PELLAGRE

lements ou des engourdissements dans les doigts. Ils ont constamment des frissons. Les doigts restent fléchis; le contact du sol est douloureux pour la peau de la plante des pieds. En même temps, il se produit des troubles dans les organes des sens, des crampes, de la diarrhée, du délire, de l’assoupissement, de la mélancolie (folie religieuse) et de l’idiotisme. Les malades meurent dans le marasme, avec une diarrhée colliquative ou des lésions aiguës ou chroniques des poumons, des reins, du coeur.

Outre les altérations anatomo-pathologiques correspondant à ces complications, on a vu à l’autopsie (Labus, Scheiber, etc.) de la pachyméningite, de la sclérose du cerveau et de la moelle épinière, et souvent un état anémique ou atrophique des organes internes, comme après l’inanition chronique (1).

Au nombre des diverses causes qui ont été signalées pour la pellagre (comme la misère, en général, certaines conditions telluriques et climatériques, l’action du soleil, — érythème solaire, — l’hérédité, car le mal a été constaté même chez des nourrissons), on a insisté spécialement sur l’alimentation exclusive par le maïs (Kukurutz, zea, maïs, polenta des Italiens), et on a fait observer à ce propos que la pellagre ne frappe que la population pauvre de certaines régions se nourrissant exclusivement de ce végétal. Depuis le règne de la théorie des champignons dans l’étiologie des maladies, on considère le champignon du maïs (sporisorium maidis) comme la cause de la pellagre, notamment si l’on ne peut accuser que la nourriture avec la farine de maïs gâté et moisi.

Lombroso a provoqué expérimentalement les symptômes de la pellagre en administrant de la teinture de maïs gâté (1860). Il a prouvé ainsi positivement, d’abord l’existence de la maladie; puis, que le maïs en était la cause; mais en même temps, il s’est vu conduit, par la marche de ses expériences, à reconnaître que la pellagre n’était occasionnée ni par le champignon du maïs, ni par le champignon ordinaire de la moisissure, mais par une substance spéciale qui se développerait dans la farine du maïs gâté.

Cette dernière opinion n’est certainement pas exacte d’une manière générale, puisque Scheiber, d’autres auteurs et moi-même, avons vu la pellagre chez des personnes qui n’avaient jamais fait usage de farine

(1) Ainsi que l’on pouvait le préjuger étant donné le caractère accidentel du complexus pellagreux, les lésions cutanées n’ont aucune spécificité anatomique ; ce sont celles des érythèmes chimiques, aigus ou chroniques ; celles que peuvent produire les névrites périphériques les moins spéciales; des altérations athrepsiques, dystrophiques, atrophiques comme dernier terme. E. B. — A. U.

SEIZIÈME LEÇON

de maïs, mais qui avaient usé de la même nourriture que les habitants des villes. Car parmi ces personnes, on en comptait aussi qui n’avaient jamais travaillé au soleil (I); — un des cas que j’ai observés venait de la Bohême, où la pellagre ne règne pas d’une manière endémique ; — il est évident qu’il reste encore bien des points obscurs dans la pathogénie de cette affection.

(1) Nous n’avons jamais vu l’érythème pellagroïde chez des sujets qui n’avaient pas subi l’action solaire; quant aux lésions trophiques, elles peuvent avoir été précédées d’érythème chimique, mais elles peuvent aussi se développer sans ce préliminaire. Nous avons déposé dans le musée de l’hôpital Saint-Louis, sous le numéro 916, un magnifique exemple d’érythème chimique solaire chez une vieille femme cachectique, qui n’était pas une pellagreuse.

Sur le dos des mains, d’un rouge ardent, croûtes squameuses, séparées par des rhagades en apparence très profondes correspondant aux plis de la peau qui étaient très accentuées par l’àge et la cachexie. Cette pièce a été moulée par Baretta sur une vieille femme de soixante et un ans, journalière, hôpital Saint-Louis, salle Gibert, du 28 mai au 19 juin 1883, venant du dépôt de mendicité de Saint-Denis.

I.a lésion des mains datait de quinze jours, survenue’ après une exposition de plusieurs heures au soleil, la malade y étant restée exposée, endormie; au début, rougeur vive, vésicules de volume croissant; bulles à contenu transparent; état fébrile assez vif. A finlirmerie du dépôt, simples applications de poudre d’amidon.

'A l’examen, larges lambeaux épidermiques décollés par les bords couvrant la face dorsale des deux mains, et laissant voir, au-dessous, la couche cornée de l’épiderme en réparation avancée; fissures profondes en apparence, et longues, au niveau de tous les plis; croùtelles jaunâtres teintées de sang.

État général très mauvais; diarrhée; inappétence; œdématié des membres inférieurs; amaigrissement et anémie extrêmes; aucune lésion viscérale appréciable; pas d’albuminurie ni de glycosurie. Refus complet des aliments; la malade ne veut accepter que de l’eau sous prétexte que les aliments sont empoisonnés. Cela à part, nul signe d’aliénation réelle, et la volonté de se suicider par inanition paraît être la cause réelle de ce refus; le découragement, l’ennui de la vie est absolu. L’amaigrissement, l’anémie sont extrêmes, et la mort survient par extinction simple le 16 juin.

Les lésions du dos des mains avaient cédé, en très peu de jours, aux applications émollientes simples.

Nécropsie : Congestion simple des poumons et des reins. Foie graisseux simple. Athérome artériel marqué, surtout à la crosse aortique. Cœur gras, flasque, dilaté, amyotrophié, à orifices inaltérés. Cerveau, estomac, intestins intacts.

En somme, érythème solaire bulleux chez une vieille femme misérable et cachectique, lésion mixte d’action chimique et de vitalité affaissée. La malade n’avait jamais mangé de maïs et n’avait pas habité un pays à pellagre; nous avons observé les mêmes lésions cutanées, et le même complexus morbide, chez d’autres vieilles femmes atteintes de maladies cachectiques diverses, y compris le carcinome gastrique.

Eknest Bksniek. — A. Doyon.

ACRODYNIE.

Dans les premières périodes de la maladie, ce n’est que par un séjour dans des conditions hygiéniques convenables, une bonne nourriture et un régime réconfortant, rbydrolhérapie, les préparations ferrugineuses, etc., que l'on peut espérer obtenir un résultat favorable. Certains cas guérissent aussi spontanément. Les formes plus avancées, notamment quand elles sont accompagnées de troubles intellectuels, entraînent constamment la mort.

ACRODYNIE

L'acrodynie, ou érythème endémique, a beaucoup d’analogie avec la pellagre. Elle a régné épidémiquement à Paris, d’après l’affirmation d'Alibert, en 1828, et d’après Hirsch, en 1829 et 1830 (1). Les mains et

(1) Nous avons déjà dit, dans la première édition de cette traduction, que c’était bien en 1828 que l’acrodynie avait débuté à Paris dans l’Infirmerie Marie-Thérèse (asile de vieillards') ; l’épidémie subit dès l’hiver un premier affaissement, mais elle se releva au printemps ; elle fut considérée comme éteinte par l’hiver rigoureux de 1829-1830 ; cependant, on en reconnut encore quebiues cas pendant les années 1830 et 1831 ; puis, il n’en fut plus question à Paris.

Les altérations cutanées de la maladie consistaient en manifestations érythémateuses ei en colorations brunes (pigmentaires)?

\d émjthème , que l’on pouvait voir se développer sur tous les points du tégument, affectait surtout les extrémités, les jambes, et, plus particulièrement, les mains et les pieds dans leurs faces palmaires et plantaires ; tantôt il était simple, tantôt polymorphe, sudoral, desquamatif par exfoliation simple furfuracée, ou lamelleuse, ou après production de suffusions sanguines, de vésicules, de bulles ou de phlyctènes.

Aliberï [Moyiographie des dermatoses, 2“ édit. Paris, 1833, p. 12) a donné, des lésions cutanées de l’acrodynie, un tableau surchargé de couleur à sa manière habituelle ; sa description, la seule qui émane d’un dermatologiste, n’en est pas moins la plus utile à être connue à notre point de vue spécial, aussi la mettons-nous sous les yeux du lecteur. « Plusieurs de ces malades, dit Alibert en parlant des acrodyniques, s’offrirent à nous, ayant aux extrémités des ampoules ou cloches remplies d’une sérosité limpide ou roussâtre ; cet écoulement une fois terminé, la cuticule s'exfoliait et tombait eu lamines plus ou moins considérables ; celle des mains se résolvait en écailles sèches et furfuracées, tandis qu’on voyait se séparer des pieds des plaques d’une épaisseur extrême. Nous reçûmes, entre autres, un colporteur dont les talons étaient cornés et durs comme le marbre ; il avait les parties inférieures des deux jambes comme enchâssées dans une demi-botte. Ces malades présentaient d’ailleurs tous les phénomènes de l'érythème ; on apercevait, çà et là, sur plusieurs points de la surface cutanée, particulièrement aux cuisses, aux jambes, aux pieds, aux bras, aux avant-bras, aux mains, des zones enflammées, d’un rouge pourpre ou violet. Mais

DIX-SEPTIEME LEÇON

les pieds des personnes atteintes étaient le siège d’un érythème avec desquamation consécutive, ou même avec formation de vésicules et de bulles, exfoliation de l'épiderme épaissi sous forme de lambeaux, comme dans la pellagre, tandis que la peau de la poitrine et de l’abdomen présentait une pigmentation presque noire.

