HERPÈS

Caractère général. — Herpès, définition. — Herpès zoster.

On ne saurait trouver, je pense, d’expression dermatologique qui ait eu d’aussi nombreuses applications que le mot herpès.

Étymologiquement, ce terme indique une affection à marche rampante (to ^pTietv) ; aussi les anciens auteurs ont-ils désigné sous la dénomination d'herpetes les éruptions de la peau à marche lente ou insidieuse, et ils ont eu principalement en vue des affections chroniques de la peau, soit des processus superficiels, soit pénétrant dans la profondeur des tissus en les détruisant. Et malheureusement la première acception existe encore aujourd’hui dans l’esprit de beaucoup de médecins, qui, dans toute dermatose chronique en général « sèche », parlent sans faire aucune distinction, comme les gens du monde, d’une dartre, d’un herpès, d’une éruption herpétique. Quant à la deuxième

PHLYCTÉNOSES.

acception, nous avons encore dans l’herpès eslhiomène, exedens, rodens, devastans, férus, des auteurs, la preuve que, pour Alibert et quelques chirurgiens des quarante dernières années, ces expressions servaient à désigner un ulcère rongeant, rampant, par conséquent ce qui, en l’état présent de la science, correspond à un cancer serpigineux ou au lupus.

D’après nos idées actuelles aussi solidement établies que possible, il n’est pas permis de dire une « éruption herpétique » (1). Depuis Willan, nous entendons par herpès une éruption de la peau, bénigne, aiguë, et dont l’évolution se fait dans un cycle déterminé, comprenant un laps de temps court, caractérisée par des vésicules remplies d’un liquide clair comme de l’eau et disposées en groupe, et en même temps le plus souvent par une localisation de l’éruption correspondant au trajet de nerfs déterminés de la peau (2).

(1) Dans notre précédente édition, nous avons insisté $ur l’abus du inot « herpès », appliqué à titre vague et banal par un très grand nombre de médecins aux dermatoses les plus dissemblables, surtout si celles-ci leur semblent rattachées à un état général quelconque. Quant aux malades et aux gens du monde, inutile de dire qu’ils continueront indéfiniment à déclarer avec la plus vive satisfaction d’eux-mémes qu’ils sont « herpétiques » ; et le médecin qui flattera leur manie, en déclarant qu’il y a dans leur cas « quelque chose d’herpétique » est toujours assuré de leur être parfaitement agréable.

Pour éviter toute amphibologie, les médecins devraient abandonner l’habitude d’appeler « herpétiques » les lésions diverses, angines, vulvites, balanites, etc., qu’ils considèrent comme dépendant essentiellement du développement en ces divers points d’une véritable éruption d’herpès; il suffirait et il serait plus correct de dire « herpès pharyngé, amygdalien, vulvaire, préputial, etc., » que « vulvite, angine, etc., herpétiques ». E. B. — A. D.

(2) Le GENRE willanique « herpès », basé sur la seule considération du symptôme-lésion, est périmé; de ses six espèces — h. phlyclénoïde, zoster, circiné, labial, préputial, iris, — Hebra avait déjà retranché, avec raison, l’herpès phlycténoïde, et réuni en un seul groupe le circiné et l’iris; il faut détacher aussi l’iris et le circiné qui ne sont pas des herpès, et séparer le zoster qui est une affection propre. De plus, dans la série composite des affections à vésicules que l’on qualifie encore d’herpès, il y a aujourd’hui de nombreuses radiations à opérer, si l’on veut apporter quelque clarté dans un sujet dont la confusion actuelle est inextricable.

Nous ne demadons pas avec M. Hardy que l’on supprime le mot Herpès du langage médical, mais nous affirmons, avec lui, qu’il faut des mots nouveaux pour plusieurs afl'ections confondues sous le nom commun d’herpès. E. B. — A. D.

DIX-HUITIÈME LEÇON

Si donc vous voulez vous représenter le type d’un herpès, vous le trouverez exactement dans la description suivante :

Sur une région déterminée de la peau, et en général correspondant à un trajet déterminé des nerfs, ils survient, à l’état aigu, un ou plusieurs groupes de petites élevures épidermiques, de papules, qui se transforment rapidement en vésicules par l’accumulation du sérum ; c’est là le point culminant du processus.

Dès lors on peut se figurer, à priori^ la marche ultérieure d’après les lois de la pathologie générale.

Les vésicules durent de quelques heures à un ou deux jours, et se dessèchent en forme de croûtes par la résorption du sérum. Au-dessous de ces croûtes, l’épiderme se reproduit d’une manière normale, par suite de la disparition de l’inflammation et de la cessation de l’exsudation ; les croûtes se détachent, les points sur lesquels existaient les vésicules sont cicatrisés : l’herpès est terminé (1).

D’après les types particuliers sous lesquels on rencontre habituellement l’herpès, on distingue les quatre variétés suivantes :

1“ Herpès zoster; 2° herpès præputial ou progénital ; 3° herpès labial ou facial; 4° herpès iris et circiné.

Je vais immédiatement vous faire connaitre la première forme, l’herpès zoster, incontestablement la plus intéressante sous le rapport clinique et pathologique, laquelle, en outre, donne peut-être la clef des deux espèces suivantes :

HERPÈS ZOSTER, ZOSTER (ZONA), GÜRTELROSE, GÜRTELAUSSCHLAG

Nous désignons sous le nom d’herpès zoster l’afTection qui, d’après le type de l’herpès, c’est-à-dire avec des groupes de vésicules survenant d’une manière aiguë, se localise sur une moitié du corps (très rarement sur les deux), le tronc, la tète ou les membres, et dont l’éruption suit le trajet anatomique des nerfs (2).

(1) Cela est exact pour l’herpès vrai, mais ne l’est plus pour le

zoster, ni pour les phlycténoses zostéroïdes, dans lesquelles le pro- | cessus épidermotrophique est infiniment plus complexe, plus intense et ! plus varié. Nous allons revenir plus loin sur ce point, mais nous voulons montrer, pour ainsi dire à chaque ligne, combien est artificielle |

toute tentative de description énérale systématiquement appliquée à ’ des objets distincts. E. B. — A. D. j

(2) Le zoster — il n’est pas nécessaire de dire : « herpès zoster », alors même qu’on maintiendrait le zoster dans le genre herpès — n’est pas i uniquement spécifié par le syndrome de l’herpès willanique et par l’imilatéralité ; c’est une affection propre, ayant bien une éruption de vési-

ZOSTER.

En définissant la maladie, j’ai déjà signalé, comme caractère essentiel, une relation exacte du trajet des filets nerveux avec l’éruption cutanée ; il vous paraîtra donc intéressant d’avoir quelques explications sur ce rapport.

Déjà, à l’époque où l’on n’était pas encore à même, comme aujourd’hui, d’appliquer le nom d’herpès à l’affection que nous étudions, qu’on appelait ignü sacer, en raison de la vive sensation de brûlure qui accompagnait l’éruption, on avait considéré sa localisation sur une moitié du corps comme le symptôme le plus important. Pline dit : Ignis sacri plura smit généra, quorum quod inedium hominem ambiens zoster appellatur, et de Haën s’exprime ainsi à ce propos : Hæc tamen perpétua lex, ut ah anleriore parte nunquam lineani albam, nunquam a posticâ spinam transcenderet.

Ce phénomène aurait dû depuis longtemps faire naître l’idée que le

cules groupées sur une base irritative — ce dernier élément fait partie essentielle de la définition wullanique, — localisée sur une moitié du corps, mais véritablement différenciée par sa marche cyclique plus lente et par sa durée plus grande que celle de l’herpès véritable ; par les phénomènes douloureux qui le précèdent, raccompagnent, ou le suivent; par ce fait très remarquable, enfin, qu’à l’inverse de tous les herpès, elle semble conférerà f individu atteint une immunité comparable à celle qui suit les pyrexies exanthématiques.

A la vérité, diverses espèces d’herpès vrai peuvent avoir, comme le zoster, leur éruption vésiculeuse groupée, systématisée sur le trajet d’un nerf périphérique ; être limitée à un côté du corps, et évoluer d’une manière aiguë avec ou sans douleurs prééruptives ou concomitantes ; mais la plupart d’entre elles, pour ne pas dire toutes, sont reliées à un état général protopathique accidentel ou permanent; leur durée est infiniment plus courte, l’acte éruptif moins important; à l’inverse du zoster enfin, elles possèdent au plus haut degré la faculté récidivante, et ne laissent pas comme lui de cicatrices consécutives.

Plusieurs lésions nerveuses diverses, périphériques, intermédiaires, ou centrales, peuvent produire directement des éruptions vésiculeuses, groupées et systématisées au point de simuler étroitement le zoster et l’herpès; mais elles en diffèrent^ en fait, parleur caractère accidentel, leur pathogénie illimitée, leur durée indéterminée.

Quelques maladies générales, il faut l’ajouter, comptent au nombre de leurs déterminations secondaires diverses formes de ces éruptions vésiculeuses systématisées; ce sont des éruptions zoniformes, zostéroïdes, et non pas de véritables zosters.

