de soin, et quelque initiative.
Pour faire toutes ces petites opérations simples (qu’ignorent entièremept beaucoup de médecins), avec sécurité absolue, il faut des précautions strictes d’asepsie du médecin et du malade : mains, instruments, objets de pansement, surface à traiter et environs, tout cela doit être rigoureusement propre; pour le nettoyage de la peau, l’alcool boriqué et le coton hydrophile conviennent à merveille. En outre, on aura soin, préalablement, de préparer les surfaces à traiter en éliminant toutes irritation adventice, très souvent produite par négligence, par état sordide des petites lésions auxquelles le malade n’ose pas toucher — surtout si le médecin, ce qui arrive souvent, a prononcé le fameux « noli metangere » si commode pour lui. On obtient ce résultat à l’aide des pulvérisations tièdes, des cataplasmes de fécule très propres appliqués tièdes, et laissés en place plusieurs heures, de la poudre de bismuth salolée à 1 p. 100, etc., etc.
Cautérisation ignée. — Dans tous les épithéliomes superficiels de la face, dans les variétés perlées, dans tous ceux qui, tout en formant une élevure, n’ont pas de base profonde dans le derme, chez les malades, nombreux, qui répugnent à toute opération sanglante.! la cautérisation ignée, même non précédée de rugination, constitue le meilleur et le plus sûr, en même temps que le plus inofîensif des procédés.
La méthode, les instruments, le procédé sont exactement les mêmes que ceux que nous avons indiqués pour le lupus — Voy. p. 470 et suiv. — et qui peuvent servir pour l’épithéliome ; le lecteur est prié de s’y reporter. La plupart de ces opérations peuvent être faites lement, par lots, en séances successives, sans arrêter en rien les occu-
APPENDICE DES TRADUCTEURS
Le cancer du tissu conjonctif , qui atteint le tégument, peut se présenter sous trois formes :
Le carcinome lenticulaire prend naissance sur un sein rempli d’une masse cancéreuse, ou survient sous forme de récidive après l’extirpation du cancer primitif. Il se développe sur une peau en partie infiltrée et présentant une dureté ligneuse, en partie encore souple, plus rarement il a son point de départ dans la peau, sous forme de nodosités de la grosseur d’une lentille ou plus, dures, luisantes et s’excoriant rapidement. Suivant la remarque de Billroth, dans cette variété l’infiltration pénètre rapidement toute l’épaisseur de la peau, s’accompagne d’hyperhémie et d’induration, analogue à une lymphangite chronique du derme (Wedl), de telle sorte que le thorax semble comme entouré d’une cuirasse (cancer en cuirasse). Le carcinome lenticulaire est formé d’un stroma fibreux, dense (cancer fibroïde, Rokitansky), contenant dans ses mailles étroites un petit nombre de cellules. On l’observe en général chez la femme, je l’ai vu pour la première fois
pations habituelles des malades; un peu de poudre de bismuth, une plaquette d’emplâtre au salol ou à l’aristol, ou d’emplâtre de plomb simple suffisent pour le pansement. Si la moindre irritation se produit (elle est très rare quand on a satisfait aux précautions d’asepsie que nous avons indiquées tout â l’heure), les mêmes moyens suffisent â la réprimer.
Il nest pas nécessaire que ces opérations soient parfaites et complètes, d'emblée, elles peuvent être exécutées en plusieurs actes, et avec une simplicité que les malades apprécient parfaitement.
Exérèse chirurgicale. — Toutes les fois où un épithélioderme ne répond pas au type des épithéliomes superficiels que nous avons décrits ; toutes les fois que, par son volume, son ancienneté, son étendue, ses attaches profondes, il dépasse la mesure que nous avons indiquée; ou même toutes les fois où sa situation anatomo-topographique en rend l’extirpation facilement réalisable, c’est à la chirurgie proprement dite, et non à la petite chirurgie dermatologique, que le traitement appartient. La possibilité de faire l’anesthésie locale avec la cocaïne en injections, la sûreté de la chirurgie aséptique, mettent pour les épithéliodermes végétants ou profonds l’extirpation chirurgicale bien au-dessus de toutes les autres méthodes.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
Fin de l’appendice des Traducteurs sur le traitement des épithéliodermes
superficiels.
CANCER ÉPITHÉLIAL. 701
l’année dernière avec son développement typique chez un homme de soixante ans (1).
Le carcinome tubéreux se présente chez des personnes âgées, à la face, aux mains et sur d’autres points du corps, sous forme de petites tumeurs de la grosseur d’un pois, d’une noix, d’un œuf de poule, qui bientôt se ramollissent, déterminent une ulcération profonde, et s’accompagnent de productions semblables dans les organes internes.
Le carcinome mélanique ou pigmentaire débute sur des régions limitées de la peau, au dos du pied ou de la main, sur un doigt, un orteil, une grande lèvre, par des nodosités de la grosseur d’un grain de plomb ou d’une fève, de couleur ardoisée ou bleu noirâtre, de consistance mi-partie dure et molle, comparable à celle d’une baie. Quelques-unes de ces nodosités se développent en tumeur ayant la forme d’un champignon, et s’ulcèrent rapidement. Puis se montrent, disposés d’une façon très irrégulière, ou formant des bandes ou des traînées le long des vaisseaux lymphatiques, un nombre considérable de points, de nodosités gris noirâtre, confluentes par places et constituant une infiltration diffuse, à surface inégale; puis les ganglions s’engorgent, et l’on voit survenir le marasme et la mort. Les organes internes sont parsemés de nodosités analogues, mais encore plus hémorrhagiques. Elles sont formées par un stroma à larges mailles, riche en vaisseaux, alvéolaire par places, contenant des foyers séparés ou des masses irrégulières de petites et de grandes cellules épithéliales ou fusiformes en voie de prolifération, et une grande quantité de pigment provenant d’hémorrhagies ou transsudé directement hors des vaisseaux (Rindfleisch).
(1) Ainsi que nous l’avons fait remarquer dans la 1''® édition de cette traduction, le cancer de la peau, cancer lenticulaire, cancer en cuirasse, celui dont parle l’auteur, nest pas toujours secondaire. 11 peut être primitif, développé en dehors de toute lésion de la glande mammaire, mais toujours sur la région thoracique. Nous en avons observé plusieurs exemples, chez des femmes exclusivement.
L’un des plus remarquables a été communiqué par nous à la Société médicale des hôpitaux, — histologie par Cornil — Ballet, et Mém. de la Soc. méd. des Hôp., 1878, T. XV, p. 158.
Le mamelon était atteint, mais au même titre que la peau voisine, et les lésions étaient limitées à la peau. Dans les deux variétés, les altérations élémentaires sont identiques.
Parmi les faits les plus typiques de cancer cutané secondaire au cancer de la mamelle, voy. l’observation de P. A. Morrow, Disseminated lenticular cancer of the skin : Cancer en cuirasse, Journ. of. eut. and vener Diseases, W. chrom., 1884, p. 1.
Ernest Besnier. — A. Doyon.
QUARANTE-NEUVIÈME LEÇON