Des convulsions, une sensibilité des doigts et des orteils, des douleurs vives dans les mêmes parties, avec vomissements, diarrhée, ischurie, se joignaient aux symptômes précédents et entraînaient souvent la mort. On attribua, en général (Ghomel, Récamier, etc.), l’origine de cette maladie à des céréales altérées qui avaient été livrées à la consommation, et on trouva une analogie entre cette affection et la pellagre.

DIX-SEPTIÈME LEÇON

{b) URTICAIRE

Formes et sigiiificatioa de l’urticaire, urticaire idiopathique et symptomatique,

aiguë et chrouique.

La maladie appelée urticaire [Cnidosis, Nessehucki, Porcellanfriesel) consiste, comme son nom l’indique, dans la production d’efflorescences de la dimension de l’ongle, et même plus grandes, survenant subite-

ce qui attira particulièrement notre attention, chez la plupart des personnes frappées de l’érythème épidémique, c’est la couleur noire et fuligineuse qui affectait la surface des téguments ; cette couleur se prononçait surtout au ventre, à la poitrine, sous les aisselles, aux seins... Presque tous les individus qui venaient réclamer nos soins avaient un teint de ramoneur; certains d’entre eux avaient le corps tellement couleur de suie, que l’illusion était complète... Quand on grattait ces plaques, qui étaient comme terreuses, la cuticule se réduisait en une matière farineuse. »

On a, depuis, signalé un assez grand nombre d’épidémies dénommées acrodyni([ues ; telle, par exemple, l'épidémie du camp de Salory en 1874, ; (Bodros, Recueil des Mém. de méd., ckir. et pharm. miiit., t. XXXI, j 3® série, 1875, p. 428) ; mais en général sans raison démonstrative | (voy. A. Laveran, Contribution à l'étude de l' acrodynie, ibidem, t. XXXll, ^ 3® série, 1876, p. 113). Toutefois, ce dernier travail est suivi du résumé , d’un Mémoire inédit, envoyé en 1868 au Conseil de santé des armées • par M. le D'’ Bresson, sur une épidémie vraisemblable d’acrodynie, observée à Zitocuaro (Mexique), du 21 mars au 23 avril 1866. — Coin- i parez : A. Oluvier, Arsenicisme et Acrodynie. — Rapp. sur les coin- ! munications de MM. Vidal, Marquez et Dubrandy, relatives à l’affaire des vins empoisonnés de la ville d’Hyères, in Bulletin de l' Acad, de méd., 1888, p. 617. Ernest Besnier. — A. Doyon.

URTICAIRE

■ment, d’un rouge rose ou blanc brillant et entourées d’une aréole rouge, formant des élevures aplaties, arrondies ou irrégulières, et un peu dures au toucher. Ces plaques donnent lieu à un prurit intense et à une vive sensation de cuisson ; elles ont une durée extrêmement éphémère, car elles disparaissent complètement en quelques minutes ou en très peu de temps, sans laisser après elles ni desquamation, ni une trace quelconque (1).

Chaque plaque d’urticaire s’étend rapidement en surface, et, par la progression de son bord périphérique rouge, elle atteint la dimension d’une pièce de 50 centimes, de 5 francs en argent, et même plus. La surface centrale reste d’un blanc brillant, urticaire porcelaine, unie ou bien avec une légère dépression centrale. Plus tard, la plaque s’affaisse et disparaît sans laisser de trace, ou seulement une faible pigmentation brune. D’autres fois, elle s’efface au centre, tandis qu’elle progresse à la périphérie. Il peut se produire alors des formes en anneaux, urticaire annulaire; la réunion de plusieurs de ces anneaux donne lieu à Vurticaire linéaire, figurée, ou bien constitue des cercles concentriques et excentriques qui, par suite de la marche rapide de l’éruption, changent très promptement d’aspect. Comme nous le verrons, la peau des malades atteints d’urticaire (5) est extrêmement sensible, même dans les parties indemnes de plaques ortiées ; il est facile de provoquer, par le simple contact avec le doigt ou avec l’ongle, des stries, des raies, voire même toute sorte de dessins, etc., urticaire provoquée. Le contact des ongles [iroduit une raie blanche qui prend immédiatement une teinte rouge et ensuite blanc brillant, s’élève en plaque et persiste un temps plus ou moins long, pouvant ainsi dépasser les limites de la lésion traumatique.

Le phénomène appartient au processus de l’urticaire, il est connu depuis longtemps. Donc, comme Michelson l’a très justement démontré, il est tout à fait inutile de mener un tel bruit avec la femme autographique de Dujardin-Beaumetz (3), comme s’il s’agissait d’un fait inouï.

(1) Tout cela, bien entendu, à titre de caractères généraux, com-

muns, mais non exclusifs; la durée réelle de beaucoup de plaques ortiées se compte par heures; quant aux traces consécutives, cela dépend des conditions individuelles, âge, état pathologique, etc., et l’auteur, luiméme, va dire quelques lignes plus bas que Turticaire peut laisser à sa suite des macules pigmentaires. E. B. — A. D.

(2) Il est plus exact de dire « de quelques » malades atteints d’urticaire, car le phénomène de l’urticaire provoquée ne peut pas se produire chez tous les sujets atteints d’urticaire à toute excitation, et tous les sujets autographiques ne sont pas en permanence atteints d’urticaire.

(3) Pei'sonne n’a jamais présenté le fait de Düjardin-Beaumktz comme

DIX-SEPTIÈME LEÇON

Chez une jeune fille présentée par cet auteur, on pouvait provoquer,, parle contact du doigt sur la peau, des dessins et des lettres à volonté,, par conséquent un véritable autographe d’urticaire ! Chez les personnesà système nerveux irritable, les nerfs vasculaires sont justement aussi très excitables, et, par conséquent, la tonicité vasculaire, est très instable. Des cas de cette nature ont été observés assez souvent par d’autres médecins et tout le monde peut en avoir rencontrés.

Pas^même il n’est besoin qu’il s’agisse précisément d’une fille hystérique. 11 y a des personnes qui, sous l’influence de la pression locale-

« inouï » ; lui-même, bien qu’il crut qu’il n’y avait pas dans la science de cas tout à fait semblable au sien, en signale plusieurs analogues, — Voy. Note sur des troubles vasomoteurs de la peau observés chez une hystérique (femme autograpbique),m Bulletins et Mémoires de la Société médicale des hôpitaux de Paris, année 1879, 2° série, t. XVI, p. 197 et suiv. — et plusieurs membres de la Société firent également remarquer que ce fait n’était ni unique, ni inconnu, ni le premier qui fût rapporté dans la science ; Straus rappela qu’il en existait un cas dans le Centralblatt delà même année ; Constantin Paul produisit plusieurs exemples comparables observés par lui longtemps auparavant, et l’un de nous — loc. cit., p. 202 — prenant part à la discussion, ajouta ce qui suit :

« M. E. Besnier. Le phénomène de l'élevure de la peau sous l’influenced’une irritation locale est commun chez certains individus présentant une ili'sposition à l’urticaire, et l’interprétation de ce fait a été donnée depuis longtemps. Mais la malade de M. Beaumetz présente quelque chose de particulier; c’est d’abord l'intensité du phénomène en question, puis la facilité avec laquelle ou peut le produire, et enfin ses rapports avec l’hystérie qui sont ici de toute évidence. »

L’observation du texte courant n’est donc pas fondée, et quoi qu’il en soil, la publication du fait de Dujardin-Beaumetz a, au moins dans ce pays, rappelé l’attention sur un phénomène à la vérité connu depuis des siècles, observé déjà scientifiquement et interprété à sa valeur, mais dont la notion n’était pas convenablement vulgarisée. Voilà tout, et voilà la vérité. On sait aujourd’hui que l’urticaire provoquée s’observe chez une série de sujets névropathiques à des titres divers, parmi lesquels les hystériques des deux sexes, un certain nombre d'urticariens de tout sexe et de tout âge, avec ou sans urticaire spontanée.

Chez certains sujets, le phénomène est toujours réalisable; chez d’autres, il ne l’est qu'à titre temporaire; les uns sont des hystériques, les autres des névropathes d’un ordre différent; le plus grand nombre comprend des sujets en état temporaire d’urticaire survenu sous l’in- J fluence des causes les plus diverses, et chez lesquels toutes les excita- | tions de la peau produisent des plaques ortiées, mais qui ne sont pas J

pour cela tout à fait assimilables aux sujets que Mesnet a caractérisés du mot û' autographiques . Ernest Besnier. — A. Doyon. i

URTICAIRE

d’une chaussure ou d’un corset (dans ces points on l’observe souvent), voient apparaître des pomphi et même des bulles, urticaire provoquée bulleuse: et Gampana a publié la photographie d’un individu qui n’était nullement hystérique, d’un homme âgé, sur le dos duquel apparaissait en écriture ortiée son nom et son âge.