Très communément, il est vrai, l’unité de forme éruptive, et l’identité de la localisation anatomique et topographique rendent la distinction très délicate, ou même inexécutable extemporanément à l’aide des signes objectifs ; mais ces difficultés s’atténueront avec les progrès de l’analyse clinique faite par des observateurs avertis.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

DIX-HUITIEME LEÇON

système cérébro-spinal, ou au moins les nerfs spinaux, sont en rapport intime avec l’alTection cutanée. Pourtant c’est seulement en 1818 que Melilis et plus tard Rayer, Romberg, llebra, Ilausinger ont fait remarquer cette corrélation. Mais c’est surtout Barensprung qui l’a le mieux constatée en démontrant, d’abord théoriquement par l’étude de l’évolution de plusieurs cas de zoster, et ensuite directement par des examens nécropsiques, que le zoster correspond toujours au trajet d’un nerf spinal et dérive d’une lésion du ganglion intervertébral correspondant, c’est-à-dire de ce ganglion que traverse la racine postérieure sensitive

Fi(j. 20.

Coupe longitudinale du troisième ganglion spinal lombaire dm côté droit dans un cas de zoster lombo-inguinal (vu à la loupe). aa ganglion. Les points noirs qui se trouvent à l’intérieur du ganglion correspondent aux cellules ganglionnaires pigmentées en sombre, les stries foncées correspondent aux vaisseaux gorgés de sang. — abcde tissu graisseux entourant le ganglion. — f cellules graisseuses en d et partout où il y a une teinte foncée. Hémorrhagie et vaisseaux gorgés de sang. — bb filet nerveux entrant et sortant en coupe longitudinale, en cc en coupe perpendiculaire.

delà moelle et dont elle reçoit quelques filets, avant que, renforcée par ces derniers, elle se réunisse à la racine motrice antérieure pour former le tronc commun d’un nerf spinal. De tous les nerfs cérébraux, c’est seulement dans la sphère du trijumeau que se produit le zoster ; or, ce i dernier nerf possédant un ganglion analogue à ceux de la moelle, le ganglion de Casser, c’est à une lésion de ce ganglion qu’il faut rattacher le zoster de la face. Barensprung a expliqué ce fait en disant que des filets partent de ce ganglion pour aller dans le tronc du nerf, fdets qui auraient la signification de nerfs trophiques et présideraient avant j tout à la nutrition des éléments du tissu, en même temps (comme nous j le croyons en anticipant sur les définitions ultérieures) à titre de j

ZOSTER.

vasomoteurs ils innervent dans la zone périphérique les capillaires les plus ténus de la couche superficielle cutanée et papillaire, et par conséquent peuvent aussi, par suite de leur altération, donner lieu à de l’inflammation et à de l’exsudation ; c’est là ce qu’on observe dans l’herpès.

C’est ainsi que Bârensprung a divisé les zosters d’après leur marche, correspondant exactement au trajet des nerfs :

Fig. 21.

Foyer hémorrhagique dans un ganglion (fort grossissement).

(/ à l’intérieur cellules ganglionnaires pâles dans la ligne h. — bbf capsules de cellules ganglionnaires remplies de corpuscules sanguins, en e remplies de ces mêmes corpuscules. — d cellules ganglionnaires normales. — a d'autres cellules ganglionnaires avec des prolongements nerveux.

1. Zoster facial, (a) labial. 2. Zoster occipito-cervical. 3. Zoster cervico-subclaviculaire. 4. Zoster cervico-brachial, (a) brachial. 5. Zoster dorso-pectoral. 6. Zoster dorso-abdominal. 7. Zoster lombo-inguinal. 8. Zoster lombo-fémoral. 9. Zoster sacro-ischiatique, («) génital.

Cette intéressante découverte de Bürensprung, qui paraissait expliquer une fois pour toutes la nature du zoster, a été confirmée et complétée d’une façon très instructive, par des recherches analogues de Bayer, Danielssen, Weidner, Charcot et Cotard, E. Wagner, O. Wyss,

KAPOSI, 2° ÉD. 28

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Saltler, Lesser, II. Hebra, moi-même et par une se'rie d’autres auteurs que je citerai plus tard.

J’ai, chez un malade atteint de zoster frontal (mort à la suite d’une pneumonie), constaté, ainsi que W}'ss et Sattler, des hémorrhagies suivies de destruction dans le ganglion de Casser, et, chez un sujet atteint de zoster lomho-inguinal (mort consécutivement à une infiltration d’urine dans le périnée), trouvé cette altération considérable dans les ganglions spinaux de la moitié du corps et des nerfs correspondant au zoster : on peut reconnaître des lésions analogues dans quelques points des figures 20, 21 et 22.

Vous voyez dans la ligure 20 la coupe d’un de ces ganglions intervertébraux. A l’intérieur, les

vaisseaux sont gorgés de sang. La figure 21 représente un foyer hémorrhagique du ganglion, dans lequel plusieurs cellules ganglionnaires ont été altérées ou détruites par l’épanchement sanguin survenu dans leur capsule.

Dans la figure 22, vous apercevez, enclavés à l’intérieur d’une cellule ganglionnaire, dont le protoplasma et le noyau sont encore bien conservés, de petits corpuscules sanguins rouges.

Malgré ces découvertes positives faites par d’autres auteurs et par moi-méme, j’ai dit dans mes travaux spéciaux sur le zoster, en me basant sur différentes considérations soit cliniques, soit anatomiques et physiologiques, que l’état morbide des ganglions spinaux n’est assurément pas dans tous les cas la cause du zoster. Le zoster peut certainement survenir à la suite de maladies de la moelle et peut-être aussi du cerveau, pourvu que les centres vasomoteurs soient atteints.

A l’appui de cette opinion, il y a entre autres les cas d’apparition quelquefois double du zoster et ceux de l’éruption de zoster qui ont été observés à la suite de l’empoisonnement par le gaz d’oxyde de carbone (Leudet fils, cas de Mougeot) ; en outre, la coïncidence d’une myélite (Hardy, Weidner), l’hémiplégie (Duncan, Payne), la tétanie (dans un cas de Bloch recueilli dans la clinique d’I. Neumann), quoique, comme i l’enseigne le cas de Charcot de zoster fémoral avec abcès du cerveau.

Fig. 22.

/vaisseaux sanguins intraganglionnaires avec stase des corpuscules. — b a l’intérieur de la capsule d’une cellule ganglionnaire on voit des corpuscules sanguins rouges, un corps cellulaire et un noyau a, — c tissu conjonctif. — e cellules d’exsudation.

ZOSTER.

cette coïncidence n’indique pas pour tous les cas un rapport étiologique.

Mais il est certain aussi, d’après de nombreuses preuves cliniques et histologiques, que le zoster peut avoir sa source dans une maladie qui a atteint un nerf périphérique sur un point quelconque de son trajet. L’observation clinique démontre tout d’abord que le zoster survient souvent, non dans la sphère du trajet entier d’un nerf, mais seulement dans celle qui correspond à la partie la plus périphérique d’un tronc nerveux ou simplement d’un rameau de celui-ci; ce qui le prouve encore, c’est l’apparition si fréquente du zoster dans la sphère de troncs nerveux lésés dans leur trajet périphérique par des traumatismes , des tumeurs, des foyers purulents (Oppolzer, Dubler, Schwimmer, etc.). Enfin une série de lésions, à la suite desquelles des troncs nerveux appartenant à la sphère d’un zoster apparaissaient entourés d’une prolifération de nodosités inflammatoires périneuritiques (Curschmann et Eisenlohr, Pitres et Vaillard) ou qu’on a trouvés (Dubler) modifiés par une inflammation interstitielle et parenchymateuse, — névrite.

Il m’est impossible de décider si l’on doit considérer comme un cas de ce' genre un fait de zoster cérébral, publié par M. Weiss, dans lequel, à la suite d’irritation psychique, il serait apparu sur les doigts des éruptions bulleuses accompagnées de paresthésies et d’hyperidrose (1).

Mais il ressort incontestablement des documents connus jusqu’à présent que la cause du zoster tient à un état morbide dans le trajet du nerf, soit à son origine, soit dans le ganglion spinal ou dans son trajet

(1) Toutes ces questions sont à reviser; comment comprendre qu’une maladie nettement individualisée comme le zoster puisse indifféremment avoir son foyer dans les nerfs périphériques, les cordons nerveux, les ganglions spinaux, les centres trophiques, splanchniques, médullaires, cérébraux, et trouver, indifféremment aussi, leur cause dans un refroidissement, un traumatisme, une altération organique, une lésion banale, etc., etc.

