PATHOGÉNIE

Les dermatologistes se sont surtout occupés de classification. Manquant de la véritable base, de la base anatomique, jusque dans ces derniers temps, les classifications ne pouvaient être que défectueuses. Nous avons vu déjà que les premiers essais rationnels de la genèse de ces maladies dataient des premiers travaux qui ont donné quelque connaissance exacte de la structure de la peau. Nous allons voir que les progrès qu'a pu faire l'étude des phénomènes pathologiques est tout à fait en rapport avec ceux de l'anatomie et de la physiologie.

Assurément, la physiologie des organes qui la composent est loin d’être complète, mais la marche progressive de nos connaissances indique suffisamment celle qu’il nous faut suivre pour arriver à un résultat entièrement satisfaisant.

Le premier progrès de l'anatomie de la peau est .

celui qui a mis en lumière les organes glandulaires qu’elle renferme. Aussi, c’est sur ces organes qu'ont été basés les premiers efforts qui ont été tentés pour la genèse individuelle de ces maladies.

Déjà, en 1759, Astrue (1) avait mis à profit, d’une manière remarquable, les nouvelles découvertes de Malpighi. En parlant de l’érysipèle, il donne une description générale de la structure anatomique de la peau ; il place déjà le siége de plusieurs formes dans l’épiderme, la membrane muqueuse, les glandes sudoripares , les glandes sébacées. Les dartres sont pour lui des affections des cellules de la membrane muqueuse : la gale, l'ecthyma, ont leur siége dans les glandes miliaires (sudoripares) ; il place la couperose dans les glandes sébacées, et, même, il explique par les différents degrés d’altération de ces glandes et de l'humeur qu’elles contiennent, les divers degrés de cette maladie : la couperose simple, variqueuse, tannée, écailleuse, pustuleuse ou ulcérée, chancreuse. .

Pour la teigne, il lui paraît démontré qu'elle a son siége dans les bulbes ou capsules qui enveloppent la racine des cheveux.

À partir de cette époque, on trouve dans les auteurs des traces de l’influence exercée par les travaux de Malpighi. Mais on n’en trouve nulle part une explication aussi étendue et aussi judicieuse que dans Astruc, — et, même, l'attention appelée tout natu-

(1) Traité des tumeurs et des ulcères. Paris, 1759, 2 vol. in-12.

rellement sur les glandes nouvellement découvertes, tout en étant le point de départ de progrès véritables, a conduit à une exagération excessive qui existe encore aujourd’hui, surtout dans l’école allemande.

Plus nous nous rapprochons de l’époque actuelle, plus nous voyons les auteurs qui se sont occupés de la genèse des formes, dites élémentaires, des maladies de la peau, restreindre le siége de ces maladies aux follicules, et surtout aux follicules sébacés. — Le remarquable ouvrage de Rosenbaum, traduit par mon savant confrère, le docteur Daremberg (1), expose en détail les curieuses et louables tentatives qui ont donné une grande impulsion à la dermatologie.

Dans ces tentatives, où le plus souvent on trouve un mélange d’humorisme, les auteurs méconnaissent presque entièrement, excepté pour quelques formes, le rôle que les différentes parties constituantes de la peau jouent, chacune, dans la production de ces diverses affections. |

C'est ce que leur reproche Rosenbaum, dont les travaux contiennent non-seulement la critique savante et raisonnée de ses devanciers, mais présentent un tableau complet d’une réforme qui, malheureusement, vient aboutir à une doctrine étroite, restreinte et impossible, après avoir eu pour point de départ et pour base les considérations les plus générales et les aperçus anatomo-pathologiques les plus justes.

(1) Annales des maladies de la peau, 2° année, 2e vol. 1845,

Ainsi, Rosenbaum, qui, à chaque instant, fait une critique amère de la méthode de Willan, dans laquelle il ne voit qu’un mauvais solidisme, s'exprime cependant ainsi : |

« La description anatomo-pathologique la plus exacte de la genèse et du développement extérieur des formes dites élémentaires des affections de la peau , base sur laquelle Willan construisit ses ordres, devra former le commencement de cette tâche. On appréciera alors quelles sont les parties ou organes de la peau qui prennent part à la genèse de ces formes élémentaires, et on sera à même d'examiner quelles sont les parties ou organes de la peau qui peuvent être affectés, et quels sont les phénomènes pathologiques qui s’y manifestent; car il importe surtout de connaître les maladies des différentes couches de la peau, des glandes sébacées, dans leurs différentes modifications , des follicules pileux des vaisseaux, des nerfs. — Le but complétement atteint, les affections de la peau cesseraient d’être isolées, et pourraient enfin être accueillies dans le système général des maladies. » ( Loco citato.) |

Déjà, Breschet (1) avait dit que, si on parvenait à localiser les maladies de la peau, c'est-à-dire, si l’on pouvait, prenant l'anatomie pour guide, indiquer le siége de chaque maladie cutanée, ce serait

(1) Nouvelles Recherches anatomiques sur la structure de la peau, Paris, 1835, in-8°, avec fig,

un véritable progrès pour la médecine et l'anatomie pathologique.

