I.OCALISATIÜN DU ZOSTEU

médiane, dans la région du Ihorax, formant les nerfs cutanés pectoraux, et, au niveau de l’abdomen, les nerfs cutanés abdominaux.

Le zoster pectoral se présente, dans certains cas, sous l’aspect d’une série continue de groupes vésiculeux^ à partir de l’épine dorsale jusqu’à la ligne médiane antérieure du tronc, lesquels peuvent occuper deux et même trois espaces intercostaux. Ces groupes sont souvent confluents. L’éruption est fréquemment liémorrhagi(|ue, soit partiellement, soit en totalité; dans ce dernier cas, le zona est extrêmement douloureux et ne guérit alors, comme il est facile de le comprendre, qu’avec de la suppuration et une cicatrice, demandant souvent trois mois pour se terminer complètement. D’autres fois, on ne trouve qu’un nombre très restreint de groupes vésiculoux; par exemple, un dans le voisinage de la colonne vertébrale, un autre sur le côté correspondant à la sortie du rameau ■externe, et un à l’extrémité périphérique, sur la ligne médiane antérieure. Ou bien il n’y a qu’un seul groupe. Les groupes terminaux que l'on observe sur la région dorsale, ainsi que sur la ligne médiane antérieure, dépassent, en général, un peu la limite moj'enne.

Lé zoster pectoral est très souvent précédé d’une névralgie prodromique. On a cité des cas dans lesquels une névralgie intercostale a existé pendant plusieurs années avant l’apparition du zona. Le zoster pectoral est souvent compliqué d’intlammation pleurétique, ou bien occasionné par une pleurésie, ou encore par la carie ou le cancer des vertèbres; pendant sa durée, il y a ordinairement des points de côté, de l’oppression, et enfin il reste souvent à sa suite un état névralgique.

A propos du zona dorso-abdominal ou du zona lombo-inguinal, je n’ai rien de plus à dire que ce que leurs noms indiquent ; je ferai seulement remarquer que les rameaux postérieurs des nerfs lombaires se ramifient dans la région fessière et sur le côté externe de la cuisse jus- ([ue vers le trochanter, et qu’il survient également des groupes vésiculeux qui, partant du sacrum , gagnent le trochanter au-dessus des muscles fessiers, le mont de Vénus, la région inguinale et le scrotum, correspondant ainsi au trajet des nerfs iléo-inguinal et scrotal.

Le zoster lombo-fémoral se relie à une affection des deuxième et quatrième nerfs lombaires, et l’éruption paraît sur les points lombaire et sacré de la colonne vertébrale, au-dessus de la région fessière, à la surface antérieure de la cuisse, sur ses faces externe et interne jusqu’au genou et le long du mollet, ainsi qu’au scrotum et à la grande lèvre, correspondant au nerf cutané antérieur externe de la cuisse, au génitocrural, au rameau sensitif du nerf obturateur, et au cutané médian et saphène du crural.

Le zoster sacro-ischiatique et sacro-génital se traduit par des éruptions dans les régions fessières, au sacrum, au périnée, à la face posté-

niX-HUITlKME LEÇON.

rieure des bourses, à i’anus, aux grandes lèvres et à l’orifice du vagin. Ces dernières localisations, ainsi que celles de la face dorsale du pénis, correspondent au nerf honteux ; celles qui ont leur siège dans la région du trochanter et des tubérosités ischiatiques, au grand nerf cutané postérieur, tandis que l’ischiatique n’envoie pas de rameaux à la cuisse, mais, en fournissant seulement à la jambe par l’intermédiaire du péronier pour la face dorsale du pied et la plante du pied, correspond à un zoster localisé en ce point.

Relativement à l’afièction qui est sous la dépendance du nerf honteux, je vous signalerai, à titre de fait intéressant, que j’ai eu l'occasion de voir, à plusieurs reprises, un zoster du pénis et du scrotum exactement limité à la ligne médiane.

Les altérations anatomiques du zona doivent être envisagées, d’une part dans les nerfs dont il dépend, et d'autre part, dans l’éruption vésiculeuse. En ce qui concerne le premier point, j’ai déjà appelé votre attention sur la nature des lésions ganglionnaires (page 410, fig. 20 à 22), et j’ai également mentionné les modifications, indiquées par d’autres auteurs, des troncs et des rameaux terminaux des nerfs affectés. L’infiltration de cellules inflammatoires, découverte par Haight autour d’un filament nerveux des couches cutanées profondes, peut se trouver dans toutes les inflammations de la peau, et cette lésion n'est pas plus spéciale au zoster que l’absence de cylindre axe dans l’une ou dans l’autre des fibres nerveuses.