Je crois qu’il faut absolument ranger dans cette catégorie les cas de formation bulleuse consécutive à une pression mécanique, décrits par Goldscheider, Valentin et Kôbner, sous le nom de disposition héréditaire bulleuse (épidermolyse bulleuse héréditaire, Kôbner).

On voit parfois survenir sur une ou plusieurs plaques d’urticaire, des vésicules et des bulles, par suite de l’accumulation dans l’épiderme d’une grande quantité de sérum {urticaire vésiculeuse et bulleuse), qui par leur rupture forment des croûtes; d’autres fois, ce sont seulement des papules infiltrées de sérosité {^urticaire papuleuse).

Les intimes modifications anatomiques, dans l’urticaire, correspon dent essentiellement à celles qui ont été indiquées pour l’érythème papuleux (1). On trouve les capillaires des papilles dilatés, l’imbibition

(1) Sur une papule d’urticaire excisée sur lui-même, Leloir a constaté à quel point les lésions de l’urticaire étaient voisines de celles de l’érythème multiforme ordinaire. Mais ce n’est pas seulement par les caractères anatomiques et par le mode pathogénique que l’urticaire se rattache aux érythèmes, c’est par tous ses caractères cliniques. On serait, en effet, dans l’erreur si l’on pensait que le processus ortié se réduit à la seule efflorescence typique de l’urticaire absolue ; on observe, en outre, presque toutes les autres formes : l’urticaire papuleuse à sommets excoriés par le grattage, faux lichen aigu de beaucoup d’auteurs, et les grosses saillies de l’urticaire tubéreuse simulant l’érythème noueux; l’urticaire érythémateuse — U. congestive — en grandes nappes, roséoliforme, rubéoliforme , scarlatiniforme; l’urticaire en larges disques, en anneaux et en festons; l’urticaire œdémateuse, etc. Tous ces types divers, ainsi que l’urticaire absolue, coexistent ou alternent avec les autres variétés d’érythème multiforme.

— Voir, parmi les pièces les plus remarquables du musée de l’hôpital Saint-Louis : a] n“ 512 (L.\iller) « E. urticans » ; l’érythème y décrit sur la nuque des festons rouges, saillants, et forme des plaques saillantes, à bords rouges, à centre porcelaine'. — b) n“ 1806 {idem) « E . marginé urticans », très beau type d’urticaire à grands disques formés de la réunion de nombreuses plaques dont les anneaux érythémateux confluents s’effacent aux contacts. — c) n° 830 {idem) ; les bordures annulaires hémicycliques, en crosse, etc., sont saillantes, blanches, porcelainées; sur le coude, plaques typiques où l’on voit toutes les nuances de dégradation du type, etc., etc.

Gomme dans l’érythème multiforme, la prédisposition existe dans l’urticaire, et celle-ci fait souvent partie d’une série morbide très nette qui comprend, dans l’enfance et dans la jeunesse, les engelures, dans

DIX-SEP T I È M E LE Ç O .N

séreuse des papilles et parfois du réseau, la dilatation des espaces interstitiels du tissu, des espaces lymphatiques des papilles et des vaisseaux, de rares cellules lymphoïdes, des cellules migratrices, parfois des extravasations sanguines microscopiques (Pick). Dans l’urticaire bulleuse, il s’y ajoute aussi les modilications histologiques du réseau, qui appartiennent en général à la formation bulleuse.

l’adolescence et la jeunesse l’érythème multiforme, variété hydroa principalement; chez ces sujets, l’urticaire alterne avec les manifestations sus-indiquées, et elle leur survit dans l’âge moyen. — La récidive, l'action du froid, des ingesta, des troubles nerveux, etc., appartiennent aux urticaires comme aux érythèmes simples ; les mêmes agents médicamenteux, ou toxi(pies, les provoquenl.

De même que dans l’érythème polymorphe, on voit dans l'urticaire se manifester le processus hémaphéique, la congestion purpurique; tantôt quehjues plaques ortiées naissent ou deviennent hémorrhagiques, tantôt une macule hématique survit à l’urticaire, tantôt enfin une véritable péliose rhumatismale coexiste avec l’urticaire ; tous ces phénomènes offrent seulement cette particularité d’avoir la mobilité, l’instabilité, et le caractère éphémère des manifestations de l’urticaire. Enfin, le processus ortié comporte, comme le processus érythémateux, l’élément bulleux (|ui achève et complète l’assimilation.

Les faits de transition entre l’urticaire absolue et l’érythème multiforme sont nombreux ; on peut s'en rendre compte si l’on veut bien examiner les malades complètement, et dans les premières périodes. On trouve, par exemple, chez le même sujet, de l’œdème de la face, des plaques d’urticaire typiques surélevées, blanches au centre, relevées sur les bords, cerclées par une zone liyperhémique simple; puis, sur un grand nombre de points, disséminées, des taches arrondies, sans aucune saillie, et du type érythémateux le plus simple. Autres types pris dans nos observations :

L — .âprès av(»ir fait abus de fraises à une époque où ces fi’uits étaient en grande abondance et à vil prix, un sergent de ville entre à rhôpilal pour un érythème multiforme prurigineux ; papules, groupes de papules, placards confluents d’érythème marginé ou festonné; n’était la vivacité du prurit et son existence aux faces palmaires et plantaires, où il n’y a pas d’éruption, il serait objectivement impossible de déclarer que cet érythème est de l’ordre ortié. C’est seulement dans la série ultérieure, très prolongée, des accidents qui, pendant plusieurs mois, ont affecté la forme d’urticaire périodique nocturne, que la différenciation objective s’est manifestée.

IL — Une femme, qui n’avait jamais eu d’urticaire, vient à l’hôpital le 18 septembre 1882 pour une éruption datant de quarante-huit heures, étendue à la plus grande partie du corps. Sur les joues, le col, la plus grande partie du tronc, larges plaques d’érythème lisse; sur le dos des mains, érythème lisse œdémateux, mêmes caractères sur le dos des pieds. Tout cela est très prurigineux, mais nullement ortié, persiste le

URTICAIRE

La maladie constitiie'e parles plaques dont je viens de vous parler est l’urticaire. Née sous l’influence de causes multiples que je vous indiquerai bientôt, elle se manifeste parfois simultanément sur différentes régions du corps; dans d’autres circonstances, les plaques ortiées surviennent d’une manière successive, de quinze à vingt, et même en plus grand nombre, sur tout le corps, sans sièges spéciaux d’élection, de telle sorte qu’on peut voir en même temps tous les degrés possibles de développement et de régression. Aux paupières, au prépuce, les plaques occasionnent un œdème considérable, au point de faire paraître l’œil complètement fermé; toutefois cet état persiste peu de temps (1).

Sur la muqueuse de la bouche, du pharynx et de l’épiglotte, il survient parfois en même temps des rougeurs passagères et de l’œdème correspondant aux plaques, lesquelles peuvent augmenter considérablement le volume de la luette et de l’épiglotte, au point de faire craindre l’asphyxie (2). Cependant, ces accidents sont très rares ; ils appar-

lehdemain de l’examen dans les mêmes conditions. Le 19, ce jour-là seulement, on constate sur la partie inférieure du bras gauche une plaque d’urticaire vulgaire, une seule, mais très nette; le 21, tout avait disparu^ œdème, éruption, prurit.

Enfin, tout le tableau clinique des phénomènes généraux des érytèmes multiformes, et la plupart de ses localisations, peuvent se retrouver dans l’urticaire. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) 11 y a une variété d’urticaire qui mérite la qualification d'urdcaire œdémateuse ; tantôt l’œdématie est généralisée, se montrant surtout aux extrémités des membres, (à la face, sans qu’il y ait aucune altération rénale ni urinaire; c’est l’extension à un territoire plus étendu, et la prédominance du processus œdémateux propre de l’urticaire. Dans ces cas, le prurit et les plaques ortiées caractéristiques, que l’on retrouve soit au niveau des régions œdématiées, soit ailleurs, éclairent le diagnostic. Dans d’autres cas,l’œdématie est partielle, localisée cà une paupière, à la langue, à la lèvre supérieure, à la vulve, au prépuce ; le diagnostic s’établit alors encore assez aisément par exclusion, et en constatant l’absence de toute autre cause générale ou locale d’œdématie, en reconnaissant la condition étiologique, et il est très ordinairement contrôlé par la prédisposition ortiée connue du malade, ou par l’apparition de plaques d’urticaire vulgaire au moment de la délitescence de l’œdématie, non moins que par le prurit qui l’accompagne d’ordinaire.

(2) La question de l’urticaire buccale, labiale, linguale, palatine, tonsillaire, pharyngée, est assez bien connue, et l’on doit y songer dans les cas de troubles intenses avec œdématié de ces régions, développés avec rapidité; sur les lèvres et sur la vulve, les formes œdémateuse, noueuse, furonculeuse, sont quelquefois embarrassantes, et ne doivent

DIX-SEPTIÈME LEÇON

tiennent particulièrement à V urticaire géante^ Riesenurticaria (Milton). Dans cette variété, les plaques cutanées sont extrêmement volumineuses, dures, œdémateuses, semblables à des furoncles; leur véritable nature se reconnaît à leur apparition brusque, à l’absence de douleur et à leur durée éphémère. L’affection décrite par Quincke et présentée par lui et ensuite par d’autres auteurs (Strübing) comme un œdème aigu, circonscrit de la peau, qui s’accompagne de phénomènes gastriques et de récidives, serait en réalité une urticaire récidivante (1).