Comment comprendre qu’après avoir émis de pareilles propositions, l’on puisse arriver à conclure que le système Plenek-Willan n'a pas de valeur pour la dermopathologie, qui ne pourra jamais se développer convenablement tant qu’il prévaudra ?

C’est que Rosenbaum n'a pas compris tout ce qu'il y avait dans ces lésions dites élémentaires au point de vue de la genèse des maladies de la peau. C’est que, lorsqu'il trouve étonnant que, depuis plus de vingt ans, on ne se soit pas demandé quels sont les changements qui doivent avoir lieu dans la structure anatomique de la peau pour que les formes extérieures puissent paraître .. qu'est-ce qui donne à la peau la faculté de produire des vésicules, des pustules, des papules?.. c’est tout simplement pour en conclure qu’on aurait facilement découvert que tous les ordres des papules, des tubercules, et aussi la plupart des vésicules, appartiennent aux glandes sébacées et aux follicules pileux, tandis que d’autres affections , par exemple la miliaire , appartiennent aux glandes. sudoripares. C’est qu’au lieu de voir dans chacune de ces lésions, dites élémentaires , l'expression d’une altération d'organes différents; pour lui, ilest impossible de former des classes, des ordres ou des genres, d’après les formes élémentaires ; les papules, les pustules, les vésicules et les formes élémentaires n'étant rien autre que les différents degrés de développement du même proces,

et chaque procès pathologique qui se manifeste sur la peau et les glandes pouvant se montrer sous chacune de ces formes, et les présenter l’une après l’autre ou en même temps. |

Comme on le voit, au lieu d'appliquer, aux autres parties qui constituent l’ensemble de la peau, les considérations générales qu’il a exprimées si judicieusement comme point de départ, et ne dépassant, pas, au point de vue de la genèse organique, les organes glandulaires, Rosenbaum s’est renfermé, dès lors, dans des hypothèses impossibles ; et, d’un autre côté, il est retombé dans un humorisme qui date des premiers temps, et que l’on retrouve renaissant à côté de nous.

Si maintenant nous récapitulons ce que nous venons d'exposer dans les chapitres précédents, nous verrons que les organes qui composent la trame de l'enveloppe cutanée sont des organes différents, à fonctions spéciales ; que leurs maladies consistent dans des altérations pathologiques, spéciales aussi, qui se traduisent par des formes distinctes, mais constantes. … Que ces formes, qui représentent la base de la méthode de Willan, ne sont plus seulement des lésions élémentaires capables de faire distinguer un lichen et un eczéma, mais bien des symptômes qui dévoilent d’une manière sûre quel est le siége anatomique de cet eczéma, de ce lichen. Or s’il est vrai, en général, que connaitre le siége d'une maladie n'est pas pour cela en connaître la

nature, cette vérité sous le couvert de laquelle on confond trop facilement la nature avec l’étiologie, cette vérité, dis-je, perd beaucoup de sa valeur, appliquée à la pathologie cutanée. Ce qui n’est pas moins vrai dans l’espèce, c’est que, comme il s’agit d'organes spéciaux à fonctions toutes spéciales ; connaître à l'inspection d'une vésicule, d’une pustule ou d’une élévation papuleuse, qu'il s’agit d’une maladie des lymphatiques, du corps papillaire ou de l'appareil sudoripare, c’est avoir fait un grand pas. Nous allons voir qu'avec un pareil point de départ, l'étude clinique, dans le plus grand nombre des cas, se charge facilement d'achever la démonstration.

Assurément, si l'on persiste à confondre la nature de la maladie avec les conditions étiologiques, il importe peu de savoir si telle éruption siége dans l’appareil sudoripare ou dans les follicules sébacés, pour reconnaître si elle est l'apanage d’une diathèse herpétique, scrofuleuse ou arthritique ; mais si, tout en admettant l'influence accidentelle de telle ou telle affection, plus où moins étrangère, on ne veut voir que ce que l'observation démontre clairement, c’est-à-dire la seule diathèse que l’on puisse accepter, la diathèse organique, comme nous le dirons plus en détail tout à l'heure; connaître le siége de telle éruption cutanée, c’est connaître la prédisposition anatomique qu'une influence accidentelle a convertie en un état morbide; c’est, en un mot, en connaître la nature.