Quant aux modifications survenues dans la peau, ce sont celles que l’on observe dans la formation des vésicules inflammatoires, comme je l'ai décrit pour l’érythème vésiculeux (fig. 19). Haight les a étudiées encore plus spécialement. C’est un fait propre à toutes les formes d’herpès, par conséquent au zoster, que les vésicules naissent dans les couches profondes du réseau de Malpighi, de telle sorte que les cellules de ce dernier paraissent séparées les unes des autres comme dans un réseau à mailles; leurs intervalles étant remplis de caillots fibrineux, de sérum et de cellules d’exsudat (cellules migratices, leucocytes). Le tissu des papilles, ainsi que celui du chorion, sont egalement envahis par des cellules d’exsudat et par l’infiltration séreuse, tes vaisseaux sont distendus, les mailles du tissu conjonctif beaucoup plus larges. Cesser pense que les processus de prolifération et de dégénérescence dans l’épiderme précèdent les modifications de nutrition dans le corps papillaire. Je crois, moi, qu’ils commencent simultanément; et en tout cas, les processus dans la portion de peau de la couche papillaire alimentée par les vaisseaux sanguins et les nerfs précèdent, soit en tant que cause locale, soit quant au moment de leur apparition et à leur importance. L’hypothèse de Weigert et de Neisser, — d’après

LOCALISATION DIl ZOSTEll.

laquelle la mortification de parties péripliériques consécutive à l’alle'ration de l’action nerveuse représenterait ce qui est primaire et essentiel dans l’éruption du zoster, et la suppuration ne se produirait dans les efflorescences que par la pénétration consécutive de substances infectieuses, — est contraire aux faits observés.

Plus l’inflammation locale est intense, plus marrpiées aussi sont l’infiltration et l’exsudation des cellules le long des vaisseaux ; plus grosses sont les vésicules, et plus développées aussi sont les mailles de leur réseau. Dans les formes hémorrhagiques, l’infiltration du sang dans les papilles et les couches supérieures du chorion détruit mécaniquement une partie du tissu conjonctif, et produit une perte de substance qui ne guérit que par suppuration et avec une cicatrice. Dans les vésicules ordinaires, il n’y a qu’une partie du réseau muqueux qui disparaisse. Sur les papilles intactes, restées pourvues de cellules saines, il se forme un épiderme normal qui remplace la masse vésiculaire desséchée, c’està-dire les croûtes, et la guérison se fait sans cicatrice.

Dans le zoster gangreneux et hémorrhagique, la guérison n’est possible', comme il a été déjà dit, que par suppuration, granulation et formation de cicatrice.

On peut se faire une idée assez claire du rapport intime qui lie la maladie des ganglions et des nerfs avec la maladie proprement dite de la peau, soit le zoster caractéristique. N’oublions pas que tout nerf spinal est un nerf mixte, c’est-à-dire qu’il contient des fibres sensitives, motrices, vasomotrices, sécrétoires (éventuellement trophiques). Or, si le processus décrit ci-dessus a irrité les fibres sensitives et vasomotrices, il survient ensuite dans la région périphérique de rex[)ansion de ces dernières une inflammation sous forme de papules et de vésicules, ou une hémorrhagie, qui prennent ultérieurement le développement et la régression propres à toutes ces formes. Les données histologiques nous révèlent un fait particulier, savoir que cette lésion du nerf (du ganglion) est une lésion brusque et transitoire, donc l’élément irritatif ne dure pas ; et, par conséquent aussi, l’inflammation périphérique de la peau ne se renouvelle pas. Même les fortes hémorrhagies des ganglions sont promptement résorbées et les cellules des ganglions et des nerfs se régénèrent certainement d’une manière rapide : et la preuve, c’est qu’il est rare de voir des troubles nerveux durables persister après le zoster.

Si quelques fibres nerveuses ont été tout à fait détruites par ces processus, l’action trophique de ces fibres nerveuses cesse entièrement, et dans la partie correspondant à leur point d’expansion, c’est-à-dire à leur région, il survient immédiatement une nécrose des tissus, une gangrène.

DlX-HUrriÈME LEÇON.

G’esl précisément ainsi, par une persistance de, cette altération nerveuse, qu’on expliiiue les paralysies qui s'observent de temps en temps, les altérations de sécrétion, les névralgies par irritation ou destruction des fibres sensibles, motrices, sécrétoires spécifiques correspondantes et la durée de ces symptômes après le décours du zoster; les névralgies par irritation du côté des callosités périnerveuses persistantes, la paralysie par destruction durable des libres motrices, etc.