Comparez Arnozan, Lésions trophiques consécutives aux maladies du système nerveux. Thèse d' agrégation, Paris, 1880, et Art. Dermatonévroses du Dici. encyd. des sc. méd. — Sur la question en général et sur les lésions de la peau dans le zoster, Leloir, Art. Trophonévroses du Dict. de Jaccoud. — Lesser, Beitr. zur Lehre von H. Zoster, Virchow's, Arch. 1881, anal, franc, par H. Barth, in Annal, de Demi, et de Syph., 2'’ Série, t. III, 1882, p. 437. — Vaillard, Obs. p. serv. à l’hist. des lésions nerveuses dans le zona. Soc. anat. de Bordeaux, 1881 et Journ. de mèd. de Bordeaux, 1881, p. 442. — H. Barth, Pathogénie et physiologie pathologiques de l’herpès zoster, in Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, t. III, 1882, p. 173, 232, et Étiologie et nature du Zona, in Union médiade, 1883, p. 809. — P. Gamberini, Contrib. à l’étude théorico-clinique du zona; P. Toumasoli, Sur la nature de l’herpès I zoster, Giornale internaz. d. sc. med., Napoli, 1886, anal, franc, par A. Siredey, in .4nn. de Dermat. et de Syph., 2® Série, t. VIII, 1887, p. 273, 279, 280, etc., etc. E. B. — A. ü.

DIX-HUITIÈME LEÇON

ultérieur, et que la marche anatomique du zoster suit toujours le trajet anatomique du nerf dans la sphère duquel se trouve la cause de la maladie.

Vous serez donc obligés, chaque fois, de rechercher, eh examinant la région occupée par le zoster, quel est le nerf atteint, comme Bârensprung l’a montré dans la division du zoster, que j’ai citée plus haut.

Ce rapport anatomique dans le tableau morbide n’étant pas indiqué clairement pour chaque cas ni dans tous les points, il suffirait probablement dans la pratique, d’établir, d’après les régions anatomo-topographiques grossières dans lesquelles le zoster survient d’ordinaire, les types suivants : 1“ zoster du cuir chevelu; 2® zoster de la face; 3“ zoster de la nuque et du cou; 4“ zoster brachial; 3® zoster pectoral ; 6“ zoster abdominal; 7" zoster fémoral.

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER

L’apparition du zoster est quelquefois précédée pendant plusieurs jours, ou même durant plusieurs semaines, de douleurs névralgiques qui se manifestent dans toute l’étendue du foyer morbide ultérieur, ou qui sont limitées principalement à des régions bien déterminées, lesquelles correspondent en général aux points de division ou d’émergence , des nerfs ou de leurs rameaux (1).

C’est ainsi que dans le zoster pectoral on trouve un point douloureux au voisinage de la colonne vertébrale, là où sortent les racines posté- ! rieures des nerfs spinaux ; un autre point dans la ligne axillaire au niveau de la courbure la plus prononcée des côtes, là où la racine anté- j rieure du nerf spinal se divise en une branche profonde et une branche ' superficielle, celle-ci arrivant à la peau après avoir traversé la couche | musculaire. Plus rarement, il y a un troisième point douloureux sur la 1 ligne médiane antérieure, c’est-à-dire à l’extrémité du nerf. Les douleurs ! sont quelquefois si vives, que, par le fait de leur siège, elles empêchent ; les mouvements de dilatation du thorax pendant la respiration, et peu- ' vent ainsi simuler une pleurésie. Dans beaucoup de cas, ces prodromes : névralgiques manquent complètement.

L’éruption du zoster, précédée ou non de ces signes avant-coureurs (2) !

(1) Les névrodynies prézostériennes datent souvent de plus loin ; quelques malades accusent des douleurs localisées au niveau de l’éruption remontant à plusieurs mois, dans quelques cas existant avec des rémissions et des exacerbations depuis une année, ou plus. E. B. — A. D.

(2) Bateman n’avait pas omis de dire que le zoster avait souvent une période pré-éruptive fébrile :

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

survient toujours d’une manière très aiguë. On voit alors en certains points de la peau survenir brusquement, avec une sensation de brûlure (l),*sur une base primitivement rouge (2), des groupes isolés de papules d’un rouge vif, de la grosseur d’un grain de millet et même plus grosses, qui se transforment dans l'espace de quelques heures, ou de un à deux jours, en vésicules du volume d’une tète d’épingle, d’un grain de plomb ou d’un pois. La sensation de brûlure est assez vive. La durée de l’éruption peut être de quatre à huit jours, tous les groupes vésiculeux n’apparaissant pas en même temps. Mais les efflorescences de chaque groupe sont contemporaines, elles atteignent par conséquent en même temps leur complet développement, et un groupe peut être déjà entièrement développé, tandis qu’un autre ne fait que commencer. Les vésicules de chaque groupe sont tout à fait isolées les unes des autres; cependant, à leur période de plein développement, elles sont plus rap-

« Cette maladie suit une marche semblable à celle de la petite vérole et d’au très exanthèmes fébriles ; elle est précédée ordinairement, pendant deux ou trôis jours, d’un état de langueur, d’anorexie, de frissons, de céphalalgie, de nausées, de fréquence du pouls; et ces symptômes sont suivis d’une chaleur brûlante, d’un sentiment de fourmillement à la peau et de douleurs lancinantes dans la poitrine et l’épigastre. Quelquefois, la fièvre qui précède cette éruption est si légère qu’on y fait à peine attention. .. » Loc. cit., p. 279.

11 ne dit pas que cela constitue en réalité une fièvre, mais sa description indique à quel point l’analogie lui paraissait flagrante. La vérité est que le zona peut être précédé d’une fièvre prodromique qui se présente à tous les degrés de l’échelle pyrétique, depuis les plus élevés jusqu’aux plus atténués. Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Dans quelques cas, nulle sensation d’aucune sorte ne précède la formation des éléments éruptifs ; le patient s’aperçoit par hasard des premiers placards; quelquefois un assistant ou même le médecin; parfois, c’est seulement un prurit plus ou moins vif, ou une sensation désagréable provoquée par le frottement des vêtements.

(2) Cette rougeur, cet érythème prévésiculaire, s’ils sont constants, peuvent être la manifestation unique du processus zostérien — zoiia abortif; chez quelques malades, la rougeur, la chaleur, la tuméfaction de la peau prennent un développement considérable, et dans les points où le tissu lamineux s’y prête, comme dans la région fronto-palpébrale, simulent l’érysipèle; sur le thorax, ce sont de larges bandes obliquement menées de haut en bas, et du rachis vers la ligne médiane antérieure, etc., etc. Très rapidement, ces nappes érythémateuses prennent un aspect finement « chagriné »; puis, en quelques heures, les groupes vésiculeux se dessinent et se détachent en îlots séparés.

DIX-HUITIÈME LEÇON

prochées; elles peuvent même devenir confluentes, au point de ne former sur la peau qu’une seule grosse bulle saillante.

Le contenu des vésicules reste pendant trois à quatre jours assez clair, limpide comme de l’eau; ensuite il se trouble, devient purulent et, en se desséchant, se transforme en croûtes brun jaune recouvertes de l’enveloppe vésiculaire. Il s’écoule pour l’entière évolution de chaque groupe un intervalle de huit à dix jours, et comme il s’opère souvent durant la première semaine des poussées successives, il en résulte que le cours entier de l’éruption peut avoir en moyenne une durée de deux à quatre semaines. Après la chute des croûtes, la peau reste pendant quelque temps légèrement pigmentée en brun (1).

Le nombre des groupes de vésicules est extrêmement variable. Dans les cas les plus simples, on n’en trouve qu’un seul, soit au point d’émergence, soit à l’extrémité périphérique du nerf malade, soit sur une partie quelconque de son trajet. Dans les cas ordinaires, il y a plusieurs groupes, de six à huit, distribués à peu près uniformément sur le trajet du nerf. Dans les cas les plus accentués, non seulement les vésicules des groupes isolés sont très confluentes, mais encore les groupes euxmêmes sont tout à fait rapprochés les uns des autres, de manière que tout l’espace paraît recouvert de grosses vésicules, et ce n’est qu’à la saillie et à la coloration du rebord périphérique qu’on reconnaît la disposition de l’éruption en groupes isolés.

Il est facile de comprendre que, dans ce dernier cas, les douleurs sont plus vives, les phénomènes (2) fébriles qui les accompagnent

(1) Les macules consécutives à l’éruption du zona sont d’abord con-

gestives, et elles persistent souvent assez longtemps dans cet état; la pigmentation est plus éloignée, souvent très persistante; chez quelques sujets, permanente. E. B. — A. D.

(2) Dans les cas les plus ordinaires, la fièvre prézostérienne, quand elle a été manifeste, cesse ou s’atténue avec l’achèvement de l’éruption; mais dans les cas sévères, soit par la localisation, soit par les complications, elle se prolonge ou se relève et peut atteindre une extrême intensité, en même temps que des phénomènes généraux graves — accidents cérébraux dans le zona trifacial, complications pulmonaires ou rénales, adynamie, etc., dans les zosters à vastes déterminations cutanées, — sans préjudice des accidents à imputer aux maladies générales dont les sujets sont assez souvent atteints préalablement, — goutte, néphrite albumineuse, diabète, cachexie tuberculeuse ou cancéreuse, phlegmasies chroniques des centres nerveux, etc.

Que le zona soit fébrile ou apyrétique, grave ou léger, tous les accidents ont une exacerbation nocturne remarquable ; Vinsomnie est la règle et à toutes les périodes. C’est un malaise protéiforme, une jactitation véritable; le patient change sans cesse de position, ne pouvant

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

plus prolongés ainsi que la durée totale de la maladie beaucoup plus longue (1).