Supposons donc qu'un malade se présente portant au visage plusieurs groupes de petites pustules bien jaunes, entourées d’une aréole assez enflammée ; que quelques-unes de ces pustules aient été remplacées par une croûte légère semblable à un morceau de miel desséché, peu adhérente et comme déposée à la surface de la peau,.…. on reconnaîtra un #mpéligo.

Or nous avons vu que cette forme de pustules, bien différentes de celles du sycosis et de l’acné, traduit une affection inflammatoire du réseau lymphatique de la peau.

Si maintenant le malade est un jeune homme blond, à peau blanche, d’une constitution molle et délicate, ayant eu dans l'enfance des maux d’yeux, d'oreille, ou bien encore des engorgements ganglionnaires du cou; ou seulement si ce jeune homme est d’un tempérament lymphatique ;.... si, d’un autre côté, l'observation et l’étude clinique nous ont appris, un grand nombre de fois, que cette affection se montre dans des conditions analogues et de préférence chez des jeunes gens, chez des femmes aussi, pendant ou après l'allaitement; toutes les fois enfin qu’il y a, comme l’on dit, prédominance des tissus blancs, que faudra-t-il conclure de la connaissance du siége, corroborée par l'étude clinique, si ce n’est que la maladie à laquelle on à affaire, l’impétigo, traduit un tempérament Iymphatique exagéré, et n’est autre chose qu'une affection de ce système ? |

Faut-il ajouter encore comme preuve de la plus grande confiance que mérite la connaissance du siége anatomique des maladies de la peau, pour en éclairer la nature, comparée à celle que l’on voudrait mettre dans les classements étiologiques : c’est que l’impétigo a été regardé comme étant de nature scrofuleuse, ce qui est une grosse erreur, comme je

me propose de le démontrer plus loin ?

Si, au contraire, l’affection cutanée consiste dans des petits boutons pleins, durs, ne contenant ni sérosité, ni pus, répandus plus ou moins largement, principalement dans le sens externe des membres, donnant à la peau un aspect tout particulier, rugueux, chagriné; on reconnaîtra les papules du lichen ou du prurigo. Or nous avons vu que les papules du prurigo ou du lichen ne sont que l’exagération morbide du corps papillaire. C’est done uné maladie du corps papillaire de la peau.

Si ces papules sont accompagnées de prurit, si ‘ cette affection a été précédée de troubles nerveux, de névralgie, si elle est survenue à la suite d’une émotion morale vive, de chagrins, d’excès de travaux; si, d’un autre côté, l’observation clinique a constaté que les formes papuleuses se montrent toujours dans des conditions analogues ; cette fois encore la démonstration ne sera-t-elle pas complète, et la connaissance du siége de l’éruption dans le corps papillare n'aura-t-elle pas révélé que c’est une affection de la nature des névroses et, de cette

révélation, n'en découlera-t-il pas tout naturellement une thérapeutique rationnelle ?

Eh bien! les choses se passent ainsi depuis bien des années. Ces prurigos si graves que l’on combattait autrefois avec des pommades, des lotions de toute espèce, sulfureuses, alcalines, goudronnées, mercurielles ; je me contente de les traiter par quelques antispasmodiques à l’intérieur ; de faire prendre quelques bains de son, et, le plus souvent, au bout de très-peu de temps, au bout de quelques semaines au plus, on a pu voir, dans mes salles, disparaître des maladies réputées les plus opiniâtres et qui, jadis, résistaient des mois entiers, quelquefois des années. Voilà le résultat pratique.

L'éruption est-elle caractérisée, au contraire, par des vésicules, ces petits soulèvements de l’épiderme, remplis d’une sérosité transparente d'abord, qui, en s’ouvrant plus tard, donnent lieu à un suintement plus ou moins abondant ; ou à des petites squammes molles, peu adhérentes; à des surfaces rouges et excoriées : nous avons vu que c’est la lésion anatomique de cet appareil dont les fonctions ne sont pas encore bien connues, l'appareil sudoripare, mais dont les troubles se traduisent à la peau par des caractères spéciaux qui n'appartiennent qu'à l’eczéma. Reconnaître cet eczéma, c’est constater en même temps le siége de la maladie, puisque ces vésicules, ces squamines, etc., ne sont que les altérations pathologiques toutes spéciales à l'appareil

sudoripare, et qu'on ne retrouve dans aucun autre cas.