Vous voyez donc que, en réalité, comme je l'ai indiqué en commençant, nous avons affaire dans le zoster à un des processus morbides les plus clairs, les plus faciles à interpréter au point de vue pathologique.

Pour le diagnostic, je renvoie à la symptomatologie, dont l’étude permettra de reconnaître facilement un zoster avorté ou à l’état rudimentaire (1). On trouve également dans cette étude tous les éléments du pronostic (2), qui est en général favorable.

En ce qui concerne le traitement, nous sommes bien loin de pouvoir exercer une influence modificatrice ou abréviatrice quelcon<]ue sur un processus morbide à évolution si typique, aussi Faction du médecin se borne-t-elle à combattre les symptômes pénibles qui peuvent exister.

Le mode de terminaison le plus favorable du zoster et celui qui présente ie moins d’inconvénients est réalisé (juand les parois des vési-

( l ) Dans la iiéi'iode pi'é-énqitive, le diagnostic d'un zona peut être présumé, mais rarement établi: les mécomptes les plus IVéquents arrivent au praticien qui veut ainsi prédire; mais l'attention étant éveillée, il pourra, par un examen attentif, et surtout direct, des régions bypéi'algésiques, saisir les premiei’S linéaments de l'éru|)tion.

Dans la période éruptive, pour le médecin instruit et attentif il n'y a vraiment pas de difficulté; et Fauteur a raison de dire qu'il suffit d'avoir présent à l'esprit le tableau clinique de la maladie, laquelle, même déformée et IVuste dans ses caractères dermatologiques, se retrouve toujours dans la localisation caractéristique : quel qu’en soit le siège, toute éiaqition nettement latéralisée et limitée en avant et en arrière par la ligne médiane doit être examinée à ce point de vue.

Dans la période post-éruptive, les macules érythémateuses ou pigmentaires, les cicatrices systématisées à un côté du corps, à une région nerveuse nettement individualisée, suffiront à appeler l'attention et permettront de reconstituer aisément les actes jiathologiques écoulés.

Mais si ce diagnostic généi’al est aisé; il n’en est plus de même s'il s'agit de di fférencier les herpès systématisés, les éruptions nerveuses simples, zostéroïdes, du zoster vi’ai ; ce sera alors l'analyse clinique complète, l'étude des antécédents, de la condition anatomique connue, de l'évolution et de la durée, que l'on devra surtout invoquer.

Ernest Besnier. — A. Doyon.

(2) Voyez la note 2, p. 443.

THAITEMENT DU ZOSÏEK.

€ules sont conservées et que les efflorescences se dessèchent. Par conséquent, il faut proscrire les applications chaudes ou froides conseillées habituellement pour combattre la sensation de brûlure, parce (pi'elles ont l’inconvénient de macérer la couche épidermique. Les surfaces éruptives privées de leur épiderme sont alors le siège de très vives douleurs, le corps papillaire étant à nu ou recouvert d’une légère couche d’épithélium. >

Ce qu'il y a de mieux à faire à cette période de sensation douloureuse, c’est de saupoudrer les {)arties malades avec de la poudre d’amidon mêlée ou non avec un peu de poudre d'opium. Par ce procédé, on hâte la dessiccation et on empêche que le linge de corps, en frottant sur les vésicules, ne les déchire et n’adhère ensuite aux parties humides. Si cependant, par suite de l’intensité progressive du processus, les vésicules étant trop remplies de sérosité se rompent, et que des parties lésées d’une certaine étendue se trouvent ainsi mises à nu, ou si, C(jmme dans le zoster hémorrhagique, on est en présence de surfaces purulentes étendues, il est essentiel de recouvrir les plaies avec des corps gras ou des pomlnades. Il importe toutefois de ne pas employer l’onguent diachylon, qui a une action irritante très marquée, mais l’onguent simple, le cérat, ou une pommade composée de cérat jaune et d'huile d’olive, 1 sur 3, à laquelle on ajoute une petite quantité d’extrait de belladone ou d’extrait aqueux d’opium (.3 centigrammes pour 50 grammes de pommade), ou de cocaïne.

Aux douleurs névralgiques vives, à celles de la période prodromique, ainsi qu'a celles qui éclatent au cours de la maladie, de même qu’aux douleurs diffuses autour du foyer morbide, à l’insomnie qui accompagne fréquemment toute la période éruptive, on opposera des injections hypodermiijues de morphine, l’administration interne de l’hydrate de chloral, les opiacés, ou l’application locale d'emplâtres calmants, par exemple de l'emplâtre de mélilot ou de ciguë (25 gr.), saupoudré de poudre d’opium (2 gr.).