Le type de zoster que je viens de décrire ici, type qui comprend, on le voit, des degrés passablement différents, quoique restant toujours normal, présente cependant des variétés plus ou moins marquées dans un sens ou dans l’autre, qui lui donnent alors un caractère anomal.

Quand la névralgie prodromique ne diminue pas en même temps qu’a lieu l’éruption, mais se fait au contraire très vivement sentir, ou, ce qui s’observe aussi, quand la névralgie persiste après la disparition du zoster, l’affection peut être dite alors anomale (2). Par contre, le zoster peut se terminer d’une manière abortive, en ce sens que tous les groupes ne se composent que de papules, dont aucune ne se transforme en vésicule, mais qui disparaissent rapidement avec desquamation. Dans tout zoster, on trouve presque constamment quelques groupes incomplètement ou tardivement développés.

Une des plus remarquables anomalies de la marche du zoster con-

en trouver aucune qui le soulage plus de quelques instants ; ceux-là même qui n’ont pas de vraie douleur dorment mal ou ne dorment pas, ou ont un état de veille inconscient. En praticien véritable, Fabre a insisté sur l’insomnie zostérienne, et fait remarquer que les auteurs ne lui accordaient pas l’importance qu’elle comporte.

Ernest Besnier, — A. Doyon.

(1) La durée totale du zona proprement dit peut être évaluée en

moyenne à deux, quatre, ou six septénaires, suivant l’intensité du ■cas; et la durée de la période floride peut être estimée à un, deux et trois septénaires ; les lésions cutanées ne sont pas toujours guéries dans ces délais et les accidents consécutifs peuvent se prolonger durant des mois, mais cela ne justifie pas la dénomination de zona chronique proposée par quelques auteurs, — Voy. Leudet, Le zona chronique {Arch. gén. de méd., 1887). — Le terme de zona atypique, ou zona prolongé, persistant, proposé par quelques auteurs, suffit parfaitement et ne consacre pas l’idée, non fondée, que le zoster est de l’ordre des affections qui peuvent s’installer à l’état chronique, dans la valeur nosologique de ce mot. E. B. — A. D.

(2) Nous n’appelons pas cela des anomalies ; ces différentes ma-

nières d’être du zoster répondent à des formes particulières, formes cliniques, correspondant à des conditions anatomiques, ou individuelles. Parmi elles on peut distinguer, par exemple : a), au point de vue de l’intensité de l’éruption, le zona abortif, le zona commun, le zona inflammatoire, érysipélatoïde, phlycténoïde (herpès phlycténode) ; b), sous le rapport de l’état de la sensibilité, le zona indolent, le zona névralgique ordinaire ou commun, le zona hypernévralgique soit par l’intensité, soit par la durée de la névralgie qui accompagne ou suit l’éruption, etc. E. B. — A. D.

DIX-HUITIÈME LEÇON

sisle en hémorrhagies, qui se produisent dans l’intérieur des vésicules et dans la couche papillaire (1). Dans tout zoster intense, certaines efflorescences, ou toutes les efflorescences de quelques groupes, présentent, au lieu d’un contenu clair comme de l’eau, un liquide rouge bleu, c'est-à-dire hémorrhagique. Mais ces efflorescences peuvent cependant arriver à dessiccation complète avec leur contenu hémorrhagique. Dans le zoster hémorrhagique, la majorité des efflorescences est hémorrhagique. Alors la douleur est extrêmement vive, les efflorescences et les groupes d’efflorescences dont il est question n’arrivent pas à dessiccation, mais chaque enveloppe vésiculaire se rompt, tombe, laissant à sa place une ulcération à base désorganisée par l’hémorrhagie, plus ou moins profonde, correspondant pour la forme aux efflorescences et à leurs groupes, ulcérations qui sont extrêmement douloureuses, et qui doivent passer par un processus de suppuration avant que le tissu désagrégé ne s’élimine pour donner lieu à la cicatrisation. On comprend facilement que ces points ne guérissent qu’avec des cicatrices, puisqu’une partie du corps papillaire conjonctif a été détruite en même temps; un zoster de cette nature peut durer six semaines à trois mois.

Les modifications locales de tissu ainsi que les phénomènes concomitants et consécutifs sont encore plus intenses dans le zoster gangre-, neux. Dans cette forme, il survient dans les vésicules, alors qu’elles sont encore intactes, une coloration vert noirâtre, bientôt brun noir de la couche supérieure du derme qui forme la base des vésicules, de sorte qu’on voit à travers l’enveloppe de la bulle la modification nécrotique. Ce n’est que plus tard que cette dernière se dessèche sur l'eschare, ou Fescharification apparaît de prime-abord sans formation préalable de vésicules, comme si on avait cautérisé ce point avec de l’acide azotique. Par suite, les eschares sont tantôt de la dimension des vésicules isolées, et comme celles-ci réunies en groupes ; tantôt elles constituent une seule masse qui a l’étendue de tout un groupe de vésicules, présentant alors sur son bord des dentelures arrondies comme cesvési- - cules, bord qui correspond au contour des efflorescences marginales.

Dans fout zoster intense et surtout hémorrhagique, on trouve çà et

(I) La coloration, hématique ou hémorrhagique, des éléments vésiculeux dans le zoster ne constitue pas une anomalie à proprement parler; il y a peu de cas, même légers, dans lesquels on ne trouve quelques vésicules livides, ou même hématiques, au moment de leur décours.

Le zona vraiment hémorrhagique constitue une forme souvent grave, heureusement rare, des espèces hautement trophonévrotiques, telles que le zona érysipélatoïde, ulcérant, gangreneux, etc.

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

là la base de quelques vésicules nécrosées (1). Mais dans le zosler gangreneux, la gangrène atteint quelques-uns et même tous les groupes dans la sphère entière du zosler; la douleur, la fièvre sont dans ces cas très vives.

Le zoster peut être aussi anomal par ses suites ; on voit en effet persister, après certains zosters, pendant un temps ou définitivement, des névralgies, des paralysies ou des atrophies musculaires, des troubles trophiques, la chute des cheveux ou des dents (M. Singer) ou des anomalies de sécrétion dans la sphère du territoire atteint par le zoster.

Le plus ordinairement, on a vu la paralysie musculaire et l’atrophie accompagnant et suivant le zoster facial, autrement dit on a vu du zoster dans la sphère du trijumeau et des nerfs cervicaux supérieurs (Tryde, Greenough, Verneuil, Letulle, Strübing, E. Voigt, Eulenburg, E. Remak) et Vernon a rapporté un cas de paralysie partielle de Uoculomoteur dans le zoster ophlhalmique. Dans le zoster brachial traumatique, Schwimmer, Broadbentont observé une paralysie des muscles du bras, Joffroy une fois l’atrophie du deltoïde, une autre fois celle des muscles innervés par le nerf cubital (2).

J’ai déjà relevé à diverses reprises des névralgies survivant au zoster facial, dans la région du nerf maxillaire, névralgies qui entraînent un grand affaiblissement des malades, parce que chaque fois qu’ils essayent de mâcher ou de parler il se produit un nouvel accès de tic douloureux, et ils sont ainsi obligés de s’abstenir de manger et de boire, fréquem-

(1) « L’hémorrhagie, l’ulcération, la nécrose ne sont pas les seuls accidents cutanés que l’on peut observer au cours du zona; il faut ajouter la dermite diffuse ou en plaques, dermolymphite, dermite érysipélatoïde, dermite ligneuse en plaques, les furoncles et l’anthrax, particulièrement dans la séquelle, avec tous les épisodes douloureux ou fébriles qui sont attachés à ces complications heureusement rares, mais dont il faut avoir la notion pour les prévoir, les prévenir souvent par des soins appropriés. Ces accidents et ces complications seront surtout à redouter dans les cas de zona survenus chez des sujets placés dans des conditions de santé défectueuses, soit par une maladie organique, carcinose, tuberculose, soit par une maladie générale, glycosurie, néphrites, diathèse urique, etc.

Les adénopathies, très fréquentes dans l’atmosphère ganglionnaire du zona bien qu’elles soient peu notées, sont en général résolutives.

(2) Les paralysies musculaires postzostériennes peuvent être légères, ou graves, et, dans ce dernier cas, d’une gravité particulière; aux membres et à la face, elles sont amyotrophiques, souvent rebelles, prolongées, quelquefois définitives; leur traitement réclame de la part du médecin une connaissance réelle des myopathies. E. B. — A. D.

442 DIX-HUITIÈME LEÇON

ment aussi il survient une névralgie intercostale persistant des mois et des années.

Chez une femme, je vis encore, quatre mois après la terminaison d’un zoster cervical du côté droit, apparaître brusquement, sous l’influence d’une excitation morale, des gouttes de sueur dans la sphère de la région indiquée, comme Donders l’a constaté dans le zoster facial; et Gerhardt a trouvé par l’examen galvanique une altération de la réaction de la sensibilité à la suite du zoster. Souvent on a trouvé dans la sphère du zoster une diminution de la sensibilité, ou de quelques-unes de ses propriétés, même de l’anesthésie avec persistance de la douleur — anesthésie douloureuse (1).