L’eczéma est donc une maladie de l'appareil sudoripare. Or, sans compter ses fonctions encore inconnues, si l'observation clinique a démontré pathologiquement ses nombreuses sympathies, si l’on a constaté un grand nombre de fois que l’eezéma apparaissait dans des conditions analogues, alors qu'il y avait un trouble plus ou moins ancien et plus ou moins marqué des fonctions de sécrétion, d'appareils éloignés, alternant ou coïncidant avec des diarrhées, des bronchites, etc..., naturellement, en disant que c’est un eczéma, on ne dira plus seulement un mot banal qui, aujourd’hui, a remplacé le mot dartre ; mais on dira une maladie de l’appareil sudoripare, et, à ce compte, on sera poussé à interroger la santé générale, l’état des organes, des appareils de sécrétion, à rechercher quel lien de causalité il peut y avoir entre ce véritable catarrhe de la peau et les altérations de la muqueuse des bronches, les flux intestinaux, etc... Enfin, dans cette médecine de bon sens et d'observation, ne sera-t-on pas conduit tout naturellement à la seule thérapeutique rationnelle ?

Assurément tout n’est pas aussi clair pour toutes les affections de la peau. Cependant, ou je m’abuse fort, ou, avec de l’étude patiente, on doit arriver à une vérité nette et dégagée de tout nuage, là où la. maladie tout entière est sous les yeux, où chaque

DE LA PEAU, 211 altération pathologique, chaque symptôme, représente une entité morbide qui ne ressemble en rien, même à ses plus voisines.

Ainsi chacune des formes si curieuses et si variées de l'acné, non-seulement indique à l'instant la maladie du follicule, mais encore les altérations diverses de la glande.

Je pourrais reprendre une à une toutes les altérations anatomo-pathologiques de la peau, et j’arriverais toujours à démontrer, d’abord le siége de la maladie, et le plus souvent sa nature.

Et je me demande, devant un procédé si simple, basé sur l'observation la plus minutieuse et la plus exacte, que sont ces tendances qui, pour connaître la nature des maladies, vont chercher des imaginaires qui n'ont aucun sens et qui ne s'appuient que sur des erreurs. |

Il est facile d’ailleurs de mettre en regard les résultats de ces diverses méthodes. Or, en vraie clinique, tout homme qui observe sérieusement, pour me servir un instant d’un langage que je ne comprends pas, aura-t-il une idée plus satisfaisante de la nature de l’impétigo, en disant que c’est une scrofulide ou une dartre ; ou en la regardant comme une maladie du système lymphatique, une affection gourmeuse? Comprendra-t-il mieux la nature du lichen et du prurigo en l'appelant une arthritide, ou en la considérant comme une maladie de l'appareil nerveux de la peau, comme une névrose ? Quand on a dit que l'eczéma est une dartre, qu'est-ce que

Pie PATHOLOGIE GÉNÉRALE

l'on a fait de plus que de s’arrêter au diagnostic, en changeant seulement l'étiquette? On reprochait autrefois anx Willanistes d’avoir tout dit, en reconnaissant que telle éruption vésiculeuse était un eczéma ; qu’a-t-on fait de plus en l'appelant une dartre? On a dit beaucoup moins; car aujourd'hui, car pour nous, le mot eczéma représente une maladie qui a son siége dans un appareil très-important ; et reconnaître cette affection, c’est non-seulement la distinguer d’autres éruptions avec lesquelles on pourrait la confondre, mais c’est encore diriger le praticien dans l’étude des nombreuses sympathies, des liens pathologiques si variés qui peuvent exister entre l'appareil sudoripare et les troubles fonctionnels des principaux organes de l'économie. Enfin, dans ces formes si variées et si curieuses que peuvent imprimer aux follicules sébacés de la peau les nombreuses altérations auxquelles ils sont sujets, et qui se traduisent par le nom générique d’acné, de quelles lumières sera-t-on éclairé pour connaître leur nature en les décorant du nom de scrofulide ou d’arthritide, quand l’observation la plus simple et la plus facile nous donne de visu la raison des modifications si eurieuses que l'anatomie pathologique apporte à ces petits organes si importants?

En admettant d’ailleurs comme influence étiologique, ce que j'aurai à examiner plus tard, pour un lichen, pour un eczéma, etc..., ces prétendues diathèses, au moins celles auxquelles on peut trouver un sens quelconque, elles n’ôtent rien à la rigueur

DE LA PEAU. 213 à la nature anatomique, si je puis dire ainsi, des maladies de la peau. Ce sont autant d’entités morbides diverses qui, comme les affections de tous les autres organes, se développent sous l'influence de causes différentes, mais qui ont, et c’est un point important, la spécialité de la forme. Aussi, pour quelqu'un qui étudie sérieusement la pathologie cutanée, il y a quelque chose de bizarre, si je puis dire ainsi, à foir rangées dans deux ou trois groupes, ces formes si diverses, pouvant, devant même se succéder fatalement, chez le même individu ; accompagnées d’ailleurs de bien d’autres maux dont elles ne sont que les satellites obligés; comme si, pour ces maladies, si sujettes malheureusement à récidiver, On ne voyait pas toujours, presque sans exception, la même forme se reproduire chez le même individu, et comme si, non-seulement le même malade n’épuisait jamais, dans le cours de sa vie pathologique, la série des symptômes cutanés, mais encore s’il n’était pas, je ne dirai pas impossible, mais au moins très-rare, de voir une forme nouvelle succéder à la première.