Gomme les autres angionévroses, l’urticaire est souvent accompagnée de malaises et d’une sensation douloureuse vague dans les membres.

Quel que soit le nombre des plaques, leur durée est toujours très courte. Le processus est essentiellement aigu, on ne peut l’observer que pendant un ou plusieurs jours, urticaire aiguë [evanida] (2). Cependant il y a des cas dans lesquels l’éruption peut durer plusieurs semaines, des mois et des années, sous forme de poussées irrégulières

pas etre oubliées dans l’analyse clinique des lésions aiguës de ces régions.

Mais la question de l’urticaire des muqueuses profondes et des viscères n’a pas fait de progrès; on sait toujours, certainement, que, concurremment ou en alternance avec des déterminations cutanées nettement ortiées, on voit assez souvent survenir des phénomènes nasaux, laryngés, trachéaux, bronchiques (l’asthme surtout), œsophagiens, gastro-intestinaux, vésicaux, utéro-ovariens , mais en réalité, tout cela aurait besoin d’être soumis à une observation nouvelle, et ' reste bien faiblement établi en ce qui concerne l’assimilation véritable, et la constitution ferme d’une « endermose » pour employer le mot créé par Guéxeau de Mussy, d’une urticaire interne ou viscérale. — Voy. Raimn. De quehpies formes d’urticaire géante, urticaire interne. Revue médicale de la Suisse romande, 1886, Anal, par Tuibierge in Ann. de Dermat.^ 2® série, t. III, 1887, p. 37 et 45. — Mais, jusqu’à nouvel ordre, le médecin praticien ne peut pas, dans son esprit, séparer ces divers phénomènes les uns des autres, surtout quand ils se succèdent et se remplacent. E. B. — A. D.

(1) Les termes d’urticaire tubéreuse, noueuse, etc., s’appliquent

exactement à ces formes qui confinent à certains cas de nodosités rhumatismales au point de rendre 'parfois le diagnostic momentanément embarrassant. E. B. — A. D. !

(2) U évolution nocturne, propre à un grand nombre d’éruptions, est |

extrêmement accentuée dans l’urticaire; quelques variétés sont ahso- | lument nocturnes, périodiquement; l’éruption a disparu le matin, ou n’a |

laissé que des traces, des macules érythémateuses, des excoriations de !

grattage; quelques-uns ont la période diurne absolument libre, et ils perdent même la faculté autographique, qui reparaît avec la poussée ; nocturne. E. B. — A. D.- ,

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ou composées d’exacerbations et de rémissions, urticaire récidivante , chronique {urticatio, Nesselsucht). Il en résulte que l’urticaire, qui parait être une affection si exempte de dangers, présente une plus grande importance suivant la nature et le nombre des symptômes concomitants et des complications. Il faut comprendre parmi ceux-ci, outre des pomphi récents, des excoriations, de la pigmentation, des papules et des pustules, un prurit subjectif très pénible et une sensation de brûlure sur les points qui sont le siège de l’éruption, des fourmillements, une sensation d’engourdissement dans les doigts, des douleurs dans les articulations et les os creux, symptômes qui accompagnent particulièrement les éruptions récentes; de plus de la dyspepsie, des nausées, des vomissements, de la diarrhée, de la fièvre {urticaire fébrile) rémittente et intermittente, et beaucoup d’autres symptômes, dont il sera question à propos des formes d'urticaire dans le cours desquelles on les observe.

L’importance de celte affection ne peut s’expliquer que quand on connaît les causes diverses qui peuvent occasionner l’urticaire. Tantôt elle constitue un malaise passager tout à fait insignifiant, tantôt une maladie réellement grave.

Pratiquement, il est convenable de diviser l’urticaire, d’après ses causes, en idiopathique et symptomatique.

L’urticaire idiopathique est provoquée par des causes externes qui agissent en irritant directement la peau; on en a un exemple vulgaire dans l’éruption qui survient à la suite de la piqûre d’ortie. Sous le rapport pratique, il y a lieu d’abord de faire remarquer que les épizoaires qui sont très nombreux chez nous, les puces, les cousins, les punaises, les punaises de lit, les poux, les poux du pubis et d'autres insectes, les chenilles processionnaires, etc., les mouches, sont les causes les plus fréquentes de l’urticaire.

11 se produit d’abord autour de la piqûre de la punaise, par exemple, des élevures en forme de plaques qui amènent dans une certaine étendue une infiltration séreuse et de la tuméfaction dans le réseau de Malpighi, donnant lieu à des démangeaisons; le malade se gratte et détruit avec ses ongles le stratum épidermique ramolli. 11 se fait ainsi des excoriations parallèles, qui se réunissent ordinairement pour former une croûtelle sanguine arrondie aupoinlméme de la piqûre de la punaise : mais il survient des plaques non seulement sur les points irrités directement par la succion des puces et des punaises, mais encore sur beaucoup d’autres régions du corps, sur lesquelles le passage des insectes a suffi pour amener de l’irritation, et enfin sur des parties de la peau qui n’ont pas même été touchées, par irritation réflexe des nerfs vasculaires. Nous devons noter, en effet, cette particularité, que la déman-

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geaison existant sur un point de la peau occasionne une irritation qui, par l’intermédiaire des nerfs sensitifs, par action réflexe, détermine des plaques sur d’autres régions du corps. Et cette irritation est de telle nature, que la peau déjà atteinte d’urticaire manifeste sous ce rapport la plus grande irritabilité, au point que le contact du doigt, mais surtout le grattage, le frottement du linge empesé, la pression des jarretières, etc., provoquent de nouvelles plaques. Aussi rencontre-t-on l’urticaire dans toutes les maladies où, en général, il existe de la démangeaison. Les premières plaques amèneront de nouvelles éruptions pendant plusieurs jours encore par irritation réflexe, alors que la cause première a déjà disparu.

Par exemple, chez un enfant très proprement tenu et dont la peau est irritable, on peut, par l’examen le plus soigneux, ne trouver qu’une seule puce, une unique piqûre sur tout le corps, et ensuite de nombreuses plaques d’urticaire disséminées sur le tégument, lesquelles se reproduisent pendant plusieurs jours et en décroissant graduellement. Par contre, s’il existe une grande quantité de punaises, ces insectes occasionneront une urticaire essentiellement chronique. On trouve alors sur une peau devenue malade, par des causes de ce genre, de nombreuses excoriations disséminées, les unes récentes, les autres simplement caractérisées par des stries brunes, en forme de lignes doubles ou triples et s’entre-croisant comme les dessins qui se trouvent sur certaines pièces de monnaie. Aussi, cet état permet-il de porter le diagnostic d’urticaire chronique, probablement déterminée par des punaises, alors même que, au moment de l’examen, il n’existe pas une seule plaque d’urticaire. Le diagnostic est presque toujours juste, si la démangeaison ne se produit que pendant la nuit.

On a plus rarement l’occasion de voir l’urticaire isolée ou endémique pendant l'été, à la suite de la piqûre des cousins, du lepte automnal ou, des chenilles processionnaires; dans ces cas, l’urticaire se présente habituellement sous la forme papuleuse.

J’ai déjà fait remarquer (page 323) que, une pression mécanique, le simple toucher de la peau chez une personne atteinte d’urticaire, ou y étant tout particulièrement prédisposée, peut déterminer une éruption ortiée, urticaire provoquée.

Ces personnes en souffrent beaucoup, car non seulement cette prédisposition est pénible, mais elle peut devenir un obstacle à l’exercice d’une profession.

L’urticaire symptomatique survient comme effet réflexe de l’irritation nerveuse d’un autre organe ou système comme la peau; elle peut être simplement réflexe ou accompagner d’autres dermatoses et, dans ces cas encore, elle est aiguë ou chronique.

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Le plus souvent, ITirticaire est occasionnée par l’iiTilalion des nerfs du goût et des voies digestives; dans ces cas, elle est sous l’influence d’un catarrhe de l’estomac et de l’intestin ab ingestis, accompagné de nausées, de vomissements, de diarrhée, de symptômes cholériformes, de langue sahurrale, de fièvre, etc., ou même sans aucun de ces symptômes. Dans tous ces cas, il faut admettre, au moins pour beaucoup de personnes, une idiosyncrasie tout à fait spéciale pour certains aliments ou certaines boissons. On ne peut pas nier que, en général ou du moins dans quelques cas, l’urticaire ne soit provoquée par une substance absorbée par les voies digestives et qui est introduite dans le sang, laquelle exercerait une influence chimique sur les centres vasomoteurs correspondants. Tout le monde sait que très souvent l’urticaire apparaît presque immédiatement après que la substance en question ou le médicament se sont trouvés en contact avec la muqueuse buccale, fait qu’on ne peut expliquer que par une action réflexe des nerfs du goût.