Abstraction faite de ces anomalies, rares en général, mais que l'on a eu cependant assez souvent l’occasion d’observer, on peut considérer le zoster comme une affection bénigne (2) qui guérit habituellement

(1) Voy. II. Rendu, Recherches sur les altérations de la sensibilité dans les affections de la peau, in Annales de Dermat. et de Syph. 1''® série, t. V, 1873-1874, p. 412 ; t. VI, 1874-1873, p. 3, 110, 193.

(2) La bénignité de la majorité des cas de zona est incontestable; mais il faut ajouter qu’il y a peu d’affections dans lesquelles l'imprévu soit plus ordinaire, le pronostic général porté par le médecin plus souvent infirmé : voici un cas s’annonçant sévère, avec fièvre vive, névrodynie intense, qui aboutira à une éruption fruste et se terminera d’une feçon absolument simple; un autre, à l’inverse, aura débuté presque sans réaction générale; puis les poussées éruptives iront en croissant, la lésion cutanée prendra de grandes proportions, et la fièvre secondaire sera intense ; des ulcérations interminables s’établiront, et le médecin qui aura porté un pronostic bénin n’aura pas à s’applaudir de ses prédictions. En résumé, réserve extrême dans le pronostic à porter au début, et nécessité d’informer le patient des irrégularités de la maladie dans son cours, et dans ses suites.

L’âge du sujet est très important à considérer, mais avec cette remarque que le pronostic général du zoster doit toujours être formulé sous bénéfice de très nombreuses exceptions. La règle est que le zona est bénin chez l’enfant, tantôt bénin, tantôt très grave, avec des nuances à l’infini chez l’adulte, ordinairement sévère chez le vieillard, particulièrement en raison de la fréquence, à cet âge, de la forme hypernévralgique, et de la durée extrêmement prolongée des névrodynies consécutives.

Dès le début, les localisations diverses pourront aussi être prises en considération, en raison des incidents plus graves, plus multipliés ou plus douloureux, qui peuvent les accompagner ou les suivre, accidents oculaires et cérébraux dans le zona ophthalmique ; paralysie faciale quelquefois grave et prolongée ; névrodynies et parésies multiples et prolongées dans le zona des membres, qui est souvent hypernévralgique.

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

d'une manière complète sans altération persistante de la peau ; comme je l’ai déjà dit, c’est seulement le zoster hémorrhagique qui laisse des cicatrices (1).

Un fait digne de remarque, c’est que le zoster ne survient, ordinairement, qu’une seule fois chez le même individu. On ne trouve dans la littérature médicale que quelques cas de zona survenus deux fois chez le même sujet (Wyss, Fabre, 'Stern, Fr. Skahell) et, dans ces cas, ce n’est pas le même médecin qui les avait observés. Je sais, par une communication verbale de deux sujets, dont un médecin, qu’il était survenu à plusieurs reprises chez eux un zoster dans la région du nerf crural et dans celle du nerf génital. J’ai vu (fait unique) chez une seule malade, jusqu’à neuf récidives de zoster, et j’ai constaté chez cette personne, depuis cette époque, une dixième et même une onzième éruption

De même, la détermination de la forme clinique observée aura une importance positive dans la discussion du pronostic à porter dans chaque cas particulier.

De plus, on n’omettra pas, de déterminer la condition spéciale du sujet, habituelle ou accidentelle, constitutionnelle, diathésique, etc., et, dans les périodes épidémiques — Kaposi — de tenir compte de la bénignité ou de la gravité propre à la constitution actuelle.

Quand le zona survient au cours d’un état général grave, d’une cachexie avancée, non seulement sa signification pronostique est mauvaise pour l’issue définitive, mais encore la forme de la maladie intercurrente est en général sévère, et rend particulièrement cruelle la dernière période de la vie du patient.

Pronostic moins régulièrement sérieux, mais toujours réservé chez les sujets cardiaques, néphritiques, glycosuriques, goutteux, etc.

Dans diverses publications, Lecoir a insisté sur la valeur indicatrice ou révélatrice, prémonitoire, d’une attaque de zona, au point de vue de l’existence simultanée, ou à venir, d’un état pathologique du système nerveux. Nous avons eu, nous-mêmes, l’occasion de rencontrer la coïncidence du vitiligo et du zoster, coïncidence dont on ne peut encore donner une interprétation ferme.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(1) Toutes les espèces de zona laissent à leur suite des macules congestives, pigmentaires, d’une durée variable, souvent prolongée, auxquelles succèdent fréquemment des macules achromiques dont on peut retrouver pendant longtemps la trace. Un grand nombre de cas, qui ne sont pas hémorrhagiques au sens propre du mot, sont suivis de cicatrices indélébiles surtout à la face, au col, et sur le haut du thorax. Le médecin doit toujours supposer leur production, avertir les intéressés de leur éventualité, s’il a souci de sa responsabilité, et en tenir compte dans la sollicitude avec laquelle il doit surveiller et diriger l’évolution des lésions zostériennes. Ernest Besnier. — A. Doyon.

DIX-HUITIÈME LEÇON

avortée. Mais, dans ce cas, le zoster constituait aussi, sous tous les autres rapports, une exception si tranchée (zoster gangreneux ponctué et strié), que ce cas ne saurait modifier en rien la loi sur l’unicité de cette affection (1).

Relativement à l’apparition typique du zoster sur un seul côté, on connaît un assez grand nombre d’exceptions. Quelques auteurs, et

(1) Au moins égale à celle des pyrexies exanthématiques, Vunicité du zona constitue un caractère nosologique majeur, qui réclame mieux qu’une simple mention ; bien qu’elle ait été contestée sous le prétexte que, la maladie elle-même étant rare, on ne doit pas la rencontrer souvent sur un même sujet, elle est incontestable.

De toute évidence, ce ne peut être seulement par le fait de la localisation anatomique ; il faut que cela dépende de quelque chose de particulier à la condition pathogénique essentielle, que cela soit inhérent à la nature de la maladie. Ce quelque chose que nous avions, dans la première édition de cette traduction, déclaré incompréhensible dans l’état actuel de nos connaissances, — Voyez t. I, p. 418, note 1, — Landouzy l’assimile sans hésiter à un agent de l’ordre de l’élément spécifique des maladies non récidivantes à localisation restreinte, telles que la maladie ourlienne, ou mieux la coqueluche (1). L’analogie est acceptable, et la comparaison séduisante ; mais cependant que d’inconnues ! Celte unité et cette unilatéralité de localisation constantes ne sont-elles pas bien extraordinaires dans une maladie générale qui imprègne le système entier au point de lui procurer l’immunité ultérieure? L’élément pyrélique n’est-il pas souvent absent de cette « fièvre » zostérienne? Et comment comprendre^ étant donnée sa spécificité parfaite, que l’agent pathogénique réel puisse dériver des conditions étiologiques extraordinairement variées qui provoquent la production du zona?

Voilà pourquoi, tout en acceptant le principe du zoster zymotique, nous répétons que nous ne pouvons pas encore comprendre réellement toutes les particularités étranges de l’histoire de cette affection, et qu’un supplément d’information reste nécessaire.

Quant à la rareté elle-même des récidives, elle donne un intérêt particulier aux observations qui en seront produites à l’avenir, et qui devront être appuyées de garanties d’authenticité réelle, non pas seulement au point de vue du fait, mais sous le rapport de la distinction à établir entre le zona et les affections zostéroïdes. Voici, très sommairement, une observation qui nous a été communiquée par Leloir; elle est de nature à montrer à quel point le sujet est complexe, et combien il est nécessaire de le remettre à l’élude avantde prononcer un jugement.

(1) Voy. Laxdouzy. Fièvre zoster et exanthèmes zostériformes, m Semaine médicale, septembre 1883. — H. Barth. Étiologie et nature du zona, in Union médicale, novembre 1883. — P. Fabre (de Gommentry). Un cas de zona récidivant, Paris, 1884. — P. Tommasoli. Sur la nature de Fberpès zoster, in Giornale internaz. d. Sc. med., 1886; anal, franc, p. Siredey, in Ann.de Dermat. et de Syph., 2® série, t, VIII, 1887.

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

moi-même, avons vu des cas de zoster facial et cervico-brachial doubles et j’ai eu, en outre, l’occasion d’observer un premier cas de zoster double sacro-fémoral et ischiatique. (1). 11 faudrait peut-être considérer

Médecin, soixante-trois ans, très vigoureux, n’ayant jamais eu d’autre affection qu’un Bouton de Diskra, en Algérie. Depuis quelques années, il est atteint d’un uitd/g'O qui a envahi successivement les oi'ganes génitaux, le tronc, les membres, la face, etc.

Quand Leloir le vit pour la première fois en mai 1886, il était atteint, en outre, d’un zona intercostal gauclie disposé en bande << et des plus classiques »; c’était sa di.xième attaque de zona intercostal.

(!) Nous n’avons jamais vu de zona double, en un grand nombre d’années d’observation sur un vaste théâtre; nous n’en nions pas l’existence, et nous ne nous donnerons pas la tâche facile de montrer que plusieurs des exemples rapportés sont, au moins, contestables.