Je suis encore à comprendre, je l'avoue, et cela en toute humilité, comment on a pu baser des systèmes longuement et péniblement échafaudés, sur

des inconnus, des mythes, dont on ne peut se flatter, malgré tous ses efforts, de nous avoir tracé les traits originaux.

Qu'est-ce que ces maladies diathésiques que l’on fait sonner bien haut, sans avoir l’air de savoir ce

qu'il faut entendre par diathèse ? Pour comprendre une diathèse scrofuleuse, il faudrait nous dire d'abord ce que c’est que la scrofule. Or, ce que l’on désigne ainsi, c’est précisément ce qui ne l’est pas.

Et cette fameuse diathèse arthritique qui a pris tant d’audace depuis quelque temps; savez-vous ce que c’est que l’arthritis? Pouvez-vous le dire, si vous le savez ?.... Et c’est sur de pareilles rêveries, faciles à arranger dans le cabinet et quisvous débarrassent de l'observation et de l’étude minutieuse, que l'on bâtit des systèmes avec une assurance telle qu'on ne peut se décider à croire qu'il n’y ait rien au fond de tout cela, et que l’on se remet dix fois, vingt fois à les relire, à les étudier, à les méditer avec soin, et que toujours on sort de cette étude découragé et avec la conviction intime que c’est une erreur qui n’a pas même la séduction de la forme et du premier aspect.

De tous ces systèmes 1l ressort, tout au plus, des conditions étiologiques mal vues, mal définies, et sur lesquelles je reviendrai tout à l'heure en détail, Pour le moment je veux, une fois encore, répéter que la pathogénie de la peau consiste, non pas dans l’altération d’un seul de ses organes pour toutes les affections, comme on l’a dit; mais dans des altérations diverses, toutes spéciales de forme, faciles à reconnaître, qui trahissent chacune une maladie différente, et qui, en mettant chacune d’elles à nu, aux yeux du praticien, lui en dévoilent le plus souvent la nature, en même temps que le siége. Cette

proposition, d’ailleurs, trouvera son développement dans le chapitre suivant, dans lequel, à propos de l'étiologie, je dirai ce que, suivant moi, on doit entendre par maladie diathésique.

Si maintenant, après avoir passé en revue, isolément, les diverses formes sous lesquelles se traduisent les nombreuses altérations pathologiques de la peau, après avoir apprécié leur valeur au point de vue de leur siége, nous cherchons à les grouper, nous’aurons une démonstration plus claire et plus complète.

Ainsi, en faisant tout d’abord aux inflammations la large part qui leur appartient dans les affections cutanées, nous nous retrouverons devant le plan que j'ai tracé déjà il y a plus de vingt-cinq ans, et que l'expérience a presque entièrement confirmé.

Je classe les maladies de la peau en huit groupes :

LE PREMIER GROUPE comprend les #rflammations : il se subdivise en six genres, suivant leur siége et lear nature.

Le premier genre comprend les exanthèmes non

spécifiques, Vérythème, l’érysipèle, l’urticaire, le strophulus; — spécifiques : — la roséole, la rougeole, la scarlatine, la pellagre.

Les exanthèmes ont leur siége dans le réseau vasculaire de la peau. Nous avons vu plus haut les attributs anatomopathologiques qui appartiennent à cette forme morbide.

Il importe peu dans l'espèce de discuter ici la légi-

timité de la place donnée à certains exanthèmes aigus, essentiellement symptomatiques, ou mieux de nature spécifique ; et, tout en reconnaissant la distance qui sépare la rougeole de l’érythème, je la trouve aussi bien placée parmi les formes exanthémaitiques que reléguée, hors cadre, et attribuée au procès pathologique catarrhal.

D'un autre côté, il peut arriver comme complication que, dans certains exanthèmes même idiopathiques, dans l’érysipèle par exemple, les vaisseaux lymphatiques, les canaux sudorifères, soient envahis par l’inflammation, qui se traduit alors par des collections de sérosité, par la sécrétion d’un liquide albumineux, purulent, par des vésicules, des bulles, des croûtes, etc.