Les aliments et les substances qui occasionnent d’une manière accidentelle ou régulière chez un grand nombre d’individus ou chez cjuelques^uns seulement une éruption d’urticaire sont : les fraises, les framboises, les groseilles, les poissons de toute espèce, particulièrement les poissons de mer, le homard, les huîtres, les écrevisses, les escargots, les diverses espèces de charcuterie, le jambon, le champagne, la sauce mayonnaise, la viande de porc fumée, rôtie ou bouillie, certains fromages, la glace (glace aux fruits). Comme médicaments : le baume de copahu, la térébenthine, différentes eaux minérales, la quinine, etc., que l’on compte au grand nombre des causes des exanthèmes dits médicamenteux, même la seule inhalation de baumes, de térébenthines et d’une foule d'aulres substances qui produisent l’urticaire dans certaines circonstances chez (pielques individus.

Quelques personnes croient que la cause, dans ces cas-là, consiste en grande partie dans une espèce de répugnance ou dans l’imagination, puisqu’un individu, qui a éprouvé une ou plusieurs fois cet état désagréable après l’ingestion d’un aliment déterminé, ne se décide, le cas échéant, qu’avec une certaine api)rébension à en faire usage de nouveau. C’est là une erreur, ainsi que j’ai été à même de le constater bien des fois : des individus prédisposés, auxquels on avait fait prendre, sans qu’ils s’en doutassent, les mets dont je viens de parler, éprouvèrent de nouveau de la diarrhée, des vomissements et de l’urticaire.

Des états gastriques disposent, en général, d’une manière remarquable à l’urticaire (Pringle a observé l’urticaire survenant chez un malade à chaque accès d’hématémèse), et comme ce gastricisme peut persister pendant des mois, l’urticaire qui en est la conséquence revient fréquemment aussi et prend un caractère chronique.

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Non seulement un individu dans ces conditions est très tourmenté et incommodé par un prurit continuel, qui ne lui permet pas de se mêler à la société et le met dans l’impossibilité de prendre part à aucun repas, mais il finit par maigrir, son sommeil est troublé ainsi que sa nutrition. 11 peut arriver que ce malade, pendant plusieurs jours, quelquefois même pendant plusieurs semaines, en soit réduit, sauf de rares intervalles, à ne prendre que des liquides tout à fait indifférents, thé ou eau, à peine un peu de soupe, ou seulement des aliments chauds ou des aliments froids, puisque dès qu’il prend autre chose il survient de l’urticaire sur tout le corps.

Chez les petits enfants, il faut surtout tenir compte de ces circonstances, car souvent l’urticaire qui se prolonge pendant des semaines ou des mois n’est autre chose que le réflexe d’un catarrhe chronique de l’estomac provoqué par un mode défectueux d’alimentation, mauvais lait, aliments gras qui ne sont pas encore tolérés par des estomacs d’enfants.

Je me suis arrêté assez longtemps à cette étiologie de l’urticaire, parce que cette étude a une grande importance pour le traitement.

L’urticaire peut encore survenir à la suite d’émotions morales subites, la honte, la crainte, la colère.

Dans les variétés d’urticaire occasionnées par l’introduction dans le sang de substances irritantes, il faut noter celle qui accompagne la scarlatine et la rougeole et celle qui survient dans la période prodromique de la variole, en même temps (jue l’érythème variolique; dans ces cas, on peut considérer le contage morbide spécifique comme la cause irritante (1).

(1) Gomme tous les érythèmes multiformes, et par un mode pathogénique égal, l’urticaire peut être deulcropathique et se montrer pendant les prodromes, le cours, le décours ou la convalescence de diverses maladies, particulièrement des maladies infectieuses, rhumatisme, pneumonie, fièvres éruptives, septicémies chirurgicales, puerpérales, etc., constituant sans doute dans ces cas des névrotoxies analogues à celle que produit, par exemple, le poison du liquide hydatique, et dont le nombre et la variété défient toute détermination précise.

Nous ne savons pourquoi l’auteur a omis, en particulier, bien que nous en ayions fait l’objet d’une note dans l’édition première de notre traduction, d’indiquer l’irritation des séreuses, et particulièrement celle que produit le liquide des kystes hydatiques. C’est là une question à ne pas laisser de côté.

On sait qu’après avoir été vivement et longuement controversée, la question de Vu7'ücaire hydatique a été singulièrement éclairée par les observations et les expériences de Debove — Voy. Comptes rendus de r Acad, des sciences, 19 déc. 1887, et Bulletins et Mémoires de la Société

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On a observé à plusieurs reprises l’urticaire avec intermittence ou avec la fièvre intermittente, — fehris urlicata intermittens ou intermittens sub forma urticariæ larvata (Scorczewski, Zeissl, Neumann) (1).

méd. des Hôpitaux, 3® série, 3“ année, 21 mars 1888, p. 113 et suiv. — qui a produit l’urticaire chez deux sujets à l’aide de l’injection hypodermique du liquide hydatique préalablement filtré, tantôt dans l’atmosphère du lieu de ponction, tantôt à distance, soit peu après, soit au bout de plusieurs heures. Si l’on ajoute à cela la considération des accidents généraux, parfois funestes, observés par Dhbovf. et par d’autres auteurs, à la suite des ponctions, exploratrices particulièrement de kystes hydatiques de toute région, on aura acquis la preuve que l’urticaire hydatique est une urticaire névrotoxique produite par un agent toxique à déterminer, existant dans le liquide hydatique et pénétrant, soit directement dans la circulation générale, soit dans une séreuse, soit dans le tissu lamineux de l’hypoderme à la suite d’une ponction exploratrice, ou sans efiVaction extérieure par quelque perforation, rupture, éraillure, pathologiques ou traumatiques. La fréquence des rapports existant entre les kystes hydatiques et le péritoine, la faculté spéciale d’absorption propre à cette grande séreuse, expliquent pourquoi et comment c’est dans les kystes péritonéaux que les accidents névrotoxiques dus au liquide des hydatides sont le plus fréquents.

Ainsi donc l’urticaire hydatique peut s’observer à la suite de la ponction des kystes hydatiques faits dans quelque région que ce soit; indiquant sûrement la résorption d’une certaine quantité de liquide hydatique, elle doit mettre l’attention du médecin en éveil, et lui faire prendre les mesures nécessaires pour parer aux accidents éventuels d'une intoxication plus grave, manifestée par de la dyspnée, et des phénomènes de collapsus qui peuvent être mortels, et dont l’évolution, heureuse ou funeste, est toujours rapide. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) L’urticaire compte an nombre des manifestations les plus incontestables du paludisme; tantôt elle précède ou elle accompagne les accès fébriles et cesse avec eux, ne représentant alors que l'une des localisations de l’agent infectieux sur les centres vasomoteurs, et c’est pour cela qu’elle fait souvent partie du cortège symptomatique des formes pernicieuses ou anormales, ou encore elle accompagne localelement les manifestations nerveuses de l’impaludisme dans les névralgies trifaciales, « zona ortié » ; tantôt elle existe comme manifestation symptomatique isolée de l’impaludisme , ou plutôt comme phénomène prédominant, non exclusif. 11 ne suffit pas, en effet, pour caractériser une urticaire paludique, pas plus que pour caractériser au même titre une névralgie quelconque, d’une intermittence plus ou moins régulière, mais d’une périodicité véritable, habituellement subintrante, avec accès frustes mais réels, qu’une observation attentive et complète permet de déterminer; dans ces cas de fièvre larvée, l’éruption ortiée affecte une marche intermittente véritable, débute dans la matinée, atteint son paroxysme, puis cesse avant la chute du jour ; elle est quotidienne, ou tierce le plus ordinairement ; quelquefois elle fait

KAPOSI, 2« ÉD. 27

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Un fait encore très important, c’est la présence de l’urticaire précédant et accompagnant l’éruption bulleuse constituant le pemphigus (1).

Dans ces cas, on voit survenir, disséminées sur tout le corps, de nombreuses formes d’érythème combinées avec l’urticaire, et des bulles de pemphigus se développer sur quelques plaques, tandis que la plus grande partie de l’érythème disparaît. Ou bien il n’arrive consécutivement que quelques plaques d’urticaire et sur ces points seulement des bulles. Ce phénomène se produit spécialement dans le pemphigus prurigineux (2).

Le prurigo commence aussi, en général, par de l’urticaire, de telle façon que des plaques d’urticaire apparaissent pendant plusieurs mois

partie d’une tierce doublée, la crise d’urticaire revenant les jours où l’accès typique n’a pas lieu, mais elle peut affecter les différents types régionaux. — Voy. ;\ndrea Cristiani, Délia orticaria malarica pirettica, Te&i di laurea. Pisa, 1887.

Dans tous ces cas, l’action du sulfate de quinine est démonstrative, non seulement par l’action sur l’urticaire dans l’accès, mais par sa suppression rapide et définitive.

Enfin, l’urticaire paludéenne n’est pas la seule qui puisse faire partie d’un complexus fébrile, et une fièvre ortiée peut être absolument indépendante du paludisme.