Le fait essentiel demeure acquis : dans le zoster, l\mila(éraUté est la règle, la bilatéralité l’exception très rare; pour les cas où la lésion nerveuse pathogène est de cause externe et directe, cela se conçoit aisément; mais pour les cas spontanés, et dans la théorie zymotique, il est malaisé de comprendre l’irritation isolée et unilatérale d’un ganglion extracranien ou -extrarachidien et il est difficile de ne pas remonter à l’existence d'une localisation centrale.

Non seulement le zona est, de règle, unilatéral, raai§ encore il est aussi habituellement unique; il n’est pas impossible cependant qu’il soit multiple sur un même territoire, c’est-à-dire, par exemple, qu’il occupe plusieurs espaces intercostaux du même côté, formant alors tantôt une large bande occupant une plus ou moins grande partie de la hauteur du thorax, par la confluence des zones érythémato-vésiculeuses superposées; tantôt deux ou plusieurs zones éruptives simplement superposées et restant isolées. Le premier cas, le moins rare, est très bien exposé dans une observation de Wetherill (Obs. d’H. zoster, Philadelphia nied. 7’irnes, 1883; anal, franc, par Brocq, in Ann. de Dermat. et de Syph., 2® série, t. IV, 1883, p. 608). L’éruption formait une plaque d’environ huit pouces de large, allant de la quatrième à la dixième côte et s’étendant, d’autre part, de l’épine dorsale à la partie médiane antérieure du tronc. Le second est représenté dans sa plus complète expression parle cas d’IÏRASMUS Wilson [Journ. of Cut. nied., t. IV, p. 138, cit. Wetherill), dans lequel il existait simultanément « entre la clavicule et le pli de faîne cinq demi-cercles d’éruption vésiculeuse distincts les uns des autres, en un mot cinq zonas parallèles».

On peut en outre observer deux zonas sur un même sujet dans des territoires anatomiques différents et distincts (soit du même côté), zona hémiplégique, tronc et membre inférieur ; soit croisé, comme dans l’observation X de Fabre, loc. cit., p. 48, au thorax du côté droit et à la cuisse gauche.

Enfin, un même zona peut avmir des subdivisions selon le système nerveux de la région atteinte — zona bifurqué de Fabre — et par voie anastomotique. E. B. — k. D.

DIX-HUITIÈME LEÇON

comme herpès iris le cas qui a été décrit par Tommaso de Amicis sous le nom de zoster bilatéral généralisé (1).

On trouve aussi bien le zoster chez les adultes que chez les personnes d’un âge mur, même chez les vieillards; d’une manière générale, il est beaucoup plus rare chez les enfants (2).

Il est curieux que le zoster se montre plus fréquemment dans certaines saisons, habituellement à l’époque où surviennent très souvent des inflammations pulmonaires et certaines variétés d’ér}dhème dont j’ai déjà parlé, tandis que, dans d’autres périodes de l’année, on n’en observe point, ou seulement sous une forme sporadique (3).

Pour ces zosters qui en général sont fréquents à certaines périodes,

(1) Le cas de Tommaso de Amicis — Caso rarissimo di zoster bilaterale universale, Giornale Internazionale delle Sc. med., anno IV, et tirage à part, Napoli, 1882 — n’est certainement pas relatif à un zoster, au sens où nous le comprenons; mais nous ne le dénommerions pas davantage «herpès iris», et le savant professeur le considère aujourd'hui comme se rapportant à la maladie de Düuring. E. B. — A. D.

(2) Le zona est loin d’ètre rare chez les enfants, nous l’avons observé dans la première et dans la seconde enfance 'avec les localisations les plus diverses, y compris le territoire du trijumeau.

Voyez l'importante monographie de Paul Fabre (de Commentry). — Le Zona, mémoire couronné par la Société de médecine d’Anvers, concours de 1880. Annales de la Soc. de méd. d’Anvers, années 1881, 1882, réimprimé à Paris en 1882. — J. CouBY, Quelques cas de zona chez les enfants, in France médicale, juin 1885.

(3) Lorry — Tract, de morb. eut., Paris, 1777, p . 403, — reconnaît au zona une origine extrinsèque, et dit qu’on peut l’observer à l’état épidémique ; mais il parle peu de sa contagiosité, et sa conception est toute différente de celle que représentent les idées de Erb et de Lanüouzy ; elle semble plutôt se rapprocher de la notion, encore aujourd'hui confuse, des intoxications autogènes : « Quibus omnibus clare, ul speramus, evincitur zonam verum esse ignem sacrum ab acri pariter extraneo intus admisse oriundurn, indeque pendenlern. Quod acre, ut mihi, plerumque vidisse contigit, in zonâ quae apud nos epidemice aliquando grassatur a complicatis primarum viarum vitiis cum perspiratione acri retenta pendet. »

En réalité, l’épidémicité du zoster est très restreinte, toujours limitée; elle ne dépasse pas de beaucoup ce que l’on observe pour d’autres maladies non miasmatiques; ce sont de petites séries de cas observés en même temps, mais jamais, à notre observation, dans un même groupe d’individus.

Il nous serait très agréable de déclarer que le zoster est fréquent, comme le veut l’auteur, aux époques où les inflammations pulmonaires sont communes; mais nous avons observé les séries de zosters en toute

SYMPTOMATOLOGIE DU ZOSTER.

presque e'pidémiques, on pourrait admettre qu’ils sont occasionnés par un contage miasmatique. Mais avec cette h^'pothèse on ne comprend

saison, et dans le tableau ci-dessous relatant les cas de zona traités dans les salles de l’hôpital Saint-Louis (1) par mois et par année pendant dix années, de 1878 à 1887, on verra que le mois de mars, le mois traditionnel de la pneumonie, ne compte que très peu de cas de zoster.

Tableau indiquant, par mois et par année, le nombre de cas de zona traités dans les salles de l'hôpital Saint-Louis , de '1878 à 1887.

j Janvier

Février

Mars

Avril

Mai

Juin

Juillet

Août

Septembre

Octobre

Novembre

Décembr e

Totaux

annuels

et

total

général

Totaux mensuels .

Si l’on fait commencer l’hiver médical en décembre, on voit, d’après ce tableau, que ïhiver compte cinquante-sept cas, soit 19 p. 100; le printemps quatre-vingt-trois, soit 27 p. 100 ; Vélé quatre-vingt-cinq, soit 28 p. 100; {'automne soixante-treize, soit 24 p. 100.

C’est-à-dire qu’il n’y a aucune assimilation à établir entre le mouvement des affections des voies respiratoires et le zoster, lequel varie au cours des saisons dans des proportions peu considérables ; que l’hiver est la période où il y a le moins de zosters, mais qu’une véritable irrégularité règne dans ces rapports, le mois de mars, le mois d’août et le mois d’octobre comptant le même nombre d’entrées pour zona; le mois de décembre est le seul dans lequel le chifl're s’abaisse réellement, et atteint son minimum.

Enfin, les variations annuelles sont plus accentuées, l’une de nos dix

(1) Les malades traités à la consultation externe (policlinique de l’iiôpital), et qui sont beaucoup plus nombreux, ne sont pas compris dans ce tableau, parce que le chiffre exact n’en a pas été relevé.

DIX-HUrriEMK LEÇON.

pas pourquoi un tel agent n’atteindrait jamais qu'un seul ganglion (i) et frapperait seulement une fois l’individu (2).

Dans ces circonstances, un refroidissement peut provoquer le zoster comme toutes les autres variétés de névrite.

On a observé à différentes reprises une éruption de zoster chez des personnes qui étaient soumises à une médication arsenicale. Je partage

années n’ayant que dix-huit cas de zona (chiffre minimum) et une autre (maximum)^ quarante-deux. Ces résultats sont cependant dignes d’étre notés, ils sont moins contradictoires que ceux qui ont été produits — voy. Fabre, loc. cil., p. 103. — Ils sont probablement l'expression de la réalité, ayant été recueillis pendant une période décennale régulière, dans des conditions parfaitement précises, le mois indiqué étant toujours celui du début du zoster, et cette inaladie, par sa nature et par son nom, ne prêtant ni à erreur ni à ambiguïté.

Comparez ; Fischer. Une petite épidémie de zona. Correspondent Blatt fur die Schiveizer Ærzte, 1876, n° 14. — G. Walther. Trois cas de zona chez des étudiants ayant successivement habité la même chambre. Med. Central Zeitung, 24 avril 1878. — Pfeiffer und Lühben. Aufruf zür Betheiligung an einer Sammeirorschung des Allgem. arlzlichén Vereins von Tbüringen über Vorkommen Silz und Epidemicitat des H. Zoster. — Corresp. Blatt der Allgem. arzt. Vereins von Thiiringen, 1887, n°® 9 et 11. — M. Kaposi. Bemerkungen über die jüngste Zoster-Epidemie und zur Actiologie des Zoster. Wiener Medic. Wochenschrift, 1889, n°' 23 et 26.