Mais, une fois la part faite aux complications comme aux exanthèmes spécifiques, il reste ce fait, qu’en général, la nature de l’exanthème est celle de l'inflammation proprement dite, de l’inflammation simple, avec ses caractères habituels, — que ce sont des inflammations franches à marche aiguë, reconnaissant le plus souvent pour causes celles des inflammations en général, et ne présentant pas d’indications thérapeutiques particulières.

Dans certains exanthèmes, dans lurticaire, l’érythème papuleux; c’est surtout le réseau vasculaire qui accompagne ou qui concourt à former la papille, qui est le siége de l’inflammation : ce qui est révélé par la forme de l’éruption, l’élévation circonscrite que l’on y remarque, le prurit qui l'accompagne, et

qui trouve son application naturelle dans la part que’ prend nécessairement l'élément nerveux de la papille.

Le deuxième genre comprend les inflammations vésiculeuses. Elles ont leur siége dans l'appareil sudoripare, et alors, ou bien la maladie développée accidentellement est pour ainsi dire superficielle, à l'extrémité même du conduit sudorifère, comme dans l’herpès, l’eczéma simple : — c’est un simple renflement de l'extrémité du conduit; — ou bien il y a, en même temps, inflammation du réseau vasculaire : — c’est ce qui a lieu dans l’eczéma rubrum ; — ou bien encore la lésion intéresse plus profondément l'appareil sudoripare : — c’est ce qui arrive dans l’eczéma chronique.

On comprend dès lors comment, de toutes les maladies de la peau, l’eczéma est celle qui peut se présenter dans les conditions les plus différentes de causalité, d’acuité, de durée, ete. Or, la même maladie, cette affection vésiculeuse de la peau, peut êtreun mal tout accidentel, résultant de causes directes, d'applications irritantes; mal tout superficiel dont le traitement est simple, dont la durée est courte. Dans d’autres circonstances, lésion d’un appareil de première importance dans l’ordre physiologique, survenue en dehors de toute cause accidentelle, locale, extérieure, cette éruption trahit un trouble plus ou moins profond de l’économie; elle n’est, à la peau, que le retentissement de désordres intérieurs : elle remplace une autre maladie plus ou moins grave, plus ou moins inconnue; elle succède à une

autre sécrétion normale ou morbide. C'est un mal dont il faut aller chercher les moyens de guérison dans la connaissance des troubles qui le produisent, de celui qu’il a remplacé, du désordre intérieur qui l'entretient.

Le troisième genre comprend les inflammations bulleuses. Elles ont leur siége dans la couche superficielle du tissu cutané, et consistent dans un épanchement sous-épidermique d’une humeur séreuse ou séro-purulente.

La nature des affections bulleuses est en général difficile à apprécier; — bien différentes à l’état aigu et à l’état chronique, elles semblent presque toujours, dans l’un et l’autre cas, trahir une modification, quelquefois une détérioration évidente de l’état général : ainsi, à part celles qui sont développées sous l’influence d’une irritation locale et toute accidentelle, quand elles se manifestent avec une certaine acuité, ce n’est jamais un état franchement aigu ; — quand elles revêtent la forme chronique, toutren conservant des caractères évidents d’un travail inflammatoire, elles traduisent surtout une altération plus ou moins profonde de l’économie. — Pour moi, le pemphigus est l’hydropisie de la peau, tantôt semi-aiguë, — le plus souvent chronique, et développée alors sous l'influence de toutes les causes, de l’hydropisie en général, et surtout d’altérations des organes abdominaux, et principalement du foie. — Le pronostic des affections bulleuses a toujours une certaine gravité.

Le quatrième genre est formé par les inflammations pustuleuses.

A. Un grand nombre ont leur siége dans les follicules : — ainsi les diverses formes de l’acné, dans les follicules sébacés : — le sycosis et le favus, dans le follicule pileux.

Elles ont cela de remarquable qu’elles empruntent à leur siége une physionomie particulière, et que, au moins pour l'acné et le favus, à côté de l'élément inflammatoire, on constate des phénomènes de lésion de sécrétion qui impriment aux éruptions les caractères les plus variés et les plus curieux.

A part l'importance exclusive qu’on leur a prêtée, comme nous l'avons vu, avec une exagération qu’on ne saurait accepter, les follicules jouent évidemment un très-grand rôle dans la pathologie cutanée, et ce rôle, on est loin assurément de le connaître tout entier. Pour nous en tenir à ce que l'observation nous a appris, cette classe renferme les affections les plus dignes de fixer l'attention, et qui sont le plus curieux objet d'étude.