Quant aux urticaires prolongées et chroniques, diurnes et nocturnes, dont les paroxysmes se reproduisent avec une périodicité plus ou moins vraie, que les accès en soient amendés ou non par le sulfate de quinine, que le sujet soit ou non paludéen, il faut chercher ailleurs leur cause complète réelle, et le problème de leur pathogénie n’est autre que celui des urticaires en général, c’est-à-dire qu’il est le plus souvent complexe, et que sa solution ne peut être trouvée que dans l’examen approfondi de chaque cas en particulier. — Voyez sur cette question, Verneuil et Merklen, Des manifestations cutanées du paludisme, in Annales de Dermatologie, 2° série, t. III, 1882, p. 625, et t. IV, 1883, p. 1.

Les formes éruptives revêtues par l’urticaire paludique n’ont rien de i spécifique; elles peuvent représenter toutes les variétés connues, peut- ! être un peu plus fréquemment la forme œdémateuse, laquelle, pour cette raison, doit faire particulièrement rechercher le paludisme parmi ^ les conditions étiogéniques. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) \d urticaire, que nous nommons prémonitoire ou prodromique, ,

appartient à un grand nombre de déterminations cutanées aiguës ou chroniques qu’elle précède régulièrement ou accidentellement ; onia retrouve comme phénomène concomitant ou accessoire dans toute une série d’affections diverses, constituant de la sorte un phénomène de quelque banalité. E. B. — A. D. i

(2) Cette question est à reporter au chapitre du pemphigus. Voyez

plus loin. E. B. — A. D.

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chez un enfant, et ce n’est que dans le cours de la deuxième année que l’on voit survenir les papules caractéristiques du prurigo (1).

Il existe, en outre, des urticaires chroniques et symptomatiques, comme expression soit de maladies d’un organe interne, soit d’états généraux de nature physique ou morale qu’on ne saurait définir d’une façon précise. Ainsi on a observé l’urticaire à la suite de certains troubles des fonctions des organes sexuels de la femme, dysménorrhée, aménorrhée, infarctus chronique, stérilité, albuminurie chronique (on a trouvé aussi de l’balumine dans l’urticaire aiguë, Leube), gastricisme chronique, inflammation des voies digestives occasionnée par des vers intestinaux, catarrhe intestinal, obstruction du foie, diabète. L’urticaire s’est encore montrée comme l’expression d’un marasme général, notamment du marasme sénile, ou bien avec le prurit sénile, les affections morales déprimantes de longue durée, chagrins de famille, revers de fortune, etc., et comme les causes que j’ai citées en dernier lieu sont, en général, d’une nature persistante, l’urticaire, qu’elles occasionnent, est habituellement chronique. Outre Turticaire chronique que je viçns de décrire, il existe une autre variété que l’on désigne, d’après Sangster, sous le nom très juste d’urticaire pigmentaire, que Nettleship a fait connaître en 1869 et qui depuis cette époque a été principalement observée en Angleterre, moins fréquemment dans d’autres pays. Jusqu’à ce jour, on en connaît à peine vingt cas dont on doit la communication à Tilbury Fox, Golcott Fox, MM. Baker, Cavafy, Crocker, Morrow, Pick, Lewinski, etc. Chez les malades, jeunes en général, l’affection avait débuté dans les premiers jours ou les premiers mois de la vie. Le complexus symptomatique consiste dans l’apparition de quelques pomphi qui persistent sous cette forme plusieurs jours, même des mois, prennent ensuite peu à peu une coloration brun rouge, se tuméfient souvent de nouveau, et laissent après leur disparition finale une pigmentation brune persistant plusieurs années, dans le cas de Lewinski jusqu’à l’âge de dix-neuf ans. Cette pigmentation est soit tachetée occupant tout le siège du pomphyx, soit limitée à sa zone marginale et par suite annulaire, le plus souvent plate, parfois aussi saillante et dure — xanthelasmoïde d’après F. Fox. La quantité, ainsi que la distribution des taches de l’urticaire pigmentaire, sont sur le tronc et les membres en proportion avec le nombre des pomphi qui se

(1) L’urticaire prélude au prurigo, et, de plus, l’accompagne pendant toute sa durée. Un grand nombre des éléments excoriés par le grattage dans les crises de prurigo, et appelés « papules », ne sont que des plaques ortiées de l’urticaire papuleuse.

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manifestent durant le cours des années successives; on Ifes rencontre rarement à la paume des mains et à la plante des pieds. Le processus s’éteint dans bon nombre de cas vers l'âge de neuf à dix ans, sans cependant que la pigmentation disparaisse. Pick a observé à la place de ces pomphi des foyers hémorrhagiques microscopiques et attribue à leur présence la pigmentation anormale. Mais cela ne rend nullement compte de la lenteur de la résorption du pigment, même en laissant de côté la tuméfaction des ganglions lymphatiques qui l’accompagne ; tuméfaction qui ne peut être que la conséquence des exsudations locales, persistantes, des pomphi (1).

(1) Depuis 1869, époque à laquelle a été publiée l’observation de Neïtlesiiip, l’attention des dermatologistes a été appelée sur une affection de la peau voisine du type ortié, persistante, à élevures multiformes pigmentées, ou suivies de macules pigmentaires. Après avoir abandonné diversesdénominations proposées, tellesquexanthelasmoïdea. Fox ; urticaire persistante, Goodiiart et Pick; érythème permanent, Baker, etc.,.

— Voyez sur ces points et pour la hibliographie complète l'importante monographie de Paul Raymond, L’urticaire pigmentée, Paris, 1888, — on dénomme aujourd’hui cette affection : urlicaire pigmentée (on doit dire selon nous, urticaire pigmentaire, uriicarïa pigmentosa, Sangster) sous la réserve d’un déclassement que pourraient déterminer des études ultérieures.

Elle est particulière à la première enfance, débutant le plus ordinairement dans les premiers mois de la vie, mais non exclusive; nous. i croyons en avoir observé deux exemples chez l’adulte, l’un simple, l’autre transformé, après quelques années de durée, en urticaire nécro- i sique; et il est d’autre part vraisemblable que l’on rencontrera de nouveaux faits, tels que ceux de Wallace Beatty et de Kaposi, — Voy. Raymond, loc. cil., p. 82, — observés sur des adolescents.

Dermatologiquement, la maladie est constituée par des éruptions successives d’érythème versicolore, généralement ortié, mais à élément» persistants, irritables ou excitables, pouvant même être provoqués facticement — cas de Feulard ; — éventuellement par des accès d’érythème- j aigu comprenant la peau saine aussi bien que les efflorescences déjà | réalisées, et qui, sur les élevures préexistantes, déterminent des vésicules ou des bulles de petites dimensions, varicello'ides, éphémères, excoriées par le grattage, ou se desséchant et laissant des croûtelles , desquamatives simples.

Le siège essentiel de l’éruption est le tronc et la surface des membresr mais on peut l’observer partout, et même accessoirement sur les i muqueuses de rapport; la gamme des colorations élémentaires relevées ; par les observateurs est considérable, et réalise toutes les nuances de j. l’érythème avec prédominance suivant le siège ou l’époque d’évolution, i de nuances chamois, jaunâtre — xanthelasmoidea, — et toutes les variétés ^ du rouge cuivré. Les saillies maculeuses, ou les macules sans saillie, discrètes, cohérentes, confluentes, donnent des teintes chamois de toute

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Vous voyez, Messieurs, quelles conse'quences fâcheuses cette affection, en apparence si be'nigne, peut causer dans certaines circonstances, et vous vous rendrez ainsi compte de la place que j’ai assignée à cette maladie comme état morbide, bien que la modification locale de la peau dans l’urticaire soit toujours très insignifiante et passagère. Et

nuance, et la coexistence des efflorescences rouges, rouges vieux cuivre, etc., vraiment versicolores sous l’action du cri, des efforts, des excitants du dehors, donnent aux surfaces atteintes un aspect bariolé que l’on trouve dans les observations dénommé «en peau de léopard », '« truité », etc.

Du conflit, de la prédominance, ou de l’unicité des différentes modalités éruptives naissent des formes diverses, parmi lesquelles trois principales : a) nodulaire, correspondant au xanthélasmoïdea de Fox ; b) maculeuse, Cafavy; c) mixte, Raymond.

Dans toutes, on a observé des adénopathies, localisées ou générali- ■sées, communément indolentes, et résolutives.

L’urticaire pigmentaire est une aftectioii prurigineuse, quelquefois à un degré intense, mais selon la juste remarque de H. Leroux — art. Urticaire du Dict. encijclop. des sc. méd. — il n'appert pas de toutes les observations que ce soit dans un rapport constant avec l’évolution des efflorescences. — Comp. A. Elsenrerg, ein Fait v. Urt. pigm. in Vierl. f. Derm. u. Syph., 1888, n” 3. Anal, franc, p. Doyon, in Ann. de Demi, et deSijph., 2' série, t. IX, 1888, etL.WicKiiAMet A.TniBAUUT. Note sur deux cas d’urt. pigm. forme macul. à caractères frustes idem, ibidem. V. Mibeuli, in caso di ortie, pimment., Lo Sperimentale, Aprile, 1887. — C’est au début, dans f état, et au moment des crises érythémateuses ■et bulleuses que le prurit est à son apogée ; il diminue et disparaît dans le décours, en même temps que l’excitabilité cutanée.