(1) Si le zoster a un principe spécifique, il n’y aurait rien d’impossible à ce que ce principe puisse être transmis du sujet malade h l’individu sain, directement ou médiatement; divers auteurs anciens ou récents avant

Erb — Not. Z. ætiol. der Herpès zoster, in Neurol. Centralbl., 1882 — ont observé et publié des cas dans lesquels il est difficile d’écarter la notion de transmission contagieuse. Mais, en réalité, cette contagiosité ne parait pas être la condition de la très grande majorité des cas de zona; consulté sur les précautions à prendre dans les soins à donner aux sujets qui en sont atteints, le médecin avisé répondra que le danger est fort minime, mais il conseillera la propreté antiseptique dans les pansements et dans le nettoyage des linges à usage du patient.

Gomme d’autres observateurs, nous avons fait des essais infructueux d’inoculation du zoster; cela n’a aucune valeur pour nier sa contagiosité. Inoculabilité et transmissibilité ne sont pas liées l’un à l’autre d’une manière indissoluble; si le zona se transmet c’est par un pro- | cédé que nous ignorons, mais notre ignorance ne signifie pas que cette | transmission ne se peut opérer. I

Ernest Besnier. — A. Doyon. I

(2) Nous disons avec l’auteur que dans la théorie zymotique du

zoster, il est difficile de comprendre l’unilatéralité et la lésion unique | d'un ganglion d’un seul côté du corps; nous avons fait nos réserves à | cet égard; mais c’est cette théorie, au contraire; qui, seule, explique j l’immunité acquise. E. B. — A. D. î

ÉTIOI.O(;iE nu ZOSTER.

ro[jiriion de ceux qui, comme James Wlûle, Paul Fabre, ü. Juliusburger, pensent (pi’il n’existe aucun lien étiologique entre l’emploi de l'arsenic et le zoster, et qu’il s’agit toujours dans ces cas d’une coïncidence accidentelle.

Mais on peut faire abstraction de toutes ces conditions et les considérer comme étant plutôt des circonstances accidentelles et concomitantes, puisque pour édifier l’étiologie du zoster nous pouvons arguer de faits entièrement positifs, ainsi qu’en témoignent les explications précédentes. Gomme telles, il faut signaler celles indiquées antérieurement : l’héniorrhagie et l’irritation intlammatoire, les maladies constatées des ganglions spinaux et du ganglion de Gasser et les névrites déjà citées et reconnues histologiquement.

Gomme causes occasionnelles^ on peut encore inditjuer les néoplasmes, le cancer, la tuberculose, les fo}’ers purulents, la périostite, les exsudais inllammatoires et l’inilammalion en général, la pleurésie, qui irritent et entlamment les troncs nerveux voisins des foyers morbides. On a observé aussi le zoster après l’empoisonnement par l’oxyde de carbone.

Des traumatismes jouent le même rôle (zona traumatique); en effet, on a vu survenir, à la suite de coups de feu, de blessures par instruments tranchants, de contusions, de coups de fouet, des éruptions de zoster, par exemple dans la région du nerf frontal, du nerf brachial, du nerf cubital, d'un nerf spinal (I).

Mais je laisse de côté les rougeurs diffuses (gloasij skln), les infiammalions douloureuses, les vésicules et les bulles qui apparaissent ordinairement d'une manière chronique dans la région de nerfs blessés, tiraillés par des cicatrices ou des néoplasmes (Mitchell, Morehouse et

(1) L’étiologie du zona est singulièrement obscurcie par l’impossibilité de différencier le zoster absolu d’avec les éruptions zosiéroïdes.

S’il était vrai que la tuberculose ou la carcinose de voisinage, la sypbilis, une sinq^le hémorrhagie parenchymateuse, une contusion, une blessure, un élément zymotique, l’agent producteur des intoxications cliimiques les plus divei’ses, l’élément patliogène des maladies infectieuses aiguës ou chroniques — '\^oy. Letullk et Dueyfoüs, Socié/é dûiique Si France méd., 1889 — , etc., l’action du froid, une commotion morale, etc., etc., puissent produire le zona, ce ne serait plus une maladie, mais un symptôme-lésion d’une banalité parfaite.

Ge (pii est le plus probable c’est ipie, chez les sujets qui sont atteints de zona, des conditions assez imdliples produisent une opportunité morbide particulière; sensibilité névrodermique innée, irritabilité propre du système nerveux, lesquelles, non seulement facilitent la production du zoster, mais encore en déterminent le degré, produisant, par exemple, chez les prédisposés, des douleurs atroces, des réactions

KAPOSI, 2“ ÉD.

DIX-HUITIKME LEÇOA'.

Keen, Mougept, Schieferdecker, etc.), et qui sont mentionnées sous le nom de zoster ; il leur manque, pour mériter ce titre, la marche ty[)ique du zoster clinique.

11 faut ranger ici le cas d’une fille de vingt ans de notre cliniqut' chez la([uelle il survenait, depuis plusieurs semaines, dans la région du sein droit, des éruptions bulleuses accompagnées de douleurs névralgiques très vives. Dans ce cas, le tiraillement des nerfs avait sans doute été occasionné par un traumatisme (morsure de cheval) ou par des callosités pleurétiques.

LOCALISAÏIO.N DU ZOSTKn

Pour être autorisé à attribuer tous les cas de zoster à la région nerveuse atteinte, il serait nécessaire de connaître l’étendue périphérique de chaque nerf spinal et des nerfs sensibles du cerveau.

Voigt a, sous ce rapport, rendu un véritable service en étudiant, dans des préparations très soignées, les nerfs cutanés jusque dans leurs terminaisons les plus périphériques, et il a ainsi déterminé leslimites de cha<[ue nerf. Mais on a vu que sur la ligne médiane du corps, ainsi que dans d’autres régions, les nerfs de la peau passent dans la partie voisine, et qu’il n’existe par conséquent pas, à proprement parler, de limites précises ou de zones parfaitement neutres. A cela il faut, ajouter (jue, même près de leur sortie de la moelle épinière, les nerfs spinaux sont en connexion entre eux par des anastomoses dans leur trajet supérieur et inférieur ainsi (ju’avec ceux de l’autre moitié du corps, de telle sorte que l’état morbide d’un nerf peut avoir pour conséquence l’irritation et l’inflammation dans le trajet du nerf anastomotique ; abs-

de tout ordre, des lésions trophiques profondes, etc., alors que, chez les autres, les mêmes localisations anatomiques ne déterminent quedes douleurs moyennes, légères, ou même milles, n’éveillent aucune sympathie morbide, et ne donnent lieu qu’à des lésions insignifiantes. — Voy. les ohserv. de Leloir, Dreyeous, Letulle, etc., loc. cit. — Eu dernière analyse, tpus les états pathologiques qui mettent le système nerveux dans un état de moindre résistance, impression du froid, traumatismes divers, commotions morales prolongées ou violente^, surmenage, dyscrasies sanguines et cachexies diverses, peut-être quelques altérations viscérales par la voie réflexe, celles de l’estomac, par exemple, etc., etc., peuvent être invoqués dans une mesure déterminée.

■Mais pour un nombre très important de cas, il faudrait forcer les choses pour trouver dans les antécédents immédiats ou éloignés une cause réelle, et les cas de zonas idiopathiques, de cause inconnue, ne sont pas rares; tous ceux-là peuvent être réclamés pour la théorie zymotique. Ernest Besnier. — A. Doyon.

LOCALISATION DU ZOSTEU.

traction laite de ce que, comme dans le zoster double, l’inllammation peut rayonner des deux côtés partant d’un foyer morbide dont le point de départ est la moelle elle-même.

Par suite des nombreuses anastomoses existant entre les ramifications du trijumeau, du nerf facial et des nerfs supérieurs du cou, le zoster facial est le plus variable de tous quant à la région nerveuse.

C’est ainsi qu’il se manifeste souvent comme zona frontal, correspondant à l’étendue du rameau frontal de la première branche. Il survient alors des groupes de vésicules très confluents, très nettement arrêtés cà la ligne médiane, sur une moiiié du front correspondant à la sphère du nerf sus-orbitaire et s’étendant de la paupière supérieure jusqu’au vertex ; il en est de même des eftlorescences qui gagnent jusqu’à l’angle de l’œil, correspondant au nerf fronto-nasal. Ce zoster est très souvent hémorrhagique ou gangreneux. Par suite de la participation du rameau ethmoïdal et du rameau externe du nerf nasal, il existe ordinairement aussi de la tuméfaction de la muqueuse nasale et une éruption sur la moitié correspondante de la face dorsale du nez jusqu'à son extrémité. Lorsque la maladie s’étend, par suite de la participation des nerfs zygomatique et lacrymal, la partie avoisinante des tempes peut devenir le siège d’une éruption, elle constitue alors le zona ophthalmique.