Ainsi c’est le follicule pileux qui tantôt est le siége d’une inflammation simple, légère, et qui cependant emprunte à ce siége, non-seulement une ténacité insolite, mais des caractères particuliers, une physionomie particulière, qui peut aller jusqu’à la déformation la plus étrange (le sycosis). Tantôt, au contraire, il est atteint d'une inflammation toute spéciale, — spéciale dans son aspect, spéciale dans sa nature, spéciale dans le mode d’altération de sé-

erétion, qui devient mystérieusement l’origine d’une propriété contagieuse. Ou bien c’est le follicule sébacé dont les altérations plus multipliées sont peut-être plus curieuses encore, altération dont l'étude anatomique et l’observation anatomo-pathologique suffisent toujours pour donner l'explication la plus satisfaisante et la plus exacte ; soit que, retenue dans le follicule plus ou moins distendu, ou versée au dehors, la matière hypersécrétée se traduise par des boutons, des tumeurs; ou qu’elle se trahisse par des épanchements plus ou moins abondants à la surface de la peau, et qui, pour qu'il ne manque rien à la démonstration, ne sont jamais plus fréquents et plus copieux que dans les régions les plus riches en follicules sébacés; — soit qu'à l’état aigu elle constitue une des maladies les plus redoutées des femmes et les plus pénibles pour elles, depuis l'acné simple jusqu’à l’acné rosacée et indurée ; — soit que, à l’état chronique, elle parcoure lentement son évolution sur un point limité qu’elle finit par convertir en cicatrices sans la moindre plaie préalable, comme dans l'acné atrophique; — ou que, sous l’apparence de l'affection la plus légère, elle finisse par se convertir, par un procédé anatomo-pathologique resté inconnu, en une maladie ulcéreuse grave, — comme certaines formes de l’acné sébacée partielle,

B. L'appareil lymphatique est le siége d’une inflammation pustuleuse, l’impétigo, qui tient aussi une place considérable dans le cadre nosologique des maladies de la peau, et dans laquelle, lésion anato-

mopathologique, observation clinique, tout concourt à démontrer le rapport intime qui existe entre le siége et la nature de l'affection. C’est une inflammation avec hypersécrétion de l'appareil lymphatique de la peau, qui se traduit par des symptômes particuliers, des croûtes caractéristiques, qui est surtout une maladie de l'enfance et de la jeunesse, que l’on observe chez les individus à tissus blanes, à peau fine, et surtout d’un tempérament lymphatique.

C. Je me suis étendu largement déjà sur les altérations anatomiques de la variole et de la vaccine et sur leur siége indéterminé, probablement dans les follicules; — ce n’est pas ici le lieu d’en dire davantage.

Cinquième genre. S'il y a une forme des maladies de la peau dans laquelle les conditions de siége soient en harmonie avec l'observation pathologique; dans laquelle onse rende un compte exact des phénomènes observés par la composition anatomique, c’est sans contredit l’inflammation papuleuse. — Deux caractères bien tranchés distinguent les éruptions papuleuses : la présence de petites élévations pleines, solides, saillantes, et un prurit plus ou moins fort, mais . constant. — Or cette élévation saillante n’est autre chose que le développement anomal de la papille elle-même, développement que l’on peut apprécier facilement dans tous ses états.

Si l’on se rappelle un instant la composition anatomique des papilles de la peau, on y trouvera l’explication des phénomènes nombreux et remarqua-

bles d’ailleurs que l’on observe dans les affections papuleuses.

Le corps papillaire est composé de filets nerveux, de vaisseaux sanguins, et d’une couche épidermique qui emboîte chaque papille en forme d’étui. — A chacun de ses trois éléments, correspondent des symptômes différents. D'abord le phénomène dominant, c’est le prurit. Tout le monde sait jusqu'où peut aller le symptôme nerveux connu sous le nom de prurit, et dans le lichen, et dans le prurigo, — C'est un caractère essentiel des affections papuleuses. — Souvent les papules conservent la couleur de la peau, et le réseau vasculaire ne prend part à la maladie que par une congestion légère, indispensable avec l'hypertrophie de la papillé ; —c’est Le lichen simple. Mais, dans quelques circonstances, il y a une inflammation véritable; les papules deviennent rouges, chaudes, plus saillantes encore ; elles s’exulcèrent même à leur sommet : alors au prurit, c’est-à-dire à l'élément nerveux, se joint l’inflammation proprenent dite, c'est-à-dire l’élément vasculaire : c’est ce que l’on observe dans le lichen agrius.

Il y a un certain état de la maladie papuleuse affectant une nrärche tout à fait chronique ; les éléva= . tions deviennent dures, sèches, commeparcheminéesy quelquefois même elles conservent un volume res maïquable, toujouts aécompagné d’un épäississement considérable; là, c’est l’altération épidermique quüi domine. Enfin, comme partout où il y a de l’épiderme il y a dé la matière colotante, celle-ci elle=

même, dans ce dernier cas, vient à être modifiée, — ce qui constitue une complication assez fréquente, surtout au visage, qui prend une teinte d’un jaune bistré qui se dissipe difficilement. Assurément il n'est pas possible de trouver une démonstration plus complète du siége des éruptions papuleuses dans les papilles ; démonstration achevée par l'observation clinique, qui leur imprime profondément le cachet des affections nerveuses.