La marche de la maladie est essentiellement lente dans ses périodes d’augment, d’état, et de régression, très prolongée ; d’après les observations publiées, Raymond évalue sa durée moyenne à huit ou dix ans. La terminaison naturelle est la guérison; à part quelques épisodes fébriles ou quelques lésions cutanées accessoires, l’affection est dépourvue de tout accident général ou local de quelque gravité, elle se termine sans laisser aucune cicatrice véritable.

L’étiologie de l’urticaire pigmentaire reste à l’état de prolilème.

La thérapeutique se borne à quelques indications d’opportunité locale ou générale ; Schwimmer conseille l'emploi de l’atropine.

Enfin, la nature de la maladie est encore à déterminer; on a bien établi les caractères de l’angionévrose, les phénomènes dystrophiques, précisé les divers éléments hématiques ou pigmentaires qui sont caractéristiques, relevé la présence des Maslzellen d’Euiiucn, — ■ Unna, Elsenberg, etc., — constaté des adénopathies dont l’étude est à reprendre, mais on ne sait rien sur l’existence ou sur l’absence d’un agent provocateui’ spécifique des lésions, pas plus que sur les centres trophiques protopathiques. Provisoirement, l’aflection 'peut être classée dans les érythèmes angionévrotiques, type ortié persistant.

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vous voyez par là à quel point il est difficile de savoir si, d’une manière générale, l’urticaire entraîne un pronostic favorable ou défavorable.

Une urticaire provoquée par des punaises ou pour avoir mangé une seule fois d’une saucisse de charcuterie est une affection dont il n’y a pas lieu de s’occuper, car elle disparaît d’elle-même au bout de peu de jours. Tout au contraire, l’urticaire qui coexiste avec de l’aménorrhée ou avec une autre cause peu appréciable, ou qui récidive après chaque aliment ou boisson, est une affection très sérieuse, incommodant le malade et son entourage, troublant sa vie, l’affectant physiquement et moralement et pouvant même le pousser au suicide.

Le pronostic dépend donc essentiellement de la cause de l’urticaire ou, ce qui est la même chose, du diagnostic de chaque cas. Le diagnostic de l’urticaire en tant qu’urticaire ne présente en effet aucune difficulté, car il est impossible de confondre une plaque d’urticaire avec aucune autre lésion. Le diagnostic spécial doit tendre à découvrir la cause de l’affection, à rechercher si elle a été produite par un agent extérieur, et par lequel, par une cause interne passagère ou durable, et si cette dernière est ou non susceptible de guérison.

Pour être à même de se diriger dans cette voie, il faut avant tout se rendre compte si l’on a affaire à une urticaire aiguë ou chronique. On en est à peu près réduit pour cela aux dires des malades. Cependant dans l’urticaire chronique on trouve, outre des excoriations récentes, de nombreuses stries pigmentaires, chez les individus atteints de poux des vêtements, et ces stries sont localisées spécialement à la nuque, aux épaules et au sacrum; quand elles tiennent à d’autres causes, elles sont régulièrement disséminées sur le corps.

L’urticaire consécutive aux épizoaires, aux piqûres d’insectes, est, en général, aiguë et passagère. Ce n’est que s’il s’agit de punaises délit que l’affection peut devenir chronique par la persistance de la cause. Ici il faut, en effet, se rappeler qu’elle ne s’exerce ordinairement sur la peau que pendanCla nuit. Les enfants se réveillent habituellement avec de l’urticaire, mais elle cesse pendant le jour et reparaît la nuit suivante et le matin.

En faisant une seule fois usage des aliments que j’ai cités, il peut

comprenant: a) l’urticaire persistante simple; b) l’urticaire persistante pigmentaire; c) l’urticaire persistante et pigmentaire nécrosique, ou érythème ortié nécrosique (dont nous avons eu un exemple remarquable dans le service de l’un de nous à l’hôpital Saint-Louis pendant plusieurs années), toutes dermatoses trophiques à origine vraisemblement centrale,*

Ernest Besnier. — A. Doyon.

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survenir une urticaire passagère ; s’il existe en même temps des phénomènes gastriques, on peut venir en aide à la mémoire des malades en leur citant les diverses espèces de boissons et d’aliments que j’ai énumérés, et acquérir ainsi la certitude qu’ils ont mangé, un ou deux jours auparavant, des fraises, de la glace, du homard, etc., ce qui permet de poser le diagnostic d’urticaire ab ingestis et de porter un pronostic favorable.

11 est plus difficile de se guider dès qu’il est bien démontré que l’on est en présence d'une urticaire chronique {Nesselsucht). 11 faut procéder par voie d’énumération et d’exclusion, en ce qui concerne les causes précédemment décrites, qui ont pu occasionner l’urticaire chronique, et spécifier d’après cela le cas morbide actuel, par exemple urticaire chronique par maladie de Bright ou par hystérie.

D’après les circonstances que j’ai énumérées, on devra instituer aussi le mode de traitement. Une urticaire aiguë, passagère, n’exige aucune médication, bien qu’il soit désirable d’agir au moins contre le prurit momentané.

Eh général, on cherchera tout d’abord à découvrir la cause de l’urticaire et, si c’est possible, à la faire disparaître. Gela est vrai surtout pour l’urticaire produite par des punaises de lit, cas dans lequel on doit faire le nécessaire pourtrouver la cause de l’urticaire des enfants, dans les coins de l’appartement, les cadres de tableaux, le dessous des parquets, etc., refuges habituels de ces insectes. Dans l’urticaire ab ingestis, un purgatif peut quelquefois favoriser l’élimination de la substance nuisible qui l’a occasionnée et abréger la durée de l’affection.

Dans l’urticaire qui est sous la dépendance d’un catarrhe chronique de l’estomac, on pourra écarter la cause de l’éruption en prescrivant une diététique appropriée, soude, magnésie, rhubarbe, amers, ferrugineux, parfois deseaux minérales comme Marienbad, Garlsbad, Franzensbad; chez les enfants, en leur faisant donner un lait de bonne qualité, d’une digestion facile, et en supprimant les aliments gras (1).

Il faut également traiter d’une manière appropriée les états anormaux qui peuvent exister du côté du système génital chez les femmes, si l’on veut obtenir la guérison de l’urticaire qui est sous leur dépendance.

(1) Le lecteur n’a pas besoin d’étre averti que par « catarrhe chronique de l’estomac » il faut entendre, dans sa plus large exception, la série entière des dyspepsies gastro-intestinales. La suppression du vin et de toutes les boissons fermentées, le régime du lait pour ceux qui le tolèrent, enfin la diète et la thérapeutique appropriées à l’espèce particulière de dyspepsie que présente le sujet atteint, sont au nombre des premières indications à remplir. E. B. — A. D.

DIX-SEPÏIEME LEÇON.

Relativement à l’urticaire due à des affections morales, l’expérience apprend qu’elle survient d’une manière subite après les coups du sort ; et après une durée plus ou moins longue, souvent plusieurs années, elle perd de son intensité et finit par disparaître, soit que l’état moral ou les conditions extérieures de l’individu s’améliorent. On peut donc utiliser ces circonstances pour le traitement, et chercher à provoquer chez les malades une action morale favorable par de la distraction et par des prescriptions diététiques générales appropriées à chaque cas particulier.

Quelquefois l’urticaire cesse subitement si le malade change de résidence, s’il voyage. Dès qu’il a quitté le lieu primitif de ses souffrances, 11 peut manger et boire de tout, entrer dans les appartements chauffés, marcher, ne se refuser à aucune émotion, sans voir reparaître l’urticaire, et revenir chez lui au bout de trois ou quatre mois, guéri de sa maladie.

D’autres fois, l’urticaire reparaît au bout de quelques semaines.

Vous voyez combien est précaire notre thérapeutique étiologique contre l’urticaire, puisque ce n’est que dans un très petit nombre de cas, que nous pouvons écarter la cause de la maladie. Nous sommes encore plus mal partagés pour combattre l’éruption ortiée elle-même à l’aide d’un traitement symptomatique.

Notre devoir dans ce cas est d’atténuer autant que possible le prurit occasionné par les plaques ortiées, et de faire disparaître les causes qui peuvent augmenter ou renouveler l’éruption, — le prurit et le grattage sont bien des causes de cette nature.

En général, ce sont les moyens qui enlèvent de la chaleur à la peau qui procurent aux malades quelque soulagement, par exemple des lotions avec de l’eau froide additionnée de substances aromatiques volatiles, vinaigre de vin, vinaigre aromatique, esprit-de-vin, esprit de Mindérerus, éther sulfurique, des frictions avec des tranches de citron, etc..., des enveloppements avec des compresses imbibées d’eau froide, des douches (les bains tièdes sont moins efficaces), des bains de rivière, de mer (1).