Malgré ces moyens, il arrive souvent qu’on n’obtient aucun résultat; la cessation des douleurs, le sommeil réparateur ne viennent qu’au début de la période de dessiccation.

La névralgie qui persiste quelquefois après le zoster présente pour la thérapie un problème difficile à résoudre. Abstraction faite des applications calmantes habituelles sur la peau et des injections hypodermiques contre des affections de ce genre, on peut obtenir, dans la forme typique de la névralgie, un soulagement ou la guérison par la quinine, ou, comme cela m’est une fois arrivé, par l’emploi méthodique de la solution de Fowler.

On commence par six gouttes dans 25 grammes d’eau de fenouil ou

NOTE DES TUADUCTEUKS.

d’aiiis, à prendre en trois fuis cians la journée, et on augmente, tous les trois jours, de deux gouttes, jusqu’à environ trente à quarante gouttes par jour. S’il se produit une amélioration marquée, ou s’il survient des crampes d’estomac, de la diarrhée, on diminue graduellementde quinze à douze gouttes (1).

(1) Le traitement du zosteiq pour être rationnel, devrait être basé sur la notion de sa condition patliogénique, et sur la connaissance exacte de la lésion pathogène; or, rune et l’autre l'estent souvent douteuses.

Dans la théorie du zoster-pyrexie, du zona zymotique ou des zosters infectieux, il n’y aurait que l ahstention analogue à celle à laquelle on se contraint en présence d’une rougeole ou d’une scaidatine, autant par routine doctrinale que par impuissance réelle. Qui songe à arrêter dans son cours une rougeole ou un zona au déhid. par une médication antidotique? Personne. 11 faudra encore plusieurs renouvellements de générations pour' sousti'aire les médecins au fatalisme expectant et l'ésigné, et pour leur donner l'ardeur nécessaire pour chercher dans lès voies nouvelles, scientiliquement ou einpii'iquement.

Dans tous les cas, on ne saui'ait jrlus omettre, après examen médical ordinaii'e, de rechei’chei' irai'ticulièi'ement les conditions étiologiques dans la direction que nous avons indiquée, et de faire une étude attentive sur la situation névi'opathologique du patient, aussi bien pour recueillir' toutes les indications utiles au traitement que pour recueillir les éléments d'un pronostic motivé.

L’éruption elle-trrême, dans tous les cas léger-s et moyens qui sont les plus habitrrels, ne réclame que d’étre protégée contre les choses du dehors, particuliér'ement contre le frottement des vêtements et l’adhérence aux linges de cor-ps ou de pansement au moment de la nrpture des vésicules. Une lame de coton fin, hydr'ophile et arrtiseptique, bien garnie de poudre d'amidon pur'ifiée, maintenue exactement par rtn bandage appropr'ié, corrstitue un parrsement utile, favor’able, suffisant darrs la rnajor'ité des cas; ce pansement doit être visité au moins toutes les vingt-quatr’e herrr-es, renouvelé s’il a été souillé, ou plus souvent s’il y a lieu pour une r'aison quelconque. Quand des portions de la lame de coton ont adhéré aux vésicules rompues, on détache avec pr'écautlon le fragment de coton du pansement, et on le laisse attaché à la peait jusqu’à ce que la dessiccation soit complète.

Ce pansement convient parfaitement à tous les cas ambulaloire.<, et per-met aux malades de s’exposer à l’air extér'ieur sans cr'ainte de refroidissement local.

Si l’on a le désir', fort légitime, d’essayer de lirtter directement contr'e la poussée éruptive, ce qui est, en soi, sans aucirn inconvérrient ni danger, on a à sa disposition plusieui’S moyens abortifs qui, nous devorrs le dir'e, r'éussissent surtout darrs les cas à évolution bénigne, mais orrt souvent de gr-aves inconvénients dans les cas à évolution intense ou compliquée.

A titr'e général, nous proscr’ivorrs l’emploi du collodion simple ou médicamenteux dont nous recueillons quelquefois les victimes à l’hô-

TRAITEMENT DU ZOSTER.

pital; chez certains sujets, le collodion, à moins d’être paiToitement élastique, détermine snr ces surfaces en état d’infirmité trnphunévroti(|iie, des lésions secondaires variées de l’ordi-e vésicant et nlcéi'enx. Nous préférons les badigeonnages astringents convenablement faits avec une solution alcooUque de percblonii’e de fer, à la condition qne l'application puisse eu être opéi-ée à temps, c’est-à-dire avant que la phlycténisation soit avancée, et en ayant, en outre, également recours an pansement pi’otecteur ci-dessus indiqué. Un grand nombi-e d’autres solutions astringentes diverses pourraient éti‘e employées dans le même but, mais il s’agit alors de pansements humides dont il tant peser les avantages et les inconvénients possibles selon la condition du sujet, selon la température, ta saison, etc., etc. Leloir recommande activement les applications de compresses imbibées de l’alcoolé balsamique et aromatique connu en France sons le nom « d’eau de Botot o et usité comme dentifrice. Dans cette série d’applications, il est indispensable de renouveler le pansement plusieurs fois dans la journée, de n’appliquer les compresses qu’étanchées, de les recouvrir d’une toile imperméable pne et légère, et de les maintenir soigneusement par une déligation appropriée.