Sixième genre. Îl n’y à pas jusqu'aux affections squammeuses, ces affections essentiellement chroniques, qui ont l’air d’être développées en dehors de l’économie, en dehors de toute influence de cause connue ; iln’y a pas, dis-je, jusqu’à ces productions à la surface de la peau, de disques blancs, formés par une sécrétion viciée de l’épiderme, qui ne puissent trouver dans la raison EL une explica tion satisfaisante.

Nous avons vu, en rappelant la structure de l’épiderme, qui est composé de cellules qui perdent de plus en plusleurs caractères normaux, à mesure qu'elles se rapprochent de la texture de la peau, de manière à ne plusêtrequedeslamelles mincesadhérentesentreelles. - Or ce mouvement incessant, à l’état normal, est activé quelquefois d’une manière incroyable; dans l’état morbide, de manière à former les disques ca- | tactéristiques, et à fournir une exfoliation si abondante et si incessante,*si jé puis m'exprimer ainsi; que l’on a pu dire que les écailles se reformaient instantanément sous l’ongle qui avait enlevé la première.

Enfin, par la même raison que j'exprimais tout à l heure, raison tout anatomique, l'union bien connue de la sécrétion du pigment à la sécrétion de la matière épidermique explique les cas curieux, et assez fréquents d’ailleurs, dans lesquels une double altération produit une double maladie, comme dans le pilyriasis versicolor, daus lequel il y a à la fois et une exfoliation épidermique et une altération de la couleur caractérisée par des taches jaunes, safranées, plus ou moins étendues.

Septième genre. Le septième genre comprend des inflammations toutes spéciales, les syphilides, qui peuvent atteindre toutes les parties constituantes de … la peau, s’y présenter sous toutes les formes, mais en imprimant à chacune un cachet particulier, tout spécial, en dehors du siége qu’elles occupent.

Deuxième enoure. Les lésions de sécrétion de la matière épidermique et de la matière colorante forment le deuxième groupe. Ici plus de traces d’inflammation; c’est une altération de la sécrétion, pure, dont la raison anatomique d’ailleurs est la même que celle dont je viens de parler à l'instant à propos de quelques inflammations pustuleuses et des inflammations squammeuses.

Troisième GRourE. Sous le nom d’Aypertrophies, le troisième groupe renferme plusieurs maladies très-va= riables sous le rapport du siége anatomique et de leur nature, mais qui présentent comme caractères un développement anomal des parties affectées. C’est d'ailleurs un caractère pathognomonique de ces maladies;

c'est ceci qui les sépare d’autres tumeurs analogues en apparence qui, résultat accidentel de causes diverses, n'ont pas, comme ici, la tendance fatale, inévitable du mal.

Les maladies hypertrophiques développées dans un point semblent toutes locales, et, là où elles finissent, les limites qui les séparent du tissu sain sont le plus souvent nettement tranchées. |

Quatrième 6Roure. Les maladies du quatrième groupe sont les plus graves qui appartiennent à la pathologie cutanée. Ce ne sont plus seulement des états congestionnels, phlegmasiques, des lésions de sécrétion, etc. Ici il y a tout d’abord altération organique, dégénérescence du tissu dans le point affecté, et, quelle que soit la lenteur de la marche de la maladie, tendance fatale à la destruction du tissu dégénéré.

Réunies par des caractères communs, la dégénérescence et la tendance à la destruction complète du üssu affecté, les maladies de ce groupe se rapprochent ençore par la lenteur de leur marche, l’indolence de leurs progrès.

Les maladies kémorrhagiques forment le cn-

QUIÈME GROUPE. Les lésions de la sensibilité le SIxiÈME, — Je n'ai rien à ajouter ici à ce que j'en ai dit plus haut, à propos de l'anatomie pathologique.

J'en dirai autant des corps étrangers et des maladies des annexes, qui constituent le SEPTIÈME ET LE HUITIÈME GROUPE; — ces dernières, d’ailleurs, représentées par des lésions particulières, aux appendices

pileux ou cornés de la peau, sont rarement idiopathiques.

Elles sont le plus souvent symptomatiques d’autres affections cutanées qui font partie des autres groupes.

Ces considérations me permettent de résumer ce qui précède dans un tableau qui me paraît être en harmonie avec l’état actuel de nos connaissances.