(1) Tout ce qui a rapport à l’emploi du froid et des bains dans le traitement de l’urticaire ne doit être accueilli qu’avec la plus grande réserve ; un grand nombre de sujets atteints d’urticaires les plus diverses ne supportent ni les applications froides, ni les lotions, ni les bains; beaucoup voient la maladie naître directement de l’action du froid ou du bain, ou s’exaspérer sous l’action de ces agents. Dans les urticaires palmaires et plantaires, si pénibles par un prurit intolérable, l’eau froide exaspère le prurit, et amène rapidement le gonflement congestif et œdémateux des extrémités.

Assurément les applications chaudes ne conviennent pas à tous, mais

URTICAIHE.

Une recommandation plus essentielle encore, c’est de tenir le plus possible le malade dans un appartement frais, de le faire coucher dans une chambre fraîche et de lui conseiller de se couvrir légèrement. Il faut éviter les lits chauds, le séjour dans les endroits fréquentés, très chauffés, les théâtres, etc. Non seulement la chaleur et la lumière du gaz produisent l’urticaire chez les personnes prédisposées, mais la peur de cette éruption agit comme cause irritante morale, quand les sujets dont il s’agit se trouvent au milieu d’une réunion, par exemple à une place au théâtre où il est impossible de se livrer au grattage et d’où ils ne peuvent pas s’éloigner sans éveiller l’attention.

Puisque les éruptions d’urticaire ne surviennent que deux ou trois fois dans la journée, habituellement quelques heures après le repas, au moment de se mettre au lit ou en se déshabillant, ou bien encore après les premières heures de sommeil, on peut chaque fois, au début de l’éruption, faire une lotion avec un des liquides suivants, par exemple :

Esprit de vin 200 grammes. ,

, Ether pétroléique 5 —

Glycérine 2 —

ou bien avec :

Alcool de lavande 100 grammes.

Esprit de vin 150 —

Élher sulfurique 2^''o

Aconitine 1 gramme.

Après chaque lotion, saupoudrer avec la poudre d’amidon.

Si l’on parvient à faire disparaître rapidement les premières plaques d’urticaire, on empêche le grattage et, par suite, une éruption plus généralisée et plus intense (1).

les lotions vinaigrées, phéniquées, salicylées, etc., employées chaudes et même les bains de vapeur tiède soulagent beaucoup de patients; nous avons vu des sujets venant des pays chauds dans une région tempérée ou froide, être atteints d'urticaire sans autre raison que le changement de climat, conserver la maladie jusqu’à leur retour au pays d’origine. En toute circonstance à propos de l’urlicaire, il faut se rappeler qu’en rien il n’est possible de généraliser, tant l'affection est, à tous les titres, protéiforme, et tant la prédisposition et l’individualité jouent un rôle considérable. E. B. — A. D.

(î)Tout le monde sait que l’excitation de la peau produite par le grattage, cliez un sujet dont le système névrovasculaire est en tension ortiée, suffit à produire l’efflorescen e ortiée. On sait également que diverses autres excitations, le froid, la pression et les plis des vêtements, etc., etc..

DIX-SEPTIÈME LEÇON

Contre les plaques d’urticaire produites par les piqûres d’insectes, piqûres de mouches, d’abeilles, on obtiendra un re'sultat favorable en touchant avec de l’ammoniaque pure liquide.

Dans les cas rebelles, on peut avoir recours aux bains médicamentaux, soit avec addition de soude (500 gr. à 1 kilogr. bien dissous et versés dans un bain), soit d’alun (500 gr.) ou de sublimé (5 à 10 gr.) pour un bain (1) .

On observe parfois une amélioration momentanée et passagère à la suite de l’emploi interne de l’ergotine (2), de l’arsenic (3), de l’atro-

provoquent le même phénomène avec les mille sensations subjectives pénibles qui accompagnent les modifications anatomiques du tégument ; mais on n’a pas été jusqu’à dire que, sans excitation directe de la peau, alors même que l’urticaire existerait en puissance, il ne se produirait pas de plaque ortiée ni de prurit. C’est cependant l’idée formulée par un de nos élèves distingués, L. Jacquet, — Note sur le mode de production des élevures de l’urticaire, Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, 't. IX, 1888, — qui pense que tout élément ortié est le résultat immédiat absolu d’une excitation cutanée, et qu’il suffit chez le sujet le plus urticarié d’envelopper et d’oblitérer, avec du coton cardé par exemple, exactement maintenu par une bande, une région quelconque du corps, pour y éteindre complètement, pendant toute la durée de l’application, le prurit, et l’urticaire elle-même. On entrevoit tout l’intérêt qui s’attacherait à la vérification de ces propositions, à la fois au point de vue du mode pathogénique de l’urticaire et de l’intervention thérapeutique. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Dans les cas, vraiment rares, où nous avons vu les bains être utiles aux sujets atteints d’urticaire, nous nous sommes surtout applaudis i d’avoir prescrit les bains émollients additionnés de borate de soude, 40 à 60 grammes pour un bain de 200 litres; les bains acidulés, vinaigre commun 1 à 2 litres par bain; acidulés et phéniqués, vinaigre i litre, acide phénique 5 à 10 grammes. Les lotions d’eau vinaigrée phéniquée soulagent certainement; nous les faisons habituellement faire avec une éponge moite (étanche) d’eau chaude, contenant par litre 40 grammes de vinaigre aromatique et un demi-gramme à un gramme d’acide phénique. La peau est ensuite poudrée à l’aide d’une poudre anodine, sali- ■ cylée de 1 à 4 pour 100. Enfin, quelques malades se trouvent bien d’onctionner la peau avec une pâte de zinc et vaseline, parties égales, ! additionnée d’acide salicylique ou phénique de 1 à 4 pour 100, et de j mêmes doses de cocaïne. E. B. — A. D. i

(2) Théoriquement, l’ergotine semblait appelée à un certain succès; nous l’avons employée très souvent sans pouvoir dire encore ce que l’on peut en obtenir bien certainement. E. B. — A. D.

(3) Sans qu’on puisse véritablement comprendre comment, ou pour- ’ quoi, il est incontestable que certaines urticaires chroniques sont améliorées ou suspendues par l’usage de l’arsenic. Chaque année, les eaux ;

URTICAIRE

pine (sulfate d’atropine, 0,01, eau distillée, glycérine àâ, 2,0, poudre dégommé adragante, q. s. pour faire dix pilules, une pilule deux fois par jour. Schwimmer] (1).

Au reste, dans une affection qui a des causes si diverses, il faut laisser au savoir et à l’expérience de chaque médecin le soin de trouver les remèdes appropriés à chaque cas, aussi bien en ce qui concerne le traitement diététique général que la médication morale et locale (2).

Quant au traitement de l’urticaire coexistant avec les autres maladies de la peau que j’ai citées, comme le pemphigus, le prurigo, la gale, etc., il en sera question à propos de ces diverses affections.

arsenicales de laBourboule comptent un nombre appréciable de succès, au moins temporaires, dans le traitement de l’urticaire rebelle, et l’on observe encore le même résultat par l’emploi de cette eau transportée, ou des préparations arsenicales ordinaires; toutefois, à la plupart de ces malades, la cure à la source convient infiniment mieux pour toutes les raisons qu’il est inutile de détailler. E. B. — A. D.

(1) h’ atropine, recommandée par le professeur Schwimmer après

Frantzel, peut rendre de très grands secours dans toutes les formes d’urticaire, et nous l’avons mise en usage dans plusieurs cas avec un succès évident; toutefois, ce ne peut être une panacée; l’atropine est très inégalement tolérée par les divers sujets ; ses inconvénients, chez plusieurs (sécheresse de la gorge, accélération du pouls, dilatation pupillaire), se produisent avec intensité, alors que les phénomènes d’urtication persistent. L’application externe de compresses imbibées de solution de sulfate d’atropine à 0 gr. 10 pour 100 grammes d’eau distillée, apaise le prurit ortié, ainsi que plusieurs autres, mais c’est là un moyen qui ne peut être employé que localement, sur de petites surfaces, et qui, en tous les cas, réclame les précautions et la surveillance dont on ne doit jamais se départir en présence de ce médicament, l’un des plus précieux, mais aussi l’un des plus féconds en dangers pour le malade, et en désagréments pour le médecin. E. B. — A. D.

(2) Cette remarque devrait être inscrite à la première ligne du chapitre consacré au traitement de l’urticaire. Celui qui réussit le moins imparfaitement dans la curation de cette maladie est, en effet, celui qui, sans oublier qu’il est dermatologiste, se rappelle qu’il est médecin, examine chaque cas en particulier, prend notion complète de l’état pathologique du patient , étudie correctement ses organes et ses fonctions, et emploie toutes les ressources générales de la médecine à rectifier tout ce qui est sorti de l’ordre, en même temps qu’il règle l’hygiène et la diététique. A différents titres, un grand nombre de stations hydrominérales peuvent être très utilement adaptées au traitement de l’urticaire : Vichy, Fougues, Iloyat, Saint-Gervais, Évian, la Bourboule, Néris, Plombières, etc., etc.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

DIX-HUITIEME LEÇON

DIX-IIUIÏIÈME LEÇON