Cette localisation compte au nombre des variétés les plus douloureuses du zoster, et, dans certaines circonstances, elle devient dangereuse et peut même avoir des conséquences funestes. Tout d’abord, par la participation du rameau ciliaire et de la longue racine du ganglion, il peut survenir une injection des vaisseaux ciliaires, des papules, des vésicules et des ulcères sur la cornée (1), de l’iritis et du xérosis de la cornée ; par suite de l’affection du rameau lacrymal, de la conjonctivite, V. Stellvag ne considère pas seulement cet herpès ciliaire que l’on rencontre en même temps que le zoster sur la peau, dans lequel on a constaté le rapport anatomique de l’efllorescence avec un rameau terminal du nerf ciliaire dans la cornée (Iwanoff), comme identique avec le zoster, mais il rapporte aussi les phlyctènes de la cornée, qui surviennent si fréquemment chez les enfants scrofuleux et affaiblis, à une irritation directe des terminaisons des nerfs ciliaires et à la moindre résistance des vaisseaux chez ces sujets.

Les douleurs névralgiques, la photophobie^ sont extrêmement vives

( l) Un des phénomènes les plus remarquables, les plus précoces et les plus persistants, consiste dans l’analgésie et l’anesthésie de la cornée; on doit les rechercher dans tous les cas de zona périorbitaire.

DIX-HUITIEME LEÇO.X.

dans ces cas. Enfin, comme dans le cas de Wyss, il peut se produire de la phlébite autour et à l’intérieur du bulbe, de la panophthalmie, de la pyémie, de la méningite par propagation de la phlébite dans la cavité crânienne, la mort pouvant devenir ainsi la conséquence de ces diverses lésions (1).

Une deuxième variété de localisation du zoster facial est celle qui a son siège principal sur la joue et correspond aux petites ramifications du rameau maxillaire supérieur par des groupes qui se terminent vers l’aile du nez et à la paupière inférieure, et qui sont sous la dépendance du rameau intra-orbitaire et de la terminaison du nerf du maxillaire supérieur. En même temps, il peut se produire, par la participation des rameaux palatins et pharyngés, des rougeurs diffuses douloureuses, ou des groupes d’effiorescences d’une durée éphémère, dans la région des joues, du palais et de la muqueuse pharyngienne du côté malade. Souvent une déglutition très difficile, de vives douleurs dentaires sont la suite de celte affection ; on voit même persister indéfiniment, ou du moins pendant très longtemps, une paralysie partielle du voile du du palais. On a enfin observé consécutivement des névralgies dentaires persistantes, la chute des dents et l’atrophie du prolongement alvéolaire, par suite de l’altération du nerf alvéolaire postérieur (M. Singer).

Au niveau de la troisième branche de la cinquième paire du maxillaire inférieur, il se produit un zoster qui correspond principalement à son rameau inférieur chargé surtout de fibres sensitives. C’est ainsi que surviennent des groupes de vésicules sur la partie antérieure de la conque et de la région temporale avoisinanle, dans le conduit auditif externe jusqu’au tympan (nerf auriculaire antérieur); puis des éruptions dans la région de l’angle mentonnier correspondant au rameau mentonnier, et de l’irritation, quelquefois des desquamations épithéliales sur la partie de la langue correspondant au nerf lingual.

Mais il peut encore survenir sur la face postérieure de la conque quelques groupes correspondant au nerf auriculaire postérieur du facial, ainsi que dans la région des tempes, du front, des joues, de la mâchoire inférieure et de la région cervicale supérieure et antérieure.

(I ) Ua description complète du zona ophthalmique, et l’étude des jiombreuses questiojis de physiologie pathologique et de thérapeutique oculaire qu'elle soulève ne peuvent trouver place dans un traité élémentaire de dermatologie. Voy. les traités d’ophthalmologie, et, parmi les travaux cliniques récents, Alf. Hinde, Étude sur le zona opbtbalmique. — Med. Record, 18H(); anal, franc, par Brocq, in Ann. de Dermat. et de Sijph., 2® série, t. VII, p. (368 , 699. E. B. — A. D.

LOCALISATION DU ZOSTElî.

par la participation des rameaux temporal, zygomatique, buccal et des rameaux maxillaire et sous-cutané supérieur du cou, qui forment un plexus par leur réunion avec le mentonnier.

L’étendue du zoster de la face peut s'accroître par l’envahissement des régions qui sont sous la dépendance des nerfs cervicaux supérieurs, c’est-à-dire du grand nerf occipital qui se ramifie sur la nuque et sur la face postérieure de la conque, et part du troisième nerf cervical.

Très souvent, il n’apparaît, dans la région déjà décrite de la face, que des groupes tout à fait isolés de vésicules. D’autres fois, la région entière est envahie par l’éruption, soit par des groupes d’eftlorescences hémorrhagiques presque confluents, très rapprochés les uns des autres, soit par des vésicules disséminées, développées normalement, parmi lesquelles il y a aussi beaucoup de groupes avec des papules avortées en voie de régénération. 11 est plus rare de voir en même temps une éruption à l’occiput et à la nuque, c’est-à-dire une participation de l'anse cervicale des trois premiers nerfs cervicaux (zoster occipito-cervical). Enfin, le cas le plus rare, cependant observé à plusieurs reprises, est un zosleî’ facial double, comme llebra l’a le premier décrit et comme il l’a reproduit dans son atlas.

Après chaque localisation du zoster facial on a vu, ainsi que je l’ai dit, persister très fréquemment des névralgies, des paralysies musculaires et des troubles trophiques (chute des poils et des dents, atropine des muscles).

Comme le zoster facial provient d’une maladie du trijumeau ou de quelques-uns de ses rameaux, mais que la paralysie musculaire suppose une affection du nerf facial, l’explication de ce rapport n’est pas facile. Strübing pense que, dans ce cas, l'inllammation envahit, par l’intermédiaire des rameaux périphériques du trijumeau, les branches terminales du facial, voisines et en communication avec elles, d’où une névrite qui de là remonte au tronc du facial. Eulenbourg fait intervenir les nerfs vasomoteurs et trophiques qui, d'après Samuel, Schiff, sont contenus dans le facial (provenant du nerf vague). Ainsi, une inllammation du facial pourrait avoir comme conséquence, par la participation de ces fibres trophiques, un zoster de la face et de la région cervicale, et des états trophiques et paralytiques. Pour certains cas, on a admis une maladie du tronc nerveux dans le canal de Fallope avant la séparation de la corde du tympan, où, par conséquent le facial paraissait primitivement et simultanément atteint. E. Remak pense qu’il est plus naturel d’admettre que cette cause nocive (le refroidissement), qui affecte peutêtre les rameaux du trijumeau, a touché dans ces cas aussi le facial et a ainsi occasionné un trouble dans ses fonctions.

Dans le zoster occipito-cervical on trouve, en dehors des groupes

ÜIX-HLII'IEME lÆCÜ.N.

vésiculeux occupant les régions occipitales supérieure et inférieure qui correspondent au nerf grand auriculaire, d’autres groupes sur la face poslérieure de la conque, sur le lobule de l’oreille et sur la face posté" rieure du conduit auditif; entîn, à la partie antérieure, vers la ligne méill.nie du cou, en passant sous le menton, des groupes correspondant au rameau sous-cutané du cou partant des nerfs cervicaux supérieurs.

Dans le zoster cervico-subclaviculaire , l’éruption commence à la nuque, à la limite du cuir chevelu, monte sur la région latérale du cou se dirigeant de haut en bas et en dehors vers l’épaide, de là vers la partie antérieure, sur la peau comprise entre la clavicule et le mamelon, et sur la région sus-claviculaire. L’étendue correspond à la sphère de distribution du quatrième nerf cervical, des nerfs sous-claviculaires et des nerfs ascendants de la nuque.

Le zoster cervico-brachial a son point de départ dans la région du plexus brachial, qui est formé par la réunion des rameaux antérieurs des quatre nerfs cervicaux inférieurs, et des premier et second nerfs thoraciques.

De ce plexus nerveux partent des rameaux cutanés pour la nuque et l’épaule; du premier et du second nerf intercostal, on voit des rameaux cutanés se diiâger vers la partie postérieure et interne du bras, et d’autres vers la partie antérieure du thorax, au niveau des deux premières côtes. Ce zoster descend plus ou moins, aussi bien sur le côté de l’extension que sur celui delà flexion du bras; parfois, il gagne l’avant-bras jusqu’au petit doigt; en même temps, il y a des groupes vésiculeux dans la région des deux premières côtes jusqu'au sternum. Mais parfois, par suite de la participation des nerfs cervicaux moyens qui se sont reliés au plexus, il se fait une éruption dans la région de la nuque jusqu’à l’occiput et même dans la région scapulaire; dans ce dernier cas, l’éruption correspond au nerf cutané brachial supérieur.

J’ai vu une fois un zona double occipito-cervico-brachial, dont les vésicules se continuaient ju.siju’à l'extrémité des doigts et à la paume de la main.

C’est dans le zoster pectoral que le type nerveux de la maladie est le plus caractérisé.

Tout nerf dorsal se divise, aussitôt après sa sortie, en un rameau antérieur et un rameau postérieur. Le rameau postérieur traverse les couches musculaires dorsales, qu’il innerve en partie, et envoie des rameaux cutanés dans le voisinage de la ligne médiane. Le rameau antérieur, se dirigeant en avant comme nerf intercostal, se divise en un rameau externe et un rameau interne. Le premier traverse les muscles intercostaux, agit sur la peau de la région dorsale d’un côté, et continue sa marche comme rameau cutané en avant jusqu’à la ligne