Quand, par line raison quelconque, les placards zostériens sont devenus éi‘odés, exulcérés, suintants, et à pins forte raison ulcérés, nécrosés, entlammés, ce sont alors des pansements simples qui conviennent (vaseline boriqnée, liniment oléocalcaire frais, boriqné, additionné de substances analgésiantes, etc.), recouverts de mousseline, de coton et <l’nn bandage régulier.

hdi. douleur qui toidure les patients pendant la nuit surtout, et dans le décubitns, réclame des moyens de soulagement appropriés à chaque cas particulier.

Les analgésiants les plus en renom à l’époque actuelle : le salicylate de soude, le sulfate de quinine, l’antipyidne, etc., échouent réguliéi'ement. De même du bromni'e de potassium, du chloral, de riqnum à l’intérieur, à moins d’élever les doses an point de tronliler l'apidement l’état général, ou de n’avoir affaire qu’à des cas légers dans lesipiels ces moyens peuvent toujours suffire.

Ou a recours, alors, au.x badigeonnages avec les solutions de cocaïne, aux compresses imprégnées de décoction de feuilles de coca — 4 grammes par litre d’eau — additionnées de cocaïne. Si l’on se décidait à tenter les applications réfrigérantes de chlorure de métligle, cela ne devrait être fait qu’avec les pins grandes précautions, par le simple badigeonnage au pinceau — B.-ully (de Chamblyj, — jamais par projection directe, sous peine de produire sûrement une dermite vésicante souvent fort pénible et incapable de supprimer les v'éritables douleurs zostériennes (|ui sont des plus rebelles que l’on puisse avoir à combatti-e.

Mais on obtiendra, presque toujours, un soulagement très ])récieux à l’aide des injections hypodermiques de morpbine, de cocaïne, de chloroforme, etc., selon les cas; nous rejetons les injections d’antipyrine dans ces cas, comme dans toutes les conditions ou les tissus qui doivent recevoir l'injection sont dans un état paratropbiipie (jni

DIX-NEUVIEME LEÇON

les prédispose directement au phlegmon, à la nécrose, à l’ulcération.

Le zona terminé, si tes douleurs persistent intenses, les mêmes moyens, aidés des autres agents de la médication antispasmodique ou analgésiante, mais surtout alors, très largement et très énergiquement, les applications ignées à la racine du zona et aux points d’émergence des branches j>erforantes. Plusieurs médecins, de divers côtés, sont arrivés à cette pratique généi'alement, mais non constamment, cela va de soi, avec succès.

Enfin, non seulement les manifestations parésiques ou paralytiques secondaires au zona peuvent trouver dans ces applications électriques faites avec compétence un traitement efficace, mais encore les douleurs elles-mêmes.

Le traitement du zona ophthalniique exige toute la surveillance la plus étroite du médecin, non seulement en prévision de la gravité des accidents généraux éventuels, mais encore en raison des lésions cornéennes, iriennes, panophthalmiques, etc., qui peuvent survenir, et dont la direction réclame une instruction suffisante dans l’oculistique.

Les pansements locaux doivent être exécutés avec la plus grande attention, et l’emploi des abortifs est ici hautement justifié; c’est dans cette forme, en efi'et, que les cicatrices consécutives sont le plus inévitables, véiâtablement défigurantes dans les cas sévères ; le médecin, soucieux de sa responsabilité et de sa réputation, aura soin d’informer les intéressés de cette terminaison de la maladie, et d’établir authentiquement par le concours d’un confrère qu’il n’a négligé aucun des secoui-s de la théi'apeutique. Ernest Besnier. — A. Doyon.

DIX-NEUVIÈME LEÇON

Herpès labial, herpès progénital, Herpès iris et circiné. — Miliaire ronge, blanche et cristalline. — Pemphigiis aigu.

Après la description de l’herpès zoster que l’on peut considérer comme servant d’introduction, il m’est permis d’étre un peu plus concis relativement aux autres formes d’herpès et de phlycténoses aiguës.